Anda di halaman 1dari 24

Identitas Pasien

Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin :
Pekerjaan
:
Alamat
:
Kudus
Agama
:
No. CM
:

Tn. R
56 tahun
Laki-laki
Kuli Bangunan
Hadipolo 03/05, Jekulo Islam
706802

Anamnesis
Autoanamnesis
Dilakukan pada hari Senin, 30 Maret
2015 pukul 13.30 WIB

Keluhan Utama
Benjolan pada rongga hidung kanan

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan ke poli THT RSUD Kudus
dengan keluhan adanya benjolan pada rongga hidung
sebelah kanan. Benjolan awalnya kecil seperti
jerawat, namun makin lama makin membesar sejak
3 tahun lalu. Saat ini benjolan sudah hampir
menutupi seluruh rongga hidung kanan, sehingga
pasien merasa sulit untuk bernapas. Benjolan tidak
nyeri, tetapi mudah berdarah.
Pasien juga mengeluh keluarnya cairan bening
encer dari lubang hidung kanan terus-menerus.
Ketajaman penciuman pun menurun. Selain itu juga
terdapat nyeri wajah, terutama pada dahi sebelah
kiri.

Tidak terdapat sakit kepala, vertigo, riwayat


demam, lemas, penurunan berat badan, serta
riwayat rhinitis maupun sinusitis.
Pada tenggorokan tidak terdapat nyeri
tenggorok, nyeri menelan, batuk, dahak,
kesulitan menelan, maupun rasa mengganjal.
Pada telinga tidak terdapat gangguan
pendengaran, tinitus, vertigo, nyeri telinga,
maupun keluar cairan dari telinga.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

darah tinggi disangkal


kencing manis disangkal
alergi disangkal
asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat keluhan yang sama pada
keluarga disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien adalah seorang kuli bangunan
Biaya pengobatan ditanggung BPJS
kelas III
Kesan ekonomi: kurang

Status Praesens
Keadaan umum
Kesadaran
kompos mentis
Status gizi
Nadi
:
Tensi
:
mmHg
RR
:
Suhu
:

: baik
:
: cukup
88 x/ menit
150/100
22 x/ menit
36.5 C

Kepala dan Leher


Kepala

Mesocephal

Wajah

Simetris

Leher
anterior
Leher
posterior
Lain-lain

Pembesaran KGB (-)


Pembesaran KGB (-)
(-)

Telinga

Pemeriksaan rutin khusus telinga tidak dilakukan


karena tidak ada indikasi.

Hidung
Dextra
Bentuk hidung luar

Sinistra
Normal
Normal, edema (-), atrofi
(-), hipertrofi (-)

Konka Media
Konka Inferior

Normal, edema (-), atrofi


(-), hipertrofi (-))

Sulit dinilai karena


tertutup massa

Normal, sekret (-), massa


(-)

Meatus Media
Meatus Inferior
Septum

Massa

Normal, sekret (-), massa


(-)
Deviasi (-)
(+)
Massa berwarna
kemerahan, bentuk
ireguler, diameter 1
cm, konsistensi kenyal,
mudah berdarah,
tidak nyeri

(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus


Hidung
Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal
Infraorbita

Supraorbita

Glabella

Dextra

Sinistra

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Kesan : tes proyeksi nyeri sinus paranasal tidak ditemukan


nyeri ketuk maupun nyeri tekan.
Diafanoskopi: tidak ditemukan kesuraman pada sinus
paranasal.

Tenggorok

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok tidak dilakukan karena tidak


ada indikasi.

Usulan Pemeriksaan
Penunjang
Endoskopi Nasal
CT Scan kepala
Biopsi

Resume
Pemeriksaan Subjektif
Keluhan Utama:
obstruksi cavum nasi
dextra
Riwayat Penyakit
Sekarang:
Obstruksi cavum nasi
dextra
Rhinorhea (+)
Hiposmia (+)
Frontal pain (+)
Foetor ex nasi (-)
Foetor ex ore (-)

Post nasal drip (-)


Epiktasis (-)
Corpus alienum (-)
Itching (-)
Sneezing (-)
Cough (-)
Febris (-)
Odinofagia (-)
Hearing loss (-)
Otalgia (-)
Otore (-)
Vertigo (-)

Resume
Riwayat Penyakit
Dahulu:

Keluhan serupa (-)


Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
Alergi (-)
Asma (-)

Riwayat Penyakit
Keluarga:
Keluhan serupa (-)

Riwayat Sosial
Ekonomi:
Kesan: kurang

Resume
Pemeriksaan Objektif
Kepala dan leher : dalam batas normal
Telinga
: dalam batas normal
Hidung
:
Pemeriksaan rutin umum
Rhinoskopi anterior dextra: pada cavum nasi dextra
terdapat massa yang hampir memenuhi cavum nasi
sehingga konka media, meatus media, konka inferior
dan meatus inferior sulit dinilai. Massa: konsitensi
kenyal, permukaan iregular, diameter 1 cm,
berwarna kemerahan, mudah berdarah dan tidak nyeri.

Tenggorok

: dalam batas normal

Diagnosis
Diagnosis Banding
Inverted Papilloma
Karsinoma sinonasal

Diagnosis Sementara
Inverted Papilloma

Diagnosis Pasti
Belum ada

Follow Up

Prognosis
Dubia ad bonam

Penatalaksanaan
Medikamentosa:
Antibiotik
Kortikosteroid

Terapi operatif :
Eksisi massa

Radioterapi

Komplikasi
Destruksi tulang kranial
Ekstensi tumor ke intraorbital serta
intrakranial