I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. LF
Umur

: 2 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Karang malang bandarejo, Semarang

Nama ayah

: Tn. W

Umur

: 32 tahun

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SMP

Nama ibu

: Ny. M

Umur

: 24 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SD

Bangsal

: ICU

No. CM

: 233175

Masuk RS

: 29 September 2012

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS
Aloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 29 September 2012
pukul 15.00 WIB di ruang ICU dengan didukung catatan medis.
Keluhan utama

: Sesak

Keluhan tambahan

: Suara ngik-ngik pada saat bernapas, batuk grok-grok, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS:

2 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh batuk grok-grok dengan
dahak sulit keluar, dahak warna putih dan kental, tidak ada darah. Batuk terjadi
baik pada pagi hari maupun malam hari, tapi cenderung bertambah berat pada
malam hari. Pasien juga mengeluh pilek dengan ingus cair warna putih jernih.
Ibu pasien menyangkal ada demam. Nafsu makan pasien masih baik, tidak ada
mual, tidak ada muntah. Berak dan kencing lancar seperti biasanya. Ibu pasien
mengaku sebelumnya pasien kehujanan.

1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, anak masih batuk grok-grok terus menerus
sepanjang hari, dahak sulit keluar, dahak warna putih dan kental, tidak ada
darah. Pasien juga masih pilek dengan ingus cair warna putih jernih. Pasien
mengeluh sesak napas, anak lebih nyaman dalam posisi duduk, sesak bertambah
berat saat malam hari, masih dapat bicara sedikit-sedikit, aktivitas pasien
menjadi terganggu. Pada ujung jari tangan dan kaki pasien tidak terdapat
kebiruan, tidak ada riwayat tersedak. Pasien tidak mau makan dan minum, tidak
ada mual, dan tidak ada muntah. Berak dan kencing lancar seperti biasanya.

6 jam sebelum masuk Rumah Sakit, anak masih batuk grok-grok terus menerus
sepanjang hari, dahak sulit keluar, dahak warna putih dan kental, tidak ada
darah. Dan pasien masih pilek dengan ingus cair warna putih jernih. Sesak
napas makin lama makin bertambah, anak lebih nyaman dalam posisi duduk,
terdengar suara ngik-ngik, hidung pasien terlihat kembang kempis dan
pergerakan dinding dada sangat cepat. Kebiruan pada ujung jari tangan dan kaki
pasien disangkal oleh orangtua pasien. Ibu pasien memutuskan untuk membawa
pasien ke poli anak RSUD Semarang, dan dapat terapi nebulizer. Setelah itu
sesak berangsur berkurang. Tidak ada mual, tidak ada muntah. Berak dan
kencing lancar seperti biasanya. Riwayat anak terpapar asap rokok disangkal.
Riwayat batuk lama dan mendapat pengobatan 6 bulan disangkal oleh ibu
pasien. Dan riwayat tersedak makanan dan minuman juga disangkal oleh ibu
pasien.

Menurut ibu pasien, anak tidak memiliki riwayat asma dan alergi.

Ayah pasien seorang perokok berat.

Anak memiliki riwayat batuk berulang, terutama pada malam hari.

Tidak ada riwayat kontak dengan orang dewasa yang menderita batuk lama.

Setelah masuk RS:

1 hari setelah masuk Rumah Sakit, sesak dirasakan sudah berkurang dari
sebelumnya, sudah tidak terdengar bunyi ngik-ngik saat bernapas, hidung
pasien sudah tidak kembang kempis, pergerakan dinding dada masih cepat.
Batuk dan pilek masih belum berkurang. Pasien sudah mau makan dan minum.
Tidak ada demam. Berak dan kencing lancar seperti biasanya.

2 hari setelah masuk Rumah Sakit, sesak semakin berkurang, batuk dan pilek
sudah berkurang, pergerakan dinding dada sudah berkurang dari sebelumnya.
Pasien sudah mau makan dan minum. Tidak ada demam. Berak dan kencing
lancar seperti biasanya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit
Diare
Asma
TBC
Kejang

Jarang
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Penyakit
Typhoid
DBD
Alergi
Jantung

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Nenek pasien memiliki riwayat asma
Riwayat Persalinan dan kehamilan
Anak Laki-Laki dari ibu G1P1A0, hamil 39 minggu, lahir spontan ditolong oleh
bidan. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan
lahir 49 cm, lingkar dada dan lingkar kepala ibu lupa.
Kesan: neonatus aterm, vigorous baby.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Pemeriksaan
dilakukan sejak ibu mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan, 1 kali
setiap bulan. Saat memasuki usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 2 kali
setiap bulan hingga lahir. Selama ibu hamil, ibu mendapat suntikan TT 2 kali. Selama
3

hamil ibu tidak pernah menderita penyakit. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal.
Riwayat trauma disangkal. Obat obatan yang diminum selama masa kehamilan
adalah vitamin dan obat penambah darah.
Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu terdekat dan anak dalam keadaan
sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan
Berat badan lahir adalah 3100 gram. Panjang badan lahir adalah 49 cm. Berat badan
sekarang adalah 10 kg. Tinggi badan sekarang adalah 80 cm.
Perkembangan
Senyum : ibu lupa

Berdiri : 10 bulan

Miring : ibu lupa

Berjalan : 12 bulan

Tengkurap : ibu lupa

Berlari : 14 bulan

Gigi keluar : ibu lupa

Bicara : 16 bulan

Duduk : ibu lupa

Melompat : ibu lupa

Merangkak : 9 bulan
Tidak ada gangguan perkembangan anak dalam mental dan emosi anak. Saat ini anak
berusia 2 tahun dan belum sekolah.
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak baik.
Riwayat Makan dan Minum Anak
ASI eksklusif sampai usia 6 bulan .
Mulai usia 6 bulan, anak diberi ASI dan bubur susu, buah (pisang).
Mulai usia 8 bulan, anak diberi nasi tim saring dengan wortel dan bayam.
Mulai usia 1 tahun, anak diberikan nasi tim, dan makanan lunak, serta buah-buahan.
Mulai usia 1 tahun 6 bulan diberikan makanan keluarga seperti nasi, sayur, dan lauk
pauk 3 kali sehari.
Jenis Makanan
Nasi
Sayur

Frekuensi dan Jumlah

3x/hari @ 1 piring
1-2x/hari, porsi tidak teratur

Daging/ayam
Telur
Ikan
Susu
Buah
Tempe/tahu

1x/minggu @ 1 potong
2-3x/minggu @ 1 butir
1x/minggu @ 1 potong
2x/hari @ 1 gelas
3x/minggu, porsi tidak teratur
2x/hari @ 1 potong

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik.

Riwayat Imunisasi

BCG
: pernah, umur 1bulan, scar + pada lengan kanan atas
Hepatitis B : pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa.
Polio
: pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa.
DPT
: pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa.
Campak
: pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa.

Kesan : imunisasi dasar sulit dievaluasi, ibu mengaku anaknya mendapatkan

imunisasi lengkap sesuai dengan jadwal imunisasi yang tertera pada kartu menuju
sehat (KMS) dan ibu tidak mengetahui perihal booster.
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu tidak melalukan program KB
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh dengan penghasilan Rp 1.250.000 menanggung
1 istri dan 2 anak. Ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung
Jamkesmas.
Kesan : kehidupan sosial ekonomi cukup

Data Keluarga
Jenis kelamin
Cara persalinan,

Anak 1
Perempuan
Spontan, Bidan

Anak II
Perempuan
Spontan, bidan

penolong

BBL
Usia kehamilan
Penyulit
Keadaan Sekarang

3700 gram
3100 gram
38 minggu
39 minggu
Umur 8 th, Baik, sehat Umur 2 tahun, baik, sehat

Data Perumahan
Kepemilikan rumah : rumah sendiri
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, kamar mandi didalam rumah
berjauhan dengan dapur. Limbah dan selokan didepan rumah. Aliran selokan tidak
mengalir lancar. Jendela rumah tiap pagi dibuka dan sinar matahari dirumah cukup.
Kesan : jarak antara rumah berdekatan, cukup padat, dan kebersihan tempat tinggal
kurang.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 29 September 2012 pukul 15.30 WIB
Anak Laki-Laki usia 2 tahun, berat badan 10 kg, tinggi badan 80 cm.
Kesan umum

: Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik, anak tampak

sesak.

Tanda vital

: HR: 108 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR: 40 x/menit, reguler
Suhu: 37,1 o C (axilla)

Status Internus
Kepala
Rambut

: Mesocephale (Lingkar Kepala 49cm)

: warna rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan
Mata
: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: Bentuk normal, napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) cair, putih
jernih
Telinga
: discharge (-/-), bentuk dan ukuran normal.
Mulut
: bibir kering (-), bibir sianosis (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1, hiperemis (-/-)
Leher
: bentuk normal, pembesaran KGB (-/-)
Thorax
Jantung
Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada 2 cm medial linea clavicularis sinistra

Perkusi

: Batas jantung sulit dinilai

6

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-), murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi

: Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi

suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis (-)

Palpasi

: stem fremitus sulit dinilai

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler pada kedua hemithorax, wheezing (+/+), ronkhi (-/-),

hantaran (+/+)

Abdomen
Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani pada seluruh kuadran

Genitalia

: Laki-Laki, dalam batas normal

Anorektal

: Anus (+), dalam batas normal

Ekstremitas

:
Superior
-/-/-/<2

Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
CRT

Inferior
-/-/-/<2

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (29 September 2012)

Hb

: 11,6 g/dl

Ht

: 34,10 %

Leukosit

: 25200/mm3

Trombosit

: 339.000/ mm3

Kesan : leukositosis
4. PEMERIKSAAN KHUSUS
Data antropometri : anak laki-laki usia 2 tahun

Berat badan 10 kg, tinggi badan 80 cm

Pemeriksaan Status Gizi ( Z Score )
WAZ = BB median

10 11,9

SD
HAZ = TB median

1,2
=

80 86,5 = -1,9

SD
WHZ = BB median

= -1,5 (Gizi baik)

(Normal)

3,3
=

10 10,6

SD

= -0,6

(Normal)

0,9

Kesan: status gizi baik, perawakan normal.

Scoring TB:
Riwayat Kontak

:0

Uji tuberkulin

: belum dilakukan

Gizi

:0

Demam >2mgg

:0

Batuk >3mg

:0

Pembesaran KGB

:0

Pembengkakan sendi : 0
Foto thorax

: belum dilakukan

Total soring TB: 0 tanpa uji tuberkulin dan foto thorax

III. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 2 tahun, BB 10 kg, TB 80 cm,
dengan keluhan batuk grok-grok sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit dengan
dahak sulit keluar, dahak warna putih dan kental, tidak ada darah. Batuk terjadi baik
pada pagi hari maupun malam hari, tapi cenderung bertambah berat pada malam hari.
Pasien juga mengeluh pilek dengan ingus cair warna putih jernih. Nafsu makan pasien
masih baik, tidak ada mual, tidak ada muntah. Berak dan kencing lancar seperti
biasanya. Ibu pasien mengaku sebelumnya pasien kehujanan.

1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluh sesak napas sejak sesak
makin lama makin bertambah, anak lebih nyaman dalam posisi duduk, terdengar suara
ngik-ngik, sesak bertambah berat saat malam hari, masih dapat bicara sedikit-sedikit,
aktivitas pasien menjadi terganggu. Kebiruan pada ujung jari tangan dan kaki pasien
disangkal oleh orangtua pasien, dan tidak ada riwayat tersedak. Selain itu pasien
masih batuk grok-grok terus menerus sepanjang hari, dahak sulit keluar, dahak warna
putih dan kental, tidak ada darah. Pasien juga masih pilek dengan ingus cair warna
putih jernih. Pasien tidak mau makan dan minum, tidak ada mual, dan tidak ada
muntah. Berak dan kencing lancar seperti biasanya.
6 jam sebelum masuk Rumah Sakit, anak masih batuk grok-grok terus
menerus sepanjang hari, sesak napas makin lama makin bertambah, terdengar suara
ngik-ngik, hidung pasien terlihat kembang kempis dan pergerakan dinding dada
sangat cepat. Pada ujung jari tangan dan kaki pasien tidak terdapat kebiruan.
Kemudian oleh orangtuanya, pasien dibawa ke Poli Anak RSUD Semarang dan dapat
terapi nebulisasi. Ibu pasien mengaku bahwa anak pertama kali seperti ini.
Setelah di nebulisasi anak sedikit membaik dan disarankah untuk dirawat di ICU
RSUD Kota Semarang. Menurut ibu pasien, anak tidak memiliki riwayat alergi. Anak
memiliki riwayat batuk berulang terutama pada malam hari. Riwayat merokok pada
Ayah.
1 hari setelah masuk Rumah Sakit, sesak dirasakan sudah berkurang dari
sebelumnya, sudah tidak terdengar bunyi ngik-ngik saat bernapas, hidung pasien
sudah tidak kembang kempis, pergerakan dinding dada masih cepat. Batuk dan pilek
masih belum berkurang. Pasien sudah mau makan dan minum. Tidak ada demam.
Berak dan kencing lancar seperti biasanya.
2 hari setelah masuk Rumah Sakit, sesak semakin berkurang, batuk dan pilek
sudah berkurang, pergerakan dinding dada sudah berkurang dari sebelumnya.Pasien
sudah mau makan dan minum. Tidak ada demam. Berak dan kencing lancar seperti
biasanya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Kesan umum: Compos mentis, tampak
sakit sedang, gizi baik, anak tampak sesak, HR: 108 x/mnt, isi dan tegangan cukup,
RR: 40x/mnt, suhu: 37,1oC. Pada pemeriksaan hidung didapatkan napas cuping
hidung (-/-), sekret (+/+) cair, putih jernih. Pada pemeriksaan paru didapatkan
pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi
suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis (-), wheezing (+/+), ronkhi (-/-),
9

hantaran (+/+). Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Pada pemeriksaan

khusus didapatkan status gizi baik dan skoring TB 0 tanpa test tuberculin dan foto
Rontgen.

IV. DIAGNOSA BANDING

Observasi Batuk
GERD
ISPA
TB Paru
Bronkiolitis
Asma
Observasi sesak
Intrapulmonal
Asma
1. Berdasarkan derajat penyakit

Asma episodik sering

Asma episodik jarang

Asma persisten

2. Berdasarkan derajat serangan

Asma Sedang

Asma Ringan

Asma Berat

Ancaman Henti napas

Bronkopneumonia
Penumonia aspirasi
Bronkiolitis
TBC
Ekstrapulmonal
-

PJB (sianotik, asianotik)

Gangguan elektrolit

Gangguan metabolik

10

Anemia

Hiperpireksia

IV. DIAGNOSA SEMENTARA

1. Bronkiolitis
2. Asma Serangan Derajat Ringan
3. Status gizi baik
V. TERAPI
-

02 nasal 2L / menit

Inf. D 5 % 15 tpm

Aminofilin 10cc+5% 38cc dalam spuit 50cc 2cc/jam

Inj. Dexametasone 0,5mg/hari

PO/ :
o Dexamethason
CTM

Pulv 3 x 1

Salbutamol
o Ambroxol syrup 3x1cth
-

Diet:
o BBI: 11,9 kg
o Kalori : 1000 kkal/hari
o Protein : 23,8 g/hari

VII. PROGNOSA
-

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. USULAN
o Foto Rontgen Thorax
o Diff count
o Postural Drainage

11

o Test Fungsi Paru spirometri (atas indikasi)

o Pemeriksaan IgE total (atas indikasi)
o Uji prick test (atas indikasi)
IX. NASEHAT

Jika anak mengalamai sesak napas segera bawa ke pelayanan kesehatan

terdekat

Usahakan anak tidak berada ditempat yang lembab, berikan ventilasi yang
baik untuk kamar anak dan rumah.

Menghindari faktor pencetus asma

Mengikuti olah raga berenang untuk meningkatkan pengembangan paru dan

melatih otot otot pernapasan.

12