Anda di halaman 1dari 26

REFERAT

LESI PRA KANKER

Oleh:
Octavina Sri Indra Handayani, S.Ked
1008012012

PEMBIMBING:
dr. Laurens David Paulus, Sp.OG (K)

BAGIAN/ SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
2015

HALAMAN PENGESAHAN

Referat ini diajukan oleh:


Nama

: Octavina Sri Indra Handayani

Fakultas

: Kedokteran Universitas Nusa Cendana Kupang

Bagian

: Obstetri dan Ginekologi RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang

Referat ini telah disusun dan dilaporkan dalam rangka memenuhi salah satu syarat
Kepaniteraan Klinik di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes
Kupang.

PEMBIMBING KLINIK

1. dr. Laurens David Paulus, Sp. OG (K)

Ditetapkan di

: Kupang

Tanggal

2015

Hal

DAFTAR ISI
Halaman Judul ....................................................................................................... i
Halaman Pengesahan

ii

Daftar Isi ...

iii

Daftar Gambar ... iv


Daftar Tabel ..

Daftar Skema . vi
Daftar Singkatan ...

vii

BAB I PENDAHULUAN .

BAB II PEMBAHASAN ..

2.1 Definisi .... 2


2.2 Insidensi ......

2.3 Etiologi .... 2


2.4 Patofisiologi ........

2.5 Gejala Klinik ...

2.6 Diagnosis . 7
2.7 Terapi pada Neoplasia Intraepitelial Serviks ..

14

BAB III PENUTUP ..........

17

DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................

viii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.3.1 Struktur HPV . 4


Gambar 2.3.2 Cara kerja protein E6 dan E7 HPV 4
Gambar 2.6.2.1 Epitel squamous dan epitel kolumnar pada serviks 8
Gambar 2.6.2.2 Serviks abnormal .... 9
Gambar 2.6.4.1 Perubahan warna setelah pemberian lugols iodine .. 14
Gambar 2.6.4.2 Lesi NIS 1 dengan batas yang tidak tegas . 14
Gambar 2.7.1 Alat Krioterapi . 15

DAFTAR TABEL

Tabel 2.3.1 Perjalanan alamiah lesi prakanker serviks ........ 3


Tabel 2.5.1 Klasifikasi neoplasia intraepithelial serviks ..... 6
Tabel 2.6.2.1 Klasifikasi kolposkopi epitel serviks abnormal ..... 9
Tabel 2.6.2.2 Indeks kolposkopi Coppleson .. 10
Tabel 2.6.3.1 Kategori temuan IVA ... 11
Tabel 2.6.3.2 Kategori temuan IVA ... 12
Tabel 2.6.3.3 Kategori temuan IVA ... 12

DAFTAR SKEMA

Skema 2.6.3.1 Alur pemeriksaan IVA ... 13

DAFTAR SINGKATAN

HPV

Human papilloma virus

WHO

World Health Organization

NIS

Neoplasia Intraepitelial Serviks

MMP-9

Matrix Metalloproteinase-9

CIN

Cervical Intraepithelial Neoplasia

LSIL

Low-grade Squamous Intraepithelial Lession

HSIL

High-grade squamous intraepithelial Lession

ASC-US

Atypical squamous cells of undetermined significance

ASC-H

Atypical squamous cells; cannot exclude HSIL

IVA

Inspeksi Visual dengan Asam Asetat

IVIL

Inspeksi Visual dengan Iodium Lugol

LEEP

Loop Electrosurgical Excision Procedure

LLETZ

Large Loop Excision of The Transformation Zone

BAB I
PENDAHULUAN

Di Indonesia, kanker serviks merupakan keganasan yang paling banyak ditemukan dan
merupakan penyebab kematian utama pada perempuan.(1,2) Sekitar 50-80% wanita terinfeksi
oleh human papillomavirus (HPV) sepanjang masa hidupnya.(1) Berdasarkan data World
Health Organization (WHO) pada tahun 2008 diperkirakan setiap harinya ada 38 kasus baru
kanker serviks dan 21 orang perempuan yang meninggal karena kanker serviks di Indonesia.(2)
Kanker serviks di Indonesia, 60-70% ditemukan dalam stadium lanjut.(1) Hasil
penelitian di pusat pelayanan primer di lima wilayah DKI Jakarta didapatkan korelasi lemah
antara pengetahuan dan perilaku mengenai deteksi dini kanker serviks.(3) Penemuan dan terapi
pada fase lesi prakanker ternyata dapat mencegah kejadian kanker serviks dengan keberhasilan
mendekati 100%.(2) Namun setelah kanker terbentuk, prognosis tergantung pada stadium
sebagai berikut: stadium 0 (prainvasif), 100% ; stadium 1, 90%; stadium 2, 82% stadium 3,
35% ; dan stadium 4, 10%.(4)
Lesi pra kanker yang dikenal dengan neoplasia intraepitelial serviks (NIS) merupakan
perubahan diplastik epitel serviks secara dini yang mendahului sebelum terjadinya kanker
invasif.(4) Infeksi oleh HPV terutama HPV risiko tinggi (HR-HPV) tipe 16 atau tipe 18, adalah
penyebab utama dari NIS.(4) Berdasarkan gambaran histologi, NIS dapat dibagi menjadi 3
kategori: displasia ringan (NIS 1), displasia sedang (NIS 2) dan displasia berat/karsinoma in
situ (NIS 3).(4,5) Perkembangan dari derajat yang lebih rendah ke yang lebih tinggi tidak selalu
terjadi. Semakin berat derajat NIS semakin besar peluang berkembang menjadi kanker.(4)
Kematian akibat penyakit ini dapat dicegah bila program skrining dan pelayanan
kesehatan diperbaiki. Sejak tahun 2001 kanker serviks ini masih merupakan penyebab utama
kematian perempuan dan kasusnya turun secara drastis sebaliknya insidensi NIS meningkat
oleh perbaikan penemuan kasus semenjak diperkenalkan teknik skrining Papsmear oleh
George N. Papaniculou.(4)

BAB II
PEMBAHASAN

2.1

DEFINISI
Neoplasma intraepitel serviks (NIS) merupakan lesi premaligna yang terbentuk dari

transformasi sel skuamosa pada permukaan serviks.(2,4) NIS biasanya dapat disembuhkan pada
sebagian kasus NIS yang stabil atau dieliminasi oleh sistem kekebalan tubuh. Namun, sebagian
kecil kasus NIS, jika tidak diobati, dapat berkembang menjadi kanker serviks.(6)

2.2

INSIDENSI
Kanker serviks adalah salah satu dari empat kanker terbanyak pada wanita. Ada sekitar

266.000 kematian akibat kanker serviks di seluruh dunia pada tahun 2012 dan sembilan dari
sepuluh (87%) kematian akibat kanker serviks terjadi di daerah-daerah tertinggal.(7) Di
Amerika Serikat 7% hasil tes Paps Smear ditemukan epitel yang abnormal dengan berbagai
derajat histologi NIS.(8)
Berdasarkan data World Health Organization (WHO) pada tahun 2008 diperkirakan
setiap harinya ada 38 kasus baru kanker serviks dan 21 orang perempuan yang meninggal
karena kanker serviks di Indonesia. Pada tahun 2025 diperkirakan kasus baru kanker serviks di
Indonesia akan meningkat sebesar 74%.(2)

2.3

ETIOLOGI
Human papillomavirus (HPV) merupakan penyebab utama neoplasia intraepitelial

serviks (NIS).(2-6) Lesi prakanker dapat dengan spontan kembali ke normal, menjadi stabil
dalam waktu yang lama atau berlanjut menjadi displasia dengan derajat lebih tinggi yang
kemudian dapat berkembang menjadi kanker invasif.(4,8) Observasi dari Hall dan Walton
mengenai progresivitas NIS yang 6% dengan displasia ringan, 13% dengan displasia sedang
dan 29% dengan displasia berat didapati bahwa displasia ringan 62% menurun bahkan
menghilang namun 19% menjadi displasia berat. Penelitian Castle juga menunjukkan bahwa
40% NIS 2 menurun secara spontan selama 2 tahun.(8)

Tabel 2.3.1 Perjalanan Alamiah Lesi Prakanker Serviks(8)


Regresi (%)

Persisten (%)

Progres ke NIS

Progres ke

III (%)

Karsinoma (%)

NIS 1

57

32

11

NIS 2

43

35

22

NIS 3

32

< 56

> 12

Keterangan : NIS = Neoplasia Intraepitelial Serviks


Penyebab terbanyak NIS adalah infeksi kronis serviks oleh HPV melalui hubungan
seksual.(6) HPV tipe resiko tinggi untuk menjadi kanker adalah tipe 16 dan 18 yang memiliki
gen yang setelah terintegrasi ke genom sel pejamu, mengkode protein yang menghambat atau
menginaktifkan gen penekan tumor TP53 dan RB1 di sel epitel sasaran serta mengaktifkan gen
terkait siklus sel, seperti siklin E sehingga terjadi proliferasi sel yang tidak terkendali.(4)
HPV diketahui sebagai penyebab utama keganasan serviks melalui dua protein virus, yaitu
E6 dan E7, yang bekerja menginaktivasi tumor supresor utama p53 dan protein retinoblastoma
(pRb).(9) E6 mempunyai kemampuan yang khas mampu berikatan dengan p53 yaitu protein
yang termasuk supresor tumor yang meregulasi siklus sel baik pada G1/S maupun G2/M. Pada
saat terjadi kerusakan DNA, p53 teraktifasi dan meningkatkan ekspresi p21, menghasilkan cell
arrest atau apoptosis. Proses apoptosis ini juga merupakan cara pertahanan sel untuk mencegah
penularan virus pada sel-sel didekatnya. Kebanyakan virus tumor menghalangi induksi
apoptosis. E6 membentuk susunan kompleks dengan regulator p53 seluler ubiquitin ligase /
E6AP yang meningkatkan degradasi p53. E6 juga menurunkan aktifitas p53 melalui CBP/p300,
koaktifator p53. Inaktifasi p53 menghilangkan kontrol siklus sel, arrest dan apoptosis.
Penurunan p53 menghalangi proses proapoptotik, sehingga terjadi peningkatan proliferasi. E7
berbeda dengan E6 yang tidak hanya dapat menyebabkan lesi displasia yang low-grade tetapi juga highgrade. Protein E7 mampu berikatan dengan famili Rb yang lebih kuat pada high-risk yang disebabkan
oleh perbedaan susunan asam amino pada domain CR2 yang memediasi ikatan terhadap Rb. Protein Rb
berfungsi untuk mencegah perkembangan siklus sel yang berlebihan sampai sel siap membelah diri
dengan baik. pRb yang tidak berfungsi menyebabkan proliferasi sel. pRb terikat dengan faktor
transkripsi E2F-DP. Protein Rb terdiri dari 3 protein Rb, p107 dan p120, dimana Rb diekspresikan
sepanjang siklus sel, p107 disintesis terutama selama fase S, sedangkan p130 terutama saat G0. pRb

yang tidak difosforilasi membentuk kompleks dengan faktor transkripsi E2F/DP yang terikat dengan
promoter gen yang terlibat dalam proses fase S yang mengakibatkan represi transkripsi. pRb yang
berikatan dengan E7 melepaskan ikatannya dengan E2F-DP dan menyebabkan replikasi pada sel
suprabasal.(10)

Gambar 2.3.1 Struktur HPV(10)

Gambar 2.3.2 Cara kerja protein E6 dan E7 HPV(10)

Penelitian juga mengatakan bahwa matrix metalloproteinase 9 (MMP-9) merupakan


enzim proteolitik yang diduga berperan penting dalam proses progresivitas lesi prakanker
menjadi kanker serviks.(12) Kadar MMP-9 yang tinggi akan menyebabkan proses degradasi
jaringan serviks menjadi lebih cepat dan mempermudah proses invasi sel kanker. Faktor-faktor
lain yang berkontribusi terhadap risiko terkena kanker serviks yaitu usia, jumlah pasangan
seksual seumur hidup, merokok, penggunaan jangka panjang dari kontrasepsi hormonal dan
kehamilan.(4,6,8,13)

2.4

PATOFISIOLOGI
Neoplasma intraepitel serviks (NIS) atau lesi prakanker merupakan perubahan pada sel

epitel di daerah transformasi dari serviks menjadi bentuk abnormal oleh karena terpapar dengan
infeksi HPV.(14) Jenis virus HPV 16 dan HPV 18 memiliki peran penting dalam perkembangan
kanker serviks. Karsinoma sel squamosal serviks menggambarkan hasil dari perkembangan
displasia atipik yang progresif pada epitel metaplastik di zona transformasi.(5)
Serviks dan vagina berasal dari duktus Mulleri yang pada awalnya berada dalam barisan
yang terdiri dari 1 lapis epitel kolumnar. Pada saat usia kehamilan 18-20 minggu, epitel
kolumnar pada daerah vagina akan mengalami kolonisasi dan tumbuh ke atas. Hubungan antara
epitel skuamosa pada vagina dan daerah ektoserviks dengan epitel kolumnar pada daerah
kanalis endoserviks disebut hubungan skuamokolumnar original.(5)
Endoserviks dilapisi oleh epitel kolumnar yang mengeluarkan lendir. Ektoserviks
ditutupi oleh lapisan epitel skuamosa yang tidak mengalami keratinisasi. Pada wanita
menopause dan prapubertas lapisan superfisial menjadi atrofi dengan terutama basal dan selsel parabasal dengan rasio nukleosida-sitoplasma tinggi yang menyerupai displasia. Pada
daerah skuamokolumnar yaitu batas antara skuamosa dan kelenjar (kolumnar) epitel memenuhi
daerah ini yang biasanya menjadi diplasia serviks yang terjadi di ektoserviks. Zona
transformasi atau disebut ektropion merupakan skuamokolumnar dan perbatasan metaplastik
epitel skuamosa dimana terjadi epidermalisasi dan diferensiasi sel-sel skuamosa yang
bertransformasi menjadi epitel skuamosa; sel skuamosa karsinoma sel dan displasia.(6)
Peningkatan sekresi estrogen saat pubertas dan kehamilan pertama menyebabkan
peningkatan volume serviks dan merupakan suatu eversi dari epitel kolumnar endoserviks ke
penempatan ektoserviks. Eversi dari epitel kolumnar menjadi ektoseviks dikenal dengan
ektropion dan kesalahan dari ektropion disebut erosi. Kerusakan pada epitel kolumnar yang
tereversi disebabkan oleh kadar keasaman yang dihasilkan oleh proliferasi dari cadangan sel
stroma epitel kolumnar dasar yang akan digantikan dengan epitel imatur, undifferentiated,
stratified, skuamosa dan epitel metaplastik. Hubungan linier original antara epitel skuamosa
dan kolumnar tergantikan oleh zona metaplasia skuamosa pada variasi derajat maturasi yang
dikenal dengan sambungan skuamokolumnar.(5)
Sambungan skuamokolumnar yang baru merupakan daerah yang tidak stabil. Epitel
metaplastik skuamosa dewasa sering digantikan dengan batas distal dari epitel kolumnar.
Metaplastik epitelium imatur pada sambungan skuamokolumnar baru tidak termasuk dalam
pengertian zona transformasi tetapi adanya epitel tersebut memberikan risiko terbesar untuk
transformasi neoplastik pada masa yang akan datang.(5)

2.5

GEJALA KLINIK
Tidak ada gejala dan tanda yang spesifik dari neoplasia intraepitelial serviks. Diagnosis

hanya dapat dibuat jika telah dilakukan pemeriksaan sitologi. Jika telah terjadi kanker maka
dapat timbul gejala metrorhagia, pendarahan pasca senggama, ulserasi serviks. Dapat juga
ditemukan cairan yang berbau, purulent. Gejala lanjutan dapat terjadi gangguan buang air besar
dan buang air kecil ataupun fistula.
Tabel 2.5.1 Klasifikasi neoplasia intraepitelial serviks(16)

Ket: CIN/NIS: cervical intraepithelial neoplasia / neoplasia intraepitelial serviks; LISDR: Lesi Intraepitel
Skuamosa Derajat Rendah; LISDT: Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi; ASC-US: atypical squamous cells
of undetermined significance; ASC-H: atypical squamous cells: cannot exclude a high-grade squamous epithelial
lesion.

Keterangan
1. Negatif (Kelas I): hasil apusan negatif tanpa adanya sel abnormal atau tidak dapat
terlihat. Hasil apusan bersih dan tidak terdapat sel inflamasi dan tidak memiliki bukti
keganasan (kanker).(14)
2. Atipikal (Kelas II): Hal ini lebih lanjut dibagi menjadi dua istilah: sel Atypical
squamous cells, cannot exclude high grade lesions (ASC-H) dan atypical squamous
cells of uncertain significance (ASC-US).
Kriteria sitologi untuk diagnosis ASC-US termasuk pembesaran inti ukuran 2,5-3 kali
lipat dari sel intermediate dengan sedikit peningkatan rasio inti / sitoplasma, terdapat
variasi ringan dalam ukuran inti dan

kontur, dan sedikit hiperkromasia dengan

kromatin. Kriteria sitologi untuk ASC-H yaitu sel skuamosa dengan inti membesar dan
kurang sitoplasma dengan kontur inti tidak teratur. Mungkin ada bukti regenerasi sel-

sel pada serviks atau perubahan sel yang berhubungan dengan infeksi atau trauma
persalinan. Tergantung pada deskripsi lain ahli patologi mungkin diperlukan
pengobatan untuk infeksi, pengecekan ulang PAP smear, tes DNA, observasi, atau tes
diagnostik dengan kolposkopi. (14,15)
3. Low-grade squamous intraepithelial lesion (Kelas III, displasia ringan): Klasifikasi ini
untuk sel-sel abnormal, yang dapat dianggap sebagai displasia ringan atau dengan
ringan potensial "premaligna". Jika dibiarkan saja, perubahan ini mungkin kembali ke
normal, mungkin tetap sama, atau bisa berkembang menjadi keganasan selama periode
tahunan. Interval untuk pengembangan keganasan dari displasia adalah dari 3 sampai
10 tahun. (14)
4. High-grade squamous intraepithelial lesion (Kelas III, IV): Klasifikasi ini merupakan
indikasi dari perubahan tingkat tinggi prakanker. Evaluasi dilakukan dengan
menggunakan kolposkopi. Pengobatan dengan pembekuan atau eksisi biasanya
diperlukan. (14)
5. Kanker (Kelas V): Klasifikasi ini menunjukkan probabilitas tinggi kanker dan
diperlukan evaluasi lengkap untuk menentukan sejauh mana lesi kanker. Sebuah
rencana perawatan untuk hasil terbaik dapat ditentukan. (14)

2.6

DIAGNOSIS

2.6.1 Pemeriksaan Sitologi


WHO merekomendasikan usia wanita untuk diskrining antara usia 30 tahun atau lebih,
dan termasuk wanita muda dengan mempunyai faktor resiko tinggi karena hanya
sebagian kecil dari infeksi HPV yang menetap selama bertahun-tahun dapat
menyebabkan kanker invasif. Kanker serviks biasanya berkembang 10-20 tahun dari
awal prakanker menjadi kanker invasif. Namun skrining kanker serviks dapat pada
wanita usia muda yang mempunyai bukti risiko tinggi untuk terjadi NIS 2. Bila skrining
dengan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) atau sitologi hasilnya negatif dapat
diperiksa kembali 3-5 tahun.(16)
Pada pemeriksaan sitologi, spesimen yang diambil yaitu dari dari sel serviks bagian luar
(ektoserviks) dan kanalis servikalis (endoserviks) yang menggunakan prosedur
pewarnaan sel vagina dan servikal untuk memberikan gambaran yang jelas dari
kromatin inti sehingga dapat ditentukan perubahan sel-sel serviks yang mengarah pada
infeksi, radang, atau sel-sel abnormal dalam serviks.(16)

2.6.2 Kolposkopi
Pada perempuan dengan ASC-US dan skrining HPV negatif, maka pemeriksaan dengan
kolposkopi perlu dilakukan.(17) Kolposkopi adalah pemeriksaan serviks, vagina dan
vulva dengan melihat serviks pada pembesaran 10-20 kali maka dapat terlihat ukuran
dan batas dari lesi abnormal pada permukaan serviks. Pada kolposkopi, serviks dioles
dengan larutan asam asetat 3-5% atau lugol untuk membersihkan lendir yang meliputi
permukaan serviks. Perubahan yang dapat terjadi yaitu adanya bercak putih dan
vaskuler yang atipik yang menandakan adanya aktivitas selular yang hebat. Kolposkopi
digunakan sebagai alat diagnostik yang memiliki sensitivitas tinggi (sekitar 85%) dan
spesifiktas sekitar 70% untuk deteksi prakanker dan kanker. Kolposkopi digunakan
untuk mengevaluasi prakanker dan lesi kanker, membantu mengidentifikasi luasnya
lesi, memandu biopsi dan membantu pengobatan dengan krioterapi atau LEEP.(16)

Gambar 2.6.2.1 Epitel squamous dan epitel kolumnar pada serviks(18)

Gambar 2.6.2.2 Serviks abnormal (18)

Tabel 2.6.2.1 Klasifikasi kolposkopi epitel serviks abnormal(5)


Temuan kolposkopi normal

Temuan kolposkopi abnormal

Epitel skuamosa asli

Epitel kolumnar

Zona transformasi normal

Epitel acetowhite-flat, mikropapiler atau

(pada zona transformasi)

microconvoluted
-

Punktasi

Mosaik

Yodium negatif

Pembuluh darah atipik

Kolposkopi suspek kanker invasif

Sambungan skuamokolumnar tidak tampak

(kolposkopi tidak memuaskan)

Inflamasi berat atau atrofi berat

Serviks tidak tampak

Permukaan mikropapiler yang tidak

Temuan miscellaneous

berwarna putih
-

Kondiloma eksofitik

Inflamasi

Atrofi

Ulkus

Tabel 2.6.2.2 Indeks kolposkopi Coppleson(5,18)


Kategori
Tidak signifikan

Temuan
Gambaran acetowhite epitel tidak jelas atau semitransparan.
Batas tidak jelas, dengan atau tanpa caliber pembuluh darah
(fine punctuation/fine mosaic), dengan pola yang teratur dan
jarak antara kapiler dekat. Tidak ada pembuluh darah
atipikal.

Signifikan

Acetowhite epitel jelas, batas tegas, perubahan vaskuler


berukuran

lebar,

ireguler,

berbentuk

koil

(coarse

punctuation/mosaic). Terdapat pembuluh darah atipikal dan


terkadang

permukaannya

ireguler

mengindikasikan

terdapatnya lesi kanker invasif

2.6.3 Metode Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)


Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang
pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati leher rahim yang telah diberi asam
asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata
telanjang.(14,16)
Pemberian asam asetat akan mempengaruhi epitel abnormal dan meningkatkan
osmolaritas cairan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini
menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan
semakin dekat. Akibatnya jika permukaan epitel mendapat sinar, sinar tersebut tidak
diteruskan ke stroma, tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal
berwarna putih yang disebut epitel putih (acetowhite). Daerah metaplasia yang
merupakan daerah peralihan berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat
tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang. Hal ini membedakannya
dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih lama menghilang
karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih
banyak. Jika makin putih dan makin jelas, main tinggi derajat kelainan jaringannya.
Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel. Leher
rahim yang diberi 5% larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3%
larutan tersebut. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian

asam asetat akan didapatkan hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen)
dan bercak putih (displasia). Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat
bukan merupakan epitel putih, tetapi disebut leukoplakia, biasanya disebabkan oleh
proses keratosis.(19)
Prinsip metode IVA adalah melihat perubahan warna menjadi putih (acetowhite) pada
lesi prakanker jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat (asam
cuka). Perempuan yang diskrining berada dalam posisi litotomi, kemudian dengan
spekulum dan penerangan yang cukup dilakukan inspeksi terhadap kondisi leher rahim.
Leher rahim dioles dengan larutan asam asetat 3-5% dan didiamkan selama kurang
lebih 1-2 menit. Leher rahim yang normal tetap berwarna merah muda, sementara hasil
positif bila ditemukan area, plak atau ulkus yang berwarna putih. Lesi prakanker
ringan/jinak (NIS 1) menunjukkan lesi putih pucat yang bisa berbatasan dengan
sambungan skuamokolumnar. Lesi yang lebih parah (NIS 2-3 seterusnya) menunjukkan
lesi putih tebal dengan batas yang tegas, dimana salah satu tepinya selalu berbatasan
dengan sambungan skuamokolumnar.
Tabel 2.6.3.1 Kategori Temuan IVA(6)
Kategori IVA
Tes Negatif

Temuan Klinik
Epitel skuamosa berwarna coklat dan epitel kolumnar tidak
menunjukkan perubahan warna; atau tidak beraturan, sebagian
atau tidak ada area yang menyerap iodium.

Tes Positif

Berbatas jelas, area yang tidak menyerap iodium yang


berwarna kuning terang bersentuhan dengan squamocolumnar
junction (SCJ) atau menutupi jika SCJ tidak kelihatan.

Suspek kanker

Secara klinik terlihat ulserasi, pertumbuhan cauliflower atau


ulkus; mengeluarkan dan/atau berdarah jika disentuh.

Tabel 2.6.3.2 Kategori Temuan IVA(20)


1.

Normal

Licin, merah muda, bentuk porsio normal

2.

Infeksi

Servisitis (inflamasi, hiperemis)


Banyak fluor
Ektropion
Polip

Positif IVA

Plak putih
Epitel acetowhite (bercak putih)

4.

Kanker leher rahim

Pertumbuhan seperti bunga kol


Pertumbuhan mudah berdarah

Tabel 2.6.3.3 Kategori Temuan IVA(20)


1.

Negatif

Tak ada lesi bercak putih (acetowhite lesion)

Bercak putih pada polip endoserviks atau kista


nabothi

Garis putih mirip lesi acetowhite pada


sambungan skuamokolumnar

2.

Positif 1 (+)

Samar, transparan, tidak jelas, terdapat lesi


bercak putih yang ireguler pada serviks

Lesi bercak putih yang tegas, membentuk sudut


(angular), geographic acetowhite lessions yang
terletak jauh dari sambungan skuamokolumnar

3.

Positif 2 (++)

Lesi acetowhite yang buram, padat dan berbatas


jelas sampai ke sambungan skuamokolumnar

Lesi acetowhite yang luas, circumorificial,


berbatas tegas, tebal dan padat

Pertumbuhan pada leher rahim menjadi


acetowhite

Skema 2.6.3.1 Alur Pemeriksaan IVA(20)

Inspekulo
1

Curiga kanker

Tidak curiga kanker


2

SSK

Biopsi
Tampak SSK

Tidak tampak SSK


PAP smear

IVA

Negatif

Positif
Krioterapi

2.6.4 Metode Inspeksi Visual dengan Iodium Lugol (IVIL/VILI)


Metode ini dikenal juga dengan Schillers test, dengan menggunakan cairan iodium
sebagai pengganti asam asetat. Epitel skuamosa mengandung glikogen, dimana lesi
prakanker dan lesi invasif mengandung sedikit atau tidak ada glikogen. Iodium adalah
zat glycophilic dan diserap oleh epitel skuamosa, sehingga memberi warna coklat atau
hitam. Epitel kolumnar tidak mengalami perubahan warna karena tidak mengandung
glikogen. Metaplasia imatur dan lesi inflamasi hanya mengandung sedikit glikogen dan
ketika diberikan pewarnaan dengan iodium, tampak seperti bergaris, dan area dengan
batas tidak jelas. Lesi prakanker dan lesi invasif tidak menyerap iodium (karena tidak
mengandung glikogen) sehingga tampak berbatas tegas, tebal, area berwarna kuning
sampai jingga.(21)

Gambar 2.6.4.1 Perubahan warna setelah pemberian lugols iodine(18)

Gambar 2.6.4.2 Lesi NIS 1 dengan batas yang tidak tegas(18)


Hasil pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Iodium Lugol (IVIL)

Terapi untuk hasil IVIL positif yang dilakukan sedini mungkin (tanpa menggunakan
kolposkopi atau biopsi) dikenal dengan test-and-treat atau single-visit approach.

2.7

TERAPI PADA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL SERVIKS


Banyak modalitas yang dimiliki dalam usaha melakukan pengobatan terhadap NIS.
Laser ablasi dan krioterapi biasa digunakan untuk displasia ringan dan cold knife,
konisasi, atau laser konisasi biasa digunakan untuk displasia moderat. Di samping
modalitas terapi destruksi, didapatkan terapi eksisi seperti LEEP, LLETZ, konisasi,
sampai histerektomi.

2.7.1 Krioterapi
Krioterapi merupakan prosedur sederhana untuk destruksi area prakanker pada serviks
dengan cara pembekuan. Cryoprobe diletakkan pada serviks dan membekukan
permukaannya menggunakan gas karbon dioksida (CO2) atau nitrous oxide (N2O).
Cryoprobe diterapkan pada serviks dua kali selama tiga menit setiap kali dengan jarak
5 menit (teknik double-freeze). Krioterapi sangat efektif untuk pengobatan lesi kecil,
tapi untuk lesi yang lebih besar angka kesembuhan di bawah 80%.(16)
Penyemprotan NO2 mengakibatkan pendinginan suhu ujung probe -65oC sampai 85oC, jauh di bawah suhu letal -20oC. Dengan penyemprotan tersebut akan terbentuk
bunga es setebal 7 mm. 5 mm bagian proksimal bersuhu kurang dari -20oC akan
mengalami nekrosis, sedangkan 2 mm tepi bunga es tersebut yang bersuhu 0oC sampai
-20oC akan mengalami regenerasi. Dengan kenyataan ini diasumsikan bahwa krioterapi
tidak dapat mematikan jaringan lebih dalam dari 5 mm. Pada HSIL sering disertai
keterlibatan kripta kelenjar serviks sehingga efektivitas krioterapi pada HSIL tidak
memadai dan lebih dianjurkan eksisi daripada krioterapi untuk menangani HSIL.(5)

Gambar 2.7.1 Alat krioterapi(18)

2.7.2 Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP)


LEEP atau Large Loop Excision of The Transformation Zone (LLETZ) adalah
penghapusan daerah abnormal pada serviks dengan menggunakan kawat panas. Hal ini
membutuhkan unit electrosurgical yang menghasilkan tegangan rendah konstan dan
transmisi ke perangkat loop kawat, yang digunakan untuk menghilangkan jaringan
abnormal. LEEP bertujuan untuk menghapus kedua lesi dan seluruh zona transformasi.
Teknik ini berhasil mengeradikasi prakanker sebanyak 90% kasus.(16) LEEP
dipergunakan untuk lesi intraepithelial derajat tinggi (HISL) karena kedalaman
pengambilan jaringan dapat lebih besar sehingga seluruh kripta endoserviks dapat
terambil yang mungkin luput pada pemakaian krioterapi.(5)

2.7.3 Konisasi
Konisasi adalah eksisi pada daerah berbentuk kerucut dari serviks dengan
menggunakan cold knife conization termasuk ektoserviks dan endoserviks. Tingkat
konisasi akan tergantung pada ukuran lesi dan kemungkinan ditemukan kanker
invasif.(13) Konisasi direkomendasikan untuk pengobatan NIS 2 dan NIS 3.(22)

BAB III
PENUTUP

Lesi prakanker atau neoplasia intraepitelial serviks (NIS) adalah lesi premaligna yang
terbentuk dari transformasi sel skuamosa pada permukaan serviks yang disebabkan karena
infeksi Human papillomavirus. Terminologi NIS dibagi menjadi 3 kategori yaitu NIS 1 sesuai
dengan displasia ringan, NIS 2 sesuai dengan displasia sedang, dan NIS 3 meliputi displasia
berat serta karsinoma insitu. Terminologi ini juga dikonfirmasikan dengan sistem Bethesda,
yaitu NIS 1 dan infeksi HPV sebagai lesi intraepitelial skuamosa derajat rendah (LISDR) serta
NIS 2 dan NIS 3 sebagai lesi intraepitelial skuamosa derajat tinggi (LISDT). Berdasarkan
perjalanan alamiah dari NIS, disimpulkan bahwa makin rendah derajat kelainan maka makin
besar kemungkinan regresi menjadi normal. Sebaliknya, makin berat derajat kelainan maka
makin besar kemungkinan menjadi lesi yang lebih berat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Goedadi A. Kebijakan dan Strategi Program Kesehatan Reproduksi. Indonesia: BKKBN;


2012: 80-90.
2. Ocviyanti Dwiana, Handoko Yohanes. Peran Dokter Umum dalam Pencegahan Kanker
Serviks di Indonesia. Jurnal Indonesia Medical Association, Volume: 63, Nomor: 1.
2013:1-3
3. Fauziah Rathi Manjari, Wirawan Jimmy Panji, Lorianto Rossalina, dkk. Deteksi Dini
Kanker Serviks pada Pusat Pelayanan Primer di Lima Wilayah DKI Jakarta. Jurnal
Indonesia Medical Association, Volume: 61, Nomor: 11. 2011:447-452
4. Tumor Serviks. Buku Ajar Patologi Robbins. Ed. 7. Jakarta: EGC, 2007:767-770
5. Lesi Prakanker. Onkologi Ginekologi. Ed.I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2006:399-429
6. Adekunle Oguntayo Olanrewaju. Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) (Squamous
Dysplasia). Intraepithelial Neoplasia. 2012: 279-310
7. Globocan 2012. Cancer Fact Street. Estimated Incidence, Mortality and Prevalence
Worldwide

in

2012

IARC.

[cited:

2015

March.

23].

Available

from:

http://www.globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/cervix-new.asp#MORTALITY
8. Barbara L. Hoffman, et al. Williams Gynecology. Ed.2 Preinvasive lesions of the lower
genital tract. 2012:730-754
9. T Maringan D.L, Susanto Herman, S Bethy, et.all. Hubungan antara Ekspresi p63 dengan
Jenis Histopatologis Penderita Kanker Serviks Stadium IB2 dan IIA. Indonesian Journal of
Cancer. Volume 8. No 3. 2014 : iv-v
10. Hakim Lukman. Biologi dan Patogenesis Human Papiloma Virus. PKB New Perspective
of Sexually Transmitted Infection Problems. 2010:164-180. [cited: 2015 April 1].
Available

from:

http://rsudrsoetomo.jatimprov.go.id/id/index.php/promosi-

kesehatan/majalah-rs/doc_download/62-biologi-a-patogenesis-human-papiloma-virus11. Prayitno Adi, Darmawan Ruben, Yuliadi Istar, Mudigdo Ambar. Ekspresi Protein p53, Rb,
dan c-myc pada Kanker Serviks Uteri dengan pengecatan Immunohistokimia.
BIODIVERSITAS. Volume 6. No. 3. 2005: 157-159
12. Chrestella Jessy, Lubis M Nadjib D, Wibisono Soekimin A.H. Gambaran Immunoekspresi
Matrix Metalloproteinase 9 (MMP-9) pada Lesi-lesi Prakanker dan Karsinoma Serviks
Invasif. Majalah Patologi. Volume 9. No.2, 2010:1-7

13. Lumban Tobing Maringan Diapari, Sahiratmadja Edhyana, Dinda Mufti, Hernowo Bethy
Suryawathy, Susanto Herman. Human Papillomavirus Genotypes Profile in Cervical
Cancer Patients at Dr. Hasan Sadikin General Hospital, Bandung, Indonesia. Asian Pasific
Journal of Cancer Prevention, Volume 15, 2014: 5781-5785
14. Pfenninger J. Pap Smear Information. [cited on 25 Februari 2015].2011. Available from:
http://www.mpcenter.net/patient_ed/pap_smear_info.html
15. Tewari L, Chaudary C. Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance: A Follow
Up Study. 2010: 225-227
16. Comprehensive Cervical Cancer Control: A Guide to Essential Practice 2nd ed. World
Health Organization. 2014:123-145
17. Massad L. Stewart, Einstein Mark H., Huh Warner K., et.all. 2012 Updated Consensus
Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer
Precursors. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Journal of Lower
Genital Tract Disease, Volume 17, Number 5, 2013: S1-S27
18. Colposcopic Appearance of the Normal Cervix. Colposcopy and Treatment of Cervical
Intraepithelial Neoplasia: A Beginner's Manual. International Agency for Research on
Cancer

Screening

group.

45-54

[cited:

2015

April

1].

Available

from:

http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=1&chap=6
19. Wiyono Sapto. Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) untuk Deteksi Dini Lesi Prakanker
Serviks. Semarang: Universitas Diponegoro, 2004:26-28
20. Nuranna Laila, Purwoto Gatot, Madjid Omo A, dkk. Skrining Kanker Leher Rahim dengan
Metode Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA). Departemen Kesehatan Republik
Indonesia. 2008:24-33
21. Sherris, Jacqueline, Castro Wendy, Levin Carol et all. The Case for Investing in Cervical
Cancer Prevention. Cervical Cancer Prevention Issues in Depth. Alliance for Cervical
Cancer Prevention (ACCP). 2004:15-16
22. Cheng X, Feng Y, Wang X, et al. The effectiveness of conization treatment for
post-menopausal women with high-grade cervical intraepithelial neoplasia. 2012:185-188