Anda di halaman 1dari 2

No.

Nama Lengkap

NIK/NIKS

Jenis
Kelamin
4

Tempat lahir

Tanggal Lahir

Agama

IWAN WINARIADI

LUMAJANG

5 Juli 1985

ISLAM

SANTI WULANDARI

LUMAJANG

6 Oktober 1987

ISLAM

DIVA AINI WULANDARI

LUMAJANG

28 Juli 2014

ISLAM

No.

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

10

Kewargan
egaraan

11

12

KAWIN

Kepala Keluarga

WNI

KAWIN

ISTRI

WNI

BELUM KAWIN

ANAK

WNI

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
13

No. KITAS/KITAP
14

Nama Orang Tua


Ayah
15
Sirun
Iwan Winardi

Pendidikan

Pekerjaan

ma Orang Tua
Ibu
16
Nemo
Santi Wulandari

Anda mungkin juga menyukai