SEORANG WANITA 28 TAHUN DENGAN

ASMA PERSISTEN SEDANG EPISODE

KINI BERAT

Oleh:
Wahyu Tiara Dewiyanti

Pembimbing : dr. Ira Meilintira Sp.P

Anamnesis
(Autoanamnesis tanggal 24 November
2014)
Nama pasien : Ny. R

Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Pengayoman
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Tanggal pemeriksaan : 24 November 2014
MRS : 23 November 2014
2

Anamnesis

(Autoanamnesis tanggal 24/11/14)

Keluhan Utama

Pasien merasa Sesak

Nafas

Wanita
Sesak
Sulit
Kambuh-kambuhan
Semenjak
Riwayat
Pasien
Keluhan
bernafas,
nafas
alergi
28
keluarga
sesak
memberat
2013
th
debu,
keluhan
dirasakan
posisi
2pasien
hari
saudara
bulu
1saat
duduk
bulan
sesak
yang
menggunakan
binatang,
cuaca
sejak
kembar
lalu
belakangan,
nfas.
membungkuk,
pasien
dingin,
Nafas
cuaca,
danalat
kecil
kelelahan,asap,
ibu
berbunyi
sering
asap
hisap
pasien
bicara
rokok
terbangun
saat
seperti
sulit,
sesak,
debu,
sulit
ngik
malam
tidur.
dan
batuk,
berhenti
hari
Batuk
minum
karen
ber
+

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang wanita usia 28 tahun datang ke IGD RS
Sari Asih Ar-Rahmah dengan keluhan sesak nafas.
Keluhan sesak nafas dirasakan 2 hari SMRS. Pasien
mengeluhkan saat sesak nafas pasien kesulitan untuk
berbicara mengalami kesulitan, dan saat sesak nafas
pasien lebih suka posisi duduk dibandingkan berdiri
atau berbaring dan pasien lebih suka membungkuk ke
depan. Pasien mengatakan keluhan sesak nafas yang
dialami sering kali kambuh-kambuhan terutama saat
cuaca dingin, aktifitas yang berlebihan sampai pasien
kelelahan, asap rokok, debu, batuk, minum air es. Saat
keluhan sesak nafas pasien mengeluhkan kadang suara
nafas terdengar seperti ngik.

Selain mengeluhakan sesak nafas, pasien juga

mengeluhkan batuk berdahak 2 hari yang
lalu namun dahaknya susah sekali keluar.
Pasien juga mengeluhkan badan terasa panas
2 hari yang lalu. Setahun yang lalu pasien
mulai menggunakan alat hisap yang pasien
gunakan apabila sesak nafas kambuh, selama
setahun belakangan pasien juga menggunakan
teosal dan deladril yang diminum saat pasien
sesak, namun sejak kurang lebih 1-2 bulan
yang lalu saat pasien merencankan memiliki
momongan, kemudian pasien membatasi
penggunaan alat hisap dan obat-obatan.

 Pasien mengaku ini adalah keluhan sesak

nafas dirasakan sejak pasien kecil . Pasien
mengatakan bahwa ibu pasien mengalami hal
serupa, pasein memiliki kembaran wanita dan
pasien
mengatakan
kalau
saudara
kembarnya juga mengalami keluhan serupa.
Pasien alergi terhadap debu, bulu binatang,
cuaca dingin, asap rokok. Dalam 1 bulan
terakhir keluhan dirasakan memberat, pasien
kadang terbangun dimalam hari karena sesak

Anamnesis
(Autoanamnesis tanggal
24/11/14)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi debu/asap (+), alergi cuaca dingin (+),

alergi bulu binatang (+), alergi minum air es (+)
Riwayat kebiasaan merokok (-).
Riwayat minum OAT (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat minum obat : Alat hisap dan minum obat (teosal
dan deladril) saat serangan sesak namun 1 bulan
berhenti karena program hamil

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma dan alergi

dan saudara kembar)

: diakui (dari ibu pasien

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sesak sedang

Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 98 kali/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Pernapasan
: 30 kali/menit,
Temperatur
: 36,5 C
BB/TB
: 93 kg/162cm IMT 35,4 (Obes II)

Pemeriksaan Fisik (241114)

Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada
kulit (-), scar umum (+), pucat pada telapak tangan dan
kaki (-), pertumbuhan rambut normal, sianosis (-).

Kelenjar Getah Bening

Tidak ada pembesaran KGB pada aksila, leher, inguinal,
leher, submandibula dan supraklavikula.

Kepala
Normosefali, bentuk oval, simetris, deformitas (-),
ekspresi tampak sakit sedang.

Mata
Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-),
10
sklera ikterik (-).

Data IGD (231114)

Pasien tampak sesak, gelisah

TD 110/70 mmHg
Suhu 37,4C
Nadi 100x/menit
Respirasi 30x/menit
Retraksi napas : tidak ada data
Wh (+/+)

Pemeriksaan Fisik
Hidung
Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut,
Sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi
papil (-), stomatitis (-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP (-) cmH 2O.

12

Thorax
PARU
Inspeksi : Simetris (+/+), retraksi
(-/-), Ekspirasi memanjang
Palpasi : ketinggalan gerak (-/-)
fremitus N
Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

 Perkusi
sonor

sonor

sonor

sonor

sonor

sonor

Vesikuler

Auskultasi
Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

 RHONKI
(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+ )

WHEEZING
(+)
(+)
(+)

(+ )
(+)
(+)

16

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Datar, spider nevi (-), venektasi (-)
Palpasi
: Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba.
Perkusi
: Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal, undulasi (-)
Genital : Tidak ada kelainan.
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Palmar eritem (-) kiri dan kanan, nyeri
sendi (-), eutoni, eutrophi, kekuatan +5, gerakan bebas,
clubbing finger (-), sianosis (-).
Ekstremitas bawah : Nyeri sendi (-), eutoni, eutrophi, kekuatan
+5, gerakan bebas, edema pretibial (-), telapak kaki pucat (-),
sianosis (-).
17

Daftar Masalah

Selain

KESAN : COR DAN PULMO DALAM BATAS

NORMAL

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hb

12.1

gr/dl

11,0-16,0

Eritrosit

4.9

106 uL

3,50 5,50

Hematokrit

37

37-50

Leukosit

14900

103 uL

4,0-10,0

Trombosit

408

103 uL

100-300

Eosinofil

Basofil

Segmen

91

L 0-1, P 1-4
103/ul

L 0-1, P0-1L35-66,P3666

DIAGNOSIS BANDING
Bronkitis kronik
Ppok
Obstruksi mekanis (tumor)
Gagal Jantung Kongestif

DIAGNOSIS
Asma bronkiale persisten sedang episode kini berat
Pneumonia
PLANING DIAGNOSIS
Spirometri
Arus Puncak Ekspirasi
Uji alergi
Analisa gas darah
Pemeriksaan sputum
Foto Thorax dan EKG
Cek Darah Lengkap

Terapi
Non Farmakologi
a) Penyuluhan (edukasi) tentang penyakit asma pada penderita
asma dan keluarganya.
b) Mengetahui obat-obat asma, baik kegunaan maupun efek
sampingnya.
c) Pengobatan yang tidak hanya dilakukan ketika serangan
asma sedang berlangsung, tetapi juga saat tidak ada
serangan.
d) Mempelajari dan memahami faktor-faktor allergen serangan
asma dan cara mengendalikannya, misalnya debu, udara
lembab, atau alergi lainnya.
e) Terus memonitor perkembangan penderita asma secara
teratur.
24

Terapi
Farmakologi
Oksigen 2-4 L/m
Infus RL + drip Aminophilin 1,5 amp/12 jam
Nebulizer Combivent : Fluxotid (1 : 1)/ 4-6x
Inj. Ceftriaxon 3gr/24 jam
Inj Metil Prednisolon 62,5 mg/8jam
Ranitidin 2x1 amp
Ambroxol 3x1 tab
25

VIII. POMR
(Problem Oriented Medical Record)

Daftar Masalah
1. Anamnesis
Pasien mengeluhkan sesak
nafas, disertai bunyi ngik.
-Sesak nafas disertai kesulitan
berbicara, lebih menyukai posisi
duduk
-Selain keluhan sesak nafas
pasien mengeluh batuk
berdahak badan panas 2 hari
SMRS.
-Sesak nafas ini sering kambuhkambuhan sejak pasien kecil.
kalau kumat sesaknya pasien
kesulitan tidur dan melakukan
aktifitas sehari-hari.
-Sesak napas timbul saat cuaca
dingin, minum es, terkena asap
rokok, berdebu, banyak
melakukan aktivitas yang
menyebabkan pasien kelelahan
dan batuk.
-Sejak 1 tahun yll pasien
menggunakan alat hisap dan
obat minum saat sesak
menyerang namun 1 bulan
belakang dihentikan karena
pasien ingin memiliki
momongan.
Selama 1 bulan belakangan
keluhan dirasakan semakin
memberat, dan sering kali
terbangun saat malam hari
karena sesak nafas
-Riwayat keluarga memiliki

Problem
-Dispneu
-Nocturnal Dispneu
-Wheezing (+)
- Rh(+)
-Batuk

Assesment
Asthma
Bronkhial
Persisten
sedang
Episode kini
berat

Planning
Diagnosis
Spirometri
Arus Puncak
Ekspirasi
Uji alergi
AGD
Pemeriksaan
sputum
Foto Thorax PA
Cek Darah
Lengkap

Planning Terapi

Planning

Monitoring
Oksigen 2-4 L/m -Klinis
Infus RL + drip
-Vital sign
Aminophilin 1,5
- APE
amp/12 jam
Nebulizer
Combivent :
Fluxotid (1 : 1)/ 46x
Inj Metil
Prednisolon 62,5
mg/8jam
Ambroxol 3x1 tab

Daftar Masalah
2. Pemeriksaan Fisik
-KU dsn Kes: sedang, tampak
sesak, compos mentis, badan
panas
Vital Sign:
-Tekanan darah: 120/80 mmHg
-Nadi: 98 x/menit
-RR :32 x/menit
-Suhu 36,5
-Thorak:
Paru: auskultasi: SDV (+/ +),
Rh (+/+) Wheezing (+/+)
Lab : 14900

Problem

Assesment

Planning
Diagnosis

Planning Terapi

Planning

Monitoring

Klinis
Pneumonia

Pneuminia

Klinis
Vital sign
Rontgen

Inj. Ceftriaxon
3gr/24 jam
Ranitidin 2x1
amp
Pct tab (K.P
panas)

Vital sign
rontgen

Tanggal

Keluhan

Vital sign

Terapi

25-11-14

Sesak , batuk mulai ada dahaknya

TD 110/70

O2 3lpm

N 98

RL drip aminop

S 36,6

Inj mp

RR 24

Nebu
Ambroxol 3x1 tab
GG 3x1
Ranitidin 2x1A

26-11-14

Sesak

, , dahak mulai keluar (+), bicara

mulai

tidak

membaik

ada

gangguan,

kondisi TD 110/70
N 88
S 36,5
Rr 18

capsul sesak 3x1

Pasien pulang

Terapi lanjut

PEMBAHASAN

Definisi
Asma bronkial adalah suatu kelainan inflamasi
kronik saluran nafas
yang menyebabkan hiperaktivitas bronkus
terhadap berbagai rangsangan
yang ditandai dengan gejala episodik berulang
berupa mengi, batuk, sesak nafas, dan rasa
berat di dada terutama pada malam hari dan
atau dini hari
yang umumnya bersifat reversibel baik
dengan atau tanpa pengobatan.

PEMBAHASAN

Pasien
sering
mengalami
kekambuhan penyakit, sejak kecil
dan
membaik
saat
pemberian
nebulisasi dan obat oral seperti
teosal (salbutamol) dan deladril
(antihistamin)

Faktor Pemicu
Faktor Risiko

FAKTOR RISIKO

PEMBAHASAN

Pasien ini memiliki faktor risiko :

Genetik (dari orang tua >> ibu
pasien)
Saat terpapar debu, asap rokok >>
sesak cenderung kumat
Pasien juga mengalami obesitas II

PATOGENESIS

GINA2005

PATOFISIOLOGI
Inflamasi
Bronkokonstriksi
Hipersekresi
mukus
Hiperresponsivit
as

PERUBAHAN PATOLOGIS PADA ASMA

hipertrofi otot polos

Hiperplasia kelenjar
mukus

Penebalan Basal
membran

mukus plug
deskuamasi epitel

vasodilatasi

edema mukosa
dan infiltrasi
submukosa
oleh eosinofil
dan neutrofil
41

Diagnosa asma
Bersifat episodik dan seringkali
reversible
Gejala batuk, sesak, rasa berat di
dada, berdahak
Memburuk di malam / dini hari
Ada faktor pencetus
Respon membaik dengan
bronkodilator
Ada riwayat keluarga / atopi

Diagnosis Asma
1. DERAJAT BERAT ASMA

2. DERAJAT SERANGAN
ASMA

PEMBAHASAN

Derajat asma : Gejala hampir setiap

hari, dan mengganggu aktifitas saat
sesak, gejala malam dalam sebulan
>2x/bulan
Serangan berat : pasien tampak
sesak gelisah,saat sesak pasien suka
membungkuk
ke
depan
nadi
meningkat,
respirasi
meningkat
(30x/menit), otot bantu nafas (tidak
ada data)

3. TINGKAT KONTROL ASMA

PEMBAHASAN

Pada pasien ini tingkat kontrol asma

nya tidak terkontrol
ada serangan malam
Kebutuhan bronkodilator

Pemeriksaan Penunjang
APE Dada
Spirometri
Pxan
Kadar
Foto
AGD
Sputum
Eosinofil
IG g
total

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Spirometri
Obstruksi : VEP1/KVP < 75% atau VEP1 <
80%

Reversibiliti : Perbaikan VEP1 > 15%

setelah inhalasi bronkoldilator
Menilai Derajat Asma
Arus Puncak Respirasi

Reversibiliti : Perbaikan APE > 15%

setelah inhalasi bronkoldilator

Contd

Pemeriksaan sputum
khas untuk asma sputum eosinofil
Pem. Eosinofil total
Uji kulit
untuk menunjukkan adanya IgE spesifik
dlm tubuh.
Pem. Kadar IgE total dan IgE spesifik
dalam sputum
IgE total hanya utk menyokong adanya
atopi
IgE spesifik lebih bermakna jika uji kulit
tidak dilakukan.
Foto dada

Penatalaksanaan Asma

Rekomendasi 6 cara pendekatan

dalam penatalaksanaan asma ini :

Mendidik pasien berperan serta dalam

pengobatan asmanya.
Menilai dan memantau beratnya asma
berdasarkan keluhan dan fungsi paru sebanyak
mungkin.
Mencegah dan mengendalikan pencetus asma.
Menentukan rencana pengobatan jangka panjang
secara individual.
Menentukan rencana penanggulangan
kekambuhan secara individual.
Menyediakan kontrol yang teratur.

Obat-obat pengontrol
Obat-obat pengontrol adalah obat-obat yang
diberikan tiap hari untuk jangka lama untuk
mengontrol asma persisten.Termasuk kedalam
golongan ini adalah :
kortikosteroid inhalasi
kortikosteroid sistemik
natrium kromolin
natrium nedokromil
teofilin lepas lambat
agonis beta-2 inhalasi aksi lama
agonis beta-2 oral aksi lama

Obat-obat pelega
Obat-obat pelega adalah yang bekerja cepat
untuk
menghilangkan
konstriksi
bronkus
beserta keluhan-keluhan yang menyertainya.
agonis beta-2 inhalasi
kortikosteroid sistemik
antikolinergik inhalasi
teofilin kerja singkat
agonis beta-2 oral kerja singkat
Agonis beta-2 inhalasi merupakan obat pilihan
untuk pengobatan asma eksaserbasi akut dan
pencegahan pada exercise induce asthma.

Tahap 1 : Intermiten
Pengontrol

Tahap 2 : Persisten Ringan

Pengontrol

Tahap 3 : Persisten
Sedang
Pengontrol

Penilaian Awal Serangan (Ringan,

sedang, Berat)

PENATALAKSANAAN
SERANGAN ASMA DI RS

Pengobatan awal :
-O2
- Inhalasi agonis beta 2 kerja singkat/20 mnt @ 1 jam atau
-Injeksi agonis beta 2 (terbutalin ) atau adrenalin 0,3 ml sc
-Kortiko sistemik (u// serangan berat, tdk respon inhalasi, dlm kortiko
oral
Penilaian ulang

Respon baik :
-Stabil dlm 60
mnt
-Px fisik Normal
-APE >70%
-Saturasi >90%
(95)

Respon
smpurna:

tdk

-Resiko
tggi
distres
-Fisik (gjla rngan
sdang)
-APE 50-70%
-Saturasi tdk ad
perbaikan

Respon
@ 1 H:

buruk

-Resiko
tggi
distres
-Fisik
(gjla
berat,gelisah,pen
kes)
-APE <30%
-PaO2 <60mmHg

Respon baik

Respon tdk
sempurna

Respon buruk
Dirawat di ICU :

Dirawat di rs :
Pulang :
-Pengobatan dg
inhalasi agonis
beta 2
-Butuh
kortico
oral
-edukasi

-inhalasi agonis
beta 2 +- anti
koli
-Kortico
sistemik
-Aminofil drip
-Terapi O2
-Pantau APE,Sat
O2, nadi

-inhalasi agonis
beta 2 +- anti
koli
-Pertmbgkan
agonis beta 2
injeksi sc/im.iv
-Kortico
sistemik
-Aminofil drip
-Terapi O2
- Mungkin butuh
intubasi
dan
ventilasi
mekanik

Dirawat di RS

Perbaikan

Tdk Perbaikan

Pulang :
Bila APE >60%
Tetap diberikan
pengobatan oral /
inhalasi

Rawat di ICU :
Bila tidak ada
perbaikan dalam 612 jam

Tahap 4 : Persisten Berat

Pengontrol

Spirometri
Alat untuk mengukur ventilasi dalam bentuk
volume statik dan volume dinamik paru
Volume statik : Volume tidal (VT), Volume
Cadangan Inspirasi (VCI), Volume Cadangan
Ekspirasi(VCE), Volume Residu (VR), Kapasiti
Vital (KV), Kapasiti Vital Paksa (KVP), Kapasiti
Residu Fungsional (KRF), Kapasiti Paru Total
(KPT)
Volume dinamik : Volume ekspirasi paksa detik
pertama (VEP1), Maximal voluntary ventilation
(MVV)

Gangguan Ventilasi
Restriksi : gangguan pengembangan
paru
Obstruksi : perlambatan aliran udara
ekspirasi

Gangguan Ventilasi
Obstruksi
Parameter : volume ekspirasi paksa detik
pertama (VEP1)
Obstruksi : VEP1 < 80% nilai prediksi VEP1/
KVP < 75%
Restriksi :
Parameter :
kapasitas vital (KV)
kapasitas vital paksa (KVP)
Restriksi KV < 80% nilai prediksi

APE (Arus Puncak Ekspirasi)