MANAJEMEN KASUS KWASHIORKOR: SEBUAH PROYEK INTERVENSI PADA

TUJUH PUSAT REHABILITASI GIZI DI MALAWI

Tujuan: (1) Untuk meningkatkan manajemen kasus kwashiorkor pada tujuh Pusat
Rehabilitasi Gizi (NRC) melalui 2 4 kunjungan pengawasan pediatrik mingguan. (2) Untuk
mengevaluasi dampak dari penggunaan tabung-makanan rutin dan suplemen mikronutrien
(Nutriset).
Desain: Sebuah proyek intervensi dengan data klinis deskriptif di mana Nutriset
diperkenalkan setengah jalan melalui proyek, dan tabung-makanan rutin di salah satu NRC
dibandingkan dengan tidak ada tabung-makanan yang serupa.
Tempat: NRC terletak di dua rumah sakit pusat, dua rumah sakit kabupaten dan tiga klinik
pedesaan di Malawi selatan.
Subyek: 1625 mengalami kwashiorkor berturut-turut dari Januari Desember 1995.
Hasil: Tingkat fatalitas kasus keseluruhan adalah 24,2% (393/1625), bervariasi menurut
tingkat fasilitas (pusat 30,5%, kabupaten 25,8% dan pedesaan 7,5%), keparahan yang berbeda
dari kasus. Dari ELISA pengujian dan protokol klinis, kami memperkirakan bahwa 21,7%
(353/1625) dari kasus kwashiorkor tersebut terinfeksi HIV, termasuk 121 anak-anak yang
disusui. Tabung-makanan rutin dikaitkan dengan penambahan berat badan yang lebih baik
(8,24 g/ kg/d) daripada tidak ada tabung-makanan (4,51 g / kg / d) pada NRC pusat, tetapi
dengan tidak ada penurunan angka kematian (31,4% vs30.3%). Pengenalan Nutriset dikaitkan
dengan peningkatan berat badan (6.06vs4.66 g/kg/ d) dan kematian yang lebih rendah
(20.8vs25.8%), namun dikacaukan oleh faktor musiman.
Kesimpulan: Dari perspektif klinis, infeksi HIV telah mengubah kwashiorkor di bagian
Afrika. Tabung-makanan rutin dikaitkan dengan peningkatan bobot badan dalam pengobatan
kwashiorkor. Hal itu dilakukan pengawasan anak dibatasi oleh frekuensi kunjungan, oleh
kendala motivasi dari petugas kesehatan, karena kurangnya sumber daya dan dengan tingkat
keparahan penyakit. Fokus upaya perlu hanya pada kasus protokol manajemen tetapi juga
tentang cara untuk benar-benar meningkatkan praktek klinis dalam pengaturan ini.
Sponsorship: Canada Fund, Malawi.
Deskriptor: kwashiorkor, protein-energi malnutrisi, seng, kalium, Afrika.

PENDAHULUAN
Kwashiorkor adalah bentuk malnutrisi parah dari protein-energi pada anak-anak
ditandai dengan edema, iritabilitas, anoreksia, lemak dalam hati, dispigmentasi kulit,
perubahan rambut dan ekspor protein hati berkurang. Etiologi yang tepat masih belum jelas,
meskipun banyak hipotesis telah maju, seperti defisiensi protein, (Williams,1935) metionin
defisiensi, (Roediger, 1995) pellagra,(Gillman dan Gillman, 1951) di adaptasi diet, (Gopalan,
1968) Toksisitas sianogenik glukosida, misalnya, linamarin, dalam singkong, (Kamalu, 1993)
keracunan atoxin, (Hendrickse, 1983) efek ADH-seperti feritin gratis, (Srikantia, 1958)
respon endokrin, (Rao,1974; Whitehead, 1981) dan kerusakan radikal bebas (Golden, 1988).
Ada kesenjangan antar daerah yang sangat besardalam prevalensi kwashiorkor, dan di daerah
mana bentuk dominan dari kekurangan gizi anak, cenderung menjadi jalur umum untuk
penghinaan gizi seperti kerawanan pangan, diet pokok monoton, infeksi kronis (TB atau
HIV), diare persisten dan bahkan cerebral palsy. Sebagai bentuk paling umum dari gizi buruk
di Malawi, kwashiorkor (termasuk marasmic-kwashiorkor) menyumbang 75% dari seluruh
penerimaan ke Gizi Pusat Rehabilitasi (NRC) di wilayah selatan. Memiliki tingkat tinggi
fatalitas kasus di NRC berbasis rumah sakit besar, yang memiliki perubahan sedikit selama
beberapa dekade terakhir meskipun penurunan secara keseluruhan dalam pengaruh kematian
anak (Anonim, 1995; Anonim, 1994).
Baru-baru ini, ahli gizi dan dokter anak telah dituduh malpraktek oleh Berg dari Bank
Dunia untuk gagal memperbaiki gizi di negara berkembang meskipun penelitian yang cukup
kemajuan dalam ilmu gizi (Berg, 1993). Solusi yang diusulkan untuk situasi menyedihkan ini
adalah penggunaan `insinyur nutrisi ', tetapi masih belum jelas bagaimana untuk mengatasi
masalah dan ada kurangnya relevan penelitian operasional. Proyek ini merupakan upaya
untuk merekam hasil prospektif pengelolaan kasus kwashiorkor pada berbagai tingkat NRC,
dan mencoba untuk meningkatkan hasil. NRC yang khas dari pusat pengobatan untuk
kwashiorkor di Malawi, sehingga mereka tidak merubah unit penelitian dengan tingkat
khusus praktek. Proyek protokol pengobatan standar untuk kwashiorkor di NRC ini, asalkan
pengawasan pediatrik melalui kunjungan rutin, disediakan suplemen mikronutrien (Nutriset)
dan evaluasi hasil dari kedua kesan kliis dan koleksi data.
METODE
Proyek dibawa ke wilayah selatan Malawiat di pusat NRC pada dua rumah sakit pusat
(Blantyre dan Zomba), dua rumah sakit daerah (Mwanza, Ntcheu) dan tiga klinik pedesaan
(Mpemba, Namitambo dan Chikwawa). Pusat-pusat dipilih secara layak, kesediaan untuk

berpartisipasi, dan untuk mewakili NRC tiap level pada region. Pusat NRC ini tidak hanya,
butin fasilitas rawat inap untuk pengobatan sakit anak-anak. Semua peserta NRC
menggunakan standar protokol pengobatan yang sama, kecuali untuk tabung-makanan dan
diet susu bebas seperti yang dijelaskan di bawah ini. Obat rutin awal adalah kotrimoksazol
dan albendazole, dengan kloramfenikol untuk klinis dicurigai sepsis. Mikronutrien, mineral
dan vitamin suplemen yang tidak tersedia pada awalnya (kecuali untuk kalium di Mwanza
dan Blantyre), tetapi proyek yang diberikan ini sebagai Nutriset, yang merupakan suplemen
bubuk susu spesial dirancang untuk pengobatan malnutrisi parah di negara berkembang
(Briend andGolden 1993). Bila ditambahkan ke susu berenergi tinggi, Nutri set berisi
tambahan kalium, kalsium, magnesium, seng, mangan, selenium, yodium, tembaga dan
multivitamin. Itu dimulai di NRC pada bulan Juli (pertengahan proyek, ketika tiba di Malawi
dari Perancis), jadi kita membandingkan hasil sebelum dan setelah penggunaannya.
Diet berbasis susu terbuat dari premix kering susu skim bubuk, minyak sayur dan gula
yang disediakan oleh Program Pangan Dunia. Premix itu dibuat menjadi Tahap 1 susu untuk
inisiasi penyembuhan, yang berisi 278kJ (66 kkal) dan 1.0g protein per 100mL.On
direkomendasikan intake, ini berarti asupan harian per kilo gram berat badan sekitar 332kJ
(79 kkal) and1.2 g protein. Pada cetheo edema, nafsu makan dan status mental sudah
membaik, anak-anak maju ke aphase 2 diet, biasanya pada minggu kedua pengobatan. Ini
terdiri dari empat feed susu energi tinggi, mengandung 477kJ (114 kkal) dan 4,1 g protein per
100 mL; dan dua feed dari bubur penyapihan lokal jagung, kedelai, gula dan minyak,
mengandung 469kJ (112 kkal) dan 3,3 g protein per 100mL.Pada direkomendasikan asupan
150mL/kg/d, diet ini menyediakan asupan harian 712 kJ (170 kkal) dan 5,8 g protein
perkilogram. Sejak tabung-makanan rutin (dengan intermiten daripada makan terus menerus)
wasonly dilakukan di Zomba, ini merupakan volume yang diberikan kepada ibu daripada
konsumsi yang sebenarnya. Protein dan energi kepadatan diet ini mirip dengan protokol
pengobatan standar untuk negara berkembang (Waterlow, 1992; WHO, 1981). Selain itu, 226
anak-anak di Blanty diet berbasis jagung bebas susu, hasil yang telah dilaporkan lain di mana
termasuk dampak terhadap permeabilitas usus (Brewsterdkk, 1997). Larutan rehidrasi oral
dan intravena digunakan dengan hati-hati untuk menghindari kelebihan natrium dan beban,
yang

buruk

ditoleransi

dalam

fase

awal

pengobatan

kwashiorkor

(Gordillo-

PaniaguaandFrenk, 1990).
Komponen lain dari proyek ini adalah kunjungan pediatrik rutin untuk mengawasi
NRCevery 2 4 minggu. Semua anak dengan edema gizi (kwashiorkor, termasuk marasmickwashiorkor) mengaku proyek NRC dari pertengahan Januari sampai pertengahan Desember

1995 dimasukkan, tetapi kasus edema asal non-gizi, misalnya, nephrosis atau anemia berat,
dan marasmus tanpa edema dikeluarkan. Anak-anak dengan kwashiorkor dan infeksi HIV
yang tidak dikecualikan, karena mereka biasanya diperlakukan sebagai bagian dari spektrum
kwashiorkor di NRC. Upaya yang dilakukan untuk mencakup semua kasus kwashiorkor,
termasuk yang melarikan diri atau meninggal segera setelah masuk, pada siapa kami
memiliki data yang tidak lengkap. Sebuah kuesioner tentang pasokan rumah tangga air,
sanitasi, praktik kebersihan, kesehatan dan status sosial-ekonomi diberikan kepada orang tua
atau wali anak-anak dalam proyek. Kuesioner telah diuji di lapangan dan dimodifikasi
sebelum digunakan. Sebuah skor numerik untuk status sosial-ekonomi dikembangkan dari itu
didasarkan pada pendidikan orang tua dan pekerjaan, atribut terus rumah dan harta benda,
penyediaan air dan sanitasi karakteristik, dan skor anak sebelumnya deaths.This yang
mendistribusikan dismetrik pada bentuk sebuah lonceng tentang rata-rata 20 dengan rentang
dari 5 - 41.
Anak dalam proyek diukur dan ditimbang berat badannya pada saat pendaftaran dan
sedikitnya dua kali per minggu. Berat badan dan panjang badan dari subjek diukur oleh
perawat terlatih dengan menggunakan teknik standar pada timbangan Salter dan stadiometer
buatan lokal. Meskipun pengukuran dicatat ke 0.1 kg terdekat dan 0.1 cm, kami menemukan
dari diulang pengukuran pada anak-anak yang sama bahwa ada preferensi digit dan tingkat
toleransi closerto 0,5 cm untuk tinggi. Karena semua anak memiliki panjang telentang diukur,
becauseit lebih direproduksi pada anak-anak sakit, faktor koreksi dari 1,5 cm dikurangi dari
pengukuran panjang anak-anak >24 bulan untuk mendekati ketinggian untuk NCHS standard
(Dibley dkk, 1987). Meskipun kami mengukur panjang, kita masih menggunakan istilah
konvensional `berat badan untuk tinggi badan '(WHZ) dan` tinggi untuk usia' (HAZ) z-skor.
WHZ dihitung dari berat terendah tercatat di rumah sakit setelah edema telah diselesaikan,
tapi tidak ada koreksi dibuat untuk anak-anak yang meninggal dengan oedema.Kurus dan
pendek didefinisikan secara konvensional seperti di bawah 2 standar deviasi untuk WHZ dan
HAZ, masing-masing, menggunakan standar NCHS. Sebuah WHZ diandalkan hanya tersedia
untuk 1442 penerimaan (88,7%), terutama karena panjang hilang, terutama dari tanah fata /
atau penerimaan singkat. Hal ini disebabkan upaya yang dilakukan untuk mencatat semua
penerimaan kwashiorkor ke NRC dan terutama jangan sampai melewatkan kasus fatal dalam
data lengkap.
Kendala bekerja dalam lingkungan ini berarti bahwa pengamatan dan pengukuran
seperti berat, panjang, asupan oral, frekuensi diare dan tanda-tanda vital yang tidak seakurat
di bangsal penelitian, sehingga validitas internal dikorbankan untuk validitas eksternal.

Mikrobiologi dan biokimia dapat diandalkan tes yang tidak tersedia. Dokter tidak tersedia
untuk merawat kasus-kasus gizi buruk di kabupaten dan NRC pedesaan, penenang dari
kunjungan anak, mereka dirawat oleh perawat dengan dukungan minimal dari petugas klinis
atau asisten medis. Clinical Data dikumpulkan pada masuk dan pada putaran dua kali
seminggu oleh perawat di klinik pedesaan, oleh petugas klinis di rumah sakit dan oleh penulis
di Blantyre.
Uji ELISA untuk infeksi HIV hanya dilakukan pada 354 anak (21,8%) dalam
penelitian ini, karena hanya mereka yang memiliki indikasi klinis (selain malnutrisi) diuji dan
hanya setelah pra-konseling. Persyaratan untuk informed consent rinci dalam pengaturan ini
membuat kita enggan untuk tunduk keluarga untuk proses ini tanpa kecurigaan klinis, dan
izin untuk uji sering menolak dan kadang-kadang mengakibatkan anak yang diambil dari
rumah sakit sebelum dikeluarkan. Namun, kami mengembangkan pedoman klinis untuk
diagnosis infeksi HIV kemungkinan dalam malnutrisi berat, berdasarkan literatur ilmiah dan
pengalaman lokal dengan pengujian ELISA kekurangan gizi. Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam variabel klinis antara kasus HIV didiagnosis secara klinis dan dengan uji
ELISA. Protokol klinis didiagnosis lain 164 anak dengan orang tuanya, yang dikombinasikan
dengan 189 tes ELISA positif (53,4%) merupakan konsisten dengan tingkat infeksi HIV pada
pasien proyek sebesar 21,7% (353/1625).
Data yang dimasukkan dalam Epi Info versi 6 (World Health Organization / Centers
for Disease Control, USA) pada komputer portabel, dengan z-skor antropometri dihitung
dengan Epinut dalam Epi Info. Variabel yang tidak terdistribusi secara normal, seperti usia
dan panjang tetap, yang berubah log untuk analisis dan disajikan sebagai sarana geometris
dan interval kepercayaan 95% (CI). Nilai-nilai ditulis dgn tanda penghubung dalam kurung
(misalnya 3,4 5,6) adalah CI kecuali dinyatakan lain. Untuk distribusi normal variabel
kuantitatif dengan homogenitas varians (uji Bartlett), berarti dibandingkan dengan ANOVA.
Variabel kategori dibandingkan dengan Chi square (Yates dikoreksi X 2). Regresi linear dan
logistik dianalisis dengan menggunakan Epi Info Analisis dan kuntul (Statistik &
Epidemiologi Research Corporation, Seattle, USA), masing-masing. Ada nilai-nilai yang
hilang dari banyak penerimaan singkat karena kematian dini atau meninggalkan sebelum
dibuang, yang dikeluarkan dari model regresi. Uji F (Tabel 4) mengukur rasio varians
dijelaskan oleh variabel independen terhadap varians mean square residual dalam model
akhir.

HASIL
Ada 1.625 kasus berturut-turut kwashiorkor dirawat di tujuh NRC selama masa
penelitian, termasuk 901 (55,4%) di rumah sakit pusat, 351 (21,6%) di rumah sakit kabupaten
dan 373 (23,0%) di klinik pedesaan. Itu jelas baik secara klinis dan dari data pada Tabel 1 dan
2 bahwa anak-anak dirawat di tiga jenis fasilitas berbeda dalam beberapa hal penting. Ratarata, pasien rumah sakit pusat yang lebih muda, sakit, memiliki sejarah yang lebih panjang
dari penyakit dan berasal dari keluarga dengan status sosial ekonomi lebih tinggi
dibandingkan dari klinik pedesaan. Hal ini tercermin dalam tingkat kematian kasus, yang
30,5% di rumah sakit pusat, 25,8% di rumah sakit kabupaten dan 7,5% di klinik pedesaan.
Proporsi kematian terlambat setelah 5 hari perawatan di NRC (Tabel 3), sebagai indikator
kualitas manajemen kasus, were71% (pedesaan), 52% (kabupaten) dan 35% di NRC pusat
(X2 P = 0,006 ). Proporsi pasien yang didiagnosis secara klinis sebagai sepsis dan
diperlakukan dengan antibiotik lain selain rutin kotrimoksazol jauh lebih tinggi pada pasien
rumah sakit pusat (Tabel 3), mencerminkan pemantauan lebih dekat pasien dan penyakit yang
lebih parah. Pasien rumah sakit pusat juga memiliki resolusi lebih awal dari edema, berat
badan yang lebih baik, dan panjang lebih pendek tinggal daripada di kabupaten atau NRC
pedesaan (Tabel 3).
Pada regresi linier berganda penerimaan lebih dari 5 d, faktor risiko untuk kenaikan
berat badan yang buruk (mengendalikan lama tinggal, berat badan dan musim) adalah: edema
resolusi lambat, tidak ada tabung-makan, tidak adanya pemborosan, penggunaan diet berbasis
jagung bebas susu dan infeksi HIV (Tabel 4). Dari 1356 penerimaan minimal 5 d, 280
(20,6%) memiliki tidak ada kenaikan berat badan di rumah sakit dan lain 65 (4,8%) tidak
memiliki berat ulangi direkam. Tidak ada perbedaan dalam WHZ, HAZ, skor status sosialekonomi, usia atau kejadian sepsis antara mereka dengan dan tanpa penambahan berat badan.
Namun, kelompok tanpa berat badan vs mereka yang melakukan kenaikan berat badan ratarata memiliki durasi yang lebih lama dari diare di rumah sakit (4.1vs 3.5 d, ANOVA P=0,01),
panjang lebih pendek tinggal (13,9 vs 18.6d, P= 0.000001 ), tingkat yang lebih tinggi dari
infeksi HIV (26,4% [91/345] vs 18,7% [189/1011], x, P= 0,003) dan lebih tinggi fatalitas
kasus (35,1% [121/345] vs 8,0% [81/1011], x, P=0,000000001).
Rumah sakit NRC pusat di Zomba menggunakan tabung makanan nasogastric rutin
dari seluruh penerimaan kwashiorkor, tetapi sebaliknya menggunakan protokol manajemen
kasus yang sama seperti NRC lainnya. Tabung-makan tidak digunakan di tempat lain karena
penolakan oleh ibu-ibu, yang terkait dengan kematian (karena itu disediakan untuk kasuskasus anoreksia berat). Itu penting untuk mengevaluasi perbedaan dalam rezim makan,

karena mungkin dianggap tidak etis sebagai desain penelitian secara acak. Tabel 5
menunjukkan bahwa meskipun ada sedikit perbedaan dalam kematian, kasus tabung-makan
telah secara signifikan (ANOVA P= 0.000001) berat badan yang lebih besar di rumah sakit
daripada NRC Blantyre (8.24 vs 4.51g/kg/d). Ini meningkatkan kenaikan berat badan dengan
tabung-makan paling jelas selama musim hujan (8.5vs3.8 g / kg / d), tetapi juga terjadi pada
musim kemarau (7,8 vs5.5 g / kg / d, P <0,006) dan tetap signifikan ketika dikontrol untuk
pembaur lainnya (Tabel 4).
Diare hadir pada masuk di 54% (878/1625) anak-anak, di antaranya 429 (48,9%)
memiliki riwayat diare persisten (> 14d). Durasi rata-rata diare selama rawat inap hanya 2,5 d
(2,4 2,6) , yang tidak mempengaruhi kematian (setelah 5 d) atau berat badan rehabilitasi
gizi. Namun, diare berkepanjangan di rumah sakit dikaitkan dengan penurunan berat badan
yang lebih besar awal, kematian dini, infeksi HIV dan kekurusan, ketika dikontrol untuk jenis
fasilitas, masuk diare dan lama tinggal.
Kurus hadir dalam 52,1% (751/1442) dari penerimaan setelah resolusi edema. Itu
rumah sakit pusat dan daerah lebih commonat, pada anak-anak muda dan selama musim
hujan. Kasus marasmic-kwashiorkor memiliki angka kematian yang tinggi, kenaikan berat
badan yang lebih besar, kurang edema tentang pendaftaran masuk dan panjang lebih lama
tinggal (Tabel 4). Kurus masih hadir pada debit pada 21,2% (191/899, tidak termasuk
kematian, transfer dan mereka yang melarikan diri). Ada tingkat kematian 38,6% dalam 184
kasus di antaranya WHZ tidak dapat dihitung karena nilai-nilai yang hilang, sering kali
karena kematian dini.
Infeksi HIV (termasuk kasus klinis didiagnosis) memiliki tingkat fatalitas kasus lebih
tinggi di NRC (37,4%, 132/353) dari kasus negatif dianggap (20,5%, 261/1272), untuk rasio
kemungkinan 2,3 (1,8 3,0). Infeksi HIV juga dikaitkan dengan signifikan lebih buang
(72.3vs71.9z-skor, ANOVA P?? 0,00006) dan pendek (73,8 vs 73,4 P?? 0,0002) dan berat
badan kurang di rumah sakit (4,29 vs 5,18 g / kg / d, P? 0.009) dibandingkan dengan kasus
non-HIV dari kwashiorkor. Pada regresi logistik, infeksi HIV lebih umum dengan kematian,
pengerdilan, usia yang lebih muda, sepsis klinis dan diare kronis (Tabel 7). Kekuatan ini
asosiasi kemungkinan akan diremehkan dalam model ini, sejak 174 kasus dikeluarkan karena
ketinggian yang hilang, termasuk 54 kematian yang terinfeksi HIV. Kwashiorkor didiagnosis
pada 121 anak-anak yang disusui dalam seri ini dengan usia rata-rata 15,6 bulan (14,5
16,8). Tes ELISA untuk HIV positif di 38 anak yang disusui (14infants) dari 55 diuji dan 55
lain didiagnosis secara klinis infeksi HIV, memberikan rasio odds 15,9 (10,0 15,7) untuk
HIV infectionin ASI kasus kwashiorkor.

Luasnya variasi musiman dalam penerimaan ditunjukkan dalam Tabel 6 untuk

menggambarkan importancein nya data.The ini musim kemarau bulan (Juli Desember)
memiliki penerimaan lebih sedikit, panjang lebih lama tinggal dan kematian yang lebih
tinggi. Sedangkan diare dan membuang yang buruk di musim hujan (Januari Juni).
Pengenalan Nutriset dikaitkan dengan peningkatan berat badan (6.06vs4.66g/kg/d) dan
kematian yang lebih rendah (20,8 [110/529] vs 25,8% [283/1096]), yang tetap signifikan
meskipun mengendalikan untuk pembaur seperti musim (Tabel 4 dan 7).
DISKUSI
Tempat
Malawi adalah sebuah negara yang terkurung daratan di Afrika Tengah bagian timur
dengan jumlah penduduk 10,5 juta yang tumbuh pada tingkat 3,7% per tahun (Kalipeni,
1993). Populasi memperluas ini mengerahkan tekanan pada tanah dan sumber daya alam
karena salah satu kepadatan penduduk tertinggi di Afrika pada 104 orang / km tanah, naik
menjadi lebih dari 250 di wilayah selatan di mana proyek ini dilakukan. Malawi adalah salah
satu negara termiskin di Afrika dengan GNP per kapita diperkirakan sebesar US $ 200 pada
tahun 1993 sebelum ada penurunan terjal dalam nilai mata uang (Anonymous, 1995). Angka
kematian balita (per 1000) tetap tinggi di 134 142 untuk bayi dan 223 234 untuk anak di
bawah lima tahun (Anonim, 1994; Anonim, 1995).
Survei gizi masyarakat baru-baru ini di Malawi telah melaporkan prevalensi stunting
masyarakat tinggi dan ditandai fluktuasi musiman dalam prevalensi kwashiorkor. Dalam
sebuah penelitian terhadap 1.242 anak usia 24 59 bulan, prevalensi stunting adalah 69,3%
untuk anak-anak miskin perkotaan dan 83,2% untuk anak-anak pedesaan (Quinndkk, 1995).
Prevalensi rata-rata kwashiorkor keluar dari rumah sakit adalah 18 per 1000, memuncak pada
18 23 bulan dan selama musim hujan dari Desember hingga Maret (Courtright, Canner,
1995). Di sana adalah variasi musiman yang cukup besar dalam membuang dengan kenaikan
prevalensi dari 1,5% pada musim kemarau pasca panen menjadi 2,8% pada musim panen
hujan pre (Ashworth dan Dowler, 1991). Dalam hal data rumah sakit (Mbewe, 1993),
malnutrisi berat adalah diagnosis akhir di 11% dari seluruh penerimaan pediatrik di Blantyre
pada tahun 1992 93, dengan kasus kematian 36,4% (378/1039).
Akses ke layanan kesehatan di Malawi baik, karena 80% rumah tangga berada dalam
8 km dari unit kesehatan. Imunisasi penuh usia penutup dicapai (BCG, tiga antigen, polio,
campak) di 82% dari anak-anak dengan 12 23 bulan (Anonymous, 1993). Departemen
Kesehatan memiliki 24 kabupaten atau rumah sakit pusat, namun anggaran kesehatan sangat

tidak memadai. Rendahnya tingkat pemanfaatan pelayanan kesehatan kuratif diperparah oleh
buruknya kualitas pelayanan, obat usia pendek dan penggunaan penyembuh tradisional. Ada
usia pendek parah tenaga kesehatan terlatih di Malawi, dengan personil rasio populasi
1:50360 untuk dokter dan 1:1980 untuk perawat terdaftar (Anonymous, 1995). Pembentukan
Universitas Pendidikan Kesehatan Malawi di Blantyre secara bertahap harus mengurangi
dokter usia pendek dan meningkatkan tingkat praktek klinis.
Akhirnya, setiap diskusi tentang kesehatan anak di Malawi tidak akan lengkap tanpa
menyebutkan infeksi HIV. Menurut data terakhir dari proyek penelitian Johns Hopkins, (Taha
dkk, 1994; Miotti dkk, 1992; Taha dkk, 1995) prevalensi infeksi HIV di kalangan ibu hamil di
Blantyre selama tiga tahun terakhir telah stabil pada 30,2%. Risiko relatif kematian anak 30
bulan untuk ibu HIV positif dibandingkan dengan ibu HIV-negatif adalah 5,0 (3,2 7,8)
(Taha dkk, 1995). Karena ibu-ke-bayi tingkat transmisi dengan PCR adalah 27,4% pada saat
lahir di Blantyre, ada kemungkinan bahwa sekitar 10,6 12,5% dari semua kelahiran yang
terinfeksi dalam kandungan, intrapartum atau postnatal melalui ASI. Hal ini tidak
mengherankan, karena itu, bahwa infeksi HIV telah praktek pediatrik berubah di Malawi,
terutama dalam kaitannya dengan kekurangan gizi.
Data klinis
Makalah ini menyajikan data klinis deskriptif pada sejumlah besar pasien kwashiorkor
mempelajari prospektif di rumah sakit dalam upaya untuk menerapkan pengetahuan gizi
untuk meningkatkan metode statistik rumah sakit outcomes.The digunakan untuk menyajikan
data hanya dimaksudkan untuk memperjelas kemungkinan asosiasi signifikansi klinis.
Variabel yang dipilih adalah hasil klinis yang diakui seperti kematian, lama tinggal, durasi
diare dan indeks antropometri. Meskipun Tabel 4 dan 7 menyajikan data sebagai regresi
model, mereka disajikan sebagai asosiasi tanpa menyiratkan kausalitas. Memang, data harus
ditafsirkan dengan hati-hati karena variasi musiman yang ditandai disajikan dalam Tabel 6.
Kami sebelumnya telah mendokumentasikan pentingnya variasi musiman dalam penerimaan
anak dalam pengaturan Afrika barat (Brewster dan Greenwood, 1993).
Perbedaan antara tiga tingkat fasilitas NRC (pusat, kabupaten dan pedesaan) disajikan
dalam Tabel 1 3 menunjukkan bahwa pasien rumah sakit pusat cenderung lebih sakit,
memiliki status sosial-ekonomi yang lebih tinggi dan memberikan sejarah yang lebih panjang
dari penyakit dibandingkan pasien klinik pedesaan. Anomali waktu tempuh kurang untuk
rumah sakit pusat tidak berarti bahwa pusat pasien rumah sakit tinggal di dekat daerah
perkotaan, melainkan bahwa waktu tempuh dari merujuk ke klinik rumah sakit pusat
melibatkan jarak yang lebih besar, tetapi waktu tempuh lebih pendek melalui jalan darat

transportasi. Semakin rendah angka kematian di klinik pedesaan mencerminkan penyakit

yang kurang parah dan transfer kasus sakit untuk lebih besar NRC. NRC pedesaan cenderung
menjadi pusat makan karena sedikit tekanan di tempat tidur, dengan tinggal lebih lama kasus
kwashiorkor kurang parah daripada di kabupaten atau NRCS pusat. Selain penyakit kurang
parah, dengan tarif yang lebih rendah dari klinis sepsis di fasilitas pedesaan mungkin terkait
dengan di bawah diagnosis kabupaten dan karena supervisi klinis kurang. Bias pemastian
juga berlaku untuk perbedaan hepatosplenomegali, karena penulis tidak bisa melihat setiap
kasus di kabupaten dan NRC pedesaan.
Prediktor terbaik dari kenaikan berat badan di rumah sakit rehabilitasi gizi yang
kehilangan edema cepat, kurus lebih parah dan pengobatan dengan tabung makanan
nasogastric. Meskipun tabung-makan meningkatkan berat badan, hal ini terkait dengan
peningkatan risiko pneumonia aspirasi saat menyusui perawatan adalah terbatas. Ini mungkin
telah memberi kontribusi pada kematian yang tinggi di Zomba (31,4%), karena kita
mengharapkan kematian yang lebih rendah daripada di Blantyre. Sangat mudah untuk melihat
mengapa kurus lebih parah dikaitkan dengan lebih mengejar berat badan, tetapi edema lebih
parah pada masuk dikaitkan dengan kurus kurang setelah edema telah diselesaikan (ANOVA
P= 0,003) dan berat badan kurang dengan pengobatan. Ini karena untuk debit awal kasus
kwashiorkor tanpa membuang-buang (disebut `bayi gula '), yang memiliki edema lebih parah.
Dengan demikian, edema parah hadir pada masuk di 25,5% (179/729) dari anak-anak
terbuang dibandingkan dengan 33,9% (78/230) bagi mereka di atas 71 z-skor pada WHZ (x2,
P= 0,007).
Kasus terinfeksi HIV dari marasmic-kwashiorkor memiliki angka kematian yang
lebih tinggi, lebih pengerdilan, kurang edema, status sosial-ekonomi yang lebih tinggi dan
kenaikan berat badan lebih rendah dari kasus non HIV. Status sosial-ekonomi yang lebih baik
di rumah sakit pusat sebagian terkait dengan tingkat yang lebih tinggi dari infeksi HIV
(26,1% vs16.3, Tabel 3), yang merupakan penyebab lebih mungkin malnutrisi dalam keluarga
lebih baik dibandingkan pada mereka yang hidup dalam kemiskinan yang parah. dengan
demikian, skor rata-rata sosial-ekonomi untuk kasus-kasus HIV adalah 19,8 (19,0 20,6)
dibandingkan dengan 18,6 (18,2 19,3) untuk kasus-kasus non-HIV (x2, P= 0.005). Namun,
skor sosial ekonomi adalah diskriminator miskin karena status rendah seragam keluarga
proyek. Kwashiorkor biasanya penyakit masa sapih dan paling jarang pada anak-anak yang
disusui, sehingga tidak mampu bahwa kita merekamnya di 121 anak (7,4%) dalam proyek ini,
termasuk 44 bayi. Asosiasi menyusui dengan infeksi HIV sangat mencolok, yang

menggambarkan bahwa kwashiorkor adalah jalur akhir yang umum membentuk kondisi
apapun, termasuk infeksi HIV, dalam pengaturan ini.
Konferensi baru pada pengobatan kekurangan gizi anak di kamp-kamp pengungsi
direkomendasikan bahwa jika tes HIV dilakukan sama sekali, yang terbaik adalah ditunda
sampai setelah rehabilitasi gizi (Briend dan Golden, 1993). Pendekatan ini mungkin benar
dan etis untuk program pemberian makanan yang didanai donor, tetapi tidak mempromosikan
praktek klinis yang baik. Manajemen kasus di NRC harus didasarkan pada diagnosis yang
akurat, karena kekurangan gizi bisa terjadi akibat banyak proses penyakit. Rehabilitasi gizi
mahal dan harus ditargetkan untuk mereka yang paling mungkin untuk manfaat. Pelayanan
kesehatan anak Malawi sakit mampu kemewahan dirawat inap semua kasus HIV terbuang
sampai mati, juga tidak di sesuai dengan keinginan keluarga lembut terpengaruh.
Kehadiran edema pada kwashiorkor membuat sulit untuk membandingkan data berat
badan kami ke daerah mana marasmus mendominasi, karena banyak kasus kwashiorkor
adalah tidak sia-sia, sehingga tidak bisa diharapkan untuk menunjukkan pertumbuhan catchup. Selain itu, waktu untuk menurunkan edema dan panjang pendek tetap juga membuat
perbandingan berat badan pada dasar bermasalah g / kg / hari. 1076 anak-anak dalam proyek
ini yang berat badannya naik setelah setidaknya lima hari di rumah sakit memiliki
keuntungan rata-rata 7.0g/kg/d (6,6 7,3). Sebagai perbandingan, sebuah Penelitian Oxfam
pemberian pakan bantuan dari 44 anak (20 kwashiorkor) di Ethiopia hanya melaporkan enam
kematian dan kenaikan berat badan rata-rata 14,4 (11,2 17,6) g / kg / d untuk kwashiorkor
dengan berarti lama tinggal sekitar 30 d (Mason dkk, 1974). Namun, penelitian Oxfam
menghitung kecepatan berat badan dari waktu berat minimum di kwashiorkor. Angka-angka
yang sebanding untuk pasien kami akan be13.6g/kg/d (12,3 14,8) untuk kenaikan berat
badan setelah penurunan edema awal dan panjang rata-rata tinggal 18.6d (17,8 19,3).
Memang, kami berat badan akan meningkat lebih jauh menjadi 15,9 jika kasus hanya
terbuang dihitung atau 28,0 g / kg / d untuk anak-anak yang hanya memakai tabung-makanan.
Tetapi penting untuk diingat bahwa kami berorientasi pada resolusi klinis penyakit daripada
untuk menyelesaikan pertumbuhan catch-up, terutama di rumah sakit pusat dengan panjang
rata-rata pendek mereka tinggal. Tapi seperempat dari kasus kami (345/1356) baik tidak
memiliki berat badan di rumah sakit atau minimal tidak ada kenaikan berat badan
didokumentasikan karena missingvalues, dan kenaikan berat badan dalam penelitian ini
dihitung berdasarkan setiap hari rumah sakit termasuk hari untuk resolusi edema.

Suplemen Nutriset
Evaluasi suplemen gizi mikro (Nutriset) di pengaturan ini rumit oleh kendala
metodologis. Meskipun suplemen ini tidak tersedia sebelum proyek, kami merasa tidak
nyaman tentang menggunakan plasebo preparationin pandangan kalium lembut manfaat
dikenal dan seng. Pengenalan suplemen selama proyek juga rumit oleh variasi musiman,
meskipun kami mencoba untuk mengendalikan ini pada regresi. Tapi kami ingin menekankan
bahwa ini adalah sebuah proyek intervensi, jadi kami ingin melihat pengaruh
memperkenalkan Nutriset melengkapi dalam pengaturan ini. Anekdot, ada peningkatan
mencolok dalam anoreksia dan mudah tersinggung kasus kwashiorkor dengan pengenalan
Nutriset. Kami menduga bahwa ini terutama terkait dengan suplementasi zinc, sejak
diperkenalkan saja (40 mg / d) di Blantyre, tepat sebelum Nutriset tiba, memiliki efek klinis
yang jelas. Penelitian lain di Malawi telah menunjukkan seng menjadi faktor pembatas dalam
diet berbasis jagung dari anak-anak karena kandungan fitat yang tinggi (Gibson, 1994;
Ferguson dkk, 1993; Ferguson dkk, 1989).
Ada penurunan yang signifikan (x, P= 0,03) kematian setelah memperkenalkan
Nutriset dengan tingkat fatalitas kasus dari 25,8% (283/1096) sebelum digunakan
dibandingkan dengan 20,8% (110/529) after.This efek Nutriset pada kematian terjadi
walaupun mengontrol faktor-faktor musiman pada regresi logistik (Tabel 7). Kami telah
mendokumentasikan penurunan akhir mortalitas dengan suplemen kalium tinggi dalam uji
coba secara acak (ManaryandBrewster, 1997), tapi ada tidak cukup kalium dalam Nutriset
untuk tahap 1 perawatan. Efek nyata dari Nutriset pada berat badan sangat mencolok
(ANOVA P= 0,00003) untuk Blantyre dan Ntcheu dengan 3.73g/kg/d (3,3 4,1) sebelum vs
5,4 (4,8 6,0) setelah diperkenalkan. Efeknya kurang jelas di NRC dengan, baik perawatan
rutin tabung-makan (Zomba) keperawatan (Mwanza, karena dukungan keperawatan
ekspatriat) atau pasokan susu tidak menentu (Namitambo). Hal ini menunjukkan bahwa
dampak penting dari suplemen gizi mikro pada anoreksia, yang dapat dikaitkan dengan efek
yang dikenal suplementasi zinc pada nafsu makan, tetapi terutama di pusat-pusat dengan
makan kurang diawasi di mana nafsu makan ditentukan intake. Meskipun hasil ini
dikacaukan oleh variasi musiman, ketika dikontrol untuk bulan masuk, penerimaan menerima
Nutriset masih memiliki berat badan yang lebih tinggi dibandingkan sebelum Nutriset
diperkenalkan. Meskipun kami masih belum yakin bahwa efek Nutriset dapat dipisahkan dari
faktor musiman, kami yakin akan manfaat klinis Nutriset di kwashiorkor.

Pengawasan Pediatri dari NRC

Salah satu komponen penting dari proyek ini adalah kunjungan pediatrik dan
pengawasan NRC. Seperti yang diharapkan, itu sangat sulit untuk mengisolasi efek ini dari
faktor-faktor lain yang mempengaruhi hasil pada data kami. Itu akan menjadi menarik untuk
membandingkan hasil kami untuk mengontrol NRC tanpa pengawasan, tetapi data yang dapat
diandalkan akan sulit untuk mendapatkan tanpa memberikan pengawasan. Namun demikian,
dengan melakukan proyek, kami memperoleh wawasan masalah praktis mengobati
kwashiorkor pada tiga tingkat NRC di Malawi, yang kami percaya harus disajikan bersama
dengan data kami. Kita harus melaporkan bahwa kesan klinis kami dari dampak proyek pada
manajemen kasus dan kematian adalah mengecewakan. Ini bukan untuk menyangkal bahwa
ada manfaat yang tak tercatat, seperti sedikit rujukan ke rumah sakit pusat dan isolasi kurang
pekerja kabupaten dan kesehatan pedesaan.
Alasan untuk ini hasil yang terbatas, dalam penilaian kami, adalah: (1) terlalu banyak
kendala untuk perbaikan proyek yang tidak bisa menjawab, (2) dilihat setiap 2 4 minggu
terlalu jarang untuk meningkatkan tingkat perawatan, (3 ) kurangnya tenaga kesehatan yang
terampil dan termotivasi, (4) susu bubuk dan umur pendek antibiotik, dan (5) keparahan
kwashiorkor di wilayah ini. Pengalaman internasional yang luas kami mengobati gizi buruk
meyakinkan kita bahwa kwashiorkor di bagian Afrika yang lebih parah daripada di daerah
lain di dunia, yang merupakan kontributor lain penting untuk hasil yang buruk. Kesulitan
menurunkan mortalitas dengan peningkatan manajemen kasus kwashiorkor diilustrasikan
oleh periode enam minggu keperawatan intensif dan perawatan medis di Blantyre NRC
dengan penggunaan luas antibiotik mahal, yang hanya mengurangi mortalitas dengan
proporsi sederhana dari 30,5 27,5% (11/40). Itu, bagaimanapun, secara signifikan
meningkatkan keuntungan berarti berat 6.7g/kg/d (4,8 8,6) dengan menggunakan tabungmakan selama manajemen awal. Hal ini menggambarkan bahwa lebih dari penyesuaian
manajemen kasus hanya kecil diperlukan untuk mengurangi angka kematian kasus
kwashiorkor di NRC. Tentu saja, pencegahan kwashiorkor akan lebih mampu, tetapi
intervensi efektivitas terbukti seperti pemberian makanan tambahan terlalu mahal.
ebagai kesimpulan, kami membuat rekomendasi berikut untuk meningkatkan
manajemen kasus kwashiorkor. Suplemen gizi mikro seperti Nutriset harus disediakan untuk
semua
NRC bersama dengan susu bubuk dan minyak sayur. Kalium tambahan,
bagaimanapun, diperlukan untuk tahap 1 susu (inisiasi penyembuhan) dalam rangka
memberikan 8 mmol / kg / d (Manary dan Brewster, 1997). Tabung-makan rutin diet berbasis

susu harus dilembagakan untuk semua anak dengan wasting dan anorexia.This membutuhkan
perawatan yang baik untuk mencegah pneumonia aspirasi, sehingga hanya harus
dilembagakan di tingkat pusat atau daerah. Mengingat sumber daya kesehatan yang terbatas,
akan lebih baik untuk mengurangi jumlah NRC mengelola kwashiorkor, tetapi menyediakan
sumber daya yang memadai dan pengawasan terhadap orang-orang di tingkat pusat dan
kabupaten. Tidak ada solusi yang mudah, tetapi perbaikan manajemen kasus kwashiorkor
tidak akan terjadi tanpa motivasi dan pengawasan tenaga kesehatan yang lebih baik. Tingkat
pengawasan yang dibutuhkan lebih besar daripada yang kita bisa menyediakan dilihat dalam
proyek. Penekanannya harus bergeser dari pembangunan protokol baru bagaimana untuk
benar-benar menerapkan protokol layak yang meningkatkan hasil di NRC di negara
berkembang. Kita harus maju dari protokol untuk praktek yang sebenarnya.