LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
MARET 2015
UNIVERSITAS HASANUDDIN
DISUSUN OLEH :
Siti Azureen Bt Abdul Halim
C111 10 884
SUPERVISOR :
Prof. dr. Peter Kabo, PhD, SpFK, SpJP(K), FIHA, FASCC
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :
Nama : Siti Azureen Bt Abdul Halim
NIM
: C111 10 884
Judul Laporan Kasus : Unstable Angina Pectoris. Telah menyelesaikan tugas dalam
rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Kardiovaskular Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin.
Daftar Tilik
I.
II.
Identitas Pasien4
Pembahasan
a. Definisi...9
b. Faktor resiko.9
c. Patologi.10
d. Gejala klinis.. 14
e. Diagnosis..15
f. Terapi18
g. Prognosis..20
LAPORAN KASUS
UNSTABLE ANGINA PECTORIS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. A
Umur
: 55 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Bangsal/Ruang
: CVCU RSWS
Keluhan Utama
Anamnesis Terpimpin
sebelum masuk rumah sakit selama lebih 20 menit. Nyeri dada seperti tertekan
dan menjalar ke leher kiri dan lengan kiri. Nyeri dada dirasakan hilang timbul.
Nyeri dada dirasakan tembus kebelakang yang disertai keringat dingin berlebih.
Riwayat sesak saat beraktivitas tidak ada, tidak ada sesak saat berbaring, tidak
pernah terbangun karena sesak. Demam tidak ada. Muntah ada, nyeri ulu hati
ada. Riwayat merokok 1 bungkus per hari lebih dari 10 tahun.
BAB : lancar, kesan biasa
BAK : Kesan lancar, warna kekuningan, nyeri tidak ada.
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Riwayat hipertensi ada dan mengkonsumsi
Farsorbid, Aspilet, Adolat oros, Diovan dan Simvastatin. Riwayat menderita
penyakit DM disangkal. Riwayat keluarga menderita penyakit jantung tidak ada.
I.
Faktor Risiko
Dapat dimodifikasi :
Riwayat hipertensi lebih dari 5 tahun dan mengkonsumsi Farsorbid
10mg/8jam/oral,
mg/24jam/oral,
Aspilet
Diovan
80mg/24jam/oral,
Adalat
80mg/8jam/oral,
oros
30
Simvastatin
20mg/24jam/oral.
OBJEKTIF
a) Keadaan Umum : Sakit sedang/Gizi cukup/Compos mentis
b) Tanda vital
Tekanan darah
: 130/60 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit
Pernafasan
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,5oC
c) Pemeriksaan Fisis
1. Kepala
Mata
: Anemis (-), ikterus (-)
Bibir
: Sianosis (-)
Leher
: Limfadenopati (-), DVS R+2 cmH2O
2. Dada
Inspeksi : Simetris kiri=kanan, normochest
Palpasi
: Nyeri tekan (-), massa (-), vokal fremitus kiri=kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : BP: Vesikuler; BT: Ronkhi-/-, Wheezing -/3. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Interpretasi EKG :
-
Irama dasar
P wave
Heart Rate
PR Interval
Axis
QRS Kompleks
ST Segmen
T Wave
Kesimpulan
: Rythm
: Sinus
: 100 x/ menit
: 0,1detik
: Normoaxis
: QRS duration 0,08 s
: ST normal
: T inverted V3-V6, II dan avF
: Old Myocard Infark Inferior
Hasil
Nilai normal
WBC
9,4x 103/mm3
4.0-10.0 x 103
RBC
6,00 x 106/mm3
4.0-6.0 x 106
HGB
13,7 gr/dL
12-16
HCT
43,0%
37-48
PLT
158x 103/mm3
150-400 x 103
Ureum
21
10-50 mg/dl
Creatinin
0,9
0.5-1.2 mg/dl
SGOT
20
<35 U/L
SGPT
16
<45 U/L
Na
142
136-145 mmol/l
3,5
3.5-5.1 mmol/l
Cl
107
97-111 mmol/l
CK
142
L(<190U/L) P(<167U/L)
CK-MB
14,5
<25U/L
Troponin T
Negatif
<0,02
Kolesterol total
230
200 mg/dl
Asam urat
6,8
L 3,4-7,0 ; P 2,4-5,7
HDL
46
L>55; P>65
LDL
176
<130 mg/dl
Trigliserida
127
200 mg/dl
f) Diagnosis Kerja
- Unstable Angina Pectoris
g) Penatalaksanaan
O22-4 LPM (via nasal kanul)
NaCl 0,9% 500cc/24jam/intravena
Aspilet 80mg/24jam/oral
Clopidogrel 75mg/24jam/oral
Cedocard 1mg/jam/syringepump
Sucralfat syrup 10cc/8jam/oral
Arixtra 2,5mg/24jam/subkutan
Simvastatin 40mg/24jam/oral
Adalat oros 30mg/24jam/oral
Diovan 80mg/24jam/oral
Omeprazole 40mg/24jam/oral
Alprazolam 0,5mg/24jam/oral
10
anti-trombotikdan
anti-proliferasi.Sebaliknya,
disfungsi
endotel
justru
11
12
13
14
5. Diagnosis
Diagnosis IMA dengan elevasi segmen ST ditegakkan berdasarkan
anamnesis nyeri dada yang khas dan gambaran EKG dengan tanda-tanda iskemik
yaitu ST depresi atau inversi T.2
5.1. Anamnesis
Nyeri dada :
Sifat nyeri dada (angina) merupakan gejala cardinal pasien IMA:
Lokasi: substernal, retrosternal, dan perikordial.
Sifat nyeri: rasa sakit ditekan, terbakar, ditindih benda berat, ditusuk,
1.
diperas, dipelintir.
Penjalaran: lengan kiri, leher, punggung, interskapula, perut, lengan kanan
bawah.
Nyeri membaik/menghilang dengan istirahat/nitrat.
Faktor pencetus: latihan fisik, stres emosi, udara dingin, dan sesudah
makan.
Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin,
cemas, lemas.
2.
dari:
Penyakit jantung: koroner, valvular, dan miokardial
Penyakit paru: limitasi aliran udara masuk ke paru (gangguan ventilasi) dan
keadaan hipoksia pada keadaan restriktif, terjadi stimulasi napas karna
hipoksia.
Penyakit deformitas dinding toraks
Sakit otot pernapasan
Obesitas
Anemia, dll.
Riwayat sesak napas sangat penting untuk memperkirakan
penyebab yang mendasari.Kemungkinan penyebabnya adalah emboli paru,
15
secara
kontinyu
harus
dilakukan
untuk
mendeteksi
potensi
16
17
a.
Stabilisasi
plak.
Mencegah
perluasan
atau
perkembangan
trombus
b.
c.
18
atenolol (50 mg/tablet) atau dganti CCB seperti verapamil atau diltiazem.
Apabila angina amasih takstabil dapat diveri triple theraphy yaitu Nitrat,blocker, dan CCB. -blocker long acting seperti bisoprolol sebaiknya
diberikan sesudah kondisi stabil.
Mencegah perluasan atau perkembangan thrombus intrakoroner
Dosis aspirin menurut berbagai penelitian adalah 160-300 mg.hari (dosis
tunggal). Clopidogrel loading dose 300 mg (4 tablet) juga dianjurkan pada
pasien AP tak stabil diikuti 75 mg/ hari. LMWH lebih disukai daripada
heparin karena cara pembriannya mudah dan dosis tidak perlu disesuaikan
dengan pemeriksaan aPTT 6 jam. LMWH diberikan satu atau dua kali sehari
tergantung preparat selama 5 hari.
Koreksi gangguan hemodinamik dan control factor presipitasi
Koreksi semua factor penyebab disfungsi jantung, misalnya aritmia dengan
obat anti aritmia, gagal jantung dengan kardiogenik atau diuretic, anemia
diberi trasfusi darah, dan seterusnya.
Tindak Lanjut
Berhubung karena angina tak stabil memiliki resimo tngi terjadi infark miokard
akut (IMA), setelah angina terkontrol, semua penderita dianjurkan untuk
dilakukan angiografi coroner selektif. Mobilisasi bertahap diikuti treadmill tes
untuk menentukan perlunya angiografi kororner merupakan pilihan lain. Bagi
penderita yang keadaannya tidak dapat distabilkan dengan obat, maka dianjurkan
intervensi
yang
lebih
agresif
seperti
pemasangan
intraaortic
balloon
19
7. Prognosis 7
TIMI (Trombolysis In Myocardial Infarction) adalah alat prognostik yang paling
valid. Masing-masing variable TIMI Risk Score dibawah ini bernilai 1 poin,
dengan total poin 0-7 :
- Umur 65 tahun
- penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir
- telah diketahui menderita stenosis coroner 50%
- peningkatan enzim-enzim jantung
- minimal 3 faktor risiko Penyakit Arteri Koroner (diabetes mellitus, perokok
aktif, riwayat keluarga dengan penyakit arteri koroner, hipertensi,
hiperkolesterolemia)
- gejala angina yang berat ( dua atau lebih serangan angina dalam 24 jam
terakhir)
- Deviasi segmen ST pada EKG
Prognosis mengarah ke infark miokard maupun kematian mulai pada total skor
TIMI 3. Jadi, pasien dengan total TIMI skor 3-7 sebaiknya mempertimbangkan
penggunaan glikoprotein IIb/IIIa IV, heparin (LMWH) dan kateter jantung dini.
DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton AC. Hall, JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC. 2007
2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Edisi V. Jakarta: Interna Publishing. 2010.
3. Santoso M, Setiawan T. Penyakit Jantung Koroner. Cermin Dunia Kedokteran.
2005; 147: 6-9
4. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta: EGC.
2007.
5. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwalds Heart Diseases: A
Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Elsevier. 2008
20
21