2/16/2015

Muhammad Reza Aditya

030.10.194

Identitas

Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat

Pekerjaan
Sukubangsa
Agama
No. RM

: Tn. W
: Laki - Laki
: 18 Tahun
: GedawangPermai IV/G 14
RT/RW 07/02 Banyumanik
Semarang
: Pelajar
: Indonesia
: Islam
: 295427

2/16/2015

Anamnesis
Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran sejak 5 menit SMRS
Keluhan Tambahan :
Lemas
Nyeri disekitar dada kiri
Nyeri ulu hati
Nyeri leher sampai punggung,
Sesak nafas

Riw. Peny. Sekarang

Pasien ke UGD RSUD Semarang, pada 11Februari 2015
dengan keluhan penurunan kesadaran saat akan
kontrol ke poli penyakit dalam, kemudian dibawa ke
UGD.
Selain penurunan kesadaran pasien juga merasakan
lemas, nyeri ulu hati, nyeri leher punggung, nyeri di
sekitar dada kiri dan sesak nafas.

2/16/2015

RPD :
DM Tipe 1
ISK
RPK :
DM tipe 2
Riw. Kebiasaan :
Merokok (-), alkohol (-), olahraga (-), kebiasaan
konsumsi jamu (-), alergi (-).

Pemeriksaan Fisik
III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tanda Vital

Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT

: 110/70 mmHg
: 84x/menit
: 36,8 C
: 20x/menit

: 50 kg
: 168cm
: BB/ TB2 = 17,7 Underweight

2/16/2015

Kepala
:
Normocephali, rambut hitam
Mata
:
Conjungtiva anemis : -/- Sklera ikterik : -/-,
Mata cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea

jernih, Pupil bulat isokor,

Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-

Leher
:
JVP 5+2 cm, KGB tidak teraba, Trachea di tengah, kelenjar
Tiroid tidak membesar

Thorax
Simetris, retraksi suprasternal (-),
Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Paru
:
Vesikuler (+/+), Perkusi sonor, wheezing(-/-), Rhonki(/-)

2/16/2015

Jantung
Inspeksi
:
Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi
:
Iktus kordis teraba pada ICS V linea
clavicula sinistra.

mid

Jantung(2)
Perkusi:
Batas jantung sebelah kanan di ICS V linea sternalis
dextra.
Batas jantung sebelah kiri di ICS V 1cm media linea
midclavicula sinistra.
Batas jantung sebelah atas di ICS II linea parasternalis
sinistra.
Auskultasi :
Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),
gallop(-)

2/16/2015

Abdomen
Inspeksi
:
Perut datar, warna kulit sama dengan sekitar,
Tidak terdapat efloresensi yang bermakna, venektasi
vena (-), smiling umbilicus (-), gerak pernafasan sulit
dinilai.
Auskultasi
: Bising usus (+) normal, tidak
terdengar bruit maupun venous hum.

Perkusi
:
Timpani di seluruh lapang perut.
Batas atas dan bawah hepar DBN
Shifting dullness (-).
Palpasi
:
Pada perabaan didapatkan perabaan supel,
Nyeri tekan (+) di epigastrium
Hepar, ginjal dan lien tidak teraba

2/16/2015

EKSTREMITAS
Tidak terdapat akral dingin pada keempat ekstremitas.
Tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas.

TANGGAL

16/12/2014

PEMERIKSAAN

17:48

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

13

14 18

Hematokrit

38,60

42 52

8,3

4,8 10,8

227.000

150.000 - 400.000

Glukosadarahsewaktu

337

70 115

Ureum

31,8

15 43

Creatinin

0,8

0,7 1,1

Jumlahleukosit
Jumlahtrombosit
KIMIA KLINIK

2/16/2015

EKG

2/16/2015

Sliding Scale

Resume
Pasien datang ke UGD RSUD Semarang, tanggal 11
Februari 2015 dengan keluhan penurunan kesadaran
saat akan kontrol ke poli penyakit dalam kemudian
dibawa ke UGD.
Selain lemas pasien juga merasakan lemas, nyeri ulu
hati, nyeri leher sampai punggung, nyeri di sekitar
dada kiri dan sesak nafas.

2/16/2015

Resume(2)
Dari pemeriksaan fisik yang telah dilakukan terhadap
pasien, didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
84x/menit.
Perhitung BMI didapatkan underweight
Laboratorium menunjukkan GDS 442.
Dari pemeriksaan EKG di dapatkan DBN

Problem List(1)
Penurunan kesadaran
Etiologi :
Berkurangnya perfusi O2
ke Otak, Anemia,
Hipoglikemia,
Hiperglikemia, Syok
Komplikasi : Apneu

IpDx :
Lab darah lengkap, Lab
kimia darah, AGD
IpTx :
SRABC
IpMx :
Pemantauan TTV

10

2/16/2015

Problem List(2)
Lemas
Etiologi : Gangguan
Metabolisme tubuh
Komplikasi : Penurunan
Kesadaran

IpDx :
Pemeriksaan darah
lengkap
Pemeriksaan GDS
IpTx :
Sohobion 2 x 1
Starmuno 2 x 1
IpMx:
Observasi Klinis

Problem List(3)
Nyeri ulu hati
Etiologi : Gangguan pada
lambung(Gastroparesis
DM)
Komplikasi : PSCBA e.c
excess vomitus

IpDx :
Anamnesis Endoskopi
IpTx :
Ranitidin 2 x 1
Ulsafat 3 x C1

11

2/16/2015

Problem List(4)
Nyeri leher sampai
punggung
Etiologi : Otot, Saraf
Komplikasi : -

IpDx :
Anamnesis dan Pem.
Fisik
IpTx :
As. Mefenamat 3 x 1
Observasi

Problem List(5)
Nyeri disekitar dada kiri
Etiologi : Jantung, Otot,
Saraf
Komplikasi : Sesak napas

IpDx :
EKG
Ro Thorax
IpTx :
Observasi
As Mefenamat 3 x 1

12

2/16/2015

Problem List(6)
Sesak nafas
Etiologi :
Paru Paru
Jantung
Lambung(Gastroparesis)
Komplikasi :
Hipoksia Apneu

IpDx :
Ro Thorax, EKG, CKMB,
Troponin T
IpTx :
O2 nasal kanul 6 8 liter
IpMx :
Observasi Klinis

Problem List(7)
Diabetes Melitus Tipe-1
Etiologi :
Proses autoimun yang
merusak sel B-pankreas
sehingga produksi
insulin berkurang
bahkan terhenti.

Komplikasi:
- JangkaPendek :
Hipoglikemia
Ketoasidosis
HONK
- JangkaPanjang :
Nefropati
Retinopati

13

2/16/2015

Problem List(7)
IpDx :
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan GDS

IpTx :
Levorapid 14-18-14
Levomir 0-0-16
Cefixime 2 x 100 mg

IpMx :
Monitor lab darah lengkap,
kimiaklinik
IpEx :
Edukasi pasien dan keluarganya
tentang penyakit,penanganan,
dan komplikasi dari penyakit
DM tipe I
Menyarankan pasieen untuk diit
rendah kalori
Edukasi pasien supaya rutin
kontrol kesehatan ke rumah
sakit

Prognosis
Ad vitam

:dubia ad bonam
Ad functionam :ad malam
Ad sanationam :ad malam

14