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FISURA

NASOLABIOALVEOLOPALA
TINA (FNLAP)
E
INSUFICIENCIA
VELOFARNGEA (IVF)
Natalia Soto Morales
Interna Fonoaudiologa Colegio
Almondale
Rotacin Lenguaje, Habla y
Deglucin Infantil
Tutoras: Flga. Carla Rubio y Flga.
Susana Gmez

INTRODUCCIN
Fisura labio palatina e insuficiencia velofarngea.
La segunda es consecuencia de la primera y solo
se pueden corregir ambas con ciruga.

Deformidad
congnita
craneofacial ms
comn, que
puede estar
asociada a fisura
labial o no.
Puede
presentarse de
forma aislada o
asociada a
sndromes
diversos.
(Ferreira, 2002)

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
DEFINICIN

Alteracin en la
fusin de los
tejidos que darn
origen al labio
superior y al
paladar durante
el desarrollo
embrionario
(Gua Clnica
Fisura
Labiopalatina,
2009)

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
DEFINICIN

De acuerdo a
momento en el
desarrollo
embrionario en que
se produce la
alteracin y sus
caractersticas
epidemiolgicas, se
clasifican en 4
grupos:

Fisuras prepalatinas o
primarias
Fisuras de paladar
secundario
Fisuras mixtas
Fisuras poco comunes
o raras

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
ETIOLOGA:
Clasificacin de Harkins
(1962)

Fisuras
prepalatinas o
primarias
Labio con/sin
compromiso del
alveolo.

Fisuras de paladar
secundario
Paladar seo y/o
blando

Fisuras mixtas
Labio y paladar

Fisuras poco
comunes o raras

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
ETIOLOGA:
Clasificacin de Harkins
(1962)

Clasificacin segn
estructuras comprometidas
Labio, enca y/o paladar seo.
Se define tambin si es:
unilateral completa (3/3),
incompleta (2/3, 1/3)
o micro forma (forma frustra o
cicatrizal);
igual definicin aplica a las
bilaterales, las cuales pueden ser:
simtricas(3/3 a ambos lados)
asimtricas (2/3-3/3).

Las fisuras del paladar pueden


ser completas incluyendo el
alveolo, del paladar secundario
(foramen incisivo anterior), del
velo y submucosas del velo (sin
unin muscular).

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
ETIOLOGA:
Clasificacin de Kernahan
(1971)

Fisuras
palatinas,
incisivo

primarias,
preo
pre-foramen

Frustra o cicatrizal
Labial incompleta o 1/3, 2/3
Labial completa o naso-labio-alveolar
(FNLA) o 3/3
Unilateral derecha o izquierda
Bilateral
Simtrica o asimtrica

Fisuras secundarias
foramen incisivo

post-

Palatina o de paladar duro o aislada


Palatina total o paladar duro y blando
Paladar blando o velar posterior o
velopalatina con/sin vula bfida
Submucosa

Fisuras mixtas o transforamen


incisivo
FNLAP bilateral total o completa
FNLAP unilateral izquierdo o derecho
total o completa

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
Clasificacin de Monasterio
(2008), utilizada actualmente
por la fundacin Gantz junto a
la de Kernahan (1971), y de
Harkins (1962)

Frustra o cicatrizal
Labial incompleta o
1/3, 2/3
LABIAL

Labial completa o total


o 3/3

Derecha

Unilateral
Izquierda
Simtrica

FISURAS

Bilateral
KERNAHAN
(1971) Y
MONASTERIO
(2008)

Asimtrica
Paladar duro
Palatina total
PALATINA
Paladar blando
Sub mucosa

con vula
bfida
sin vula
bfida
Bilateral total

MIXTAS

FNLAP
Unilateral

izquierdo
total
derecho total

S. de trisoma 18

Fisura palatina y/o labial


entre 10%-50%

DI y auditiva

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
Fisuras Sindrmicas

S. de triploidea
Microftalma

Hoyuelo labio
inferior

Microcefalia

Fisura palatina
y/o labial

Sindactilia

S de Van der Woude


Ausencia de 2s pre
molares

Fisura labial y/o


palatina

S de Meckel-Gruber
Micrognatia

Hipoplasia cerebro
cerebelosa

y
microftalmia

Fisura
palatina

S de Treacher Collins
Micrognatia

Disostosis de los
huesos de la cara

HA
conductiva

Fisura palatina
aislada o uvular

S. de trisoma 18

Fisura palatina y/o labial


entre 10%-50%

DI y auditiva

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
Fisuras Sindrmicas

S. de triploidea
Microftalma

Hoyuelo labio
inferior

Microcefalia

Fisura palatina
y/o labial

Sindactilia

S de Van der Woude


Ausencia de 2s pre
molares

Fisura labial y/o


palatina

S de Meckel-Gruber
Micrognatia

Hipoplasia cerebro
cerebelosa

y
microftalmia

Fisura
palatina

S de Treacher Collins
Micrognatia

Disostosis de los
huesos de la cara

HA
conductiva

Fisura palatina
aislada o uvular

Malformacin congnita del


paladar seo posterior, el cual
no se ha unido en la lnea
media, pero s, la mucosa que lo
recubre (Habbaby, 2000)

Movimiento anormal del velo


del paladar por fisura en la
unin muscular del mismo

Ensanchamiento y
aplanamiento del velo

Elevadores del paladar con


funcin inadecuada.

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
Fisura Submucosa:
Definicin

Regurgitacin nasal de la leche


Habla tarda e ininteligible
Rinofona abierta o hipernasalidad
vula bfida
Pilares posteriores ausentes
Lnea azulada y blanca en zona media
posterior
Velo en fonacin se eleva y zona
azulada se hunde
Fstulas en la zona lateral posterior
Incidencia de sorderas es mayor que en
otras fisuras

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
Fisura Submucosa:
Signos y sntomas

Alteraciones en
funciones
prefnicas

Respiracin

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)

Succin
ALTERACIONES EN LAS
FUNCIONES PRELINGSTICAS
Y LINGSTICAS

Deglucin

Retraso en la
adquisicin del
habla.

Vocabulario
reducido

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)

Retraso en el
lenguaje

ALTERACIONES EN LAS
FUNCIONES PRELINGSTICAS
Y LINGSTICAS

Otitis media: por


alteracin en trompa
faringotiimpnica
(hipoacusia de
conduccin).

Voz nasalizada:
escape nasal en la
produccin de
fonemas orales por
disminucin de la
presin intraoral que
produce
hipernasalidad.

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
OTRAS ALTERACIONES

Diagnstico
In tero: desde las 16
semanas
a
travs
ecografa
Al nacer: se hace la
primera evaluacin, se
precisa el diagnstico, la
existencia
de
otras
malformaciones
o
patologa asociada de tipo
sindrmicas
(Treacher
Collins, Pierre Robins).

Videofluoroscopa
Nasofibroscopa

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
EXMENES DIAGNSTICOS

Ciruga Plstica
Enfermera Especialista

EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
IO

Genetista
ORL
Odontopediatra
Ortodoncista
Psiclogo

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)

Anestesilogo
Fonoaudilogo
Kinesilogo
Ciruga Maxilo Facial

TRATAMIENTO

1. Evaluacin y orientacin precoz


al paciente y sus padres por un
equipo multidisciplinario.

2. Ortopedia pre-quirrgica con


aparato de Grayson iniciada
antes del primer mes de vida,
para alinear segmentos
maxilares, pre-maxila, alargar la
colmuela, modelar y reposicionar
cartlagos alares deformados, dar
soporte seo al piso nasal
fisurado, contactar segmentos
alveolares, y mejorar la
alimentacin

3. Ciruga primaria de labio junto


con ciruga nasal y en casos que
existe fisura alveolar con
contacto efectuar
gingivoperiosteoplastia (cierre
del reborde alveolar).

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
TRATAMIENTO: Ciruga

Pre
operatorio

Post
operatorio

La postergacin de la
ciruga del paladar por
eventuales beneficios
en el crecimiento seo,
genera grandes
secuelas funcionales en
la resonancia de la voz.

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
TRATAMIENTO: Ciruga

Beneficios de la ciruga
antes del desarrollo del
habla:
Aumento
de
la
presin
intraoral
Equilibrio de la resonancia
Articulacin de las consonantes

Consecuencias de la
ciruga post desarrollo
del lenguaje
Voz
nasalizada
pero
con
consonantes inteligibles, ya
que
no
se
produjeron
alteraciones articulatorias en
la adquisicin del lenguaje.
Habla
ininteligible
por
la
nasalidad
y
uso
de
compensaciones:
Golpe gltico
Fricativas farngeas
Fonemas nasales
Insuficiencia velofarngea (IVF)

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
TRATAMIENTO: Cirugas

Beneficios de la ciruga
antes del desarrollo del
habla:

Aumento
de
la
presin
intraoral
Equilibrio de la resonancia
Articulacin de las consonantes

Consecuencias de la
ciruga post desarrollo
del lenguaje

Alteraciones en la forma y
funcin de las estructuras
orofaciales:
Caos dentario
Voz
nasalizada
pero
con
consonantes inteligibles, ya
que
no
se
produjeron
alteraciones articulatorias en
la adquisicin del lenguaje.
Habla
ininteligible
por
la
nasalidad
y
uso
de
compensaciones:
Golpe gltico
Fricativas farngeas
Fonemas nasales
Insuficiencia velofarngea (IVF)

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
TRATAMIENTO: Cirugas

Tipos de cirugas
Primarias
Cierre
labial
rinoplasta primaria:
Gingivoperiostioplasta
Cierre velar
Cierre de paladar total

con

Secundarias
Correccin nasolabial:
Queiloplasta secundaria
Rinoplastia secundaria
Injerto
seo
en
fisura
alveolar
Cierre de fstulas

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)

TRATAMIENTO: Cirugas

Corresponde a
cualquier defecto
estructural del velo o
de las paredes
farngeas, donde no
existe tejido suficiente
para lograr el cierre
del esfnter. Este
defecto generalmente
es de etiologa
congnita. (Gua
Clnica Fisura
Labiopalatina, 2009)

Insuficiencia
Velo-Farngea
(IVF)
DEFINICIN

Ysunza & Pamplona (1992): la


IVF incluye cualquier defecto
estructural del velo o de la
pared velo-farngea a nivel de
la nasofarnge, donde no
existe tejido suficiente para
lograr el cierre (post ciruga
primaria de cierre velar en
pacientes fisurados) o existe
algn tipo de interferencia
mecnica para lograrlo
(fstulas palatinas cuya
amplitud y ubicacin
impliquen un paso importante
de aire entre las cavidades
oral y nasal que disminuya el
movimiento del esfnter
velofarngeo durante el
habla; amgdalas
hiperplsicas que impidan el
normal movimiento velar en
fonacin).

Insuficiencia
Velo-Farngea
(IVF)
DEFINICIN

Las causas de la IVF son de


tipo mecnicas o de estructura,
que afectan los msculos que
componen el esfnter
velofarngeo (EVF).

Existe una patologa de


carcter similar, denominada
INCOMPETENCIA
VELOFARNGEA, cuya causa es
neurognica.

Insuficiencia
Velo-Farngea
(IVF)
CAUSAS

Fisuras NSLSP
Adenoidectoma
INSUFICIENCIA
VELOFARINGEA

Causa mecnica

Megalofaringe
Lesiones traumticas o iatrognicas
del velo
Paladar corto congnito

ALTERACIONES
DEL VELO DEL
PALADAR

Enfermedades neuromusculares
Parlisis cerebral
Hipotona farngea
Parlisis o paresia del velo o del EVF
INCOMPETENCIA
VELOFARINGEA

Causa neurolgica

Lesiones cerebrales

TRASTORNO DEL
APRENDIZAJE
VELOFARINGEO

Posterior a cirugas
de FLP en nios
mayores

Disartrias
Amgdalas hipertrficas
Insercin anterior de msculos
elevadores del velo
Fibrosis post adenoidectoma con
restriccin del movimiento del velo

Msculos tensores del velo


Tensan el velo en la
fonacin.

deglucin

Msculos elevadores del velo


Desplaza velo hacia arriba y hacia
atrs, cerrando el paso hacia la
nasofaringe.
Msculo de la vula
Participa en el cierre del EVF
Constrictor superior de la faringe
Desplazamiento hacia las paredes
laterales de la faringe, formando el
pliegue de Passavant, encorvamiento
transverso activo en la pared farngea
posterior.

Insuficiencia
Velo-Farngea
(IVF)

Palatoglosos
Desciende el velo y asciende la lengua
en la porcin posterolateral.
Forma el pilar anterior, estrechando el
istmo de las fauces.
Palatofarngeos
Desciende el velo, eleva faringe y forma
pilar posterior.
Salpingofarngeos

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Skolnick et. al.(1973), observaron 4


patrones
de
cierre
a
travs
de
videofluoroscopa:
Coronal
Sagital
Circular
Circular con pliegue de Passvant

Patrn coronal
Personas sin alteracin o normales.
Personas con alteraciones en movimiento
anteroposterior
del
velo,
movimientos
pequeos de las paredes laterales farngeas,
ausencia de movimiento en pared posterior
farngea.

Patrn sagital
Predominan movimientos de las paredes
laterales farngeas, con pequea participacin
del velo palatino y ausencia de actividad en la
pared farngea posterior.

Patrn circular de Passvant


Existe equilibrio entre el velo palatino y las
paredes laterales farngeas en el cierre del EVF.

Insuficiencia
Velo-Farngea
(IVF)
PATRONES DE CIERRE DEL
EVF

Cierre Neumtico
Se produce durante el habla, silbido y soplo,
donde el flujo areo debe ser orientado
hacia la boca.
El movimiento de las paredes laterales se
restringe a la regin de la entrada farngea
en la eminencia velar.
Control
neuromotor
voluntario
del
hemisferio izquierdo e inervacin del facial.

Cierre No Neumtico
Ocurre durante el reflejo el vmito y la
deglucin, e impide la regurgitacin de
lquidos y slidos hacia la nasofaringe.
Existe predominio del movimiento amplio
de las paredes laterales farngea en toda su
extensin, y el cierre anteroposterior es
bajo.
Control neuromotor de tipo automtico de
las actividades reflejas, con inervacin del
glosofarngeo y vago.

Amplitud del cierre del EVF


Deglucin: mayor cierre
Soplo : cierre mediano
Emisin de consonantes: cierre pequeo
Emisin de vocales: cierre leve

Insuficiencia
Velo-Farngea
(IVF)
TIPOS DE CIERRE DEL EVF

Godbersen describe que las


alteraciones del habla se
deben primariamente a un
cierre
incompleto
velofarngeo, lo que lleva a:

hipernasalidad,

luego se empiezan a
desarrollar mecanismos
oclusivos del habla

y
posteriormente,
secundario a stos
aparecen
las
disfonas.

Insuficiencia
Velo-Farngea
(IVF)
CONSECUENCIAS

Los pacientes con fisura


palatina
suelen
presentar
alteraciones
de la comunicacin oral:
trastornos
de
habla
relacionados con problemas
mdicos
y
anatmicos,
maloclusiones,
y prdida auditiva;
estn propensos a presentar
desrdenes del lenguaje y del
desarrollo articulatorio.
Sin embargo, lo central en el
abordaje fonoaudiolgico del
paciente con FLP son los
errores del habla y voz
asociados a Insuficiencia VeloFarngea

Insuficiencia
Velo-Farngea
(IVF)
CONSECUENCIAS

El habla del paciente con fisura


palatina e IVF incluye usualmente:

hipernasalidad,
errores obligatorios en presencia
de IVF como emisin nasal,
consonantes orales dbiles y
articulaciones
compensatorias
(Golding-Kushner K., 1996).

Habitualmente las
compensaciones articulatorias
estn asociadas con IVF de grado
importante (Ysunza A; Pamplona
M, 2002), pero se pueden
presentar en pacientes con IVF
leve comprometiendo el
adecuado funcionamiento del EVF.

Insuficiencia
Velo-Farngea
(IVF)
CONSECUENCIAS

Hipernasalidad o rinolalia

Rinofona

Timbre de voz nasalizado en el cual la


resonancia farngea se junta con la
nasal, predominando sta.

Insuficiencia
Velo-Farngea
(IVF)
SINTOMAS

Ronquido nasal
Afecta a fonemas fricativos realizados
en intensidad alta, y a los oclusivos.
Sonido en la rinofaringe

Insuficiencia
Velo-Farngea
(IVF)
SINTOMAS

Protocolo De Evaluacin De La
Insuficiencia Velofaringea:
Evala las caractersticas de
las emisiones nasales, la baja
presin
intraoral,
los
movimientos faciales y la
resonancia de las voz y las
compensaciones
articulatorias.
Nasofribroscopa

Insuficiencia
Velo-Farngea
(IVF)
EVALUACIN

Faringoplasta 4-5 aos:

La disfuncin velofarngea se
detecta mediante evaluacin
fonoaudiolgica y
nasofibroscopa.

El tipo de ciruga velofarngea a


realizar se hace en base a los
resultados de la
nasofaringoscopa.
La ciruga secundaria de velo y
faringoplasta debido a la IVF
slo ser realizada despus de
realizada la terapia
fonoaudiolgica, estudiada la
funcin del velo y realizada la
evaluacin clnica del ORL, el
fonoaudilogo y el cirujano.

Insuficiencia
Velo-Farngea
(IVF)
TRATAMIENTO

Objetivos Generales
Prevenir
y
tratar
alteraciones del lenguaje.
Prevenir
y
tratar
alteraciones del habla.
Prevenir
y
tratar
alteraciones de la voz. (IVF
y disfona).
Prevenir y tratar malos
hbitos orales y funciones
alteradas
del
sistema
estomatogntico.

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)
TRATAMIENTO:
Fonoaudiolgico

Objetivos Pre
quirrigicos
Entrevista inicial con lo
padres.
Explicacin de la patologa
(lenguaje y habla).
Estimulacin temprana del
lenguaje, evaluacin de
habilidades prearticulatorias
trimestralmente entre 0 y 24
meses.
Apoyo en el proceso de
alimentacin.

Fisura
Naso labio
alveolo palatina
(FNLAP)

Objetivos Postquirrgicos
Continuar Programa de
Estimulacin temprana del
lenguaje y habilidades
prearticulatorias,
trimestralmente hasta los 24
mese

TRATAMIENTO:
Fonoaudiolgico

Referencias Bibliogrficas
Ferreira, Z (2002). Fisuras: Evaluacin y Terapia. En Fundamentos de la
Fonoaudiologa: Aspectos Clnicos de la Motricidad Orofacial de
Marchesan, I. Q. (2002). Buenos Aires, Argentina.
Ford, A. (2009). Tratamiento actual de las fisuras labiopalatinas. Rev Med
Clin Condes, 15(1), 3-11.
Habbaby, A. (2000). Enfoque integral del nio con fisura Labiopalatina.
Ed. Mdica Panamericana. Madrid, Espaa.
Ministerio De Salud. Gua Clnica Fisura Labiopalatina. Santiago: Minsal,
2009. Chile.
Sih, T. (). Otorrinolaringologa Peditrica.