FK UPN VETERAN JAKARTA

BAGIAN TATAUSAHA

SURAT KETERANGAN
No.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

NRP

Status

: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah meyelesaikan administrasi keterangan mahasiswa (BPP, Uang Kepaniteraan

Klinik Program PSPD)
Demikian untuk menjadi periksa

Jakarta,

Maret 2015

Kabag Tata Usaha

FK UPN Veteran Jakarta

(Etik Sutoto, SE)

SYARAT-SYARAT PRAYUDISIUM
1. Mengisi Formulir Prayudisium dan Biodata (seperti contoh yg disediakan)
2. Menyerahkan Foto berwarna terbaru (memakai jas)
Ukuran : 4 x 6 = 3 lembar
3 x 4 = 3 lembar
3. Menyerahkan Foto hitam putih terbaru (memakai jas warna gelap)
Ukuran : 4 x 6 = 3 lembar
3 x 4 = 3 lembar
4.
5.
6.
7.
8.

Melampirkan foto copy Ijazah S.Ked.

Melampirkan foto copy Ijazah SMA.
Melampirkan foto copy Transkrip Nilai S.Ked.
Melampirkan foto copy Akte Kelahiran.
Melampirkan foto copy raport Co Ass yang sudah terisi lengkap nama Rumah Sakit

tempat stase, Tanggal Stase Ujian dan Nilai (2 lembar).

9. Melampirkan surat keterangan lulus ujian praktik bagian besar dan kecil (BAP).
10. Membuat format Siklus Kepaniteraan Klinik yang sudah dilaksanakan dari awal
sampai akhir.
11. Melampirkan surat keterangan bebas Perpustakaan UPN Pusat dan perpustakaan FK
UPN.
12. Melampirkan Fotocopy KTP (2 lembar).
Contoh :
Nama
NRP
Fakultas

:
:
: Kedokyeran UPN Veteran Jakarta

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN

FORMULIR PENDAFTARAN PRAYUDISIUM

PROFESI DOKTER
Formulir pendafataran ini hendaknya diisi dengan diketik sebanyak 2 rangkap
Rangkap ke-1 ditujukan kepada Forkom
Rangkap ke-2 ditujukan kepada FK UPN
Setelah lengkap terisi dengan baik kumpulkan beserta lampiran2 format yudisium dan
BAP Nilai Asli dan Raport asli yang sudah terisi nilai dan tanggal pelaksanaan stase
dari Rumah Sakit Pendidikan.
Nama lengkap

NRP
:
Tempat & Tgl Lahir
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat Rumah
:
No. Telp & Alamat Email :
Tempat Pendidikan
: Universitas PembangunanNasional Veteran Jakarta
Dinyatakan lulus ujian S.Ked :
(Tahun dan Periode)
:
Nama Orang Tua
Pekerjaan orang tua

: Sumarni
: wiraswasta
Jakarta,

Maret 2015

Mengetahui : Calon Peserta Yudisium

DEKAN

(dr. Mariono Reksoprodjo, SpOG, SpKP)

DATA KELULUSAN MAHASISWA

Nama

Fakultas Kedokteran : Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

NRP
:
Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) yang pertama diikuti :
Nama Kepaniteraan : Ilmu Penyakit Saraf
Tanggal
: 25 Oktober 2010-27 November 2010
Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) yang terakhir diikuti :
Nama Kepaniteraan : Ilmu Penyakit Jiwa
Tanggal
: 24 November 2014-27 Desember 2014
Lulusan Sarjana Kedokteran (S.Ked) : Tahun 2010 Periode 31
Tanggal Yudisium Sarjana Kedokteran : 31 Mei 2010

Jakarta,

Maret 2015

Dekan
Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta

(dr. Mariono Reksoprodjo, SpOG, SpKP)

SURAT KETERANGAN
Nomor : Ket /
/
/ 201 / FK
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama
:
NRP
:
Status
: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
Telah Menyelesaikan Kepaniteraan (Junior, Senior) Program Studi Profesi Dokter.
Demikian untuk menjadi periksa.

Mengetahui
Kepala Program Studi Profesi Dokter

Jakarta,
Maret 2015
Koordinator Kepaniteraan Klinik
FK UPN Veteran Jakarta

( dr. Lisa Safira, SpA )

( dr. Winda Lestari)

FK UPN VETERAN JAKARTA

BAGIAN TATAUSAHA
SURAT KETERANGAN

No.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
:
NRP
:
Status
: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
Telah menyelesaikan administrasi keterangan mahasiswa (BPP, Uang Kepaniteraan
Klinik Program PSPSD)
Demikian untuk menjadi periksa
Jakarta,
Maret 2015
Kabag Tata Usaha
FK UPN Veteran Jakarta

(Etik Sutoto, SE)

FK UPN VETERAN JAKARTA

BAGIAN PERPUSTAKAAN
SURAT KETERANGAN
No.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
:
NRP
:
Status
: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah menyerahkan/mengembalikan semua buku-buku perpustakaan yang pernah

dipinjam.
Demikian untuk menjadi periksa

Jakarta,
Maret 2015
Kabag Perpustakaan
FK UPN Veteran Jakarta

(Bintarti Yusriana, S.Si, M.Si)

BIODATA UNTUK YUDISIUM PROFESI DOKTER

=======================================
No.

Nama
NRP
Tempat / Tgl. Lahir
Agama
Alamat
Alamat Email
No. Telpon/HP
Nama Orang Tua Bapak
Ibu

:
:
:
: Islam
:
:
:
: Matrawi (Alm)
: Sumarni

Pekerjaan Orang Tua Bapak

Ibu

: Pens. Pegawai Depag

: Wiraswasta

Alamat Orang Tua

: Jl. Raya Gabus-Pati RT 04/04 Ds. Gabus, Pati

Jawa Tengah

Anak Ke 5 dari 5 bersaudara

BIODATA UNTUK BUKU WISUDA PROFESI DOKTER

===========================================

Nama
NRP
Program Studi
Tempat / Tgl. Lahir
Alamat
No. Telpon/HP
Tanggal Lulus
Alamat Email

Nama
NRP
Fakultas

:
:
: Dokter
:
:
:
: 31 Mei 2010
:

:
:
: KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS PEMBANGUNAN
NASIONAL VETERAN JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN DARI AWAL

STASE SAMPAI AKHIR STASE
Mata Pelajaran / Bagian

Tempat

Tanggal

Stase
Ilmu Penyakit Saraf
Kedokteran Forensik
Ilmu Penyakit Mata
Obstetri & Ginekologi
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Radiologi
Penyakit Gigi & Mulut
Ilmu Penyakit THT
I. Kesehatan Anak
I. Bedah
I. Penyakit Dalam
Penyakit Kulit & Kelamin
Anestesi
Ilmu Penyakit Jiwa

Nama
NRP
Fakultas

RSPAD Gatot Subroto

RSUP Cipto Mangunkusumo
RSUP Persahabatan
RSUP Persahabatan
UPN Veteran Jakarta
RSUP Persahabatan
RSPAD Gatot Subroto
RSPAD Gatot Subroto
RSUP Persahabatan
RSUP Persahabatan
RS Bhayangkara Said Sukanto
RSPAD Gatot Subroto
RS Moh Ridwan Maureksa
RSPAD Gatot Subroto

Mulai
25 Oktober 2010
29 November 2010
21 Februari 2011
4 April 2011
26 Desember 2011
5 Maret 2012
30 April 2012
28 Mei 2012
9 Juli 2012
16 September 2012
26 November 2012
18 Maret 2013
13 Oktober 2014
24 November 2014

Selesai
27 November 2010
24 Desember 2010
1 April 2011
24 Juni 2011
4 Februari 2012
14 April 2012
26 Mei 2012
30 Juni 2012
15 September 2012
21 November 2012
2 Februari 2013
20 April 2013
21 November 2014
27 Desember 2014

:
:
: KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS PEMBANGUNAN
NASIONAL VETERAN JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN

Mata Pelajaran/ Bagian

Tempat

Tanggal

Stase
I. Penyakit Dalam
I. Kesehatan Anak
I. Bedah
Obstetri & Ginekologi
Ilmu Kesehatan Masyarakat

RS Bhayangkara Said Sukanto

RSUP Persahabatan
RSUP Persahabatan
RSUP Persahabatan
UPN Veteran Jakarta

Mulai
26 November 2012
9 Juli 2012
18 September 2012
4 April 2011
26 Desember 2011

Selesai
2 Februari 2013
17 September 2012
21 November 2012
24 Juni 2011
4 Februari 2012

Anestesi
Ilmu Penyakit Saraf
Ilmu Penyakit Jiwa
Ilmu Penyakit Mata
Ilmu Penyakit THT
Penyakit Kulit & Kelamin
Penyakit Gigi & Mulut
Radiologi
Kedokteran Forensik

RS Moh Ridwan Maureksa

RSPAD Gatot Subroto
RSPAD Gatot Subroto
RSUP Persahabatan
RSPAD Gatot Subroto
RSPAD Gatot Subroto
RSPAD Gatot Subroto
RSUP Persahabatan
RSUP Cipto Mangunkusumo

13 Oktober 2014
25 Oktober 2010
24 November 2014
21 Februari 2011
29 Mei 2012
18 Maret 2013
30 April 2012
5 Maret 2012
29 November 2010

21 November 2014
27 November 2010
27 Desember 2014
1 April 2011
30 Juni 2012
20 April 2013
26 Mei 2012
14 April 2012
24 Desember 2010

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NRP
:
Tempat / tanggal lahir
:
Data ini sesuai dengan akte kelahiran, ijazah SMA dan ijazah S.Ked yang saya miliki,
apabila ada perbedaan dengan data di atas pihak PSPD akan mencetak ijazah sesuai
dengan data yang saya tulis ini dan saya tidak menuntut pihak PSPD FK UPN untuk
memperbaiki ijazah tersebut apabila ada kesalahan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,
Maret 2015
Yang membuat pernyataan

(..)

NB
Isian ditulis tangan dengan menggunakan huruf kapital ( huruf besar )