FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Drs. SUHARDI
19590203 198911 1 001
Pembina , IV/a / 1 Oktober 2011
Guru Madya/ Kepala Sekolah
SMP Negeri 4 Tuban

NO
1
2
3
4
5

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Baharudi, S.Pd
NIP
19650214 199503 1 014
Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata Muda, III/a / 1 April 2012
Jabatan
Guru Pertama/ Guru Mapel IPS
Unit Kerja
SMP Negeri 4 Tuban
TARGET

NO

KUANT/OUTPUT

Melaksanakan Proses Pembelajaran

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

10.5

lap

100

12

bln

Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya antara 181 s/d 480

Sertifikat

100

bln

Menjadi Anggota Kegiatan Kepramukaan Sebagai Pengurus Aktif

SK

100

12

bln

Menjadi Anggota Organisasi Profesi Sebagai Pengurus Aktif

SK

100

12

bln

10

11
12

Pejabat Penilai,

Tuban, 2 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. SUHARDI

Baharudi, S.Pd

19590203 198911 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

19650214 199503 1 014

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Melaksanakan Proses Pembelajaran

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

10.5

lap

100

12

bln

20.25

lap

96

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya antara 181 s/d 480

Sertifikat

100

bln

Sertifikat

95

bln

#VALUE!

#VALUE!

Menjadi Anggota Kegiatan Kepramukaan Sebagai

Pengurus Aktif
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Sebagai Pengurus
Aktif
0

SK

100

12

bln

SK

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

SK

100

12

bln

SK

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

4
5

10

#DIV/0!

#DIV/0!

11

#DIV/0!

#DIV/0!

12

#DIV/0!

#DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

Tuban, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
Drs. SUHARDI
19590203 198911 1 001

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

77

(Baik)

2. Integritas

77

(Baik)

3. Komitmen

76

(Baik)

4. Disiplin

77

(Baik)

5. Kerjasama

77

(Baik)

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

0.00

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

384

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

76.80
76.80

(Baik)
x

40%

30.72

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

30.72
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
SMP NEGERI 4 TUBAN
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

Drs. SUHARDI
NIP.19590203 198911 1 001

2.

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NIP.

Baharudi, S.Pd
NIP.19650214 199503 1 014
3.

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

Drs. H. Nur Khamid, M.Pd

NIP.19640202 199003 1 009

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2014

YANG DINILAI
a. N a m a

Baharudi, S.Pd

b. N I P

19650214 199503 1 014

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Muda, III/a / 1 April 2012

d. Jabatan/Pekerjaan

Guru Pertama/ Guru Mapel IPS

e. Unit Organisasi

SMP Negeri 4 Tuban

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

Drs. SUHARDI

b. N I P

19590203 198911 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina , IV/a / 1 Oktober 2011

d. Jabatan/Pekerjaan

Guru Madya/ Kepala Sekolah

e. Unit Organisasi

SMP Negeri 4 Tuban

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

Drs. H. Nur Khamid, M.Pd

b. N I P

19640202 199003 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Tk.I, IV/b / 1 April 2008

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Bidang Pendidikan SMP, SMA dan SMK

e. Unit Organisasi

Dinas Dikpora Kab. Tuban