MEDICAL RECORD

Name of patient
Nationality
Penyabangan
D.O.B
Sex

: Mrs. Kt Sri Handayani

: Indonesia

Admission Date : 24/02/2012,(15.00 wita)

Alamat
:PT Cendana Indopearls

: 25 years old
: Female

Bagian

:Operasi

MAIN COMPLAINT & EXPLANATION

Main Complaint
: sesak & gatal pada seluruh kulit tubuh
Explanation on details :
-

Sejak setengah jam sebelum datang ke klinik kesehatan, saat bekerja membersihkan
kerang, setelah berlangsung selama > 3 jam dia mengeluh gatal-gatal pada sekujur
tubuh sampai berwarna kemerahan dengan disertai rasa sesak sampai keluar keringat,
dada berdebar, terasa mau jatuh pingsan..mual-muntah (-),pusing (+)
Past Medical History
:
Riwayat sakit yang sama (saat bekerja membersihkan kerang,terkena gatal dan kemerahan
pada kulit), dengan data periksa ke klinik kesehatan karyawan (14/2, 18/2 2012)
VITAL SIGN & PHYSICAL EXAMINATION
Blood Pressure
: 85/50
Pulse Rate
: 110x / minute (teraba
lemah)
Temperature
: 36,5C
Respiration
: 24x / minute
Physical Examination :
- Kepala pucat, keringat dingin
- Dada Suara nafas (cepat), Bunyi Jantung I-II (terdengar cepat)
- Perut keringat dingin,nyeri spontan (-)
- Tangan & kaki teraba dingin, keringat (+)

Working Diagnosis
Other Possibilities

DIAGNOSE & POSSIBLITIES

: Alergi/reaksi hypersensitivitas dengan kerang laut (kontak lama)
:

Regular Medication
:Observasi di klinik
Lerzin 1x1 = V
Metyl prednisolon 3x1 = X
(setelah 1 jam kondisi penderita membaik dengan reaksi alergi berkurang (gatal dan kemerahan
pada kulit), rasa sesak hilang,
DOCTOR RECOMMENDATION
Sebaiknya karyawan dipindahkan ke bagian yang minimal kontaknya dengan kerang laut,
untuk menghindari reaksi alergi lanjutan
Singaraja, 2 Maret 2012
Dr. I Wayan Parna A (dokter perusahaan)