BAB 3

TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
Pengkajian tanggal

: 20 Mei 2014

Jam

: 13.00 WIB

Tanggal MRS

: 16 Mei 2014

No. RM : 24-96-87

Ruang/kelas

: Nilam / Ex 2

Diagnosa masuk

: CKD

IDENTITAS:
Nama

: Tn. P

Umur

:73 tahun

Jenis Kelamin

:Laki-laki

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

:Katolik

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Alamat

: Surabaya

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit saat ini : Pada tanggal 16 Mei 2014 saat di rumah pasien mengeluh sesak di
bagian dada. Pasien mengatakan sejak bangun tidur sesaknya bertambah, rasa sesak yang
dirasakan terasa lama. Setelah beberapa saat pasien mengalami batuk-batuk dan semakin lemas.
13

Saat kencing pasien merasa kencingnya sedikit-sedikit dan merasa sakit saat kencing. Melihat
kondisi pasien pasien yang semakin lemah anak dan istri pasien akhirnya membawa pasien ke
RS WB Surabaya. Sesampainya di RS pasien ditangani di ruang UGD pukul 13.00 WIB, oleh
perawat di dapatkan hasil TTV: suhu: 38,7oc, TD: 130/90 mmHg, RR: 29x/menit, pemeriksaan
ECG dengan hasil Sinus Rhytm Complete Right Bundle Broach Block Suspect Left Anterior
Hemi Block Runs of Premature Atrial Contraction, Foto thorax dengan hasil Cardiomegali dan
kesan Early Edema Pulmonal Penebalan hilus kanan, lab dengan hasil hemoglobin: 8,9 mg/Dl,
hematokrit: 28,7%, trombosit 104 ribu/Ul, Ureum: 260 mg/dL, kreatinin 15 mg/Dl, LED J-1
30mn/jam, LED J-2 66 mm/jam, BSA 1: 63 mg, BSA 2: 113 mg, serta diberikan terapi infuse
dextrose 10% 500cc, injeksi dextrose 40% 25cc iv, dan injeksi lasix 2 ampl iv. Setelah menerima
hasil lab dan melihat keadaan pasien semakin melemah akhirnya pasien dsarankan oleh dokter di
rawat di ruang ICU menggunakan oksigen, kateter, dan infuse. Pada tanggal 18 Mei 2014 saat
dilakukab pengkajian pasien masih menggunakan oksigen masker 6 liter/meit. Rasa sesak pasien
membuat batuk dan dahak pasien susah untuk dikeluarkan.
Riwayat Penyakit Dahulu: pasien mengatakan tidak pernah di rawat sebelumnya, pasien tidak
mempunyai penyakit menular dan kronik,pasien tidak mempunyai riwayat alergi dan pasien
tidak pernah melakukan operasi.

14

OBSERVASI & PEMERIKSAAN FISIK (ROS Review of System)

ROS (Review of System)
Keadaan Umum: Sesak dan Lemah
Tanda Vital : TD: 160/90 mmHg
Suhu : 39,1oc

Nadi : 107x/menit
RR: 30x/menit

Kesadaran : Composmetis
Berat badan: 55 kg
Masalah Keperawatan: Peningkatan Suhu Tubuh
Pernafasan B1 (Breath)
Bentuk dada : simetris
Keluhan: sesak
Batuk: tidak prokuktif
Irama Nafas: tidak teratur
Jenis : Dispnoe
Suara Napas: Ronchi
Alat Bantu napas: O2 masker 6 liter/menit
Lain-lain: RR: 30x/menit, pasien tidak dapat mengeluarkan dahak
Masalah Keperawatan: Ketdakefektifan bersihan jalan napas
Kardiovaskuler B2 (BLOOD)
Keluhan nyeri dada: tidak ada
Irama Jantung: regular

15

S1/S2: tidak ada bunyi tambahan

Suara Jantung: normal
CRT: 2 detik
Akral : panas
JVP : normal
Masalah Keperawatan: Peningkatan suhu tubuh
Persyarafan B3 (Brain)
GCS : Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total : 15
Reflek Fisiologis : patella +/+, triceps +/+, biceps +/+
Refleks patologis: tidak ada
Keluhan pusing: tidak ada
Pupil : Isokor
Sklera/Konjungtiva: Anemis
Gangguan Pandangan: tidak ada
Gangguan Pendengaran: tidak ada
Di Rumah

Di Rumah Sakit

6-8 jam

5-6 jam

Istirahat tidur :

Gangguan tidur : tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

16

Perkemihan B4 (Bladder)
Kebersihan: bersih
Keluhan Kencing : Retensi
Produksi Urine: 500ml/hari warna: keruh bau: khas
BB : 55 kg

Produksi Urine Normal : 1200 ml

Alat Bantu : menggunakan kateter sejak tanggal 16 Mei 2014

Kandung kencing : membesar
Intake cairan : oral : 600 cc/hr

parenteral: 500 cc/hr

Lain-lain : IWL : cairan masuk : 600 + 250 + 500 = 1350 cc

Cairan keluar : 500 + 500 = 1000 cc
Balance cairan : + 350 cc
Masalah Keperawatan : Kelebihan volume cairan
Pencernaann B5 (Bowel)
Mulut : bersih
Mukosa : kering
Abdomen : tegang
Perstaltik : 9x/menit
BAB : 1x/menit, konsistensi lunak
Nafsu makan : baik
Porsi makan: tidak habis

17

Keterangan : pasien makan setengah dari porsi yang disediakan, pasien sering dibawakan
makanan rendah protein oleh keluarga, seperti ubi-ubian.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Muskuloskeletal integument B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi :
Kekuatan otot :

Kelainan ekstremitas :tidak ada

Kelainan tulang belakang : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Traksi/spalk/gips : tidak ada
Kompartemen syndrome : tidak ada
Kulit : kemerahan
Turgor : baik
Odema : terdapat odema di bagian ekstremitas bawah
Masalah Keperawatan : Kelebihan volume cairan
Endokrin
Thyroid membesar : tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
Hiperglikemi : tidak ada
Hipoglikemi : tidakada

18

Luka ganggren : tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Personal Hygiene
Mandi : 2x/ hari diseka oleh keluarga dan perawat
Sikat gigi : 2x/hari
Ganti pakaian : 2x/hari
Merokok : tidak
Alcohol : tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Psiko-Sosio-Spiritual
Persepsi klien terhadap penyakitnya : cobaan Tuhan
Ekspresi klien terhadap penyakitnya : murung/diam
Reaksi saat interaksi : kooperatif
Orang yang paling dekat : Istri
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik
Kegiatan ibadah : sebelum sakit : sering
Selama sakit : sering (dilakukan di tempat tidur)
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

19

Data Penunjang
Foto thorax : Cardiomegali dan kesan early pulmonal penebalan hilus kanan
ECG : Sinus Rhytm complete right broanch block runs of premature atrial contraction
laboratorium :
Hasil
16 Mei 2014

Hasil
17 Mei 2014

18 Mei 2014

8,9

9,2

9,6

12-15 gr/%

Hematokrit

28,7

29,3

30,3

40-54 %

Trombosit

104

71

44

150-450 ribu/mmk

Leukosit

14.00

32.00

11.90

4-10 ribu/mmk

PCT

0.1

0.1

0.1

0.15-0.5

Ureum

260

106

157,4

15-36 mg/dL

Kreatinin

15

6,8

5,37

0,7-1,2 mg/dL

LED J-1

30

80

100

LED J-2

65

92

122

Pemeriksaan
Hemoglobin

Normal

Terapi/Tindakan Lain
Nama obat
Oral :

Dosis

Golongan

Fungsi

Digoxin

1x 0,25 mg

Anti angina

Menormalkan jenis abnormal bunyi

20

jantung
concor
norvesk
Cardio aspirin

1x2,5 mg
2x5 mg
1x1 gr

Beta bloker
Beta bloker
Anti pletelek

Menurunkan tekanan darah

Obat anti hipertensi
Menghambat pembentukan thrombus di

ambroxole
furosemide
Nebulezer :

3x1 tab
2x1 tab

benzilamide
diuretik

sirkulasi arteri
Mengencerkan dahak
Mengurangi odema

bisolvon
Injeksi :

1cc
2x1 gr

Obat bapil

Untuk batuk produktif

Broadced

2x1 gr

antibiotik

Untuk keadaaan resisten terhadap infeksi

Sanmol
Merofen

3x1 gr
2x1 gr

antipiretik
analgesik

saluran napas+ ISK

Menurunkan demam
Mencegah infeksi / mengurangi bakteri

Anti asma +

resisten terhadap obat

Mengatasi obstruksi saluran napas b/d

PPOK

asma bronchial, ginjal dan hati

Aminophilin

3x1/2 amp

Infus:
triofucin

1fls/24jam

Memnuhi kebutuhan energi total serta

elektrolit secara parenteral

Daftar Masalah :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Peningkatan suhu tubuh
3. Kelebihan volume cairan

ANALISA DATA
DATA
DS: Px mengatakan sesak

ETIOLOGI
Produksi secret meningkat

sejak tgl 16 mei 2014

DO: px menggunakan O2
masker 6lpm

MASALAH
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas

Penumpukan secret pada

bronkus

-suara napas ronchi +/+

- px batuk berdahak

Terjadi vasokontraksi
21

- px tidak dapat mengeluarkan

dahak

Penyempitan saluran napas

- TTV :
RR: 30x/mnt
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 107x/mnt

DS : px mengatakan panas

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas

virus, bakteri, parasit

Peningkatan suhu tubuh

sejak 16 mei 2014

DO : membrane mukosa
kering

masuk ke pembuluh darah

-akral teraba panas

-leukosit : 11,900
-TTV: suhu : 39,1oc

membawa zat kimia pirogen,

eksogen

gangguan pada termoregulator

peningkatan set point

temperature

suhu tubuh meningkat

DS : Px mengeluh bengkak

Kerusakan glomerulus

Kelebihan volume cairan

pada kaki
DO: Kreatinin : 5,37
-ureum: 157,4

Filtrasi glomerulus menurun

-edema pada ekstremitas

bawah
22

-intake cairan: 1350 cc

edema

-output cairan : 1000 cc

TTV: RR : 30x/mnt

kelebihan volume cairan

-TD: 160/90 mmHg

-nadi :107x/mnt

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

N
O
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi secret meningkat
23

yang ditandai dengan pasien mengatakan sesak sejak tanggal 16 Mei 2014, pasien
menggunakan O2 masker 6 lpm, suara ronchi +/+, paien batuk berdahak, pasien tidak
dapat mengeluarkan dahak, RR: 30x/mnt, nadi: 107x/mnt, TD: 160/90 mmHg
2.

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi yang ditandai dengan pasien
mengatakan panas sejak tanggal 16 Mei 2014, membrane mukosa kering,, akral teraba
panas, leukosit 11,900, suhu 39,1oc

3.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan glomerulus yang ditandai dengan
pasien mengeluh bengkak pada kaki, kreatinin: 5,37, ureum : 157,4 ,edema pada
ekstremitas bawah, intake cairan : 1350, output cairan 1000, RR: 30x/mnt, nadi: 107x/mnt,
TD: 160/90mmHg

24

3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/tgl
Selasa

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan

Tujuan
Tupen: setelah dilakukan

Rencana Keperawatan
1.jelaskan pada pasien tentang

Rasional
1.informasi yang adekuat

20/0514

bersihan jalan napas

tindakan keperawatan

ketidakefektifan bersihan jalan

tentang masalah keperawatan

berhubungan dengan

1x24 jam diharapkan

napas yang diderita oleh pasien.

mengenai penyakit yang

produksi secret

secret dahak px dapat

meningkat yang ditandai

keluar

dengan pasien

Tupan: setelah dilakukan

mengatakan sesak sejak

tindakan keperawatan

3.ajarkan untuk melakukan batuk

tanggal 16 Mei 2014,

selama 3x24 jam

efektif.

pasien menggunakan O2

diharapkan tidak ada

masker 6 lpm, suara

penumpukan secret,

ronchi +/+, paien batuk

pasien tidak sesak dan

berdahak, pasien tidak

jalan napas teratasi.

dapat mengeluarkan

diderita pasien akan dapat

2. berikan posisi semifowler (45o)

membantu dan memperlancar

proses keperawatan.
2.memudahkan kerja
pernapasan.

4.Observasi TTV.
3.batuk efektif membantu
5.Kolaborasi dengan dokter

pasien untuk mengeluarkan

dalam pemberian O2

dahak.

dahak, RR: 30x/mnt,

Kriteria Hasil:

menggunakan masker

nadi: 107x/mnt, TD:

1.px mampu menjelaskan

160/90 mmHg

kembali informasi yang

6.Kolaborasi dengan dokter

TTV menentukan

diberikan tentang

dalam pemberian obat:

beerhasil/tidaknya tindakan

ketidakefektifan jalan

Injeksi:

yang diberikan.

napas.

-aminophilin 3x1/2 ampl

5.pemberian O2 dengan

4.peningkatan/penyrunan

25

2.pasien dapat bernapas

Oral:

masker memenuhi kebutuhan

tanpa bantuan oksigen

-Ambroxole 3x1tab

O2 yang kurang.

3.pasien dapat

7.kolaborasi dengan dokter dalam

6.aminophilin berfungsi

mengeluarkan dahaknya.

pemberian nebulezer

untuk mengatasi obstruksi

4.suara napas pasien

Obat: bisolvon 1cc.

saluran napas b/d asma

normal.

bronchial, ginjal, dan hati.

masker

5.TTV dalam batas

Ambroxole berfungsi untuk

normal:

mengencerkan dahak.

RR: 16-20x/mnt
Nadi; 60-100x/mnt

7.pemberian nebulezer

TD:sistole: 100-130

membantu pengenceran

mmHg

secret untuk meningkatkan

Selasa

Peningkatan suhu tubuh

Diastole:90-60mmHg
Tupen: setelah dilakukan

1.jelaskan pada pasien tentang

pengeluaran.
1.informasi yang adekuat

20/0514

berhubungan dengan

tindakan keperawatan

penyebab peningkatan suhu

tentang masalah keperawatan

proses infeksi yang

1x24 jam diharapkan

tubuh.

mengenai penyakit yang

ditandai dengan pasien

suhu tubuh px turun

mengatakan panas sejak

Tupan:setelah dilakukan

2.anjurkan pasien untuk

membanu dan memperlancar

tanggal 16 Mei 2014,

tindakan keperawatan

menggunakan baju tipis yang

proses keperawatan.

membrane mukosa

3x24 jam suhu tubuh

menyerap keringat.

kering,, akral teraba

pasien stabil dan tidak

3.berikan kompres air biasa pada

2.baju tipis yang menyerap

panas, leukosit 11,900,

panas lagi.

daerah lipatan (axial, leher)

keringat akan mencegah

diderita oleh pasien akan

26

suhu 39,1oc

penguapan dalam tubuh.

Kriteria Hasil:

4.observasi suhu tubuh pasien.

1.Pasien mampu

3.kompres air biasa dapat

menjelaskan kembali

5.observasi tanda dan gejala

menurunkan panas secara

informasi tentang

peningkatan suhu tubuh.

konduksi.

suhu tubuh,

6.beri lingkungan yang nyaman

4.peningkatan/penurunan

2.suhu tubuh pasien

pada pasien.

suhu tubuh menandakan

penyebab peningkatan

dalam batas normal

berhasil/tidakntya tindakan

36,5oc-37,4oc.

7.kolaborasi dengan dokter

3.membran mukosa

pemberian obat sanmol (3x1

lembab.

gram).

4.akral hangat

keperawatan.
5.akral panas dan mukosa
kering adalah tanda dan
gejala dari peningkatan suhu
tubuh.
6.lingkungan yang nyaman
dapat membantu pasien
dalam beristirahat.
7.sanmol berfungsi untuk

Selasa

Kelebihan volume cairan

Tupen: setelah dilakukan

1.jelaskan pada pasien tentang

menurunkan panas.
1.informasi yang adekuat
27

20/0514

berhubungan dengan

tindakan keperawatan

masalah keperawatan kelebihan

tentang masalah keperawatan

kerusakan glomerulus

1x24 jam diharapkan

volume cairan yang diderita oleh

yang diderita oleh pasien

yang ditandai dengan

edema pada kaki pasien

pasien.

akan memperlancar proses

pasien mengeluh

berkurang.

bengkak pada kaki,

Tupan:setelah dilakukan

2.observasi intake dan output

kreatinin: 5,37, ureum :

tindakan keperawatan

cairan pasien.

157,4 ,edema pada

3x24 jam diharapkan

ekstremitas bawah,

kelebihan volume cairan

3.timbang berat badan pasien

mengakibatkan defisit

intake cairan : 1350,

dapat teratasi .

setiap hari.

cairan/kelebihan cairan.

30x/mnt, nadi: 107x/mnt,

Kriteria Hasil:

4.pantau tanda dan gejala

3.penurunan/peningkatan

TD: 160/90mmHg

1.pasien mampu

kelebihan volume cairan.

berat badan menunjukkan

keperawatan.
2.penurunan
asupan/pengeluaran haluaran

output cairan 1000, RR:

menjelaskan kembali
yang diberikan tentang

berhasil/tidaknya tindakan
5.Observasi TTV

yang diberikan.

2.cairan output dna input

6.Kolaborasi dengan dokter

4.tanda dan gejala kelebihan

balance.

pemberian obat oral furosemide

volume cairan berupa odema.

3.tidak ada tanda-tanda

2x1 tab

kelebihan volume cairan

kelebihan cairan seperti

5.peningkatan/penurunan

edema.

TTV menunjukkan

4.TTV dalam batasa

berhasil/tidaknya tindakan

normal:

keperawatan.
28

RR:16-20x/mnt
Nadi:60-100x/mnt

6.furosemide berfungsi untuk

TD:sistole:100-

mengurangi odema.

130mmHg
Diastole:60-90 mmHg.

29

3.4 IMPLEMENTASI

Hari/tgl
Selasa

Masalah
Ketidakefektifan

20/0514

bersihan jalan napas

Waktu
13.10

Tindakan
1).Menjelaskan pada pasien

TTD

tentang masalah keperawatan

ketidakefektifan bersihan jalan
napas yang diderita oleh pasien.
ketidakefektifan bersihan jalan
napas disebabkan oleh produksi
secret yang meningkat sehingga
terjadi penumpukan secret pada
bronkus dan bronkus menjadi
kaku sehingga menimbulkan
sesak
R/ pasien mendengarkan
penjelasan dari perawat dan
mampu menjelaskan kembali.
13.25

2).memberikan posisi
semifowler pada pasien
R/ pasien mau diposisikan
kepala lebih tinggi dan
membentuk sudut 45occ.

14.00

3).mengajarkan pasien untuk

melakukan batuk efektif yaitu
dengan cara tarik napas lalu
hembuskan selama 2x dan yang
ke 3 tarik napas lalu hembuskan
bersamaan dengan batuk.

30

R/ pasien mampu melakukan

batuk efektif, namun dahak
belum bisa keluar.
15.30

4).Memberikan terapi O2 masker

6lpm
R/ pasien nyaman dengan
bantuan O2 masker.

18.00

5). Mengobservasi tanda-tanda

vital
R/ TD: 140/90 mmHg, Nadi:
100x/mnt, RR: 27x/mnt

18.30

6).membantu memasang
nebulezer kepada pasien (1cc
bisolvon)
R/ pasien merasa sesak sedikit
berkurang.

18.50

7). Memberikan injeksi kepada

Tn. P. aminophilin ampl
R/ pasien mau diberikan obat
melalui injeksi dengan triway.

19.05

8).memberikan obat oral kepada

Tn. P ambroxole 1 tab.

Selasa

Peningkatan suhu

20/0514

tubuh

13.25

R/ pasien mau minum obat.

1).menjelaskan pada pasien
tentang masalah keperwatan
peningkatan suhu tubuh yang
31

diderita oleh pasien.

peningkatan suhu tubuh
merupakan respon tubuh
terhadap enyakit karena adanya
infeksi.
R/ pasien mendengarkan
penjelasan perawat dan mampu
menjelaskan kembali.
13.40

2).menganjurkan pada pasien

untuk menggunakanbaju tipis
yang menyerap keringat
R/ pasien mau menggunkan baju
tipis yang menyerap keringat

14.00

3).mengompres pasien
menggunakan air biasa di bagian
axilla.
R/ pasien mau dikompres
dibagian axilla.

16.00

4).memberikan lingkungan yang

nyaman pada pasien. Yaitu
membatasi pengunjung.
R/ keluarga mau menuruti
anjuran perawat.

18.00

5).mengobservai suhu tubuh

pasien.
R/ auhu tubuh pasien 38oc.

32

18.05

6).mengobservasi tanda dan

gejala peningkatan suhu tubuh.
R/ mukosa bibir kering dan akral
teraba panas.

18.50

7). Memberikan obat sanmol 1gr

lewat triway
R/ pasien mau diberikan obat
injeksi melalui triway.

Selasa

Kelebihan volume

20/0514

cairan

13.20

1)menjelaskan pada pasien

tentang masalah keperawatn
kelebihan volume cairan yang
diderita oleh pasien.
kelebihan volume cairan
disebabkan oleh kerusakan pada
ginjal, sehingga ginjal tidak
dapat menyaring dengan baik,
hingga terjadi bengkak dan
terjadilan gangguan volume
cairan.
R/ pasien
mendengarkanpenjelasan
perawat dan mampu
menjelaskan kembali.

13.45

2).menimbang berat badan

pasien.
R/ berat bdan pasien 51kg.

14.10

3) mengobservasi tanda dan

33

gejala kelebihan volume cairan

R/ terdapat edema pada kaki
pasien
18.00

4).mengobservasi intake dan

output cairan pasien
R/ intake: 500cc, output:250cc

18.05

5)mengobservasi tanda-tanda
vital.
R/ TD: 140/90mmHg, Nadi:
100x/mnt, RR:27x/mnt.

19.00

6).kolaborasi pemberian obat

furosemide 1 tab.
R/ pasien mau minum obat.

34

3.5 EVALUASI

N
O
1.

Hari/tgl
Selasa 20/0514

Masalah

Evaluasi

Ketidakefektifan bersihan

S = pasien mengatakan masih merasa sesak

jalan napas

O=
-pasien batuk berdahak
-dahak pasien belum dapat dikeuarkan
-TTV = RR: 27x/mnt, Nadi: 100x/mnt, TD:
140/90mmHg
A = Masalah belum teratasi

2.

Selasa 20/0514

Peningkatan suhu tubuh

P = Lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6,7,8.

S = pasien mengatak badan masih panas
O=
-membran mukosa kering
-akral teraba panas
-leukosit: 11,900
-suhu : 38oc
A= masalah belum teratasi

Selasa 20/0514

Kelebihan volume cairan

P = Lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6,7

S = pasien mengeluh bengkak pada kaki
O=
-ada odema pada kaki
-intake cairan : 500cc
-output cairan : 250 cc
-TTV RR: 27x/mnt, Nadi: 100x/mnt, TD:
140/90 mmHg.
A = masalah belum teratasi
P = Lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6

3.6 CATATAN PERKEMBANGAN

35

CATATAN PERKEMBANGAN I
MASALAH
JAM
TGL: 21 MEI 2014
Ketidakefektifan bersihan 06.00

EVALUASI
S = Pasien mengatakan sesaknya sedikit

jalan napas

berkurang
O=
-pasien masih batuk berdahak
-dahak pasien masih belum dapat keluar
-TTV: RR= 24x/mnt, Nadi= 102x/mnt,
TD=140/80mmHg
-pasien menggunakan O2 nasal 4lpm
A = masalah sebagian teratasi
P = lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6,7,8
I=
07.45

1).memberikan posisi semifowler

R/ pasien mau diposisikan kepala lebih tinggi
dan membentuk sudut 45o

08.00

2).mengajarkan pasien untuk melakukan batuk

efektif
R/ pasien mampu melakukan batuk efektif,
namun dahak masih belum keluar

09.00

3).memberikan terapi O2 nasal 4lpm

R/pasien nyaman menggunakan O2 nasal

11.00

4).mengobservasi tanda-tanda vital:

R/ TD= 130/80 mmHg, Nadi= 100x/mnt,
RR=24x/mnt

11.30

5).memberikan terapi nebulezer dengan obat

1cc bisolvon
R/ dahak mau keluar sedikit

12.00

6).memberikan obat injeksi aminophilin

36

ampl
13.00

R/pasien mau diberikan obat injeksi

7).memberikan obat ambroxole 1 tab
R/ pasien mau diberikan obat.
E = Masalah teratasi sebagian

Peningkatan suhu tubuh

06.00

S = Pasien mengatakan badan masih panas

O=
-membran mukosa masih kering
-akral teraba hangat
-suhu 37,8oc
A = Maalah teratasi sebagian
P = lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6,7
I=

07.30

1).Menganjurkan pada pasien untuk

menggunakan baju tipis yang diserap keringat
R/ pasien mau menggunakan baju tipis yang
menyerap keringat

09.00

2).Mengompres pasien menggunakan air biasa

di bagian axilla
R/ Pasien mau dikompres di bagian axila

09.30

3).Mengobservasi tanda dan gejala

peningkatan suhu tubuh
R/ mukosa bibir pasien kering dan akral teraba
hangat

11.00

4).Mengobservasi suhu tubuh pasien

R/ suhu tubuh pasien 37,8oc

12.00

5)Memberi obat sanmol 1 gr lewat triway

R/ pasien mau diberikan obat injeksi melalui
triway

13.00

E = Masalah peningkatan suhu tubuh teratasi

37

Kelebihan volume cairan

06.00

sebagian
S = pasien mengeluh bengkak pada kaki
O=
-masih ada odema pada kaki
-intake cairan = 1250 cc
-Output cairan = 1100 cc
-BC = + 150 CC
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6
I=

07.15

1).Mengobservasi tanda dan gejala kelebihan

volume cairan
R/ Terdapat odema pada kaki

08.00

2).Memberikan obat furosemide 1 tab oral

R/ pasien mau minum obat

11.00

3).Mengobservasi intake dan output cairan

pasien
R/ intake = 300 cc
Output = 200 cc

11.10

4).Mengobservasi tanda-tanda vital

R/ TD = 130/80 mmHg, Nadi = 100x/mnt,
RR = 24x/mnt

11.15

5).Menimbang berat badan pasien

R/ Berat badan pasien 55 kg

13.00

E = Masalah kelebihan volume cairan belum

teratasi

CATATAN PERKEMBANGAN II
38

MASALAH
JAM
TGL 22 Mei 2014
Ketidakefektifan bersihan 06.00

EVALUASI
S = Pasien mengatakan sesaknya berkurang

jalan napas

O=
-Pasien masih batuk berdahak
-dahak pasien masih bida keluar sedikit
-tanda-tanda vital: RR = 24x/mnt, Nadi =
99x/mnt, TD = 130/80 mmHg
-pasien menggunakan nasal O2
A = masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6,7,8
I=
07.40

1).memberikan posisi semifowler

R/ pasien mau diposisikan kepala lebih tinggi
dan membentuk sudut 45o

08.00

2).mengajarkan pasien untuk melakukan batuk

efektif
R/ pasien mampu melakukan batuk efektif,
namun dahak masih belum keluar

08.45

3).memberikan terapi O2 nasal 2lpm

R/pasien nyaman menggunakan O2 nasal

11.00

4).mengobservasi tanda-tanda vital:

R/ TD= 130/80 mmHg, Nadi= 97x/mnt,
RR=23x/mnt

11.30

5).memberikan terapi nebulezer dengan obat

1cc bisolvon
R/ dahak mau keluar sedikit

11.50

6).memberikan obat injeksi aminophilin

ampl
R/pasien mau diberikan obat injeksi
39

12.00

7).memberikan obat ambroxole 1 tab

R/ pasien mau diberikan obat.

Peningkatan suhu tubuh

13.00
06.00

E = Masalah teratasi sebagian

S = Pasien mengatakan badan sudah tidak
panas
O=
-membran mukosa lembab
-akral teraba hangat
-suhu 37,4oc
A = Maalah teratasi

Kelebihan volume cairan

P = Pertahankan kondisi pasien

S = pasien mengeluh bengkak pada kaki
berkurang
O=
-masih ada odema pada kaki
-intake cairan = 1200 cc
-Output cairan = 1100 cc
-BC = + 100 CC
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6
I=
1).Mengobservasi tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
R/ Terdapat odema pada kaki
2).Memberikan obat furosemide 1 tab oral
R/ pasien mau minum obat
3).Mengobservasi intake dan output cairan
pasien
R/ intake = 350 cc
Output = 280 cc
4).Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ TD = 130/80 mmHg, Nadi = 97x/mnt,
40

RR = 23x/mnt
5).Menimbang berat badan pasien
R/ Berat badan pasien 54,8 kg
E = Masalah teratasi sebagian

41