FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA INOVASI TEKNOLOGI

LINGKUNGAN
Kategori Lomba

Sekolah Menengah Atas (SMA)

Perguruan Tinggi (PT)
*(Beri tanda centang pada kolom kotak)

Judul Karya

Sub Tema

Eco Innovation for Green Building

Green Technology for Green Buidling
Sustainable Design for Green Building
*(Beri tanda centang pada kolom kotak)

Nama Sekolah /

: Universitas Indonesia

Perguruan Tinggi
Alamat Sekolah/

Perguruan Tinggi

BIODATA PESERTA
Nama Ketua

Jurusan

:
*(Hanya untuk Kategori Perguruan Tinggi)

NIS / NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

:
*(DD / MM/ YYYY)

Alamat

SEKRETARIAT
GEDUNG JURUSAN TEKNIK LINGKUNGAN
KAMPUS ITS SUKOLILO, SURABAYA 60111
Telp. : (031) 5998646
WWW.HMTL-ITS.ORG

Nomor HP/Telp

Email

BIODATA PESERTA
Nama Anggota 1

Jurusan

:
*(Hanya untuk Kategori Perguruan Tinggi)

NIS / NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

:
*(DD / MM/ YYYY)

Alamat

Nomor HP/Telp

Email

BIODATA PESERTA
Nama Anggota 2

Jurusan

:
*(Hanya untuk Kategori Perguruan Tinggi)

NIS / NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

:
*(DD / MM/ YYYY)

Alamat

SEKRETARIAT
GEDUNG JURUSAN TEKNIK LINGKUNGAN
KAMPUS ITS SUKOLILO, SURABAYA 60111
Telp. : (031) 5998646
WWW.HMTL-ITS.ORG

Nomor HP/Telp

Email

BIODATA GURU/DOSEN PEMBIMBING

Nama Lengkap dan Gelar
NIP

Nomor HP/Telp

Alamat

LAMPIRAN
1. Bukti Pembayaran (Jika lewat rekening)

2. Foto 3 x 4 untuk ketua, anggota 1, dan anggota 2

3. Fotokopi Kartu Pelajar/Mahasiswa

SEKRETARIAT
GEDUNG JURUSAN TEKNIK LINGKUNGAN
KAMPUS ITS SUKOLILO, SURABAYA 60111
Telp. : (031) 5998646
WWW.HMTL-ITS.ORG