Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN ASMA


DI RUANG C1 L1 ANAK RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :
Dian Aji Wibowo
P.17420110007

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

2012

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN ASMA
DI RUANG C1 L1 ANAK RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 09 Mei 2012

Praktikan : Dian Aji Wibowo

Jam

: 21.30 WIB

Nim

Ruang

: C1 L1 Anak

No. RM

: C 246243

No. Reg

: 6932701

: P.17420110007

IDENTITAS
Nama Pasien

: An. R

Umur / Tgl Lahir

: 2 Tahun 1 Bulan 12 Hari

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Pendidikan

:-

Alamat

: Tegalrejo Rt 03/ Rw 03, Argomulyo, Kodya Salatiga

Tanggal Masuk/ Jam

: 05 Mei 2012, jam 03.45 wib

Diagnosa Medis

: PJB Asianotik dan Asma

Alasan masuk RS

: Sesak nafas.

Orang Tua / Wali


Nama Ayah / Ibu

: Tn. M / Ny. S

Pekerjaan Ayah / Ibu

: Karyawan pabrik/ Karyawan pabrik.

Umur Ayah / Ibu

: 32 Tahun/ 28 Tahun.

Pendidikan Ayah/ Ibu

: SMP/ SMK.

Alamat

: Tegalrejo Rt 03/ Rw 03, Argomulyo, Kodya Salatiga

PenanggungJawab
Nama

: Tn. M

Umur

: 32 Tahun

Agama

: Islam

Hub. Dengan Klien

: Ayah

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Karyawan pabrik

Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas, batuk batuk pada saat kondisi dingin.
Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien batuk ngekel dan nggrok nggrokan, demam,
sesak nafas, dan diare. Untuk diare pasien, setelah deri obat dari rumah sakit, diare pasien
sembuh.
Riwayat Kesehatan Dahulu
1 bulan yang lalu pasien pernah mengalami batuk ngekel, sesak nafas, dan serta pasien

dibawa ke dokter spesialis anak terdekat.


Imunisasi dan Tes Laboratorium : DPT 1 x ( 1 bulan ), Polio 4 x ( 2 dan 4 bulan ).

Riwayat Obstetri Ibu

Riwayat Haid
: Menarche usia15 tahun, lama haid 6 hari, siklus 28 hari teratur.
Status Obstetric
: G1 P1 A0 H 39 minggu
Riwayat Perkawinan : 1 kali.
Riwayat KB
: 2 tahun yang lalu Ny. S menggunakan KB susuk.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Pre Natal
Selama kehamilan Ny. S rutin memeriksakan kehamilan ke Puskesmas terdekat
setiap 1 bulan sekali, Ny. S mendapatkan imunisasi TT 2 x setelah anaknya
dilahirkan sekitar 2 tahun yang lalu, pada tahun 2010. Ny. S tidak pernah menderita
sakit selama hamil, gizi Ny. S saat hamil baik, Ny. S mendapatkan tablet tambah
darah dan selalu diminum.

Intra Natal
An. S lahir ditolong bidan di puskesmas, spontan, langsung menangis, berat badan
lahir 3200 gram, panjang badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan.
3

Post Natal
An. R diasuh sendiri oleh orang tuanya, An. R mendapatkan ASI eksklusif sampai
usia 6 bulan dan disapih mulai usia 1,5 tahun, diberikan susu formula (Dancow)
diberikan makanan tambahan bubur susu.

Riwayat Tumbuh Kembang

Anak dapat berbicara

: Usia 20 bulan

Anak dapat duduk

: Usia 8 bulan

Anak dapat berdiri

: Usia 18 bulan

Anak dapat berjalan

: Usia 18 bulan

Gigi tumbuh

: Usia 9 bulan.

Riwayat Sosial

Yang mengasuh

: Ayah dan ibu

Hubungan dengan anggota keluarga

: Dekat dengan ayah dan ibu

Pembawaan secara umum

: Pasien terlihat aktif.

Riwayat Keluarga

Keadaan ekonomi keluarga baik karena ayah bekerja sebagai karyawan pabrik dan
ibu bekerja sebagai karyawan pabrik serta sebagai ibu rumah tangga.

Dalam keluarga tidak ada yang mederita hipertensi, DM, asma, penyakit jantung
atau penyakit herediter lainnya.

Genogram

Keterangan :
: Laki - laki
: Perempuan

: Pasien.
POLA FUNGSIONAL (GORDON)
1.

Pola manajemen kesehatan


Orang tua klien mengatakan bahwa setiap anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke
puskesmas terdekat jika belum sembuh dibawa ke dokter spesialis anak, pasien
mengatakan selama sakit pasien rutin kontrol ke dokter spesialis anak maupun ke rumah
sakit terdekat.

2.

Pola kebutuhan nutrisi


Sebelum sakit pasien makan dengan porsi 1 piring penuh 3 x sehari dengan menu nasi,
lauk- pauk, sayur, dan buah serta ditambah minum 8 gelas kaca kecil / hari jumlahnya
sekitar 1200 cc/hari. Namun selama sakit dan masuk rumah sakit, pasien makan 3 x sehari
dengan dengan menu bubur 1 porsi sesuai degan yang disediakan oleh rumah sakit, serta
pasien minum susu sekitar 180 ml/ perhari yang disediakan oleh rumah sakit. Untuk
minum air, pasiem minum sekitar 1000 cc. Serta sebelum dirawat/ masuk rumah sakit
berat badan pasien 11 kg, tetapi setelah masuk dan dirawat rumah sakit berat badan pasien
tetap 11 kg. Serta pasien di rumah sakit mendapatkan diet 3 x lunak/ bubur, 3 x 200 cc
susu, dan 6 x 120 cc vitaplus.

3.

Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1 x/ hari di pagi hari dengan konsistensi lunak, berbau khas feses
dan berwarna kuning, BAK 6 x/ hari pada pagi, siang, malam, dan tidak menentu, selama
sakit BAB pasien 1 x/ hari pada pagi hari dengan konsistensi lunak, berwarna kuning, dan
berbau khas pada feses, serta pasien selama dirawat pasien BAB 1 x/ hari di pagi hari
dengan konsistensi lunak, berbau khas feses dan berwarna kuning. Untuk frekuensi BAK
pasien 6 x/ hari dengan jumlah sekitar 1000 cc/ hari.
4.

Poal aktifitas
Sebelum sakit pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari harinya secara rutin
sebagai seorang anak yang belum sekolah. Pasien sebelum sakit masih dapat bermain
dengan teman - temannya, namun selama sakit aktivitasnya menjadi menurun dan terbatas
sehingga pasien betrest ditempat tidur karena sesak nafas yang dialami pasien.

5.

Pola istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 9 jam setiap
hari, pada siang 1 jam dari jam 14.00 15.00 wib dan malam 8 jam dari pukul 21.00
05.00 wib. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit, paisen bisa tidur dengan nyenyak
sekitar 8 jam, 1 jam diwaktu siang hari dari pukul 10.00 11.00 wib, pada malam hari 7
jam mulai pukul 22.00 05.00 wib dan terkadang pasien terbangun mendengar orang
berbicara/ lingkungan hospital. Pasien kadang sulit untuk memulai tidur dan sering
terjaga karena tidak terbiasa dengan kondisi di rumah sakit.

6.

Pola persepsi kognitif


Pasien selalu melihat orang yang mengajak berbicara, suara tidak jelas hanya
mengucapkan beberapa kata : sudah, makan, minum, pasien keadaannya tenang. Persepsi
bingung kenapa pasien bisa ada di lingkungan rumah sakit Dr. Kariadi Semarang.

7.

Konsep diri dan persepsi


Citra diri

: Ibu pasien mengatakan bahwa dia merasa senang dengan seluruh anggota
tubuhnya dan klien menerima segala kekurangan yang ada padanya.

Identitas diri : Ibu pasien mengatakan bahwa dia seorang anak laki - laki berusia 2
tahun dan klien dapat melakukan berbagai aktivitas yang dilakukan
seorang anak laki laki, serta pasien suka bermain bola.
Peran diri

: An. R adalah seorang anak laki laki yang belum sekolah, selama sakit
peran sebagai seorang anak usia adollosen, tidak bisa ia jalankan karena
penyakit yang dideritanya.

Ideal diri

: Ibu pasien mengatakan pasien ingin menjadi anak laki laki yang bisa
membanggakan kedua orang tuanya dan ingin menjadi anak yang
berbakti.

Harga diri
8.

: Ibu pasien tidak merasa pasien rendah diri dengan keadaanya.

Peran reproduksi dan seksual


Pasien adalah seorang anak laki - laki, dan pasien belum dikhitan, serta belum menikah.

9.

Peran dan pola hubungan


Pasien seorang anak laki- laki yang perlu perhatian orang tuanya, sebelum dirawat pasien
mampu menjalankan perannya dengan baik, namun setelah dirawat pasien tidak bisa
menjalankan perannya seperti biasanya.

10.

Pola mekanisme koping


Sebelum sakit pasien untuk mengatasi masalah kesehatannya dengan berobat ke rumah
sakit atau dokter spesialis anak, dan bila ada masalah dikeluarganya pasien dibantu orang
tuanya dan belum bisa menyelesaikan masalahnya sendiri karena pasien masih kecil..
Selama di rumah sakit mengatasi masalah penyakitnya dengan cara tidur dan bermain
dengan eyang dan orang tuanya.

11.

Pola keyakinan dan nilai


Pasien beragama Islam,pasien belum bisa belajar solat tetapi orang tua pasien mengajari
pasien tentang nilai agama. Pasien percaya bahwa semua penyakitnya berasal dari Tuhan
dan akan diberi kesembuhan.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran

: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Tekanan darah

: -

Pernafasan

: 60 x/ menit dengan irama reguler

Nadi

: 90 x/ menit

Hatrid

: 134 x/ menit

Suhu tubuh

: 37,7 0 C

Berat badan

: 11 kg

Tinggi badan

: 85 cm

Lingkar lengan

: 16 cm

Lingkar kepala

: 50 cm.

Kulit :

Turgor kulit baik, hiper/ hipopigmentasi tidak ada, tidak sianosis.

Warna kulit putih, bersih dan tidak pucat, kulit teraba hangat, kulit seperti bersisik,
tidak ada pitting edema.

Mata :

Konjungtiva

Sclera

: anemis
: tidak ikteric

Pupil

: normal berbentuk bulat, diameter 3 mm

kanan kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung

Kelopak mata

: tidak ada lingkaran hitam

seperti mata panda

Fungsi penglihatan

: baik

Kepala :

Rambut

: warna hitam, lurus dan rambut bersih

Kulit kepala

: tidak ada laserasi, kulit kepala sedikit berminyak.

Bentuk kepala

: mesocephal.

Hidung :

Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, ada sedikit sekret, tidak
terdapat pernafasan cuping hidung

Fungsi penghidung

: baik

Telinga :

Daun telinga

: simetris antara kanan dan kiri, bersih

Liang telinga

: bersih, tidak ada

serumen, dan tidak ada radang

telinga.

Fungsi pendengaran

: baik.

Mulut :

Mulut bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada gigi yang tanggal, lidah
bersih, mukosa mulut lembab, gusi bersih.

Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Paru- paru
Inspeksi

: bentuk simetris dengan perbandingan anteroposteriorn : lateral kanan kiri =


2:1, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris

Palpasi

: vokal fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : SD vesikuler, ST hantaran, tidak terdapat bunyi ronchi, terdapat bunyi


wheezing.
Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm
medial sinistra

Palpasi

: ictus cordis teraba di intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm
medial sinistra

Perkusi

: konfiguran jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada gallop, S3 ( - ), murmur (-), bising ( + ).
Perut :
Inspeksi

: perut datar, supel, dan simetris

Auskultasi : peristaltik usus 10 x/ menit.


Palpasi

: tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar,

Perkusi

: timpani.

Genetalia
Tidak ada jamur, tidak ada darah/ lendir yang keluar dari penis. Pada anus tidak terdapat
hemoroid.

Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas

: Pada tangan kanan pasien terpasang infus Glukosa 2,5 % + Nacl 0.45
% 480/ 20/ 5 tetes per menit.

Ekstrimitas bawah: Simetris, tidak ada edema pada kaki kanan dan kiri, tidak terdapat
sianosis pada kaki kanan dan kiri, capilarirefil < 2.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal 05 Mei 2012, jam 05.35 wib
Hematologi paket Hasil

Satuan

Nilai Normal

Keterangan

Hemoglobin

10.10

gr

12.00 -

15.00 L

Hematokrit

34.8

35.0

47.0

Eritrosit

3.70

juta/mmk

3.90

5.50

MCH

27.30

pg

27.00 -

32.00

MCV

94.10

fL

76.00 -

96.00

MCHC

29.00

g/dL

29.00 -

36.00

Leukosit

4.20

ribu/mmk

4.00

11.00

Trombosit

293.0

ribu/mmk

150.0 -

400.0

RDW

18.50

11.60 -

14.80 H

MPV

9.60

fL

4.00

11.00

10

Tanggal 05 Mei 2012, jam 07.00 wib

Hasil thorax AP :
Klinis ( PJB asianotik Bronkiolitis, DD/ Asma bronchial.
Cor

: CTR : 77,4 %
Apeks jantung bergeser ke laterokaudal, pinggang jantung mendatar, tampak
double counter.

Pulmo

: Corakan vesikuler tampak meningkat disertai bluring vaskuler pada


lapangan paru yang terlihat,
Tampak bercak pada perihiler dan parakardial kanan.

Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior.


Sinus kostofrenikus kanan lancip, kiri tertutup bayangan jantung.
Kesan

: Kardiomegali (LV dan LA).


Curiga gambaran edema pulmonum.

PROGRAM TERAPI
Infus

: Glukosa 2,5 % + Nacl 0.45 % 480/ 20/ 5 tetes per menit, O2 nasal 2 lt/ menit.
+ 1 amp aminofilin pada glukosa 2,5 % + Nacl 0.45 %, Nebulizer combivent
resp + NaCl 0,9 % setiap 2 x/ perhari.
Injeksi

o Hari rabu, 09 Mei 2012 ( cefotaxim 3 x 350 mg, jam 11.00 dan 22.00 wib,
furosemide 2 x 10 mg, jam 11.00 wib, metilprednisolon 1 x 5 mg ).
o Hari kamis, 10 Mei 2012 (cefotaxim 3 x 350 mg, jam 04.00 wib)
Oral

:
o Hari rabu, 09 Mei 2012 ( captopril 2 x 6.25 mg, jam 06.00 wib, ambroxol 3 x
5 mg, jam 09.00 dan 19.00 wib, digoxin 2 x 0.06 mg, jam 19.00 wib ).
o Hari kamis, 10 Mei 2012 ( captopril 2 x 6.25 mg, jam 06.00 wib, ambroxol 3 x
5 mg, jam 06.00 dan paracetamol 4 6 x 1 sendok the, jam 05.00 wib ).
Diit

o Hari rabu, 09 Mei 2012 ( 6 x 120 cc vitaplus per NGT ).


o Hari kamis, 10 Mei 2012 ( 3 x lunak/ bubur, dan 3 x 200 cc susu ).

11

DAFTAR MASALAH
No
1

Tgl/ Jam
09 Mei 2012
Jam 21.30 wib

DS :

Data Fokus

Etiologi
Proses inflamasi

Masalah
Perubahan pola

Ibu pasien mengatakan

dalam alveoli

nafas tidak efektif

Ttd

pasien sesak nafas ( + ),


demam ( - ).
DO :

Keadaan umum pasien :


sadar, tenang, sesak (+),
composmentis, sianosis
(-), kurang aktif, dan
trakipneu ( + ),
pernafasan subclavikula
( + ).

Tanda tanda vital : HR


: 134 x/ menit, N : x/
menit, S : 37,7 0C, RR :
60 x/ menit dengan
irama regular.

Hasil laboratorium :
Hemoglobin : 10.10 gr,
Hematokrit : 34.8 %,
Eritrosit : 3.70 jt/ mmk,
RDW : 18.50 %.

Hasil thorax AP : Klinis


( PJB asianotik
Bronkiolitis, DD/ Asma
bronchial.

Cor = CTR : 77,4 %,


12

Apeks jantung bergeser


ke laterokaudal,
pinggang jantung
mendatar, tampak
double counter. Pulmo =
corakan vesikuler
tampak meningkat
disertai bluring vaskuler
pada lapangan paru yang
terlihat, Tampak bercak
pada perihiler dan
parakardial kanan.
Hemidiafragma kanan
setinggi kosta 9
posterior. Sinus
kostofrenikus kanan
lancip, kiri tertutup
bayangan jantung.
Kesan : kardiomegali
(LV dan LA). Curiga
gambaran edema
pulmonum.
2

10 Mei 2012
Jam 05.00 wib

DS :
Eyang pasien mengatakan

Reaksi infeksi

Peningkatan suhu
tubuh

bahwa pasien demam.


DO :

Keadaan umum pasien :


sadar, tenang, sesak (+),
demam ( + ), sianosis ( ), composmentis, kurang
aktif, dan trakipneu
( + ).

13

Tanda tanda vital :


TD// mmHg, HR : 136
x/ menit, N : x/ menit,
S : 38,1 0C, RR : 58 x/
menit dengan irama
regular.

RENCANA KEPERAWATAN
No
1

Tgl/Jam
09 Mei 2012
Jam 21.30 wib

DP
Perubahan pola nafas

Tujuan
Setelah dilakukan

tidak efektif

tindakan keperawatan

pernafasan

berhubungan dengan

selama 1 x 24 jam

( aukskultasi bunyi

proses inflamasi dalam

diharapkan sesak

nafas, irama, dan

alveoli.

nafas pasien

kedalaman

berkurang dengan

pernafasan ).

kriteria hasil :

Ibu pasien
mengatakan sesak

Intervensi
1. Kaji fungsi

Ttd

2. Kaji tanda tanda


vital pasien
3. Beri pasien posisi

nafas pasien

yang nyaman dengan

berkurang.

semi fowler.

Pasien tampak
tenang,
composmentis,
tidak ada bunyi
tambahan dalam

4. Pantau hasil
laoratorium
5. Pantau hasil thorax
AP.
6. Beri terapi

system

pernafasan

pernafasanya.

( Nebulizer ).
7. Kolaborasi
pemberian obat
pernafasan.

Tanda tanda vital


dalam batas
normal :
14

TD : 120/80
mmHg, RR : 16
24 x/ menit, S :
36,5 - 37,5 0C, N :
60 100 x/ menit.

Hasil laboratorium
dalam batas
normal :
Hemoglobin :
12.00 15.00 gr,
Hematokrit : 35.00
47.00 %,
Eritrosit : 3.90
5.50 jt/ mmk,
RDW : 11.60
14.80 %.

Hasil thorax AP
dalam batas
normal.

10 Mei 2012
Jam 05.00 wib

Peningkatan suhu

Setelah dilakukan

tubuh berhubungan

tindakan keperawatan

dengan reaksi infeksi.

selama 1 x 24 jam

1. Kaji tanda tanda


vital pasien.
2. Pantau suhu tubuh

diharapkan tidak

pasien setiap 4 8

terjadi infeksi pada

jam sesuai indikasi.

pasien dengan kriteria 3. Pertahankan cairan


hasil :

parenteral sesuai
indikasi.
4. Beri kompres hangat
pada pasien.

Pasien dalam

5. Kolaborasi

kondisi umum

pemberian obat

tenang, keringan

penurunan panas.

15

banyak, tampak
pucat,
coposmentis.

Demam pasien
hilang.

Tidak timbul tanda


- tanda infeksi
(tumor, dolor,
kalor, rubor,
functiolesa).

Tanda tanda vital


dalam batas
normal :
TD : 120/80
mmHg, RR : 16
24 x/ menit, S :
36,5 - 37,5 0C, N :
60 100 x/ menit.

CATATAN TINDAKAN
No
1

DP
I

Tgl/Jam
09 Mei 2012

Tindakan
1. Mengkaji fungsi pernafasan

Respon
1. Terdapat bunyi tambahan
16

Ttd

Jam 21.30 wib

( aukskultasi bunyi nafas,


irama, dan kedalaman
pernafasan ).

Jam 21.45 wib 2. Mengkaji tanda tanda vital


pasien

wheezing.
2. Tanda tanda vital = Hr :
134 x/ menit, S : 37,7 0C,
RR : 60 x/ menit.
3. Pasien merasa lebih

Jam 22.00 wib 3. Memberi pasien posisi yang

nyamn dengan posisinya.

nyaman dengan semi fowler.

4. Hasil laboratorium dalam

4. Memantau hasil laoratorium

batas normal :

Jam 22.15 wib 5. Memantau hasil thorax AP.

Hemoglobin : 12.00

Jam 22.30 wib 6. Memberi terapi pernafasan (

15.00 gr, Hematokrit :

Jam 05.00 wib

Nebulizer combivent resp

35.00 47.00 %, Eritrosit

+ NaCl 0,9 % setiap 2 x

: 3.90 5.50 jt/ mmk,

sehari ).

RDW : 11.60 14.80 %.

7. Kolaborasi pemberian obat


Jam 05.15 wib

5. Hasil thorax AP : Klinis (

pernafasan ( Ambroxcol 3 x

PJB asianotik

50 mg ).

Bronkiolitis, DD/ Asma


bronchial.
Cor = CTR : 77,4 %,
Apeks jantung bergeser
ke laterokaudal, pinggang
jantung mendatar, tampak
double counter. Pulmo =
corakan vesikuler tampak
meningkat disertai
bluring vaskuler pada
lapangan paru yang
terlihat, Tampak bercak
pada perihiler dan
parakardial kanan.
Hemidiafragma kanan
setinggi kosta 9 posterior.
Sinus kostofrenikus
kanan lancip, kiri tertutup
17

bayangan jantung. Kesan


: kardiomegali (LV dan
LA). Curiga gambaran
edema pulmonum.
6. Pasien menerima obat
Nebulizer combivent
resp + NaCl 0,9 % setiap
2 x sehari ).
7. Pasein menerima obat
dan tidak ada tanda
alergi.

II

10 Mei 2012

1. Mengkaji tanda tanda vital

Jam 05.00 wib


Jam 06.00 wib

1. Tanda tanda vital = Hr :


136 x/ menit, S : 38,1 0C,

pasien.
2. Memantau suhu tubuh
pasien setiap 4 8 jam

RR : 58 x/ menit.
2. Suhu tubuh pasien : 38,1
0

sesuai indikasi.
Jam 06.30 wib

3. Mempertahankan cairan

C.

3. Cairan parenteral pasien

parenteral sesuai indikasi.


Jam 06.45 wib

Glukosa 2,5 % + Nacl

4. Memberi kompres hangat

0.45 % 480/ 20/ 5 tetes

pada pasien.
Jam 07.15 wib

5. Kolaborasi pemberian obat

per menit.
4. Panas pasien meulai

penurunan panas
(Paracetamol 4 6 1x

berkurang.
5. Pasien menerima obat

sehari).

dan tidak ada tanda


alergi.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam
09 Mei 2012

DP
Perubahan pola

Jam 21.30 wib nafas tidak efektif


berhubungan dengan

Catatan Perkembangan
S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak

Ttd

nafas.
O : Keadaan umum pasien : sadar, tenang, sesak (+),
18

proses inflamasi

composmentis, sianosis (-), kurang aktif, dan

dalam alveoli.

trakipneu ( + ), pernafasan subclavikula ( + ).


Tanda tanda vital : HR : 134 x/ menit, N : x/
menit, S : 37,7 0C, RR : 60 x/ menit dengan irama
regular.
-

Hasil laboratorium : Hemoglobin : 10.10


gr, Hematokrit : 34.8 %, Eritrosit : 3.70 jt/
mmk, RDW : 18.50 %.

Hasil thorax AP : Klinis ( PJB asianotik


Bronkiolitis, DD/ Asma bronchial. Cor =
CTR : 77,4 %, Apeks jantung bergeser ke
laterokaudal, pinggang jantung mendatar,
tampak double counter. Pulmo = corakan
vesikuler tampak meningkat disertai
bluring vaskuler pada lapangan paru yang
terlihat, Tampak bercak pada perihiler dan
parakardial kanan. Hemidiafragma kanan
setinggi kosta 9 posterior. Sinus
kostofrenikus kanan lancip, kiri tertutup
bayangan jantung. Kesan : kardiomegali
(LV dan LA). Curiga gambaran edema
pulmonum.

A : Masalah teratasi sebagian.


P : Lanjutkan intervensi keperawatan
No. 1, 4, 5, 6, dan 7
1. Kaji fungsi pernafasan ( aukskultasi bunyi
nafas, irama, dan kedalaman pernafasan ).
4. Pantau hasil laoratorium
19

5. Pantau hasil thorax AP.


6. Beri terapi pernafasan ( Nebulizer Nebulizer
combivent resp + NaCl 0,9 % setiap 2 x
sehari ).
7. Kolaborasi pemberian obat pernafasan
( Ambroxcol 3 x 50 mg ).
10 Mei 2012
Jam 05.00 wib

Peningkatan suhu
tubuh berhubungan
dengan reaksi
infeksi.

S : ibu pasien mengatakan pasein sudah tidak merasa


panas lagi.
O : ku/ composmentis, dan tenang, Tanda tanda
vital : TD// mmHg, HR : 136 x/ menit, N : x/
menit, S : 37,0 0C, RR : 58 x/ menit dengan irama
regular.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan intervensi keperawatan.

20