Formulario de afiliacin

Transferencia bancaria
Datos del solicitante
Nombre
Apellidos
DNI
e-mail
Direccin postal
Cdigo Postal

Poblacin

Telfono
Fecha de nacimiento

Seale con una x la cuota mensual y periodicidad de pago que desee (anual,
semestral o trimestral). Deber adjuntar el comprobante una vez realizado el pago.
Cuota ordinaria: 9 /mes:
108 (1 pago/ao)

54 (2 pagos/ao)

27 (4 pagos/ao)

150 (2 pagos/ao)

75 (4 pagos/ao)

Cuota contributiva: 25 /mes:

300 (1 pago/ao)

Cuota reducida: 5 /mes si es estudiante, est en situacin de paro o jubilado

(adjuntando documentacin acreditativa):
60 (1 pago/ao)

30 (2 pagos/ao)

15 (4 pagos/ao)

Realice su contribucin a la cuenta corriente:

ES41 2086 6079 50 3300016196
Fecha de la solicitud:
/

Firma del interesado

En cumplimiento de lo establecido en el artculo 5 de Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos de
que sus datos personales sern incluidos en el fichero, del que es responsable VOX, inscrito en el Registro General de Proteccin de Datos de la Agencia
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