SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan / Kepala Desa .....................
menerangkan bahwa :

Nama

: Bapak
Ibu

Pekerjaan

: Bapak

Ibu

Penghasilan

: Bapak Rp. 0,- Ibu Rp. 0,-

Alamat

: JL. JERUK BALI II NO. 12 Kota Jakarta Barat DKI Jakarta 11510

Adalah orangtua dari mahasiswa ITB :

Nama

: Jason Andrew Natan

NIM

: 12213100

Menurut penghematan kami yang bersangkutan dari keluarga kurang mampu, sehingga memerlukan bantuan
biaya pendidikan.

Demikian agar menjadi maklum

_____________, tanggal ____ bulan ____________tahun _______

Ketua RW _________________

Ketua RT _________________

___________________________________

___________________________________

Kepala Kelurahan / Kepala Desa ....................................

_______________________________________

Page 1/1