SURAT KETERANGAN PENGUASAAN DAN RIWAYAT TANAH / BANGUNAN
No. : Kami yang bertandatangan dibawah ini : 1. Lurah / Kepala Desa / Kelurahan : Nama : Wilayah : Kec. : Kab./Kodya : Propinsi : 2. Dalam perbuatan hukum ini sebagai Pemilik sebidang tanah / bangunan : Nama : Wilayah : Kec. : Kab./Kodya : Propinsi : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : [I. Girik yang diperoleh sebelumnya melalui waris Sejak tanggal ., Tanah Milik Adat yang tercantum dalam Girik, No , Nomor Persil , tercatat atas nama .. (almarhum), seluas.. .m (). Dan bahwa .. telah meninggal dunia pada tahun (sesuai dengan Keterangan Kematian yang dikeluarkan oleh Kepala kelurahan Tertanggal..Nomor.) Bahwa tanah tersebut di atas saat ini telah dibagi-bagikan kepada Para Ahli Waris yang sah dari (Almarhum) ; Ahli Waris (Almarhum) ., yaitu [tempat tanggal lahir]; [pekerjaan]; [alamat]; [KTP nomor], yang menguasai bagian dari bidang tanah tersebut, yang terletak di jalan ., RT:./ RW:.., Kel .., Kec. .., Kotamadya .., seluas . m (....), dengan SPPT-PBB Nomor : .] [II. Girik yang diperoleh sebelumnya melalui jual beli Sejak tanggal ., Tanah Milik Adat yang tercantum dalam Girik, No , Nomor Persil ., tercatat atas nama . ( Pemilik Sekarang), seluas .m (). Bahwa tanah tersebut di atas saat ini telah dibeli mengacu akte jual beli nomer .. Tanggal .. tercatat atas nama .[ tempat tanggal lahir]; [pekerjaan];[alamat];[KTP Nomor], yang terletak di jalan , RT: ./ RW: .., Kel. , Kec. , Kotamadya . dengan SPPT-PBB Nomor : .. Dan menurut catatan dikantor Kelurahan ., riwayat kepemilikkan tanah tersebut sebelumnya (sebelum dimiliki oleh Pemilik Sekarang) adalah sebagai berikut : 1. . dari tahun .. s/d tahun .. 2. . dari tahun .. s/d tahun .. 3. . dari tahun .. s/d tahun .. Bahwa tanah tersebut di atas yang secara sah dikuasai oleh tersebut, sampai saat ini belum pernah disertifikatkan;
DRAFT 11 SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Dengan batas-batasnya sebagai berikut : - Sebelah Utara : (*Rumah tinggal/Ruko/Kantor/Tanah Kosong/..........) Milik/dikuasai oleh .. - Sebelah Selatan : (*Rumah tinggal/Ruko/Kantor/Tanah Kosong/..........) Milik/dikuasai oleh .. - Sebelah Timur : (*Rumah tinggal/Ruko/Kantor/Tanah Kosong/..........) Milik/dikuasai oleh .. - Sebelah Barat : (*Rumah tinggal/Ruko/Kantor/Tanah Kosong/..........) Milik/dikuasai oleh .. Selanjutnya nama Pemilik Sekarang : tersebut di atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Adalah betul sebagai satu-satunya pemilik yang sah dan paling berhak atas Tanah tersebut diatas, Terhitung sejak .Melalui transaksi waris/jual-beli/hibah*); 2. Tidak / belum pernah /sedang dalam proses jual-beli; 3. Tidak / sedang disewakan kepada siapapun; 4. Tidak / sedang dijaminkan / borg / hipotik; 5. Tidak sedang / mempunyai potensi sengketa dikemudian hari, baik yang terkait dengan kepemilikkan / batas / dokumentasikepemilikkannya. Jika sebagian dan/atau seluruh pernyataan-pernyataan tersebut diatas ternyata tidak benar, dan/atau terjadi sengketa atas tanah tersebut, baik karena sebab-sebab yang telah maupun belum diketahui pada saat ini, maka nama : (dan/atau para ahli waris yang sah dari (almarhum) .) selanjutnya menyatakan sepenuhnya akan bertanggung jawab menurut hukum yang berlaku dan lebih lanjut lagi akan membebaskan PT. Dayamitra Telekomunikasi, beserta Direksi serta karyawannya atas seluruh biaya dan/atau tuntutan/gugatan dan/atau hal lain yang sejenis yang telah dikeluarkan dan/atau kerugian yang diderita/akan diderita oleh PT. Dayamitra Telekomunikasi, beserta Direksi serta karyawannya. Demikianlah Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya. , . Pihak yang terkait, Pemilik Sekarang:
Mengetahui dan Menyetujui,
Materai 6000
Nama
Lurah Nama NIP.
Tanda Tangan Saksi-saksi : [sesuai dengan pemilik dari lahan yang berbatasan]: Saksi Sebelah Utara Saksi Sebelah Selatan Saksi Sebelah Timur Saksi Sebelah Barat
