BAB I

LAPORAN KASUS
I.

IdentitasPasien
Nama

: Tn. DH

Umur

: 72 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Tanah Tinggi Sawah

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

II.

: SMP

Suku/Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Tanggal Pemeriksaan

: 14 April 2015

Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan anak pasien pada tanggal 14
April 2015 pk. 16.30 WIB
Keluhan Utama :
Muntah darah sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan :
Nyeri ulu hati disertai lemas, mual dan pusing.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati dan perut terasa kembung. Pasien muntah sebanyak 4
kali dan sesampainya dirumah sakit pasien kembali muntah sebanyak 2 kali. Pasien
menyatakan muntah darah berwarna hitam tanpa disertai darah segar dan makanan. Setiap
muntah kurang lebih sebanyak seperempat gelas aqua. Keluhan diawali setelah pasien makan
beberapa sendok makan, setelah itu pasien merasa sangat mual dan pusing sehingga pasien
mutah darah. Pasien menyatakan belum BAB sehingga pasien belum tau warna BAB pasien
sendiri. Sebelumnya pasien mengatakan bahwa pasien mengkonsumsi obat-obatan yang
1

diberikan dari puskesmas sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit untuk riwayat hipertensi
pada pasien. Keadaan ini membuat pasien merasa lemas, lesu, pusing dan nafsu makan
menurun.
Pasien menyangkal adanya riwayat pengobatan OAT, riwayat konsumsi alkohol, keluhan
kuning, bengkak pada kaki, dan demam.
Riwayat pengobatan
Sebelumnya pasien menyatakan mendapatkan obat dari puskesmas untuk penyakit
hipertensi pasien dan diberikan Meloxicam 15mg, Digoxin 0.25mg, Amlodipine 5mg,
Methampyrone 500mg, Thiamine mononitrate 50mg, Piridoxin 100mg, dan Cyanocobalamin
100mcg
Riwayat alergi
Alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien, Asma (-), Rhinitis alergi (-)
Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat hipertensi diakui oleh pasien sejak 1 tahun yang lalu
Riwayat penyakit dalam keluarga
Pasien menyatakan ayah pasien dulu di diagnosis hipertensi.
Riwayat sosial
Pasien mengatakan pasien bekerja sebagai buruh, memiliki kebiasaan merokok 2
bungkus per hari.Pasien juga memili kebiasaan minum-minuman beralkohol.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran
GCS
Keadaan Umum
Tanda Vital

Compos Mentis
E4M6V5
Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 78x/menit, irama teratur
Suhu
: 37.3o C
Pernafasan
: 22x/menit, regular
Status Generalis:

Kepala

Wajah

:
:
:
:

: Normochepal, rambut tersebar merata, tidak mudah

dicabut.
: Ekspresi wajah simetris, tidak ada parese, tidak ada nyeri
tekan sinus

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL

2

+/+.
:Normotia +/+, nyeri tekan tragus dan anti tragus -/- ,
serumen +/+ minimal.
: Deviasi septum -/-, sekret -/-, konka hiperemis -/-.
: Bibir tidak kering, lidah tidak kotor, tidak ada gigi karies.
: Trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba membesar,
kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2cm.
:

Telinga

Hidung
Mulut
Leher

Thoraks
Paru
- Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Jantung :
- Inspeksi
- Palpasi
-

sinistra
Perkusi

: Bentuk dada normal, luka (-), bekas luka (-),

benjolan (-), perubahan warna (-), memar (-),
spider nevi (-), pelebaran sela iga (-),kedua
dinding dada simetris saat statis dan dinamis.
: Benjolan (-), nyeri tekan (-).
: Sonor di kedua lapang paru
: Vesikuler pada paru kanan dan kiri (+/+),
ronkhi +/+,wheezing -/-.
: Ictus Cordis tidak terlihat
: Iktus cordis teraba di 1 cm medial ICS V linea midclavicula
: Batas jantung

o Batas jantung kanan di ICS 4 linea sternalis dextra

o Batas jantung kiri di ICS 4 linea midclavikula sinistra
o Batas pinggang jantung di ICS 2 linea parasternalis sinistra

Auskultasi

:BJI>BJII,reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
o Inspeksi

: Cembung

o Auskultasi

: Bising usus (+) meningkat

o Perkusi

: Timpani pada seluruh kuadran

o Palpasi

: Nyeri tekan ulu hati (+), hepar tidak membesar, permukaan

rata, lien tidak teraba membesar. Refleks hepato jugular (-)

IV.

Ektremitas

+ +

++

: akral hangat
, edema

, clubbing finger (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin

Tanggal 13 April 2015
HEMATOLOGI

NILAI NORMAL

Hb

: 12.7

13.2 17.3 g/dL

Leukosit

: 10.9

3.8 10.6 ribu/uL

Hematokrit

: 38

40 52 %

Trombosit

: 247

150 440 ribu/uL

Tanggal 14 April 2015

HEMATOLOGI

NILAI NORMAL

Hb

: 11.6

13.2 17.3 g/dL

Leukosit

: 9.4

3.8 10.6 ribu/uL

Hematokrit

: 344

40 52 %

Trombosit

: 266

150 440 ribu/uL

KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum

: 30

10 - 50 mg/dL

Kreatinin

: 0.83

0.6 - 1.1 mg/dL

V.

Resume
Pasien laki-laki, 72 tahun datang dengan keluhan muntah darah sejak 9 jam sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan disertai rasa lemah, lesu, pusimg, dan mual. Pasien
mengatakan sudah muntah berwarna kehitaman sebanyak 4 kali tanpa disertai darah
segar dan makanan. Setiap muntah kurang lebih sebanyak seperempat gelas
aqua.Pasien belum BAB. Pasien mengakui menkonsumsi obat-obatan yang diberikan
dari puskesmas yaitu Meloxicam 15mg, Digoxin 0.25mg, Amlodipine 5mg,
4

Methampyrone

500mg,

Thiamine

mononitrate

50mg,

Piridoxin

100mg,

Cyanocobalamin 100mcg sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan abdomen cembung disertai nyeri tekan dan bising
usus meningkat, selain itu status internus dalam batas normal. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan Hemoglobin 12.7 g/dL, Leukosit 10.9 ribu/UL, Hematokrit
38%, Trombosit 247 ribu/UL, Ureum 30 mg/dl, Kreatinin 0.83 mg/dl.
VI.

VII.

Diagnosis Kerja
Hematesis et causa gastritis erosive

Follow Up

TG

13-05-2015

24-04-2015

25-04-2015

L
S

Mual (-), muntah (-),

Mual (-), muntah (-),

Mual (-), muntah (-), demam

demam (-), batuk (-),

demam (-), batuk (-),

(-), batuk (-), kembung (-),

kembung (+), nyeri perut

kembung (+), nyeri perut

nyeri perut kiri (-), ngt jernih

kiri (+), ngt masih berwarna

kiri berkurang, ngt sempat

merah, merasa haus

jernih namun kotor

KU/KS : TSB/CM
Td : 120/70 mmHg
N: 84x/m
P: 20x/m
S: 37.30C
Mata : ca -/-, si -/THT-KL : dbn
Thorax : simetris, retraksi
Cor : BJ I-II regular, m-,gPulmo : SN vesikuler +/+,
rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : cembung,

kembali, merasa haus

KU/KS : TSB/CM
Td : 120/80 mmHg
N: 92x/m
P: 22 x/m
S: 360C
Mata : ca -/-, si -/THT-KL : dbn
Thorax : simetris, retraksi

Cor : BJ I-II regular, m-,gPulmo : SN vesikuler +/+,

KU/KS : TSB/CM
Td : 120/90 mmHg
N: 75x/m
P: 20 x/m
S: 36,70C
Mata : ca -/-, si -/THT-KL : dbn
Thorax : simetris, retraksi
Cor : BJ I-II regular, m-,gPulmo : SN vesikuler +/+,
rhonki+/+, wheezing -/Abdomen : datar,

bisingusus(+), nyeri tekan

rhonki+/+, wheezing -/Abdomen : datar,

bisingusus(+), nyeritekan

(+), hepardan lien

bisingusus(+), nyeritekan

epigastrium (-), hepardan lien

tidakmembesar
Ekstremitas : akralhangat,

epigastrium (-), hepardan

tidakmembesar
Ekstremitas : akralhangat,

edema (-), sianosis (-)

lien tidakmembesar
Ekstremitas : akralhangat,

edema (-), sianosis (-)

edema (-), sianosis (-)

5

Hematemesis ec gastritis

erosive
IVFD
RL

VIII.

Hematemesis ec gastritis
1

kolf/8jam
Omeprazole 2x1 flc
Inj. Transamin 3x1

amp
Inj. Vit K 3x1 amp
Syr inpepsa 3x1c

erosive
IVFD
RL
kolf/8jam
Omeprazole

1
2x1

flc

Inj. Transamin 3x1

amp
Inj. Vit K 3x1 amp
Syr inpepsa 3x1c

Hematemesis ec gastritis

erosive
IVFD RL 1 kolf/8jam
Omeprazole 2x1 flc
Inj. Transamin 3x1
amp
Inj. Vit K 3x1 amp
Syr inpepsa 3x1c
Makan bubur saring

Penatalaksanaan
Non-Farmakologi
Tirah baring
Spool NGT
Puasa sampai bilas lambung bersih
Farmakologi

IX.

Infus RL 1 kolf/6jam
Omeprazol 2x1 flc
Inj. Transamin 3x1 amp
Inj. Vit K 3x1 amp
Inpepsa sirup 3x1cth

Prognosis

Quo ad vitam: dubia ad bonam

Quo ad fungsional: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam