LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: By. Ny. AR

Umur

: 2 hari

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Karang Malang, Kudus

Nama ayah

: Tn. SE

Umur

: 46 tahun

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Pendidikan

: SMA

Nama ibu

: Ny. AR

Umur

: 27 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

Bangsal

: Perinatologi

No. CM

: 235692

Lahir

: 30 Oktober 2012

II.

DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang
Perinatologi dilakukan pada tanggal 1 November 2012 pukul 14.30 WIB
di ruang Perinatologi dan didukung catatan medis.
Keluhan utama

: Sesak napas, merintih, tidak langsung menangis

dan pucat pada ekstremitas.

Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS

Ibu G2P0A1, usia 27 tahun, hamil 42 minggu 2 hari, HPHT 14 Oktober

2012, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu
rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x.
Selama hamil, ibu mengaku hanya merasa mual namun tidak disertai
muntah. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat
disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal,
riwayat minum jamu jamuan disangkal oleh ibu. Pola makan sebelum
dan selama hamil tidak terlalu banyak mengalami perubahan (sehari 3x
dan habis).

Setelah masuk RS

Ibu datang ke IGD RSUD Semarang pada pukul 07.30 WIB. 3 jam
sebelum ke IGD RSUD Semarang, ibu mengeluh perutnya terasa sangat
mulas dan keluar lendir darah dari jalan lahir. Keluar cairan ngepyok
disangkal oleh ibu.

Pukul 09.00, ibu memasuki kala 2 dan mulai dipimpin mengejan di VK

RSUD Semarang. Bayi lahir setelah dipimpin mengejan selama 1 jam.

Terdapat lilitan tali pusat cukup erat pada saat persalinan.

Pukul 10.00 WIB lahir bayi perempuan di VK RSUD Semarang dengan

Berat Badan Lahir 2950 gram. Panjang badan 48 cm. Lingkar kepala 33
cm. Lingkar dada 31 cm. Caput Suksaidenum (-), cephale hematome (-)

Saat lahir bayi merintih, tonus otot lemah, pernapasan tidak teratur, HR <
100 x/menit, warna kulit pucat pada ekstremitas dan merah pada badan.

5 dan 10 menit setelah diresusitasi bayi tetap merintih dan hipotonus,

namun HR > 100 x/menit, warna kulit merah pada seluruh tubuh dan mulai
peka terhadap rangsang

Apgar Score 5 6 7.

Plasenta lahir normal, kotiledon lengkap, tidak ada infark maupun

hematom.

Bayi kemudian dirawat dan diobservasi di Perinatologi

Setelah masuk perinatologi:

Usia 0 hari (30/10/12)

-

Dilakukan pemasangan infus umbilical kemudian diambil darah untuk

diperiksakan di laboratorium.
Gerakan bayi kurang aktif, , BAB(+), BAK (+), menangis kuat (-),

merintih (+), ikterik (-) muntah (-) .

Diet ditunda 24 jam

Usia 1 hari (31/11/12),

-

Gerakan bayi kurang aktif, BAB(+), BAK (+). Menangis kuat (-),

merintih (+), ikterik (-).

Diet ASI melalui OGT, minum kuat (-), residu (-).

Usia 2 hari (1/11/12),

-

Gerakan bayi kurang aktif, merintih, BAB(+), BAK (+), muntah (+),

ikterik (-).
Diet ASI melalui OGT, minum kuat (-)

30

31

HR

132

128

130

RR

40

32

36

36,5 36,7 36,5

Tabel Tanda Vital

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit

jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum

hamil disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular
seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti
misalnya

gonorea,

klamidia,

trikomoniasis,

kandidiasis,

vaginalis

disangkal.
Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama

istrinya hamil disangkal.

Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat
pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing bewarna merah

selama kehamilan disangkal.

Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal
Riwayat ibu dan ayah merokok disangkal

Riwayat Pemeriksaan prenatal

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya empat kali selama kehamilan di
bidan dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Riwayat trauma sebelum
kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi
dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu jamuan disangkal oleh
ibu
Kesan : pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Bayi jenis kelamin perempuan dari ibu G1P0A1 hamil 42 minggu 2 hari
usia 27 tahun, lahir secara spontan di Ruang Srikandi RSUD Semarang.
Saat lahir bayi tidak langsung menangis, kurang aktif, dan tidak peka
rangsang. Berat badan lahir 2950 gram panjang badan 48 cm, lingkar kepala
33 cm, lingkar dada 31 cm, caput suksaidenum (-), cephale hematome (-).
APGAR score 5 6 7.
Kesan : neonatus postterm sesuai masa kehamilan, lahir spontan dengan
asfiksia sedang dan observasi neonatal infeksi.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan
Berat badan lahir
Panjang badan
Lingkar kepala
Lingkar dada

: 2950 gram
: 48 cm
: 33 cm
: 31 cm

Perkembangan
Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Pertumbuhan Anak

Pada hari pertama tunda diet karena riwayat asfiksia sedang, pada hari
kedua ASI melalui OGT, tidak terdapat residu. Pada hari ketiga diberi diet
ASI melalui masih melalui OGT.
Terpasang infus umbilical D 10%

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : BCG
:Polio
:Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak menggunakan KB sebelum hamil

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan
Rp. 900.000. Ibu adalah ibu rumah tangga. Menanggung 1 orang istri. Biaya
pengobatan ditanggung Jamkesmas.
Kesan : sosial ekonomi kurang
Data Obsetri

Anak ke

1
2

Tahun

2011
2012

Jenis, pembantu, tempat,

Jenis

Keadaan

penyulit persalinan, usia

kelamin,

anak

kehamilan

BBL

sekarang

Keguguran (abortus)
Spontan, bidan, VK RSUD Kota Semarang, Lilitan tali

pusat, 42 minggu, perempuan, 2950, asfiksia sedang.

Data Keluarga
Ayah

Ibu

46 tahun

27 tahun

Konsanguitas

Keadaan sehat

Sehat

Sehat

Perkawinan
Umur

Data Perumahan
Kepemilikan rumah
Keadaan rumah

:
:

rumah orang tua

dinding rumah terbuat

dari tembok, 3 kamar tidur, kamar mandi di dalam

rumah.
Sumber air bersih

sumber

air

minum

PAM dan air sumur, limbah buangan dialirkan ke

saluran atau selokan yang ada di belakang rumah
Keadaan lingkungan :
jarak antar rumah
berdekatan, cukup padat
Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padat

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 1 November 2012 pukul 15.00
WIB di ruang perinatologi. Bayi perempuan usia 2 hari, berat badan lahir
2.950 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 31
cm.
Kesan umum :
Compos mentis, berat badan lahir sesuai masa kehamilan, ditemukan
tanda-tanda neonatus postterm, tampak kurang aktif, napas spontan
adekuat, sianosis (-), napas cuping hidung (-), tangisan keras (-).
Tanda vital
Tekanan darah

: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi
Pernapasan
Suhu

: 130x/menit, isi dan tegangan cukup

: 36x/menit
: 36,5C (Axilla)

Status Internus
Kepala
Mesocephale, ukuran lingkar kepala 33cm, ubun-ubun besar masih
terbuka, ukuran 1,5 x 1,5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput
succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi

merata dan lebat, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
Mata
Pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea

jernih, sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung
Napas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi

(-)
Telinga
Bentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-)
Mulut
sianosis (-), trismus (-), stomatitis(-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
Thorax
Paru
Inspeksi
: hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam keadaan
statis maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal
Palpasi

dan epigastrial (-).

: stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba,

papilla mammae (+/+)

Perkusi
: pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-), hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Abdomen
Inspeksi

: datar, tali pusat insersio di tengah, tampak layu dan

pulsasi ictus cordis tidak tampak

ictus cordis tidak teraba
batas jantung sulit dinilai
bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

tidak kehijauan, terpasang infuse umbilicalis

Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi
: timpani

Tulang Belakang
Spina bifida (-), meningokel (-)
Genitalia
Perempuan, labium mayor dan minor sudah menutup sempurna.
Anorektal
Anus (+)
Ekstremitas
Rajah tangan dan kaki sudah sempurna

Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT
Tonus

Superior
- /- /- /- /< 2 detik
Hipotonus

Inferior
- /- /- /- /< 2 detik
Hipotonus

Kulit
Lanugo tidak rata, sianotik (-), pucat (-), sklerema (-).

Refleks Primitif :
Refleks Hisap
Refleks Rooting
Refleks Moro
Refleks Palmar Grasp
Refleks Plantar Grasp

:
:
:
:
:

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal

Hb (gr/dl)

30/10/12
15,8
Kesan : leukositosis
Tanggal

GDS

Bilirubin

Ht (%)

Leukosit

Trombosit

49,80

(mm3)
26.100

(mm3)
317.000

Bilirubin

Bilirubin

total
direct
indirect
30/6/12
103
Pemeriksaan Kimia Darah dan elektrolit

Natrium

Kalium

Calcium

135

4.7

1.38

Kesan : Kimia Darah dan elektrolit dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus :
8

BALLARD SCORE

Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik

Poin
Sikap tubuh
4
Kulit
4
Jendela siku-siku
3
Lanugo
4
Rekoil lengan
4
Lipatan telapak kaki
4
Sudut popliteal
4
Payudara
3
Tanda Selempang
3
Bentuk telinga
4
Tumit ke kuping
4
Genitalia (perempuan)
4
Total
22
Total
23
New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik
= 22 + 23
= 45
Kesan : kelahiran post term 42 minggu
KURVA LUBCHENKO

BBL : 3050 gr
Usia Kehamilan : 42 minggu 2 hari
Hasil : Neonatus Lebih Bulan - Sesuai Masa Kehamilan

APGAR SCORE
Klinis

10

Appearance

Pulse

Grimace

Activity

Respiratory Effort

10

BELL SQUASH SCORE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)

Ketuban tidak normal
Kelainan bawaan
Asfiksia
Preterm
BBLR
Infeksi tali pusat
Riwayat penyakit ibu
Riwayat penyakit kehamilan
Hasil : 1 observasi neonatal infeksi

GUPTE SCORE
Prematuritas
3
Cairan amnion berbau busuk
2
Ibu demam
2
Asfiksia
2
Partus lama
1
Vagina tidak bersih
2
KPD
1
Hasil : 2 screening neonatal infeksi
III.

RESUME
Telah lahir bayi perempuan dari ibu G 1P0A1 hamil 42 minggu 2 hari
usia 27 tahun, lahir secara spontan, ditolong oleh bidan di ruang Srikandi
RSUD Semarang. Saat lahir bayi tampak pucat pada ekstremitas dan
kemerahan pada badan, nadi < 100x/menit, kurang peka terhadap rangsang,
tonus otot lemah dan merintih,. Berat badan lahir 2.950 gram, panjang badan
48 cm, lingkar kepala 33 cm, dan lingkar dada 31 cm. Apgar score 5 6 7.
Kesan umum :
Compos mentis, berat badan lahir sesuai masa kehamilan, ditemukan
tanda-tanda neonatus postterm, tampak kurang aktif, napas spontan
adekuat, sianosis (-), napas cuping hidung (-), tangisan keras (-).
11

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 01 November 2012 , pukul 15.00 WIB
didapatkan :
Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Status Internus

: tidak dilakukan pemeriksaan

: 130x/menit, isi dan tegangan cukup
: 36x/menit
: 36,5C (Axilla)
Kepala :

ubun-ubun besar datar dan tidak

membonjol, , ukuran 1,5 x 1,5 cm, tidak tegang

dan tidak menonjol, caput suksaidenum (-), cephal
hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata
dan lebat, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak
ada kelainan.
Mata :
pupil bulat, isokor, reflek cahaya (+/
+)
Hidung
Telinga:
Mulut :
Thorax
retraksi
Paru
Jantung

:
napas cuping hidung (-/-)
dalam batas normal
dalam batas normal
:
pergerakan dada simetris,
supraklavikula

(-),

intercostal

(-),

epigastrial (-)
: suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
: tidak teraba membesar, bunyi jantung I-II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
:
tali pusat insersio di tengah,
tampak layu
Tulang belakang
Genitalia
:
Anorektal
:

:
dalam batas normal
dalam batas normal
dalam batas normal

Ekstremitas
Rajah tangan dan kaki sudah sempurna

Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
Capillary refill
Tonus

Superior
- /- /- /- /< 2 detik
Hipotonus

Inferior
- /- /- /- /< 2 detik
hipotonus

12

Kulit

: Lanugo tidak rata, sianotik (-), pucat (-), sklerema

(-).
Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

: Leukositosis

GDS

: dalam batas normal

Elektrolit

: dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus

Ballard score
Kurva Lubhchenco

: kelahiran aterm 42 minggu

: Sesuai masa kehamilan

APGAR score

: Asfiksia sedang

Bell squash score

: Observasi neonatal infeksi

Gupte score

: Screening neonatal infeksi

Kesan :

neonates post aterm sesuai masa kehamilan, bayi lahir spontan,

asfiksia sedang, observasi neonatal infeksi.

IV.
-

DIAGNOSIS BANDING
1. Neonatus Postterm
a.
Usia Kehamilan
SMK (Sesuai Masa Kehamilan)
BMK (Besar Masa Kehamilan)
KMK (Kecil Masa Kehamilan)
b. Berat Lahir
- BBLC
- BBLR
- BBLSR
- BBLASR
2. Asfiksia Sedang
- Faktor Plasenta
a. Lilitan tali pusat
b. Solution plasenta
c. Plasenta previa
- Faktor Ibu
13

a. Infeksi pada ibu ( TORCH )

b. Hipertensi
c. Diabetes Mellitus
- Faktor Janin
a. Fetal distress
b. Makrosomia
c. Letak sungsang
d. Bayi preterm
e. Bayi post term
f. Gemeli
3.

Observasi infeksi neonatal

a. Early onset (< 72 jam)
- Ketuban pecah dini
- Infeksi pada ibu (TORCH, TBC, infeksi virus, trikomoniasis,
kandidiasis vaginalis, gonorrhoea, non gonococcal servitis,
sifilis, kondiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma

b.

V.

inguinal)
- Prematur
Late onset (>72 jam)
- Infeksi nosokomial

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Neonatus post term sesuai masa kehamilan
2. Asfiksia Sedang
3. Observasi Neonatal Infeksi

VI.

TERAPI
A. Terapi Awal

Medikamentosa
-

O2 (headbox) 6 L/menit

Infus umbilikal D10 % 177 / 8 / 8 tpm mikro

Injeksi Ampisilin 2 x 150 mg IV

Injeksi Gentamisin 1 x 15 mg IV

Injeksi Ca Gluconas 2 x 1,5 cc ad aqua IV pelan

Injeksi Vit K 1 x 1 mg

Diet

14

Tunda diet 24 jam pertama

Terpasang OGT

B. Terapi hari ke3 keluhan (muntah-muntah).

Medikamentosa
-

Ampisulbaktam 2x250 mg

Injeksi Gentamisin 1 x 15 mg IV

Injeksi Ca Gluconas 2 x 1,5 cc ad aqua IV pelan

Injeksi Ranitidin 2 x 4 mg

Diet
-

Kebutuhan cairan hari ke 3

= 80 cc x 3,2 kg
= 256 cc

VII.

VIII.

IX.

ASI NGT minimal 2cc/kgbb = 6 x 5 cc

Infus D10% 226 /10/10 + nacl 3% 25cc + kcl 12cc

PROGRAM

Evaluasi keadaan umum dan tanda vital

Awasi tanda-tanda gangguan pernapasan

Awasi tanda-tanda dehidrasi

Jaga kehangatan

Rawat tali pusat

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

USUL
15

X.

Pemeriksaan darah rutin ulang (atas indikasi)

Pemeriksaan GDS ulang (atas indikasi)

Pemeriksaan GDT (atas indikasi)

Pemeriksaan elektrolit ulang (atas indikasi)

Pemeriksaan kultur darah dan uji resistensi (atas indikasi)

Pemeriksaan USG kepala (atas indikasi)

NASEHAT DI RUMAH

Jaga kehangatan bayi

Perawatan tali pusat

Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali

Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah

menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam
keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.

Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yang berlebihan sewaktu

menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara
meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahanlahan sampai ia mengeluarkan udara.

Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan

kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta
pemberian imunisasi dasar.

Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

Mempunyai masalah bernafas
Merintih
Tampak berwarna kebiruan (sianotik)
Suhu tubuh 38C
Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)
Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui
Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun
beraknya
Kejang

16

Kontrol ke dokter spesialis mata setelah usia 1 bulan

Kontrol ke dokter spesialis THT setelah usia 2 bulan

Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat
rentan terhadap infeksi pernapasan.

17