Anda di halaman 1dari 19

Penyakit Menular Seksual

13,8 persen dari tahun sebelumnya. Pada wanita untuk rahun


yang sama, angka sifilis primer dan sekunder adalah 1,0 kasus
per 100.000 populasi. Angka sifilis kongenital adalah 8,5 per
100.000 kelahiran hidup.

Patogenesis dan Penularan

Penyebab sifilis adalah Treponema pallidum. Abrasi kecil di


mukosa vagina dapat menjadi pintu masuk bagi spirokaeta

ini. Eversi, hiperemia, dan kerapuhan serviks meningkat,


kan risiko penularan. Spirokaeta bereplikasi dan kemudian
menyebar melalui saluran limfe dalam hitungan jam sampai
hari. Masa tunas rerata adalah 3 minggu-3 sampai 90 hari
pada faktor pejamu dr.rl.ra. inokulum. Sta.
-bergantung
dium-stadium awal sifilis mencakup sifilis primer, sekunder,
dan laten dini. Stadium.stadium ini mengisyararkan jumlah
Penyakit menular seksual (PMS, sexually transmitted dtsease,

STD), juga disebut infeksi menular seksual (lMS), sering


dijumpai selama kehamilan dan perlu. dicari dan diterapi
secara agresif (Coonrad

dkk., 2008). Pendidikan, penapisan,


terapi, dan pencegahan adalah komponen-komponen pera.
watan pranatal yang penting (Piper dkk.,, 2003). STD yang
mengenai wanita hamil dan dapat memengaruhi janin meli.
puti si61is, gonore, rikomoniasis, serta infeksi klamidia,
hepatitis B, virus imunodeflsiensi manusia (HIV), virus
herpes simpleks.l dan .2 (HSV-l, -2), dan virus papiloma
manusia (human papillomavirus, HPV). Protokol terapi

yang dianjurkan unruk sebagian besar penyakit adalah


berdasarkan petunjuk dari Centers for Diasease Control and
Prevention yang diperbarui secara berkala (2006b). Terapi
kebanyakan PMS jelas menyebabkan perbaikan hasil akhir
kehamilan dan mencegah mortalitas perinatal (Goldenberg
dkk., 2003, 2009; Gray dkk., 2001).

spirokaea terbesar dan angka penularan hingga 30 sampai 50


persen. Angka penularan pada penyakit smdium lanjut jauh
lebih rendah karena ukuran inokulum yang jauh lebih kecil.
Janin mendapat sifilis melalui beberapa rute. Spirokaeta
mudah melewati plasenta untuk menyebabkan infeksi ko.
ngenital. Imunokompetensi janin belum ada sebelum sekitar
18 minggu sehingga sebelum periode ini janin umumnya ti.
dak memperlihatkan respons peradangan inflamarorik khas

penyakit (Silverstein, 1962). Meskipun penularan rrans.


plasenta adalah rute tersering namun infeksi neonatus dapat
terjadi melalui kontak dengan spirokaeta di lesi saat persalinan atau melalui selaput ketuban.
Meningkatnya angka sifilis pada ibu dikaitkan dengan
penyalah-gunaan narkotika, khususnya oack cocairlei ku.
rangnya perawatan pranatal; dan kurangnya penapisan
(lohnson, 2007; Lago, 2004; Trepka, 2006; !7amer, 2001;
!7ilson, 2007 dkk.,). Dalam sebuah studi rentang siflis pra,
natal selama empat dekade, Klass dkk., (1994) menyimpul.

Meskipun rerapi yang adekuat telah tersedia lebih dari 60

kan bahwa berlanjutnya prevalensi sifilis pranatal berkaitan


dengan penyalah.gunaan narkorik, infeksi HIV, kurangnya
perawatan pranatal, kegagalan pengobatan, dan re.infeksi.
Sebuah laporan dari Maricopa County, Arizona, menam.
bahkan ras atau etnis minoritas sebagai faktor risiko (Taylor

tahun namun sifilis masih merupakan masalah besar bagi ibu

dkk.,2008).

dan janinnya. Angka sifllis mencapai nilai terendah pada


tahun 2000 tetapi sejak tahun 2001 sampai 2006 terjadi pe.
ningkatan tetap angka sifrlis primer dan sekunder di Amerika Serikat (Centers for Disease Control and Prevention,

2006b). Angka sifilis pada tahun 2006 pada kedua jenis kelamin adalah 3,3 kasus per 100.000 orang, suaru peningkatan

Manifestasi Klinis

Sifilis antepartum dapat menyebabkan persalinan kurang


bulan, kemadan janin, dan infeksi neonat--s (Saloojee dkk.,
2004; \Tatson-Jones dkk., 2002). Setiap stadium sifilis ibu dapat

1304

1305

BAB 59: PENYAKIT MENULAR SEKSUAL


menyebabkan infeksi pada janin tetapi risiko berbanding lurus
dengan jumlah spirokaeta di dalam tubuh ibu (Fiumara dkk.,
1952;Golden dkk., 2003). Stadium sifilis ibu hamil ditentukan
berdasarkan gambaran klinis dan lama penyakit:

I. Sifllis primer didiagnosis berdasarkan

adanya chancre

(ulkus) khas yang terbentuk di tempat inokulasi. Lesi ini


biasanya tak.nyeri dengan tepi meninggi, merah, padat
dan dasar licin (Gbr. 59.1). Dapat terbentuk limfadenektomi non-supuratif. Ch.ancre biasanya sembuh sendiri
dalam 2 sampai 8 minggu, bahkan jika tidak diobati. Lesi
mungkin multipel, terutama pada wanita yang juga terinfeksi HIV-1.

2. Sifrlis sekunder didiagnosis jika spirokaeta telah menyebar dan mengenai banyak sistem organ. Manifestasi muncul 4 sampai 10 minggu setelah kemunculan chancre dan
mencakup kelainan kulit pada hampir 90 persen wanira.
Mungkin terlihar ruam makular difus, lesi mirip-target di
telapak tangan dan kaki, alopesia bebercak, dan/atau ber-

cak mukosa (Gbr.59.Z). Kondilomata lata adalah papul


atau nodus berwama daging yang terdapat di perineum
dan perianus. Lesi ini penuh spirokaeta dan sangar menular. Sebagian besar wanita dengan sifilis sekunder juga memperlihatkan gejala konstitusi misalnya demam,
malaise, anoreksia, nyeri kepala, mialgia, dan artralgia.
Hingga 40 persen wanita akan memperlihatkan kelainan
cairan serebrospinal, meskipun hanya 1 sampai 2 persen
yang menderita meningitis aseptik.
3. S,fl,s laten terjadi jika sifilis primer atau sekunder tidak
diobati. Keadaan ini ditandai oleh uji serologis sifilis
yang reaktif tetapi tanpa manifestasi klinis. Siiflis laren
dini adalah penyakit laten yang diperoleh dalam 12 bulan
sebelumnya. Penyakit yang didiagnosis setelah 12 bulan
disebut sifilis Laten lnnjut atar sifilis laten yang durasinya tidak diketahui. Srflis rersier atau ktnjut adalah penyakit progresif lambat yang dapat mengenai semua sistem organ
tetapi jarang dijumpai pada wanita usia subur.

GAMBAR 59-2 Lesi target di lelapak tangan pada seorang wanita


hamil dengan sifilis sekunder.

Seperti telah disebutkan, infeksi kongenital jarang


terjadi sebelum 18 minggu. Namun, jika telah terladi, sifilis
janin bermanifestasi sebagai suatu kelainan yang kontinu
(Gbr. 59-3). Kelainan hati janin diikuti oleh anemia dan
trombositopenia, lalu ascites dan hidrops (Hollier dkk.,
2001). Lahir mati masih merupakan penyulit utama (Di
Mario dkk., 2007). Neonatus mungkin mengalami ikterus
disertai petekie atau lesi purpura di kulit, limfadenopati,
rinitis, pneumonia, miokarditis, atau nefrosis.
Pada sifilis, plasenta membesar dan pucat (Gbr. 59.4).
Secara mikroskopis, vilus kehilangan arborisasi khasnya
dan menjadi leblh tebal dan tumpul (Kapur dkk., 2004).
Sheffield dkk., (2002c) melaporkan pembesaran vilus terse-

Produksi lgM antitreponema bayi


Ascites sonografik

Disfungsi hematologik

lnfeksi cairan amnion


Reaktivitas VDRL

Plasentomegali

Disfungsi hati

Primer

Sekunder

Laten dini

Stadium sifilis ibu


GAMBAR 59-3. Kontinum hipotetik infeksi sifilis pada janin. VDRL =
Venereal Disease Research Laboratory. (Dicetak ulang dari Hollier
LM, Harstad TW, Sanchez PJ dkk., Fetal syphilis: Clinical and labora-

GAMBAR 59-1 Sifilis primer. Foto sebuah chancre dengan tepi


meninggi, merah, dan padat serta dasar licin.

tory characteristics, Obstetrics & Gynecology, 2001, vol. 97, no.


946-953, dengan izin).

tt

6,

hal.

1306

OBSTETRI WILLIAMS

BAGIAN

8:

KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

i*

B
GAMBAR 59-4. Sifilis kongenital. A. Seorang bayi 29 minggu yang sakit berat disertai pembesaran abdomen akibat hepatosplenomegali berat plus
ascites. B. Plasenta sililitik besar dari neonatus yang sama dengan berat 1200 g, hampir menyamai berat neonatus itu sendiri.

but pada lebih dari 60 persen plasenta dari 33 kehamilan


yang terinfeksi. Pembuluh darah sangat menurun jumlahnya
dan pada kasus tahap lanjut pembuluh tersebut hampir lenyap seluruhnya akibat endarteritis dan proliferasi sel troma.
Lucas dkk., ( I 99 1 ) memperlihatkan peningkatan resistensi
vaskular di arteri-arteri uterus dan umbilikus pada kehamilan
yang terinGksi. Dalam sebuah penelitian terhadap 25 wanita
yang belum diobati, Schwartz dkk., (1995) melaporkan bahwa firnisitis nekrotikans terdapat pada sepertiga. Spirokaeta
terdeteksi pada hampir 90 persen kasus dengan menggunakan pewamaan perak dan imunofluoresen.

Diagnosis

T. pallidum tidak dapat dibiak dari spesimen klinis. Diagnosis


pasti lesi stadium dini ditegakkan dengan menggunakan mikroskop lapangan gelap dan uji antibodi fluoresen langsung
terhadap eksudat dari lesi (Centers for Disease Control and
Prevention, 2006b). Pada pasien asimtomatik atau untuk
tujuan menyaring, digunakan uji serologis. Verlereal Disease
Research

laknatory (VDRL) slile test atau

agrn (RPR)

tes rapidpksmare-

dilakukan pada kunjungan pranatal pertama. Di

banyak negara bagian,.pemeriksaan merupakan keharusan


(Connor dkk., 2000; Hollier dkk., 2003). Uji serologis memberi hasil positif pada sebagian besar wanita dengan sifilis

primer dan pada semua dengan sifilis sekunder dan laten. Uji
non-treponema ini dikuantifikasi dan hasilnya dinyatakan

dalam titer. Titer mencerminkan aktivitas penyakit, dan


karenanya titer meningkat selama sifilis dini dan sering lebih
besar daripada 1:32 pada sifrlis sekunder. Setelah pengobatan
pada sifilis primer dan sekunder, uji serologis pada 3 sampai 6

bulan biasanya memperlihatkan penurunan empat kah lipat


titer VDRL atau RPR. Titer yang tidak mengalami penurunan ini mungkin mengisyaratkan kegagalan pengobatan
atau re-infeksi. Karena titer VDRL tidak berkorespondensi
langsung dengan titer RPR maka untuk surveilans dianjurkan pemakaian salah satu tes saja.
Uji reagin kurang memiliki spesifisitas dan karenanya tes
spesif,k-meponema digunakan untuk memastikan hasil yang
positif (Pope dan Fears, 2000; Young, 2000). Pemeriksaan.
pemeriksaan ini mencakup fluorescent treporafital antibodi
absorption rst (FIA-ABS), microhemagluttinfuwtion assa)
untuk antibodi terhadap T. pallifum (MHA-TP), atau uji
Treponema palli&trn passiue porticle ogplutination (TP-PA).
Uji-uji spesifik-treponema ini umumnya tetap positif seumur
hidup. Uji sifilis cepat untuk diagnosis di tempat praktik saat
ini sedang dikembangkan dan mungkin bermanfaat untuk
pelayanan perawatan antenatal yang terbatas (Centers for
Disease Control and Prevention, 2006b; Greer dan Wendel,
2008). Untuk wanita yang be risiko tinggi untuk sifilis, perlu

BAB 59: PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

iri::.::::ii!:r.

1307

j::rl;:tt!ii\tis!itl,t:tr:ii$RN,s {r

.C+ffil,*
e$$*:pl!$4.titiikE-=@hui,it

dilakukan pengulangan pemeriksaan non-treponema pada


trimester kedga dan saat persalinan (Centers for Disease
Control and Prevention, 2008).
Diagnosis pranaral sifilis kongenital sulit ditegakkan.
Evaluasi sonografk mungkin memberi petunjuk atau bahkan

setelah terapi antepartum merupakan faktor risiko kegagalan


pengobatan ibu untuk mencegah infeksi neonatus.
Belum ada altematif untuk terapi penisilin selama ke.

hamilan yang telah terbukti efekdf. Eritromisin mungkin

penebalan plasenta, dan hidramnion semua mengisyaratkan


infeksi (lihat Bab 29, hal. 653). Yang utama, semua janin
yang terinfeksi sering memperlihatkan hasil pemeriksaan
sonografik yang normal. Reakii berantai polimerase (PCR)
bersifat spesifik unruk mendeteksi T. pallidum dalam cairan

kuratif bagi ibu, tetapi karena terbatasnya penyalurin lewat


plasenta, obat ini tidak dapat mencegah semua penyakit
kongenital (Berman, 2004; lUendel, 1988). Sefalosporin,
misalnya seftriakson, dan makrolid yang baru, azitromisin,
mungkin bermanfaat (Augenbraun, 2002; Augenbraun dan
'Workowski,
1999; Zhot tlkk., 2005). Terapi azitromisin
menghasilkan kadar obat yang signifikan dalam serum ibu

amnion, dan DNA treponema dapat ditemukan pada


40 persen kehamilan yang terinfeksi sebelum 20 minggu
(Nathan dkk., 1997;\7endel dkk., 1991). Sifilis janin juga
pernah dipastikan dengan pemeriksaan lapangan gelap
cairan amnion atau uji infek_tivitas kelinci pada 64 persen
kohort wanita dengan sifilis yang belum diobari (Hollier

dan janin (Ramsey dkk., 2003). Namun, efektivitasnya pada


kehamilan belum dievaluasi secara memadai, dan pada orang
dewasa pemah dilaporkan adanya resistensi dan kegagalan
terapi (Centers for Disease Control and Prevention, 2004;
Lukehart, 2004; Wendel,2002; Zhou, 200? dkk.,). Tetrasiklin, termasuk doksisiklin, efekdf unmk mengobati sifrlis

dkk., 2001). Meskipun diagnosis pranatal dapat ditegakkan


dengan pungsi funikulus atau amniosentesis, manfaat kli-

pada wanita tak-hamil. Namun, obat golongan

bersifat diagnostik, dan hidrops fetalis, hepatomegali,

nisnya masih belum jelas.

Terapi

Terapi sifilis selama kehamilan diberikan unmk menghilang.


kan infeksi ibu dan mencegah sifrlis kongeniml. Penisilin G
parenteral masih merupakan terapi yang dianjurkan untuk
semua stadium sifilis selama kehamilan. Petunjuk pengo.
batan yang saat ini berlaku diperlihatkan di Tabel 59-1 dan
sama seperti terapi untuk orang dewasa tak-hamil. Beberapa
penulis menganjurkan dosis kedua penisilin benzatin G 1
minggu setelah dosis awal.
Dalam analisis-analisis rerospektif, penisilin benzatin G
terbukti sangat efektif untuk infeksi awal pada ibu. Dalam
penelitian terhadap 340 wanita hamil yang diterapi dengan
obat ini, Alexander dkk., (1999) melaporkan enam kasus-l,8
persen-sifilis kongenital. Empat dari enam neonarus berasal
dari kelompok 75 wanita dengan sifilis sekunder. Dua lainnya
teridentifikasi dari.kelompok 102 wanita dengan sifilis laten
dini. Sifilis kongenital umumnya rerbaras pada neonatus dari

wanita yang diterapi setelah 26 minggu dan kemungkinan


berkaitan dengan durasi dan keparahan infeksi janin.
Sheffield dkk., (2002b) melaporkan bahwa titer serologis ibu
yang tinggi, persalinan kurang bulan, dan persalinan segera

ini umum-

nya tidak dianjurkan selama kehamilan karena risiko gigi


desidua janin akan terwarnai kuning kecoklatan (lihat Bab
i4, hal.337).
Wanita dengan riwayat alergi penisilin perlu menjalani
uji kulit yang dilakukan untuk memastikan risiko anafilaksis
yang diperantarai oleh imunoglobulin E (lgE). Jika rcrbukti,
dianjurkan tindakan desensitisasi penisilin seperti diperlihatkan di Tabel 59.2 yang kemudian diikuti oleh pemberian
penisilin benzatin G (Chisholm dkk., 1997; lfendel dkk.,
1e85).

'Pada sebagian besar wanita dengan sifilis primer dan


sekitar separuh dengan sifilis sekunder, terapi penisilin menyebabkan reaksi J arisch-Heuheimer. Sering terjadi konrraksi
uterus akibat reaksi ini, dan kontraksi ini dapat disertai oleh
deselerasi lambat janrung janin (Klein dkk., 1990). Dalam
sebuah penetitian terhadap 50 wanita hamil yang mendapat
penisilin benzatin untuk sifilis, Myles dkk., (1998) melapor-

kan

insiden realsi Jarisch-Herxheimer sebesar 40 persen.

Dari 31 wanita yang dipantau secara elektronis, 42 persen


mengalami kontraksi uterus reguler dengan awitan median
10 jam, dan 39 persen memperlihatkan deselerasi bervariasi
dengan awitan median 8jam. Semua kontreksi mereda dalam
24 iam terapi. Lucas dkk., (1991) menggunakan velosimetri
Doppler dan memperlihatkan terjadinya peningkatan akut
resistensi vaskular selama waktu ini.

1308

OBSTETRI WILLIAMS

BAGIAN

Semua wanita dengan sifrlis perlu ditawari konsultasi dan


pemeriksaan unuk HIV (Koumans dkk., 2000). Bagi wanita
yang juga mengidap infeksi HIV, Centers for Disease Con,
trol and Prevention (2006b) menganjurkan rerapi yang sama

seperti untuk orang negatif-HlV. Namun, beberapa penu.


tis menganjurkan dua dosis tambahan penisilin benzatin G
seminggu sekali. Surveilans klinis dan serologis untuk men.
deteksi kegagalan pengobatan juga dianjurkan pada 3, 6,9,
12, dan 24 bulan pada pasien positif.HlV.

8:

KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

pecah kurang bulan, korioamnionitis, dan infeksi pascapartum


lebih sering terjadi pada wanita yang terinfeksi Misseno
gorwrhoeae saat persalinan (Alger dkk., 1988). Sheffield dkk.,
(1999) membahas hasil akhir 25 kehamilan yang dirawat.inap
pada usia gestasi rerata 25 minggu di Parkland Hospital atas
indikasi infeksi gonokokus diseminata. Meskipur semua wanita
cepat berespons terhadap pengobatan antimikroba yang sesuai
namun tedadi satu kelahiran mati dan satu abortus spontan
akibat sepsis gonokokus.

I
insiden gonore di Amerika Serikat pada rahun 2006 adalah
121 kasus per 100.000 orang. Terjadi peningkatan sebesar
5,5 persen sejak tahun 2005 (Centers for Disease Conmol
and Prevention, 2006b). Angka rertinggi pada wanita dari
semua kelompok emik adalah pada kelompok usia 15 sam.
pai 24 tahun. Prevalensinya di klinik.klinik pranatal pada
tahun 2006 adalah 1,0 persen, meskipun sebuah klinik STD
di perkotaan melaporkan prevalensi pranatal mencapai 4,8
persen (Johnson dkk., 2007). Faktor risiko mencakup srarus
lajang, remaja, kemiskinan, penyalahgunaan obar, prosrirusi,
IMS lain, dan tidak adatrya perawatan pranaral. Infeksi go.
nokokus juga merupakan penanda untuk infeksi klamidia
pada hampir 40 persen wanita yang terinfekii (Christmas
dkk., 1989; Miller dkk., 2004). Pada sebagian besar wanira
hamil, infeksi gonokokus rerbaras di saluran genital bawah
- serviks, uretra, serta kelenjar periuretra dan vestibulum.
Salpingitis akut jarang terjadi pada kehamilan, rerapi wanira
hamil relatif lebih mudah mengalami infeksi gonokokus dis.
eminata (Ross, 1996;Yip dkk., 1993).
Infeksi gonokokus dapat berefek buruk padasemua rrimesrer.

Terdapat keterkaitan anrara servisitis gonokokus yang tidak


diobati dan abortus seprik serra infeksi setelah abortw volturter
(Burkman dkk., 1976). Persalinan kurang bulan, ketubah

Penapisan dan Pengobatan

US Preventative Services Task Force (USPSTF) meng.


anjurkan penapisan untuk gonorea bagi semua wanira yang
aktif seksual, termasuk wanita hamil, jika mereka berisiko
(Meyers dkk., 2008). Faktor risiko mencakup usia <25 tahun,
riwayat infeksi gonokokus, IMS lain, prostitusi, mitra seksual
baru atau banyak, penyalahgunaan obat, dan pemakaian
kondom yang tidak konsisten. Bagi wanita yang tesnya positif,
penapisan untuk sifilis, Chlamldia tachomaas, dan HIV perlu
dilakukan sebelum terapi, jika memungkinkan. Jika .ridak
tersedia pemeriksaan untuk klamidia, pasien diberi terapi
presumtif. Penapisan untuk gonorea pada wanita adalah
dengan biakan atau uji amplifikasi asam nuklear (nucleic acid
arnplification tesr, NAAT). Uji cepat untuk gonorea, meskipun
tersedia, belum mencapai sensitivitas atau spesifrsitas biakan
atau NAAT (Greer dan \fendel, 2008).
Di Tabel 59,3 tercantum rekomendasi untuk mengobati
infeksi gonokokus non.komplikata selama kehamilan. Fluorokuinolon tidak lagi dianjurkan karena peningkaran cepat
resistensi antimikroba (Centers for Disease Control and Pre.
vention, 2007, 2008d). Tablet sefiksim, yf,ng dahulu terba.
tas pasokannya, kini kembali tersedia (Centers for Disease
Control and Prevention, 2008a). Dalam sebuah penelitian
terhadap 62 wanita hamil dengan kemungkinan mengidap

BAB 59: PENYAKIT MENULAB SEKSUAL

1309

Mcskipun kebanyakan rvanita hamil mengalami infeksi


asimtornatik, sepertigallya datang dengan sindrom uretra,
uretritis, atatr infeksi kelenjirr Bartholin (Peipert, 2003).
Servisitis mukopurulen mungkin disebabkan oleh infeksi
klamidia atau gonokokus atau keduanya. Keadaan ini juga
dapat mencerminkan kelenjar endoserviks normal yang
mengalami stimr.rlasi hormon disertai produtsi mukus dalam
jumlah besar. Infeksi klamidia lainnya yang jarang dijumpai
pada kehamilan ndalah endometritis, salpingitis, peritonitis,
artritis rcaktif, dan sindrom Reiter.
Peran infeksi klarnidia pada penyulit kehamilan masil-r diperdebatkan. Hanya saru penelitian yang melaporkan

gonore endoserviks, Ramus dkk., (2001) melaporkan bahwa


seftriakson intramuskulus,l25 mg, dan sefiksim oral, 400 mg,
masing-masing menghasilkan angka kesembuhan 95 dan 96
persen. Spektinomisin dianjurkan untuk wanita yang alergi
terhadap penisilin atau antibiotik B-lakmm. Terapi dianjurkan untuk kontak seksual. Tidak diperlukan rest-ofcure jika
gejala mereda, tetapi karena sering terjadi reinfeksi gotrore,
perlu dipertimbangkan penapisan kedua pada akhir kehamilan bagi wanita yang sebelumnya telah diterapi ketika hamil
(Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Miller

dkk.,2003).
Bakteremia gonokokus dapat menyebabkan infeksi gonokokus diseminata (dis s eminated gonoco c c aL in/ection, DG I ),
yang bermanifestasi sebagai lesi-lesi kulit petekie atau pus-

tular, artralgia, artritis septik, atau tenosinovitis. Centers


for Disease Control and Prevention (2006b) menganjurkan
seftriakson, 1000 mg intramuskulus atau intravena seriap
24 jam. Terapi perlu dilanjutkan sampai 24 sarnpai 48 jrrm
setelah perbaikan, lalu terapi diganti dengau obat oral untuk
menuntaskan satu minggu pengobatan.

Untuk endoLardiris gonokokus, antimikroba perlu dilanjutkan selama paling sedikit 4 minggu, dan untuk meningtis, 10
sampai 14 hari (Centers for Disease Control and Prevention,
2006b). Meningitis dan endokarditis jarang rnenjadi penyulit
kehamilan, tetapi keduanya dapat mematikan (Bataskov,
1991; Burgis, 2006;

Martin, 2008 dkk.).

ir,i FiEK$l If,!+AMIEIA.

,',t liiiriiili

ii:irri

Chlarrydia trachomaas adalal-r suatu bakteri intrasel obligat


yang memiliki bebelapa serotipe, termasuk serotipe yang
menyebabkan \imf o gr anuloma r) ener eum ( LGV). G alur- galur
yang paling sering dijumpai adalah gaiur yar-rg melekat hanya
ke epitel sel kolumnar atau transisional dan mer-ryebabkan
infeksi serviks. Infeksi klamidia adalah penyakit infeksi yang
tersering dilaporkan di Amerika Serikat dengan lebih dari
saru juta kasus dilaporkan pada tahun 2006. Namtur, diperkirakan bahwa terdapat sekitar 2,8 juta kasus baru per tahun, meskipun sebagian besar tidak terdiagnosis (Centers

for Disease Control and Prevention, 2008c). Klinik-kiinik


penyaring pranaul selektif pada tahur 2006 melaporkan
angka infeksi klamidia media sebesar 8,1 perse-n (Centers for
Disease

Control ancl Prevention,

2009b). 'o

keterkaitan langsung antara infeksi C. *achomaas dan abortus, sementara sebagian besar yang lain tidak (Coste, 1991;
Paukku, 1999; Rastogi, 2000; Sozio dan Ness, 1998; Sugiura.
Ogasawara, 2005 dkk.,). Masih diperdebatkan apakah infeksi
serviks yang tidak diobati rneningkatkan risiko pelahiran
kurang bulan, ketuban pecah dini, dan mortalitas perinatal
(Andrews, 2000, 2006; Baud, 2008; Blas, 2007 dkk.)
Infeksi klamidia belum pernah dibuktikan berkaitan
dengan peningkatar-r risiko korioamnionitis atau infeksi
panggul setelah bedah caesar (Blanco dkk., 1985; Gibbs dan
Schachter, 1987). Sebaliknya, metritis uterus pascapartum
pernah dilaporkan oleh Hoyme dkk., (1986). Sindrom ini,
yang rnuncul 2 sampai 3 rninggu pascapartum, berbeda dari
metritis pascaoperirsi dini. Penyakit ini ditandai oleh duh
atau perdarahan per vagina, demam ringan, nyeli abdomen
barvah, dan nyeri tekan uterus.
Terjadi penularan vertikal pada 30 sarnpai 50 persen
neonatus yang iahir per vagina dari wanita yang terinfeksi.
Penularan perinatal ke neonatus dapat rnenyebabkan pneumonia, dan C. tachomaas merupakan kausa infelaiosa ter'
sering yang ditemukan pada oftalmia neonatorum (lil-rat Bab

78, hal.624).

O Penapisan dan Terapi


Penapisan pranatal untuk C. trachomatis merupakan suatu
rnasalah kompleks, meskipun tidak banyak bukti yang menyatakan efektivitasnya pada wanita asimtomatik yang
tidak rerrnasuk kelompok risiko tinggi (Kohl dkk., 2003;

Meyers dkk., 2007; Peipert, 2003). Identifikasi dan terapi


rvanita yang terinfeksi tetapi asimtomatik dapat mencegah
ir-rfeksi neonatus, tetapi belum ada bukti bahwa gangguan
terhadap hasil akhir kehamilan dapat dicegah. Saat ini, US
Preventive Service Task Group (2007) dan CDC mengan.
jurkan penapisan pada kunjungan pranatal pertama untuk
wanita dengan risiko dnggi untuk infeksi klamidia dan diulang pada trimester ketiga jika perilaku risikq tinggi berlanjut. Dalam suatu penelitian terhadap 149 wanita hamil
dengan infeksi klarnidia di saluran genitalia bawah, Miller
(1998) mendapatkan bahwa 17 persen mengalami kolonisasi
rekuren klamidia setelah terapi. Yang menarik, dalam penelitian lain, Shefield dkk., (2005) mendapatkan bahwa 44
persen wanita hamil dengan klamidia serviks asimtomatik
rnengalami reduksi irrfeksi secarn spontan.

Diagnosis terLrtama ditegakkan dengan biakan atau

NAAT. Biakan lebih mahal dan kurang akurat daripada


NAAT yang lebih baru, termasuk PCR (Greer dan \7endel,
2008). Andrews dkk., (1997) melaporkan bahwa suatu
pemeriksaan reaksi berantai ligase bersifat spesifik dan sensitif untuk infeksi genitourinaria pada wanita hamil.

1310

OBSTETRI WILLIAMS

$$F*$5'd=*iil$ffirurc:;g.ga

Regimen yang saar

BAGIAN

ini dianjurkan diperlihatkan di Ta.

Jacobson, 2001; Kacmar, 2001; Rahangdale, 2006 dkk.,).


Fluorokuinolon dan doksisiklin dihindari pada kehamilan,
demikian juga eritromisin estolat karena hepatorol$itias
imbas-obat. Dianjurkan pemeriksaan klamidia selanjutnya 3
sampai 4 minggu setelah terapi selesai.

Limfogranuloma Venereum
C.

trachomatis menyebabkan

LGV. Infeksi

genital primer bersifat transien dan jarang disadari. Dapat


rerjadi adenitis inguinal yang kadang mengalami supurasi.
Penyakit ini dapat disangka chancroid. Akhimya pembuluh
limfe saluran genital bawah,lan jaringan perirektum rerkena,
disertai sklerosis dan fibrosis, yang dapat menyebabkan elefantiasis vulva dan striktur rektum yang parah. Juga dapat
terjadi pembentukan frstula yang mengenai rekrum, perineum, dan vulva.
Untuk pengobatan selama kehamilan, eritromisin, 500
mg per oral empat kali sehari, diberikan selama 21 hari (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b). Meskipun
data tentang efektivitasnya jarang namun sebagian ororiras
menganjurkan azirromisin yang dibedkan dalam beberapa
dosis selama 3 minggu.

Infeksi virus herpes simpleks (HSV) geniml adalah salah saru

penyakit menular seksual rersering - diperkirakan terdapat


50 luta remaja dan dewasa yang saar ini terinfeksi (Centers
for Disease Conrrol and Prevention, 2006b). Pada tahun
2006 saja, terjadi 371.000 kunjungan rawar jalan untuk her.
pes genitalis (Centers

KOMPLTKASI MEDTS DAN BEDAH

.[ fg$ffi,: *Jp,n,

bel 59.4. Azitromisin adalah terapi lini-pertama dan telah


terbukti aman dan manjur dalarn kehamilan (Adair, 1998;

Beberapa serovar

8:

for Disease Control and Prevention,


2009b). Meskipun kebanyakan wanita tidak menyadari infeksi ini namun sekitar saru dari lima memperlihatkan bukti
serologis infeksi HSV-2 (Xu dkk., 2006, 2007). Karena sebagian besar kasus HSV dirularkan oleh orang yang asimtomatik atau tidak menyadari penyakitnya maka hal ini menjadi masalah kesehatan masyarakat yang besar. Diperkirakan
bahwa 0,5 sampai 2 persen wanira hamil memperoleh HSV1 atau -Z selama kehamilan (Brown dkk., 199?).

ildii

Patogenesis dan Penularan

Berdasarkan perbedaan imunologis dan klinis rerdapat dua


jenis HSV. Tipe 1 berperan menyebabkan sebagian besar
infeksi non-genital, namun lebih dari separuh kasus baru
herpes genital pada remaja dan dewasa muda disebabkan
oleh infeksi HSV-1. Hal ini diperkirakan disebabkan oleh
peningkatan prakdk seksual oro-genital (Mertz dkk., 2003;
Roberts dkk., 2003). HSV tipe 2 ditemukan hampir ha.
nya dari saluran genitalia dan biasanya ditularkan melalui
hubungan seks. Sebagian besar kekambuhan-lebih dari 90
persen-disebabkan oleh HSV.2. Terdapat banyak homologi
sekuens DNA di antara kedua virus, dan riwayat infeksi oleh
salah satu tipe akan memperlemah infeksi primer oleh tipe

lainnya.
Penularan ke neonarus terjadi melalui tiga rure: (1) in.
trauterus pada 5 persen, (2) peripartum pada 85 persen, atau
(3) pascanatal pada 10 persen (Kimberlin, 2004; Kimberlin
dan Rouse, 2004). Janin terinfeksi oteh virus yang keluar dari
serviks amu saluran genitalia bawah. Virus menginvasi uterus
setelah ketuban pecah atau ditularkan melalui kontak dengan
janin saat pelahiran. Angka penularan adalah 1 dalam 3200
sampai 1 dalam 30.000 persalinan, bergantung pada populasi
yang diteliti (Brown, 2005; Mahnerr, 2007; Whitley, 2007
dkk.,). Herpes neonatus disebabkan oleh HSV.I dan HSV.
2, meskipun infeksi HSV-2 lebih dominan. Sebagian besar
bayi yang terinfeksi lahir dari ibu tanpa riwayat infeksi HSV.
Risiko infeksi neonarus berkorelasi dengan keberadaan
HSV di saluran genital, jenis HSV, tindakan obsterris invasif, dan stadium infeksi pada ibu (Brown dkk., 2005, 2007).
Bayi yang lahir dari wanira yang terjangkit HSV menjelang
waktu persalinan memiliki 30 sampai 50 persen kemungkin.
an terinfeksi. Hal ini disebabkan oleh dngginya jumlah virus dan kurangnya andbodi protektif ransplasenra (Brown
Jkk., 1997). 'V7anita dengan HSV rekuren memiliki risiko
menginfeksi neonatusnya kurang dari I persen (Brown dLk.,
1997; Prober dkk., 1987).

Manifestasi Klinis

Setelah ditularkan melalui kontrak genital.genital arau orogenital, HSV-I atau.2 bereplikasi di tempat masuk. Setelah
infeksi mukokutis, virus bergerak retrograd di sepanjang saraf

BAB 59: PENYAKIT MENULAB SEKSUAL

131

sensorik tempat virus ini kemudian laten di ganglion spinal


dorsal atau saraf kranialis. Infeksi HSV dapat clibagi menjadi

tiga kelompok:

l.

Episode pertama infeksi primer adalah kasus

HSV-I

atau

-2 diisolasi dari sekresi genital tanpa adanya anribodi


HSV- 1 atau -2. Hanya sepeltiga dari infeksi genital HSV-

2 yang baru didapat menimbulkan gejala (Langenberg


dkk., 1999). Masa tunas biasanya adalah 2 sampai 10

hari yang kernudian diikuti oleh "gambaran klasik"


berupa erupsi papular disertai gatal atau kesemutan, yang

kemudian menjadi nyeri dan vesikular. Lesi-iesi di vulva


dan periner-im dapat rnenyatu dan zrder-ropati inguinal
yang terjadi mungkin parah (Gbr. 59-5). Sering terjadi

gejala sistemik mirip-flu dan diperkirakan disebabkan


oleh viremia. Hepatitis, ensefalitis, atau pneumonia
dapat timbul, iramun infeksi diseminata jarang dijumpai.
Serviks sering terkena meskipun secara klinis mungkirr

tidak terlihat. Beberapa kasus cukup parah sehingga


pasien perlu dirawat inap. Dalam 2 sampai 4 mir-rggu,
semua gejala dan tanda infeksi lenyap. Banyak wanita
tidak mempelihatkan lesi tipikal saat pertama kali datang
- mungkin dijumpai erosi atau fisura yang gatal atau nyeri.
Z. Episode pertamlt infeksi non-prirner didiagnosis jika HSV
dapat diisolasi pada wanita yang hanya memiliki anribodi
anti-HSV yang lain dalam serumnya. Sebagai contoh,
HSV-Z diisolasi dari sekresi genital wanita yang telah
memiliki antibodi anti-HSV-l dalam serumnya. Secara
umum, infeksi ini ditandai oleh lesi yang lebih sedikit,
manifestasi sisternik yang lebih ringan, kurang nyeri, dan
durasi lesi dan pelepasan (shedding) virus yang lebih singkat. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya irnunitas
parsial dari antibodi yang dapat bereaksi-silang, misalnya
dari infeksi HSV-1 yang diperoleh ketika masa anak. Pada
banyak kasus, kedua jenis infeksi mungkin mustahil dibedakan secara klinis sehingga konfirmasi serologis mungkin
3

bermanfaat.
Reaktiuasi penlakic ditandai oleh isolasi HSV- 1 arau -Z dari
saluran genital wanita yang memiliki antibodi dengan serotipe sama. Selama masa laten, di mana partikel virus
berdiam di ganglion saraf, reaktivasi sering terjadi akibat
berbagai rangsangan yang masih belum sepenuhnya dipahami. Reaktivasi disebut infeksirektnen dan menyebabkan
pengeluaran virus herpes. Sebagian besar herpes genitalis
rekuren disebabkan oleh virus tipe 2 (Centers for Disease
Control and Prevention, 2006b). Lesi umumnya lebih se-

dikit, kurang nyeri, dan mengeluarkan virus lebih singkat


2 sampai 5 hari - daripada infeksi primer. Kekambuhan
biasanya terjadi di tempat yang sama. Rekurensi paling
sering terjadi pada tahun pertama setelah infeksi awal,
dan frekuensinya berkurang dalam beberapa tahun.

Pengeluman atirus asimtomank didefinisikan sebagai deteksi HSV dengan biakan atau PCR tanpa gejala atau randa.
Sebagian besar wanita yang terinfeksi mengeluarkan virus
secara intermiten, dan kebanyakan penularan HSV kepada
pasangan seksual terjadi selama periode pengeluaran virus
asimtomatik. Gardella dkk., (2005) melaporkan angka biakan HSV positif pada 0,5 persen dan angka PCR positif pada
2,7 persen wanita asimtomatik yang datang'untuk melahirkan. Diperlukan lebih banyak data untuk memastikan efek
pengeluaran virus asimtomatik pada penularan neonatus.

GAMBAR 59-5 lnleksi virus herpes simpleks genital primer episode


pertama (Dari Wendel dan Cunningham, 199'1, dengan izin).

Sebagian hesar infeksi primer dan eprsode pertama pada


awal kehamilan mungkin tidak menyebabkan penrngkatan
abortus atau lahir mati (Eskild dkk., 2002). Dalam ulasan
mereka, Fagnant dan Monif (1989) hanya menemukan 15
kasus infeksi herpes kongenital yang diperoleh selama awal
keharnilan. Brown clan Baker (1989) melaporkan bahwa infeksi primer pada keharnilarr tahap lanjut mur-rgkir| rrrtrnyebabkan persalinan kurang bulan.
Infeksi neonatus dapat bermanifestasi dalam beberapa
cara. Infeksi mungkin terbatas di mata atau mulut pada sekitar 35 persen kasus. Kelainan susunan saraf pusat disertai
ensefalitis dijumpai pada 30 persen kasus. Penyakit diseminata disertai keterlibatan banyak organ utama ditemukan pada
25 persen (Gbr. 59-6). Infeksi lokal biasanya berkaitan dengan hasil akhir yang baik. Sebaliknya, bahkan dengan terapi
asiklovir, infeksi diseminata memperlihatkan angka kematian mendekati 30 persen (Kimberlin, 2004; Kimberlin dkk.,
2001a, b). Hal yang utama, gangguan perkembangan dan susunan saraf pusat serius dijumpai pada 20 sampai 50 persen
neonatus yang selamat dari infeksi diseminata atau otak.

Diagnosis

Menurut Centers for Disease Control and Prevention


(2006b), diagnosis klinis herpes genitalis kurang sensitif dan
tidak spesi6k serta perlu dipastikan dengan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan HSV yang tersedia adalah pemeriksaan virologis atau serologis spesilik-tipe.

1312

OBSTETRI

WILLIAMS

BAGIAN

8:

KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

hadap pasangan. Hal ini dimaksudkan untuk mendorong


pentingnya seks yang aman serta untuk pemberian supresi

GAMBAR 59-6 Potongan melintang yang memperlihatkan jaringan


otak nekrotik pada seorang neonatus yang meninggal akibat infeksi
virus herpes diseminata.

Pemeriksaan virologis dilakukan pada spesimen lesi mukokutis. Biakan sel dianjurkan. Namun, sensitivitas isolasi
HSV relatif rendah jika vesikel telah mengalami ulserasi atau

krustasi, dan isolasi virus kadang baru diketahui hasilnya


setelah 1 sampai 2 minggu. Meskipun pemeriksaan PCR lebih sensitif dan hasilnya tersedia dalam 1 atau 2 hari namun
saat ini belum disetujui untuk spesimen genital oleh Food
and Drug Administration (FDA). Namun, pemeriksaan PCR
merupakan pemeriksaan yang lebih dianjurkan untuk deteksi
HSV di cairan spinal. Apapun pemeriksaan yang dilakukan,

tipe HSV perlu dibedakan karena tipe HSV mempengaruhi


konsultasi dan prognosis jangka-panjang. Hasil biakart atau
PCR yangnegatif tidak menyingkirkan keberadaan infeksi. Hasil

antivirus seandainya terdapat ketidaksesuaian, yaitu, satu pasangan seropositif sementara pasangan lainnya seronegatif.
Hal ini kontroversial, dan belum ada bukti klinis bahwa hal
ini mencegah penularan HSV dan infeksi neonatus (Scoular,
2002; \Tilkinson dkk., 2000). Analisis tentang biaya untuk
penapisan antihodi spesifik-tipe dan terapi supresif untuk
pasangan dianggap terlalu mahal oleh Rouse dan Stringer
(2000), Barnabas dkk., (2002), serta Thung dan Grobman
(2005), tetapi mungkin cost-effectiue menurut Baker dkk.,
(2004). Cleary dkk., (2005) menghitung bahwa penapisan
pranatal universal akan menurunkan angka kematian perinatal dan sekuele berat akibat HSV neonatus. Mereka juga
mendapatkan bahwa diperlukan terapi terhadap 3849 wanita
untuk mencegah satu kasus kematian atau penyakit dengan
sekuele berat pada neonatus. Saat ini, American College of
Obstetricians and Gynecologists (2007a) tidak menganjurkan penapisan HSV rutin untuk wanita hamil.

O Penatalaksanaan
Terapi antivirus dengan asiklovir, famsiklovir, atau valasiklovir telah digunakan untuk mengobati herpes genitalis
episode pertama.pada pasien tak-hamil. Preparat oral atau
parenteral memperingan gejala klinis dan durasi pengeluaran
virus. Terapi supresif juga pemah diberikan untuk menekan
infeksi rekuren dan mengurangi penularan heteroseks (Corey
dkk., 2004). Untuk mengatasi nyeri, pasien dapat diberikan
analgesik dan anestetik topikal, dan retensi urin diatasi
dengan kateter kandung kemih.
Asiklovir tampaknya aman digunakan untuk wanita
hamil (Ratanajami dkk., 2003). Produsen asiklovir dan

posirif .palsu jarang dijumpai.

valasiklovir, bekerja sama dengan Centers for Disease


Control and Prevention, telah membuat registri hasil

Tersedia beberapa sistem pemeriksaan serologis untuk


mendeteksi antibodi terhadap glikoprotein HSV Gl dan G2
(Anzivino dkk., 2009). Protein-protein ini memicu respons
antibodi spesifik terhadap infeksi HSV-1 dan HSV-Z (Ashley,
2001). Pemeriksaan-pemeriksaan ini dapat digunakan untuk
membedakan antibodi HSV-1 dari HSV-Z dan memungkinkan konfirmasi infeksi klinis serta untuk mengidentifikasi
pembawa asimtomatik. FDA telah menyetujui tes-tes spesifik-

akhir pascapajanan ke obat golongan ini selama kehamilan


sepanjang tahun 1999. Lebih dari 700 neonatus yang
terpajan selama trimester pertama dievaluasi, dan tidak
dijumpai peningkatan efek merugikan (Reiff-Eldridge dkk.,
2000; Scott, 1999). Terdapat kekhawatiran teoretis tentang
kemungkinan neutropenia yang serupa dengan bayi yang
diberi terapi supresif jangka-panjang (Kimberlin, 2004).
Pada saat ini, belum cukup data untuk famsiklovir meskipun

tipe yang merupakan jenis

telah dibuat suatu registri kehamilan.


'STanita
yang mengalami penyakit primer selamakehamil'
an dapat diberi terapi antivirus untuk memperlemah dan
mengurangi lama gejala dan pengeluaran virus (Tabel 59-5 ).
'!?anita
dengan ko-infeksi HIV mungkin memerlukan peng'
obatan yang lebih lama. Mereka yang menderita HSV berat
atau diseminata diberi asiklovir intravena, 5 sampai 10 mg/
kg setiap 8 jam selama 2 sampai 7 hari sampai diamati perbaikan klinis. Hal ini diikuti oleh terapi antivirus oral untuk
menuntaskan paling sedikit 10 hari terapi total (Centers for

enxlme-Linked immtutosorbent

assal (ELISA) atau blot-stlle. Pemeriksaan-pemeriksaan ini


mencakup HerpeSelect ELISA, HerpeSelect Immunoblot, dan
CapttaHSV Type Specific tesr kir (Centers for Disease Control

and Prevention, 2006b). FDA juga telah menyetujui dua


pemeriksaan cepat untuk pemakaian di tempat- biokitHSV-2
Rapid Test dan SweVue HSV-2 Rapid Tesr. Sensitivitas untuk
berbagai pemeriksaan ini dilaporkan adalah 90 sampai 100
persen dengan spesifisitas 91 sampai 100 persen (Greer, 2008;
Laderman, 2008; \7ald dan Ashley-Morrow dkk., 2002).
Hampir semua infeksi HSV-Z diperoleh melalui hubungan

seks sehingga deteksi antibodi HSV-Z hampir diagnostik


untuk infeksi genital (\fald, 2004). Antibodi HSV-1 mungkin
menunjukkan riwayat infeksi HSV-1 oral atau infeksi genital.

Penapisan Serologis Pranatal


Brown (2000) serta Wald dan Ashley-Morrow (2002) menganjurkan penapisan serologis antibodi HSV-Z pranatal ter-

Disease Control and Prevention, 2006b). Infeksi HSV ber'


ulang selama kehamilan diterapi hanya secara simtomatis.

Profilaksis Pengeluaran Virus Peripartum


Sejumlah penelitian memperlihatkan bahwa supresi asipada 36 minggu akan
menurunkan jumlah kekambuhan HSV pada aterm sehingga
menurunkan kebutuhan akan bedah caesar (Hollier dan

klovir atau valasiklovir yang dimulai

BAB 59: PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

1313

a: ::.::: ::i

sa,i'ifi,iljill#

ini juga mengurangi pe.


ngeluaran virus yang dibuktikar-r dengan biakan dan teknik
PCR (Braig, 2001; Scort, 2002; Sheffield, 2006; \Uatts dkk.,
2003). Suatu pembahasan menyeluruh terhadap penelitian.
penelitian renrang profllaksis asiklovir yang diberikan dari
36 minggu hingga persalinan dilakukan oleh Sheffield dkk.,
(2003). Mereka mendapatkan bahwa terapi supresif rersebur
menyebabkan penurunan bermakna angka rekurensi kli.
Wendel, 2008). Terapi supresif

nis HSV, bedah

caesar atas indikasi rekurensi HSV, de.


teksi HSV total, dan pengeluaran virus asimtomatik.

Studi.studi selanjutnya dengan menggunakan valasiklovir


memperlihatkan hasil serupa (Andrews dkk., 2006; Sheffield
dkk., 2006). Berdasarkan penelirian-penelitian ini, American

College

of

Obsterricians

and

Gynecologisa

saat persalinan,

tidak ada durasi murlak ruptur membran di


mana setelah waktu itu janin tidak memperoleh manfaat dari
bedah caesar (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007b).
Wanita dengan HSV aktif dapat menyusui bayinya jika
tidak terdapat lesi akdf HSV di payudara. Pasien dinasehari
untuk melaksanakan cuci tangan secara keut. Valasiklovir
dan asiklovir dapat digunakan unruk wanira menyusui kare.
na konsentrasi obat di dalam air susu sangat rendah. Satu
penelitian mendapatkan bahwa konsentrasi asiklovir dalam
air susu hanya 2 persen dibandingkan dengan yang digu.
nakan untuk dosis terapeutik bagi neonarus (Sheffield dkk.,
2007a).

(ZOO7a)

menganjurkan terapi antivirus pada atau setelah 36 minggu


untukwanita yang mengalami kekambuhan selama kehamilan.
Masih belum jelas apakah terapi supresif diperlukan unuk
wanita yang kambuh sebelum dan bukan selama kehamilan.
Saat pelahiran, wanira dengan riwayat HSV perlu dita.
nyai tentang gejala prodromal misalnya rasa panas atau gatal
di vulva. Pemeriksaan yang cermar atas vulva, vagina, dan
serviks perlu dilakukan dan lesi yang mencurigakan dibiak.
Bedah caesar diindikasikan bagi wanira dengan lesi genital
aktif atau gejala prodromal (American College of Obstetri.
cians and Gynecologists, 2007a). Perlu dicatat, 10 sampai 15
persen bayi dengan HSV lahir dari wanita yang menjalani
bedah caesar. Bedah caesar tidak dianjurkan bagi wanira de.
ngan riwayat infeksi HSV retapi tanpa lesi geniral aktif saar
persalinan. Selain itu, lesi aktifdi daerah non.genital bukan
indikasi untuk bedah caesar. Dalam hal ini lesi dapat dirutup
dengan kassa oklusif dan janin dapat dilahirkan per vagina.
Tidak ada bukti bahwa lesi eksremal menyebabkan in.
felai asendens ke janin pada ketuban pecah dini. Major dkk.,
(2003) melaporkan. penanganan pasif ketuban pecah dini
pada 29 wanita kurang dari 31 minggu. Tidak terjadi kasus
HSV neonatus dan risiko infeksi maksimal yang dihitung
adalah 10 persen. Pemakaian rerapi antiviri.rs dalam situasi
ini dapat dipertimbangkan, tetapi belum dibuktikan efekti.
vitasnya. Bagi wanita yang mengalami kekambuhan klinis

Haemophilus duueyi dapat menyebabkan ulkus genital mul.


tipel yang nyeri dan lunak yang disebut so/r chancre (ulkus

mole) dan kadang disertai oleh limfadenopari inguinal su.


puratif yang nyeri. Meskipun sering dijumpai di beberapa
negara yang sedang berkembang, penyakit ini telah jarang
ditemukan di Amerika Serikat sejak tahun 1970an. Namun,

pada tahun 1987 insidennya meningkat sepuluh kali lipar


selama dekade sebelumnya, dengan penyalahgunaan obat
dan seks-untuk.narkotik rerbukti menjadi fakor risiko uta.
manya (Schmid dkk., 1987). Lesi ulseratif merupakan kofak.
tor risiko tinggi unruk penularan HIV (Centers for Disease
Control and Prevention, 2006b).
Diagnosis dengan biakan sulir dilakukan karena media
yang sesuai ddak tersedia luas. Diagnosis klinis ditegakkan
jika dijumpai ulkus (.ulkus) genital nyeri yang negarif pada
pemeriksaan mikroskop lapangan gelap dan pemeriksaan
virus herpes. Belum tersedia pemeriksaan PCR yang telah
disetujui oleh FDA, Terapi yang dianjurkan untuk wanita
hamil adalah azitromisin, 1 g p.f oral sebagai dosis tunggal;
eritromisin basa, 500 mg per oral tiga kali sehari selama ?
hari; atau seftriakson, 250 mg intramuskulus dosis tunggal
(Centers for Disease Control and Prevenrion, 2006b).

1314

OBSTETRIWILLIAMS

BAGIAN

8:

KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

Papilomavirus manusia (HPV) telah menjadi salah satu


IMS tersering dengan lebih dari 30 tipe menginfeksi daerah
genital. Sebagian besar wanita usia subur terinfeksi dalam beberapa tahun setelah melakukan hubungan seks, meskipun
kebanyakan infeksi bersifat asimtomatik dan transien. HPV

risiko tinggi tipe 16 dan 1B berkaitan dengan displasia dan


dibahas di Bab 57. Kutil genital eksternal mukokuris biasanya disebabkan oleh tipe 6 dan 11 tetapi juga dapat disebabkan oleh tipe HPV dengan risiko onkogenik sedang sampai

tinggi.

National Health and Nutrition Examination Survey


(NHANES) terbaru tahun 2003 sampai 2004 melaporkan
prevalensi HPV keseluruhan sebesar 27 persen pada popu.
lasi wanita berusia 14 sampai 59 mhun (Dunne dkk., 2007).
Seroprevalensi 27 persen juga dilaporkan untuk populasi
berusia 18 sampai 25 tahun dalam National Longitudinal
Study of Adolescent Health (Manhart dkk., 2006). Angka
seropositivitas serupa pada wanita hamil pernah dilaporkan
(Gajewska, 2005; Hagensee, 1999; Hernandez-Giron, 205;
Smith, 2004; W'orda, 2005 dkk.,).

Kutil Genital Eksternal

Oleh sebab yang belum diketahui, kutil genital sering meningkat jumlah dan ukurannya selama kehamilan. Akselerasi
replikasi virus oleh perubahan-perubahan fisiologis kehamilan mungkin dapat menjelaskan pertumbuhan lesi perineum
dan perkembangan sebagian dari neoplasma serviks (Fife
dkk., 1999; Rando dkk., 1989). Lesi kadang tumbuh hingga
mengisi vagina atau menutupi perineum sehingga pelahiran
per vaginaatau episiotomi sulit dilakukan (Gbr. 59-7). Oleh
karena infeksi HPV mungkin subklinis dan multifokus maka
sebagian besar wanita dengan lesi di vulva juga menderita
lesi di serviks, dan demikian sebaliknya (Ault, 2003; Spitzer

dkk., 1989).

ibu dan janin (Centers for Disease Control and Prevention,


2006b).

O lnfeksi Neonatus
Papilomatosis respiratorik rekuren awitan-juvenilis merupakan
jinak yang jarang. Penyakit ini dapat
menyebabkan suara serak dan distres pemapasan pada anak
dan sering disebabkan oleh HPV tipe 6 atau 11. Pada sebagian
kasus, papilomatosis laring ini berkaitan dengan infeksi HPV
di genitalia ibu, tetapi angka penularan neonatus dari berbagai
penelitian sangat bervariasi. Meskipun sebagian melaporkan

neoplasma laring

Terapi

Respons terhadap pengobatan selama kehamilan mungkin

GAMBAR 59-7 Kutil genital eksternal yang luas pada seorang wanita
menjelang aterm (Dari Wendel dan Cunningham, 1991 , dengan izin).

in

komplet, tetapi lesi umumnya membaik atau cepat mengecil


setelah persalinan. C)leh karena itu, selama kehamilan kutil
tidak selalu harus dieradikasi. Terapi ditulukan untuk meminimalkan toksisitas pengobatan bagi ibu dan janin serta
memperkecil kutil genital simtomatik. Terdapat beberapa
obat yang tersedia, tetapi kehamilan membatasi pemakaiannya. Belum ada bukti kuat bahwa salah satu dari terapi yang
akan dibahas berikut ini lebih baik daripada terapi lainnya
(Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; !7iley
dkk., 2oo2).
L-cnumn asam tiklnroasetat atau bikknorxent, 80 sampai
90 persen, diaplikasikan secara topikal sekali seminggu
adalah regimen yang efektif untuk kutil eksterrial. Sebagian
menyukai knotzraii, abksikuer, atau ep"sisi bedah (Arena dkk.,
2001; Centers for Disease Control and Prevention, 2006b).
Larutan atau gel podafilnk:O,5 persen, resin podnfilin, l<rim
imikuimod 5 persen, dan terapi interferon tidak dianjurkan
pada kehamilan karena kekhawatiran akan keamanan pada

angka penularan hingga 50 persen, kemungkinan

besar

bahwa temuan ini berasal dari kontaminasi ibu atau infeksi


HPV transien (\Vatts dkk., 1988; \Uiner dan Koutsky, 2004).
Suatu penelitian berbasis-populasi di Denmark menunjukkan
bahwa risiko penularan pada neonatus adalah 7 per 1000
wanita yang terinfeksi (Silverberg dkk., 2003). Ketuban pecah
lama dilaporkan berkaitan dengan peningkatan risiko dua
kali lipat, tetapi risiko tidak berkaitan dengan cara pelahiran.
Risiko penularan yang rendah ini telah dibuktikan dalam
penelitian-penelitian selanjutnya (Heim dkk., 2007; Smith
dkk., 2004). Kesimpulannya, penelitian-penelitian follow'up
jangka-panjang konsisten dengan risiko penularan vertikal
yang sangat rendah (Manns dkk., 1999; Smith dLk., 2004).
Manfaat bedah caesar untuk menurunkan risiko penularan
tidak diketahui, dan karena iru saat inihal tersebut tidak
dianlurkan hanya atas indikasi unruk mencegah penularan
HPV (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b)'

1315

BAB 59: PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

ma kehamilan pada sekitar 25 persen wanita. Kolonisasi


'V7anita

hamil sering mengalami peningkatan duh vagina,


yang pada banyak kasus tidak patologis. Namun, kadang ter.
jadi leukorea yang mengganggu akibat infeksi vulvovagina
yang mencakup vaginosis bakteri, kandidiasis, atau trikomoniasis (Eckert, 2006).

O Vaginosis Bakteri
Vaginosis bakteri, bukan merupakan infeksi dalam arti biasa
tetapi penyakir ini adalah maldisribusi flora normal vagina.

Jumlah laktobasilus menurun, dan spesies yang jumlahnya


berlebihan adalah bakteri at'raerob termasuk Gardnerell.a
vaglnalis, Mobiluncus, dan beberapa spesies Bacteroides,
Hampir 30 persen wanita tak-hamil memiliki vaginosis

(Allsworth dan Peipert, 2007; Sirnhan dkk., 2008).

O Trikomoniasis
i sewakt u pemerikwanita. Vaginitis simromarik jauh lebih jarang terjadi, dan penyakit ini ditandai
oieh leukorea berbusa disertai pruritus dan iritasi. Trikomat

di identi{ikas

saan pranatal pada hingga 20 persen

nas mudah ditemukan dalam sekresi vagina segar sebagai or-

ganisme motil berbentuk buah pir yang berfagela dan berukuran sedikir lebih besar daripada leukosir.
Metronidazoi oral dalam dosis tunggal 2 gram efektif unuk melenyapkanT. uaginalis (Centers for Disease Control and
Prevention, 2006b). Obat ini melewati plasenta dan masuk ke
sirkuLasi janin. Rosa dkk., (1987) tidak menemukan peningkatan frekuensi cacat lahir pada lebih dari 1000 wanita yang diberi metronidazol selama kehamilan dini. Meskiptur demikian,
banyak yang tidak menyarankan
pemakaian obat ini pada awal ke1000
hamilan. Beberapa penelitian menaoo
gai*an infeksi trikornonas dengan

kelahiran kurang bulan, namun


terapi tidak menururkan risiko ini
(Wendel dan Workowski, 2007).

Oleh karena itu, penapisan dan


terapi wanita asimtomatik selama
kehamilan ridak dianjurkan (lihat

J
6
c
o

E
l

- :,..i.'r

Pada

kehamilan, keadaan ini berkaitan dengan kelahiran kurar-rg


bulan (Denney dan Culhane, 2009)
Terapi dicadangkan untuk wanita bergejala, yang biasanya mengeluh duh berbau ikan. Terapi yang dianjurkan
adalah metronidazol, 500 mg dua kali sehari per oral selama
7 hari. Setain itu, dapat digunakan gel metronidazol 0,75
persen dengan aplikator dosis 250 mg tiga kali sehari selama 7 hari, atau krim klindamisin 2 persen, satu dosis aplikator yang dimasukkan intravagina sebelum tidur selama 7
hari (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b).
Sayangnya, terapi tidak mengurangi kelahiran kurang bulan,
dan penapisan rutin tidak dianjurkan (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2001 ).

T richomonas v aginalis dapa

asimtornatik tidak memerlukan pengobatan, tetapi organisme


ini kadang menyebabkan pengeluaian duh berlebihan
yang mengiritasi dan menyebabkan vulva gatal, nyeri, dan
edematosa. Sejumlah krim azol yang mencakup butokonazol
2 persen, klotrimazol 1 persen, mikonazol 2 persen, dan
terkonazol 0,4 atau 0,8 persen efektif untuk penyakit ini
(Centers for Disease Control aud Prevention, 2006b). Terapi
topikal dianjurkan, meskipun azol oral umumnya dianggap
aman (Pitsouni dkk., 2008). Klotrimazol, mikonazol, nistatin, dan terkonazol juga tersedia dalam bentuk tablet vagina
(lihat Bab 14, hal. 336). Pada sebagian wanita, infeksi
dapat kambuh dan memerlukan pengobatan ulang selama
kehamilan. Pada kasus-kasus ini, infeksi simtomatik biasanya
mereda setetah melahirkan (Sobel, 2007).
r:,

:llN-Sf; ld$,lirV.,lH,lil.S',.|:[]ll

"

Sindrom imunodefisiensi didapat (AIDS) pertama kali


dilaporkan pada tahun 1981 ketika sekelompok pasien
diketahui mengalami defek imunitas selular dan pneumonia
Pneumoclsris jiroveci (dahulu P. cofinii) (Gallo dan
Montagnier, 2003). Di seiuruh dunia, diperkirakan bahwa
pada tahun 2007 terdapat 33 juta orang yang terinfeksi
HIV/AIDS, 2,? juta kasus baru infeksi HIV, dan 2 juta
kematian terkait-HIV (United Nations Programme on HIV/
AIDS dan !7orld Health Organization, 2007). Di Amerika
Serikat sepanjang mhun 2006, Centers for Disease Control
and Prevention (2008b) memperkirakan bahwa terdapat
1,1 juta orang yang terinfeksi dan hampir setengah juta
kematian. Pada tahun 2006, 26 persen kasus HIV/AIDS
yang dilaporkan pada remaja dan dewasa adalah wanim yang
sebagian besar di antaranya terjadi karena kontak heteroseks
(Centers for Disease Control and Prevention, 2006a).
Perkiraan jumlah kasus AIDS yang diperoleh secara perinatal telah menurun drastis dalam dua dekade terakhir. HaI
ini terutama disebabkan oleh implemenrasi pemeriksaan
HIV pranatal disertai terapi antivirus yang diberikan kepada

wanita hamil dan kemudian neonatusnya (Gbr. 59-8).


Selain itu, high\ acitue antirewoviral therapy (HAART, terapi
antiretrovirus yang sangat aktif) menyebabkan meningkatnya
jumlah orang yang menderita infeksi HIV kronik (Fenton,
2007).

,. 100
I
I

i80
!
I

i. 60

40

6
a
o
!C
o
E
o
c
6
c
O

o-

'

Bab

36, hal. 856).

Kandidiasis

Candidt albicans dapat ditemukan


dengan biakan dari vagina sela-

GAMBAR 59-8 Perkiraan jumlah kasus AIDS yang diperoleh secara perinatal berdasarkan tahun diagnosis, 1985 sampai 2006, di Amerika Serikat dan daerah-daerah dependen (garis hitam\. Garis grafik
abu-abu menunjukkan persentase wanita yang mendapat zidovudin selama kehamilan (Dari Centers
lor Disease Control and Prevention, 2009a).

:1,31,5

OBSTETRTWILI-IAMS,* BAGIAN 8;

bir4i
Penyebab AIDS ad;rllh retrovirus
imunodefisiensi mnrutsia

(HIV)

RNA

, HIV-I

yang dinamai vlrrr-sdan HIV.2. Sebagiair

.zoolmml juga Oia"et;F-,.

;t;ii"[a

it',Aing.,o;ir"

Terdapat mcsalah-mnsalah ginekoiogik khas pach wanita


dcngan infel$i HIV misalnya kelainan huid, keburuhan kon,

beiar kasus di seluruh dunia discbabkari oleh infeksi HtV,


riaiepii;$[ .+]bplqsi; geni ,seira.iMS Hqd,.yans 1ndn-g.
1. Penularal serupa dengan penrrlaran vinis heparius B, dan
kirj'ingne tap, hinggn felirmilait i( Oeifihi, 2003i. S ruii r dkk.;
hubungan seks adalah rute utami. Vinri luga dirula*an me.
2005). Kehamilnn berulang tidak berdampak signifikan pada
thlUitdiilt 'atar piorlgk yang tercemar darah, din';ibu]di6*= rperj*ia11ao :'kliliis alau irnrnologi*,. lffiksi viiUs,'(,Min-1iO#,
,

tile$grnGks,Lianinitere

r"*---

,,'.'. ,=:,,,,.'

-arpr umum penfakii,,klinii:1*dt+ lDS adalqh

:, imqn@re.pi;,berat yang.meirygbabtranf Ambdilyi beroga*


r,.infu ksinpoi$nistik den,, leoplasma; . P.e jrJairi+ selaual rer'i
i : jadi,'ketika sel dendiltik mukosa@lkatati,,{_enqan]g1iko$lg:i, t.,

IV

.ffi' ,'il=', i=i iffili


-

dqrldliaih r,lii-hn'Anai*,1,, CentcrS for Disease Cor.rt.ol and Prevention (2006c) A


*.,lyojik n p-artikel .rirm k. limfosit yang berasaI d,,ri ii*u.,
rican College of Obsietricians and Gynecologists (2008),
arau limfosit T. Lirnfosit i.,i r".^r, f"r-rnrip. rnemiliki glikoAmerican Academy oi Pediatrics (2006), dan United Srares
protein antigen permukaan clustet of differeniarion 4 (CD4).
lreneorin e*fieslqp[ force'(2005];,mengailjurktl pena,
CD4 ber{ungsi sebagai reseptor bagi vir-us ini. Diperlukan
6n',tr.i4n..deriti{r men@nilkHnilandlli4ta n.; 9, p i. oit,
ko-reseptor agar virus dapat masuk,kc dalarn sel, dan dua
Hal ini berarti bahwa wanica ying bersangkrrran diberi tahu
reseptor kemokin-CCR5 dan CXCR4-adalah yang tersebahwa pemerilaaan HIV termasuk dalam satu set lengkap tes
antenam.l, tetapi pemeriksaan tersebur dapar ditolak. Wanit"r
ling diidentiEkasi (Kahn dan Walker, I998; Sheideld dkk.,
yang bcrsangkutan &beri info-rmasi mengenai HIV tetapi
2007). Ko-reseptor CCR5 dirimukrn di permukaan sel posiiif CD4 (CD4+)datam keadaan plogesreron ringgi misalnya
ridak diharuskarl rnenandrrtangani suaru formulir khusus,
kehamilan, dan ini mr-rrgkin rnempermudah masuknya virus
Melalui pendekatan siategi opt-orut ini, angka. pemerikaarr
HIV meningkat. Setiap penyelenggara layanan kesehatan
pellu menyaclari peratural-peraturan spesi6k,negara bagian
Setelah infeksi awal, tingkat virernia biasanya rnenumengenal penaplsan.
run ke.statu sei-poinc dan paeieq,;dCnga' ulr1i wi ,re'i"
..1
besar pada wakru ini akair lebih cepat berkembang ineriulu
Di daerah tempat insiden HIV atau AIDS adalah I per
.A.IDS dan kematian (FaLrci, 2007; Kahn dan \flalker, 1989).
1000 orang tahrrn arau lebih iuu pada wanim yang berisiko
Seiring dengan .akru, lumlah sel:T curun secara perlahan
.giggn!4[ngk1t HIV selama,kdhami , dltdju{kah: ,r, .::
dan progresif sehirrgga akhirnya teryadi imunosuprCsi berikaan ulqng pada trirnester ketiga (American College of
rat. Meskipun diperkirakan bahwa kehamilCn tidak banyak
Obstetricians and Cynecologists, 2008). Faktor risiko ringgi
biiefek pada jumlah"sel T CD4+ dan krdnr RNA HIV, namerrcakup pemakaian obat suntik, prostitusi, pasangan;seks
mun yang terakhir ini sering meningkat 6 bularr pascapcrrum
erui!fiiiieiotre'tiiHIV hr[kg,h'ia!ga",'ql..s-,,,
diEf
dibandingtan dengan selama kchamilan (US Public Heakh
ata.i.diaenaiG,i}envai'ifll Heanlar sel #t laifi ; t Beberapa ne- ..
Service Task Forie, 2008).
agi[d.j
njuili+,+iaihu,treneharuskan peme-

tein selubung

gp 12:0, Se1-,$'l'

lg4i'a

i.:;:':,:.:-i , ,:;:
iii:tairrti',::::,1:'::- ::::r::i
i,i:lri1i

tall

::.

Gambaran Klinis

berperan menentukan kecepatan perkembangan p*"irt ir.


Sejumlah manifesrasi klinis dan laboratorium akan menar.rdai perkembangal penyakir, Lirnfadenopati gerreralisaa, oral hairy leukol.rtAkia, ulkus afrosa, drn uombosiropenia
sering dijumpai. Selumlah infeki oporrunisrik yang berkait.
an dengan AIDS idalah kandidiasis esofagus arau'paru; lcsi
h"rp"s simpleks atau zor1"r ying me,ierap; kondiloma akumi-

ft$

l 6*i'#-;.

memilr\!

tteal,

pej'1{$ias yaiig ringgi;:.Manntut Centers


I,fqi DBeise Coairerl
on, {2=0$l:r;.... , ancibodi
clapat dideteksi pada sebaginn b"r*r p;G;
bulan
,seiela[
ksl, dan lcaieria*y;a; .pfmerik'a
tidak
ker{r:anya

ahd. ;

dl;; I
*iibodi

menyingkirkan kemungkinan infelsi dini. Unruk infeksi

diJ.4 kqnr.@tflqf,i,,,anttgen inti :


v,rr.tx.:-p.?.4ia,tiiu.RltA.i.,atau DNA virrrs, Hasil po$lr1ti,p-a1$Ur-r:
pada uli konlirmasi jrrang terjadi (Branson, 2007; Cenrers

,H_I,V..p:

pneumonia, rerinipis, atiu,ptnyakit


1.1,;,,.,,
pencemaan akibat sitomegaloviirrs; moluskum kontagiosrrm;
. pneumonia Pneumacystis jiroteci; toksoplasmosis; dan infelai
lain. Kelainan neurologis sering terjadi, dan sekirar separ-uh
-sugunan
iLiili $A;iin'qd[$;liit ittin geiala
saraf i!at,, Fiit*ne..i
ta1

ngan \TesLern blot arau immunofluorescence *rrry

Masi tunas dari:pajanan ke penyakir klinis adalah dalam hi.


tungan hari sarnpai minggu. Inieksi HIV akur serupa dengan
banyak infeksi virus lain dan bir.u"yo"b"rlangsung kurang
darl 10 hari. Cejala umum adalah demam .dan keringat
malim; lesu, ruam, nyeri kepala, limfadenopati; faringitis,
mialgia, artralgia, mual, mr-rntah,, dan diare. Setelah gejala
mereda, tercapai iitik pnrok* (set-point) *',tuL ,rii"*ia
hil( Fiikem,tsqryan'rtiiArnia asinitomatilt hingga AIOS
=:;,
memililo wakru median seliiur I0 tahun (Fauci dan Lane,
l O0A), nule lnieksi,':patogenisiras gaiur vinrs vang mer"rginr
felai, inol<ulum virus awal, .lan staius imunologis pejamu

*e
pelahiian.

,
Penapisan dilirkukan-dengan m.enggunalan uji ELISA
,dengan
sensitivitrs >99,5 persen. Uji positif di[asiikan de,
riksaan HIV saat

t.:.

1,,,4kyr, dapar

foirpiseaie'oa*iil diid Previftlonr 2806{}. : , ; .- .,-. ..-:*"".


i,,, N0anita,'y6g$an-g. mel#ianakan,,p9.taw A1 ppnarai
atau yang stur.,i HIV",rya tidak diketahui saat pelahiran
seyogianya menjalani tes l'{lV "..prit'. Tes"res ini menclerek.
:!i antib" HIV daliH 60 nit' riiuieiig.aa" memiliki

ise.sir

ra* dan

v e.ns.i9.a3t1,.

U j i'

:ppes!flsitls
Ce

pa q

ry1hg nega

se

,]d$ng*fi ELISA kcn.. ,


if qi{q! perlu d ft bnff Si i]:l

Tes cepar ydng positif perlu dikot-rfirmasi dengan Wevemblot

atau lF,t, Sepeai diperlihatkan di Tabel 59-6, intervensi


peripartum dan neonatus unruk mengurangi penularan peri.
naLal didasarkan pada hasil tes cepat awalidan hal ini dapar
dihentikan jit<a uji-konfirmasi negatif (Anrerican College of
Obsteuicians and Gynecolog"ii; ZOOS; Centers for Disease
preueri
flbntiol
6C}.

fnd

iilli,

BAB 59: PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

1317

Hlv;dari

Studi multisentra Mother-lnfanr Rapid Inrervenrion ar


Delivery (MIRIAD) rnenunjukkan bahwa res HIV cepat
dapat digunakan un[uk mengidentifikasi wanita yang rer.
infeksi sehingga ibu dan bayinya dapat diberi anrirerrovirus
profilaksis peripartum (Bulterys dkk., 2004). Branson (2007)
membahas enam tes cepat yang telah disetujui oleh FDA
yang saat ini tersedia - empar adalah tes di tempat ("point of
care test") dan dua mernerlukan laboratorium.

persen (Kourtis dkk., 2006, 2007). Penularan verrikal lebih


sering pada kelahiran kr-rrang bulan, khususnya dengan ketuban pecah lama. Dengan menganalisis dara dari Perinatal
AIDS Collaborative Transmission Srudy, Kuhn dkk., (1999)
melaporkan peningkatan risiko 3,7 pada persalinan kurang
bulan. Landesman dkk., (1996) melaporkan bahwa penularan HIV.1 saat persaiinan menir-rgkat dari 15 menjadi 25
persen pada wanita yang ketubannya telah pecah lebih dari
4 jam.

O Penularan lbu dan Perinatat


Penularan HIV transplaser-rta daptrt terjadi secara dini, dan
virus pernah ditemukan dalam spesirnen dari abortus elektif
(Lewis dkk., 1990). Namun, pada kebanyakan kasus penularan ibu-ke-anak adalah penyebab tersering infeksi HIV
pada anak. Antara 15 sampai 40 persen neonarus yang lahir
dari ibu yang terinfeksi HIV, tidak diobati, dan tidak menyusui terinfeksi. Kourtis dkk., (2001) mengajukan suaru model
untuk memperkirakan distribusi waktu penularan vertikal.
Mereka memperkirakan bahwa 20 persen penularan rerjadi sebelum 36 rninggu, 50 pelsen pt'rda hari-hari sebelum
persalinan, dan 30 persen intrapartum (Gbr. 59.9). Angka penularan untuk menyusui dapat seringgi 30 sampai 40

Pada orang tak.hamil, terdapat keterkaitan antara IMS


dan penularan HIV horizontal. Terdapat bukti bahwa
penularan perinacal vertikal juga meningkat (Koumans
lair-r

dkk., 2000;Schulte dkk., 2001). Baru-baru ini, Cowan dkk.,


(2008) memperlihatkan bahwa wanita dengan anribodi
HSV.2 memperlihatkan peningkatan risiko 50 persen penularan HIV.1 ibu-ke.anak intrapartum. Mereka berpendapat
bahwa 25 persen vertikal disebabkan oleh ko-infeksi HSV.2
pada ibu.

Penularan HIV perinatal paling berkorelasi dengan


jumlah RNA HIV plasrna ibu (US Public Health Service
Task Force, 2009; Watts, 2002). Seperri diperlihatkan di
Gambar 59.10, infeksi r-reonatus kohort adalah 1 persen
dengan <400 salir-ran/ml, dan infeksi menjadi lebih dari 30

Jumlah yang
berisiko

Waktu pajanan

Jumlah yang
terinfeksi
Total antepartum

dan intrapartum
yang terinfeksi
GAMBAR 59'9 Perkiraan angka penularan perinatal virus imunodefisiensi manusia (HlV) untuk berbagai waktu gestasi dan persalinan pada
populasi yang tidak menyusui. Perkiraan didasarkan pada suatu kohort hipotetis 100 anak yang lahir dari ibu positil-HlV tanpa intervensi apapun.
Angka-angka dalam segitiga abu-abu menunjukkan jumlah anak yang berisiko terinfeksi (Dari Kourtis dkk., 2OO'l , dengan izin).

1318

OBSTETRI WILLIAMS

BAGIAN

8:

KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

40

menular seksual lainnya. Obat antiretrovirus yang saat ini dikOnsumsi dibnhas untuk

zo

memastikan bahwa obat dengan potensi


teratogenik dnggi dihindtrri jika wanita
yang bersangkutan ingin hamil. Contoh
spesifik adaiah efavirenz, yang memiliki
efek teratogenik signilikan pada janin pri.
mata (Panel on Antireroviral Guidelines
for Adults and Adolescents, 2008). Pem.
bahasan juga perlu mencakup obat-obat

o
5
o^^
EJU
o^
c:C

9il.
o0)

g10
c

400*3,000

3,00040,000

40,000-

>100,000

100.00
RNA HIV-1 dalam plasma ibu (salinan/mL)

GAMBAR 59-10 insiden inleksi virus imunodefisiensi manusia (HlV) perinatal yang dibuat
berdasarkan kadar RNA HIV-1 plasma ibu pada 1542 neonatus dalam Women and lnfants
Transmission Study (Data dari Cooper dkk.,2002\.

persen jika kadar RNA virus >100.000 salinan/ml (Cooper


dkk., 2002). Yang penting, terapi zidovudin (ZDV) yang

menurunkan kadar ini menjadi <500 salinan/ml juga meminimalkan risiko penularan, meskipun ZDV efektif menu.
runkan penularan pada semua kadar RNA HIV..Para peneiiti
ini juga amelaporkan bahwa infus globulin hiperimun HIV.l
ke ibu tidak mengubah risiko penularan. Namun, penulcuan
pernah dijumpai padn semua tingkat kadrn RNA HIV, rermasuk
yang tidok rcrdeteksi dengan pemeriksarLn yang ada sekarang. Hal

ini mungkin disebabkan oleh ketidaksamaan


virus (viral load) dalam plasma

anrara jumlah

di

sekresi geniml. C)leh


karena temuan-temuan tersebut maka jumlah virus jangan
digunakan untuk menentukan apakah terapi antiretrovirus
akan dimulai pada kehamilan.

yang menurunkan jumlah RNA HIV secara


efektif sebelum kehamilan.

Penatalaksanaan
Selama Kehamilan

Para wanita ini memerlukan perhatian


khusus dan ditangani bersama konsuitan
yang mendalami bidang ini. Di Parkland
Hospital, pemeriksaan awal wania hamil

yang terinfeksi HIV mencakup:

o Survei laboratorium pranaal baku yang mencakup krea.


tinin serum, hemogram, dan penapisan bakteriuria (iihat

Bab

8, hal.205).

Kuanti{ikasi RNA HIV plasma-"c/lral load" dan hitung limfosit T CD4+ serta uji resisrensi anrirertovirus.

o Kadar transaminase hati serum


o Penapisan untuk HSV.1 dan .2, sitomegaiovirus, rokso.
piasmosis, dan hepatitis C

. Foto toraks basal


. Uji kuht tuberkulosis (PPD)

o Evaluasi kebutuhan untuk vaksin pneumokokus, hepatitis


B, dan influenza
o Evaluasi sonografik untuk memastikan usia gestasi

Hasil Akhir lbu dan Perinatal

Meskipun angka morbiditas dan mortalitas ibu tidak mening.


kat pada wanita seropositif asimtomatik namun gangguan
terhadap hasil akhir janin mungkin meningkar (US Pubiic
Health Service Task Force, 2009). Dalam suaru ulasan rerhadap 634 wanita yang terinfei<si HIV, Stratton dkk., ( 1999)
melaporkan bahwa gangguan hasil akhir janin berkaitan
dengan proporsi sel CD4+ yang <15 persen. Pada wanita
asimtomatik yang tampak sehat ini, angka persalinan kurang
bulan adalah 20 persen dan hambatan perrumbuhan janin
adaiah 24 persen. lfatts (2002) menekankan bahwa gangguan hasil akhir iri bahkan lebih prevalen di negara-negara

Terapi Antiretrovirus
Terapi dianjurkan untuk semua wanita hamil yang terinfeksi
HIV. Hal ini mungkin mempakan yang pertama bagi mereka
yang tidak mendapat pengobatan ketika tidak hamil karena
mereka tidak memenuhi kriteria tertentu. Terapi menurunkan
risiko penularan perinatai berapapun jumlah sel T CD4+
amu kadar RNA HIV. Terapi antiretrovirts merupakan hal
yang rumit, dan kehamilan hanya menambah kompleksitas

ini.

Secara umum,

HAART dimulai jika wanita

yang

bersangkumn belum mendapat salah satu regimen ini. Obat


antiretrovirus dikelompokkan menjadi beberapa kelas dan

yang sedang berkembang.

digurakan untuk merancang regimen antiretrovirus (Tabel


59.7). Wanita yar-rg bersangkutan diberi penerangan renrang

O Konseling Prakonsepsi

risiko dan manfaat obat antiretrovirus unruk membuat informed


consent (persetujuan tentang tindak medik serelah mendapat
informasi yang mernadai) mengenr i regimen pengobatannya.
Regimen apapurl yang digunakan, kepatuhan merupakan hal
pentillg karena risiko resisrensi obtrt dapat dikurangi.

Suatu aspek penting dalam konseling prakonsepsi adalah bah-

wa jika kehamilan tidak diinginkan maka perlu digunakan


kontrasepsi yang efektif. Obat antivirus tertentu menurunkan
efektivitas kontrasepsi hormon. Inreraksi,interaksi obat ini
dirinci oleh US Public Health Service Task Force (2009) dan
dibahas di Bab 32 ( hal. 721). Berbagai rekomendasi ini tersedia di http://AlDSinfo.nih.gov dan sering diperbarui seiring
dengan mr-rnculnya data baru. Konseling juga perlu mencakup
pendidikan untuk mengurangi perilaku risiko tinggi untuk
mencegah penularan dan mengurangi kejangkitan penyakit

US Public Health Service Task Force (2009) telah


mengeluarkan petunjuk yang merinci penanganan berbagai
skenario selama kehamilan (Tabel 59.8). Wanita yang sudah mendapat HAART sejak awal kehamilan didorong
untuk melanjutkan regimen jika virus telah ditekan secara
adekuat. Pengecualian yang telah dibahas adalah efauirenz,
yang harus dihentikan pada trimester perrama karena kekha.

1319

BAB 59: PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

waoita tr eatment natve adalah lopinavir/ritonavir-yang


diformulasikan sebagai Kalerra*plus zidovudin/lamivu.
din-yang diformulasikan sebagai' Combiuir. Nelfrnavir
menggantikan Kaletra jika pasien ddak dapat menole.
ransi obat ini,
2. Wanita hamil terinfeksi HIV yang

weattnent-natarc yaog
tidak memenuhi kriteria terapi antiretrovirus untuk orang.
dewasa tak-hami1 diberi penyuluhan mengenai manfaat
memulai terapi untuk mencegah penularan virus perinahl. Karena adanya kemungkinan efek teratogenik,
terapi dapat ditunda sampai trimester kedua. Zidovudin
harus menjadi komponen regimen jika memungkinkan.
Meskipun tidak digunakan di institusi kami, monoterapi
zidovudin merupakan salah satu pilihan bagi sebagian
wanita yang ingin membatasi pajanan ke obat. Monoterapi ini kontroversial tetapi dapat digunakan pada wanita
dengan kadar RNA HIV <1000 satinan/ml yang belum

mendapat pengobatan.

Kelompok wanita yang lain pernah mendapat terapi antiretrovirus tetapi saat ini tidak mendapat pengobatan. Ri.
wayat pemakaian antiretrovirus meningkatkan risiko resis.
tensi obat HIV, dan karenanya perlu dilakukan pemeriksaan
resistensi. Regimen kemudian dapat disesuaikan berdasarkan
riwayat pengobatan dan respons serta pola resistensi yang diperoleh.
Kelompok terakhir mencakup wanita yang datang saat
persalinan dan ridak mendapat pengobatan. Para waniu ini
diberi zidovudin intravena intrapartum (lihat Tabel 59-9).
Sebagian pakar juga menganjurkan satu dosis nevirapin saat
permulaan persalinan, dan jika dipilih, lamivudin yang di.
berikan selama 7 hari akan menurunkan terjadi resistensi nevirapin (Arrive dkk.,, 2007; US Public Health Service Task
Force, 2009).

Pemeriksaan Laboratorium

watiran akan efek teratogeniknya. Selama ini dianjurkan


penambahan zidovudin ke semua regimen, namun saat ini
pada wanita dengan supresi viremia yang adekuat dengan re-

jiman yang tidak.mengandung zidovudin, regimen tersebut


dapat dilanjutkan. Pada semua wanita, zidovudin diberikan
secara intravena selama persalinan dan pelahiran (Tabel

59,

e).
Wanita yang belum pernah mendapat terapi antireffovi.
rus-antirerrouiral natv e-drgolongkan ke dalam dua kategori:

1. Mereka yang memenuhi kriteria untuk inisiasi terapi


antiretrovirus pada orang dewasa tak.hamil diberikan
HAART tanpa mempertimbangkan trimester, dengan
menggunakan regimen yang mengandung zidovudin
jika mungkin. Karena meningkatnya risiko hepatotoksisitas, neuirapin.digunakan bagi wanita dengan hitung sel
6!{+ <250 sefmmr. Secara umum, regimen HAART
awal adalah dua inhibitor

nukleosida
(NRTIs) plus satu inhibitor reuerse wansciptase rron
nukieosida (NNRTI) atau inhibitor protease. Di Park.
land Hospital mulai tahun 2009, regimen baku kami pada
rec,)erse transcriprase

T CD4+,

pengukuran jumlah RNA HIV,


hitung darah lengkap, dan uji fungsi hati dilakukan 4 minggu setelah permulaan atau perubahan terapi untuk menilai
respons dan mencari tanda-anda toksisitas, Setelah itu,
jumlah RNA virus dan CD4+ dihitung setiap trimester. Jika

Hitung limfosit

jumlah RNA virus meningkat atau tidak menurun maka


perlu dilakukan pemeriksaan terhadap kepatuhan berobat
dan resistensi terhadap obat antiretrovirus. Kurangnya kepatuhan berobat tampaknya menjadi masalah penting
pada kehamilan. Dalam sebuah penelitian terhadap 549
wanita dari New York oleh Laine dkk., (2000), kurangnya
kepatuhan terjadi pada sepertiga kasus.

Meskipun studi-sudi awal menemukan adanya keterkaitan dengan intoleransi glukosa dan pemakaian inhibitor
protease, namun Tang

dkk., (2006) tidak menyepakati

pandangan ini. Surveilans yang cermat penting untuk


mengetahui interaksi antara obat-obat antiretrovirus serta
terapi untuk infeksi oportunistik, metadon, dan tuberkulosis
(Piscitelli dan Gallicano, 2001).

Penyulit HIV
Penatalaksanaan sebagian dari penyulit HIV mungkin meng-

alarni perubahan akibat kehamilan. Jika hitung limfosit

T CD4+ <200/mmr, pasien diberi proflaksis primer untuk

1320

OBSTETRI WILLIAMS

BAGIAN

8:

KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

BAB 59: PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

1321

#diatiiit$ s,c;i{,[$]t,$i$,u$t#4bfi*.Iffi

pneumonia P. jiroveci (dahulu P. cohnii) dengan sulfametok.


sazol.trimetoprim atau dapson. Pneumonia diobari dengan
sulfametoksazoi-trimetoprim oral atau intravena atau dap,
son-trimetoprim, Infelai oportunistik simtomatik lainnya
yang mungkin timbul adalah infeksi toksoplasma, virus her.
pes, mikobakteri, dan kandida yang laren arau baru didapar.

National Institue of Health, Infectious Disease Society of


America dan Centers for Disease Control and Prevention
(2008) telah menerbitkan petunjuk rentang pencegahan dan
pengobatan infeksi oporrunisrik.

Hasil Akhir Perinatal


Bahkan dengan pengobatan, insiden penyulit perinatal pada
wanita teridfeksi HIV meningkat. Lorenzi dkk., (1998) me.
laporkan bahwa 78 persen wanira yang diobati dengan dua
inhibitor reverse transcriptase mengaiami saru arau lebih efek
merugikan, khususnya persalinan kurang bulan. Separuh dari
neonatus mengalami efek merugikan. Regimen-regimen obar
yang lebih baru mungkin mengurangi penyulit ini. Kourtis
dkk., (2007) melakukan suaru mera.analisis terhadap 14
penelitian tentang wanita yang terinfeksi HIV yang mendapat
obat antiretrovirus. Mereka tidak mendapatkan peningkatan
risiko keseluruhan untuk persalinan kurang bulan, meskipun
terdapat peningkatan kecil namun bermakna pada wanita
yang mendapat terapi sebelum atau pada awal kehamilan.
Toumala dkk., (2002) tidak menemukan keterkaitan anrara
terapi antiretrovirus kombinasi dengan persalinan kurang
bulan, berat lahir rendah, atau lahir mari. Para peneliti ini
cidak melaporkar-r bahwa wanita yang mendapat regimen
kombinasi inhibitor prorease memperlihatkan peningkatan
risiko bayi dengan berat lahir sangar rendah. Meskipun
demikian, terapi kombinasi sebaiknya ddak ditunda (Watts,
2002).

Paling tidak dua penelirian follow-up rerhadap anak dari


Irediatric AIDS Clinical Trial Group (PACTG) 076 Srudy
tidak mendapatkan.efek simpang pada anak pada 18 bulan
dan hingga rerata 5,6 tahun setelah rerpajan ke zidovudin
(Culnane dkk., 1999; Sperhng dkk., 1998). Pajanan pranatal

HAART dapat meningkatkan risiko neutroienia neonarus,


meskipun dalam jangka.panjang belum perntrh ditemukan
toi<sisitas hematoiogis atau hati neonatus (Bae dkk., 2008).

Data-data awal juga menunjukkan kemungkinan adanya


efek pada proliferasi dan/atau ekspresi DNA mitokondria
bayi jika ibu mendapat obar anrirerrovirus (Cote dkk., 2008).

Penularan HIV Pranatal. Terapi ibu dengan HAART


disertai profilalais zidovudin inrraparrum telah secara drastis
menurunkan risiko penularan HIV perinatal dari sekitar 25
persen menjadi 2 persen atau kurang pada wanita. Penatalaksanaan persalinan yang sesuai masih belum diketahui
pasti tetapi jika persalinan berjalan dengan ketuban utuh,
pemecahan ketuban dan pemantauan janin yangbersifat invasif
dihindari. Penguat persalinan digunakan j ika diperlukan unruk
mempersingkat waktu persalinan sehingga risiko penularan
berkurang. Pelahiran operatif dengan ekstralai cunam arau
vakum dihindari jika mungkin. Perdarahan pascaparrum
ditangani dengan oksirosin dan anaiog prosaglandin karena
metergin dan alkaloid ergor lainnya berinteraksi dengan
reverse transcriptase dan inhibitor prorease sehingga dapat
terj adi vasokonstriksi hebat.

Bedah caesar direkomendasikan untuk mengurangi pe.


nularan HIV pranatal. Suatu meta.analisis terhadap 15
studi kohort prospektif oleh International Perinatal HIV

Group (1999) yang melibatkan 8533 pasangan ibu.neonatus mendapatkan bahwa penuiaran HIV vertikal berkurang
sekitar separuh pada bedah caesar dibandingkan dengan
persalinan per vagina. Jika rerapi anrirerrovirus diberikan
pada periode perinaml, intrapartum, dan neonatus bersama
dengan bedah caesar, kemurlgkinan penularan neonatus
berkurang 87 persen dibandingkan dengan cara.cara lain
pelahiran dan tanpa terapi anriretrovirus. European Mode
of Delivery Collaboration (1999) dan peneliri-peneliti lain
telah melaporkan temuan serupa.
Berdasarkan pengamatan.pengamatan ini, American
College of Obstetricians and Gynecologisrs (2000) menyimpulkan bahwa bedah caesar elektif perlu dibahas dan di-

anjurkan pada wanita terinfeksi HIV yang jumlah RNA


HIV-1-nya melebihi 1000 salinan/ml. Pelahiran terjadwal
dianjurkan sedini 38 minggu untuk mengurangi kemungkin.
an ruptur kurang bulan membran. Mesk:pun data untuk
memperkirakan manfaat bedah caesar ini bagi wanita yang
kadar RNA HIV-nya kurang dari 1000/mL belum memadai
namun kecil kemungkinannya bahwa seksio elektif menu-

Anda mungkin juga menyukai