BAB I

PENDAHULUAN
Hepatitis berasal dari bahasa latin yang berarti inflamasi hati. Hepatitis
ditandai dengan hancurnya sejumlah sel hati dan inflamasi dari jaringan hati.
Hepatitis dibagi menjadi dua subgrup berdasarkan durasinya, hepatitis akut
(kurang dari 6 bulan) dan kronik (lebih dari 6 bulan).
Infeksi virus hepatitis, infeksi bakteri, amoeba, obat-obatan, dan alkohol
adalah beberapa penyebab hepatitis. Virus hepatitis merupakan penyebab utama
viremia yang persisten. Hepatitis merupakan urutan pertama dari berbagai
penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit ini ataupun gejala sisanya bertanggung
jawab atas 1-2 juta kematian setiap tahunnya.
Kasus hepatitis di Indonesia cukup banyak dan menjadi perhatian khusus
pemerintah. Penyakit hepatitis menjadi masalah di Indonesia mengingat jumlah
penduduk Indonesia yang besar. Jumlah penduduk yang besar ini membawa
konsekuensi yang besar pula. Penduduk dengan golongan sosial, ekonomi dan
pendidikan rendah dihadapkan pada masalah kesehatan terkait gizi, penyakit
menular serta kebersihan sanitasi yang buruk. Sedangkan penduduk dengan
golongan sosial, ekonomi dan pendidikan tinggi memiliki masalah kesehatan
terkait gaya hidup dan pola makan.
Mengingat hal tersebut diatas, dokter umum, sebagai praktisi kesehatan
lini pertama harus mampu mengenali dan menegakkan diagnosis hepatitis
sehingga angka morbiditas dan mortalitas dari penyakit ini dapat diturunkan.
Karena hal ini, penulis menganggap kasus hepatitis ini layak menjadi contoh
kasus dan bahan pembelajaran.

BAB II
LAPORAN KASUS

Identifikasi
1 Nama
2 Jenis kelamin
3 Usia
4 Alamat
5
6
7
8

II

Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
MRS

: Tn. D
: Laki-laki
: 26 tahun
: Desa Sepang kecamatan pampangan Rt.02
Rw.03 Kabupaten OKI
: Buruh bangunan
: Menikah
: Islam
: 11-12-2011

Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis
1

Keluhan Utama
Demam yang bertambah tinggi sejak 3 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

2 bulan SMRS os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi,
demam naik turun (+), berkeringat (+), batuk (+), dahak (-), os juga
mengeluh sering merasa gemetaran (+), pilek (-), sesak napas (-), mual
(-), muntah (-), nafsu makan berkurang (+), berat badan berkurang (+),
badan terasa lemas (+),BAB cair (+), BAB lendir (-), BAB darah (-),
BAK biasa. Lalu os berobat ke mantri dan diberi obat (os lupa nama
obatnya), tapi keluhan os tidak berkurang.
1 minggu SMRS, os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi (+),
demam naik turun(+), badan semakin lemas (+), berkeringat (+), batuk
(+), dahak (+), sesak napas (-), nafsu makan berkurang (+), berat
badan berkurang (-),BAB cair sejak 1 bulan yang lalu, BAB lendir (-),
BAB darah (-) BAK biasa. Kemudian os berobat ke Puskesmas dan
diberi obat yang membuat kencing berwarna merah (+).
3 hari SMRS, os mengeluh demam tinggi (+), mual (+), muntah (+),
badan lemas (+), os juga mengeluh nyeri pada mata kirinya, warna

BAK seperti teh, BAB cair, BAB lendir (-), BAB darah (-), kemudian
os berobat ke RSMH Palembang dan di rawat inap.
3

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit asma disangkal.

Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat minum obat yang membuat BAK merah 10 hari yang

lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat kebiasaan
Riwayat merokok (+), 2 bungkus per hari, rokok filter.
Riwayat NAPZA (+) suntik dan pil sejak remaja, terakhir 1 tahun

III

yang lalu.
Riwayat minum minuman beralkohol (+)

Pemeriksaan fisik
1 Keadaan Umum
Keadaan umum
Keadaan sakit
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi

Pernapasan
Temperatur
BB
TB
Gizi

Keadaan Spesifik

: tampak sakit
: tampak sakit sedang
: compos mentis
: 100/60 mm Hg
: 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup.
: 24 x/menit, reguler, abdominothorakal
: 38.4C
: 40 Kg
: 165 Cm
: Underweight

Kulit
Warna sawo matang, efloresensi tidak ada,

pigmentasi dalam

batas normal, ikterus pada kulit tidak ada, keringat setempat tidak
ada, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak
ada, lapisan lemak cukup.
b

KGB
Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal
tidak ada pembesaran, nyeri tekan tidak ada.

Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam,
rambut mudah rontok (-), deformitas (-), perdarahan temporal (-),
dan nyeri tekan (-).

Mata
Eksophtalmus(-),

endophtalmus(-),

edema

palpebra(-),

konjungtiva palpebra pucat(+), sklera ikterik (+), pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+), penglihatan kabur
(-), visus baik, gerakan bola mata baik ke segala arah, lapangan
penglihatan baik.
e

Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang
dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis
(-).

Telinga
Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik.

Mulut

Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat
(-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (+), rhagaden (-), bau
pernapasan khas (-).
h

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid
(-), JVP (5-2) cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus
(-), kaku kuduk (-).

Dada
Bentuk dada normal, simetris kanan dan kiri, sela iga melebar (+),
retraksi (-), venektasi (-), spider nevi (-), massa (-), nyeri tekan (-),
nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru
Inspeksi

: Pergerakan statis-dinamis simetris kanan dan kiri,

bentuk dada normal, simetris kanan dan kiri, sela
iga melebar (+), retraksi (-), venektasi (-), spider
nevi (-), massa (-).

Palpasi

: Nyeri tekan (-), tidak teraba massa, stem fremitus

kanan sama dengan kiri.

Perkusi

: Nyeri ketok (-), sonor pada kedua hemithoraks.

Auskultasi

: Vesikuler (+) normal kanan dan kiri,ronki basah

sedang (+) di apex paru kanan & kiri,wheezing (-).

k Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba di ICS V linea

midclavicula.

Perkusi

: Batas atas ICS II, batas kanan sternalis sinistra ,

batas kiri ICS V linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi

: HR 120 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (+) di

katup mitral, katup trikuspid.

l Abdomen
Inspeksi

: Datar, venektasi (-)

Palpasi

: Tegang ,hepar tidak teraba, lien tak teraba,

nyeri tekan (-)

Perkusi

: Nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

m Genital
Tidak diperiksa
n Ekstremitas
Ekstremitas superior: Nyeri sendi (-), nyeri otot (-), gerakan luas,
kekuatan +4, refleks fisiologis normal, refleks patologis (-), edema
(-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+),
jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-).
Ekstremitas inferior: Nyeri sendi (-), nyeri otot (-), gerakan luas,
kekuatan +3, refleksfisiologis normal, refleks patologis (-), edema
pretibia (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki
pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-).
IV

Pemeriksaan penunjang
1 Laboratorium
Darah rutin dan kimia darah: 11-12-2011
No.
1

Pemeriksaan
Hemoglobin

2
3
4
5

Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Laju endap darah

Hasil
6,2 g/dl

Nilai Normal
L 14-18 g/dl; P 12-16 g/dl

18 vol %
2,38 juta/l
2.300/l
32 mm/jam

L 40-48 vol%, P 37-43 vol%

4,31-6,40 juta/l
5.000-10.000/l
L < 10 mm/jam; P < 15

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Trombosit
Hitung jenis
SGOT
SGPT
TIBC
Pe
HBs AG
Anti HiCV
BSS
Uric Acid
Ureum
Creatinin
Protein Total
Albumin
Globulin
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
Fosfatase Alkali
GGT

119.000/ mm3
0/4/1/70/15/10
438 U/l
266 U/l
138 ug/dl
84 ug/dl
Negatif
Negatif
89 mg/dl
3,7 mg/dl
36 mg/dl
0,7 mg/dl
4,7 g/dl
1,4 g/dl
2,3 g/dl
1,33 mg/dl
0,82 mg/dl
0,51 mg/dl
405 U/I
52 U/I

mm/jam
200000-500000 mm3
0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8
0-44 U/l
0-4 U/l
274 385
L59-158 P32-145
Negatif
Negatif
L3,5-7,1 P2,6-6,0
15 39
L0,9-1,3 P0,6-1,0
6,0 7,8
3,5 5,0
0,1 1,0
<0,25
<0,75
L<11,5 P<105
L8-37 P5-24

Rongten Thorax PA pada tanggal 11 Desember 2011

Tulang-tulang dan jaringan lunak tak tampak kelainan.

Cor tidak membesar.

Pulmo: corakan bronkovaskuler meningkat, tidak tampak infiltrat.

Trachea: posisi di tengah, batas dan diameter dalam batas normal,

tak tampak penebalan garis paratracheal.

Mediastinum di tengah dan tidak melebar.

Diafragma licin, sinus costofrenikus kanan-kiri lancip.

Kesan: Bronchitis
3

EKG

Sinus rithm, Axis kanan,HR :126x/m, regular, Gelombang P normal,

Interval PR 0,12 detik, QRS complex 0,04 detik, R/S V1<1, SVI +
RV5/V6< 35, ST depresi (-).
Kesan : Normal EKG.
Diagnosis kerja
Hepatitis ec drug induce OAT
Diagnosis banding
-

Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy OAT kategori I + suspek

SIDA + infeksi sekunder

Penatalaksanaan
1

Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:

IVFD D5 gtt XX/menit makro

Ceftriaxon 1x1

OBH 3x1

Vitamin B1,B6,B12 3x1

OAT ditunda

Transfusi PRC 600 cc

Human albumin 1 flash

Rencana pemeriksaan
-

VCT
BTA sputum I,II,III
USG Abdomen
Koreksi albumin
Feses rutin

Prognosis

Quo ad vitam

: Dubia

Quo ad functionam

: Dubia

RESUME
Seorang Laki-laki usia 26 tahun datang dengan keluhan utama
demam bertambah tinggi sejak 3 hari SMRS.
2 bulan SMRS os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi,
demam naik turun (+), berkeringat (+), batuk (+), dahak (-), os juga
mengeluh sering merasa gemetaran (+), pilek (-), sesak napas (-), mual (-),
muntah (-), nafsu makan berkurang (+), berat badan berkurang (+), badan
terasa lemas (+),BAB cair (+), BAB lendir (-), BAB darah (-), BAK biasa.
Lalu os berobat ke mantri dan diberi obat (os lupa nama obatnya), tapi
keluhan os tidak berkurang.
1 minggu SMRS, os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi
(+), demam naik turun(+), badan semakin lemas (+), berkeringat (+), batuk
(+), dahak (+), sesak napas (-), nafsu makan berkurang (+), berat badan
berkurang (-),BAB cair sejak 1 bulan yang lalu, BAB lendir (-), BAB
darah (-) BAK biasa. Kemudian os berobat ke Puskesmas dan diberi obat
yang membuat kencing berwarna merah (+).
3 hari SMRS, os mengeluh demam tinggi (+), mual (+), muntah
(+), badan lemas (+), os juga mengeluh nyeri pada mata kirinya, warna
BAK seperti teh, BAB cair, BAB lendir (-), BAB darah (-), kemudian os
berobat ke RSMH Palembang dan di rawat inap.
Riwayat penyakit asma disangkal. Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat minum obat yang membuat BAK merah 10 hari yang lalu.
Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat

merokok (+), 2 bungkus per hari, rokok filter. Riwayat NAPZA (+) suntik
dan pil sejak remaja, terakhir 1 tahun yang lalu. Riwayat minum
minuman beralkohol (+).
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 11 Desember 2011, os
tampak sakit sedang, tekanan darah 110/60 mmHg , nadi 120 x/menit,
reguler, isi dan tegangan cukup, frekuensi pernapasan 24 x/menit, dan
temperatur 38,4 C. Pemeriksaan fisik khusus ditemukan konjungtiva
palpebra pucat (+), sklera ikterik (+), stomatitis (+), ronkhi basah sedang
pada apex paru kanan dan kiri, wheezing (-).
Jantung batas atas ICS II, batas kanan sternalis sinistra, batas kiri
ICS V linea axillaris anterior sinistra, HR 120 x/menit, reguler, murmur
(-), gallop (+) di katup trikuspid dan katup mitral. Abdomen hepar tidak
teraba, lien tak teraba, nyeri tekan(-).
Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan pemeriksaan
laboratorium darah rutin dan kimia darah (Hemoglobin, Hematokrit,
Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED, TIBC, Pe, creatinin, albumin)
menurun, sedangkan Bilirubin total, bilirubin direk, SGOT dan SGPT
meningkat. Pemeriksaan rontgen thorax didapatkan kesan bronkitis.

Diagnosis kerja
Hepatitis ec drug induce OAT
Diagnosis banding
-

Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy OAT kategori I + suspek

SIDA + infeksi sekunder

Penatalaksanaan
Non farmakologis:
Istirahat

 Diet NB TKTP
Farmakologis:

IVFD D5 gtt XX/menit makro

Ceftriaxon 1x1

OBH 3x1

Vitamin B1,B6,B12 3x1

OAT ditunda

Transfusi PRC 600 cc

Human albumin 1 flash

Rencana pemeriksaan
-

VCT
BTA sputum I,II,III
USG Abdomen
Koreksi albumin
Feses rutin

Prognosis

Quo ad vitam

: Dubia

Quo ad functionam

: Dubia

Perkembangan selama perawatan

Tanggal 12-12-2011
S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala

Badan lemas, demam turun

Tampak sakit sedang
Compos mentis
110/60
76
20
37,7
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik
(+)
Lidah berwarna merah tua dengan bercak
keunguan.

Leher
Thoraks
Jantung

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula., thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR=76 x/m, reguler, murmur (-), gallop (+)

Paru-paru

di katup trikuspid dan mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

Abdomen

ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

Ekstremitas

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan (-), hati tidak teraba,
lien tidak teraba, massa tidak teraba
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)

Hepatitis ec drug induce OAT

dd: Kasus baru TB paru lesi sedang on

Therapy OAT kategori I + suspek SIDA +
infeksi sekunder
-

Hipoalbumin
Anemia hipokromik mikrositer

Anemia defisiensi Fe
Suspek pneumonia atipikal

Non farmakologis:

Istirahat
Diet NB TKTP

Farmakologis:

Rencana

IVFD D5 gtt XX/menit makro

Ceftriaxon 1x1

OBH 3x1

Vitamin B1,B6,B12 3x1

OAT ditunda

Transfusi PRC 600 cc

Human albumin 1 flash

Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah

ulang
VCT
BTA sputum, I,II,III
Rencana transfusi PRC 600 cc.

Tanggal 13-12-2011
S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala

Badan lemas, batuk, tidak berdahak.

Tampak sakit sedang
Compos mentis
110/60
84
20
37,8
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik
(+)
Lidah berwarna merah tua dengan bercak
keunguan.

Leher
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks
Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR=84 x/m, reguler, murmur (-),gallop(+)
Paru-paru

di katup trikuspid dan mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

Abdomen

ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

Ekstremitas
Hasil pemeriksaan VCT

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan (-), hati tidak teraba,
lien tidak teraba, massa tidak teraba
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)

Negatif.
Hepatitis drug induce OAT.
Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy
OAT kategori I + infeksi sekunder dd:
pneumonia atipikal.
Anemia hipokromik mikrositer.
Hipoalbumin

Non farmakologis:
Istirahat
Diet hati III
Farmakologis:
IVFD D5 gtt XXX/menit ; IVFD RL gtt
XXX/menit
OAT kategori I tunda
Inj Ceftriaxon 1x1 hari ke III
SF 2x200mg
Vit B1,B6,B12 3x1
OBH 3x1

Rencana

Uji sensitivitas
Koreksi albumin
BTA sputum, I,II,III
Rencana transfusi PRC 600 cc.

Tanggal 14-12-2011
S:

Keluhan

O:

Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Badan lemas, nyeri perut abdomen di kuadran

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala

kanan atas dan kiri atas.

Tampak sakit sedang
Compos mentis
110/60
100
22
36,8
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik
(+)
Lidah berwarna merah tua dengan bercak
keunguan.

Leher

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thoraks
Jantung

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop
Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan (-), hati tidak teraba,

Ekstremitas
Hasil pemeriksaan darah

lien tidak teraba, massa tidak teraba

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

Hasil pemeriksaan sputum

BTA I

pucat (-)
TIBC : 138
Pe : 24
BTA I (-) negatif
Hepatitis drug induce OAT.
Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy
OAT kategori I + infeksi sekunder
dd: pneumonia atipikal.
Colesistitis

Hipoalbumin
Non farmakologis:
Istirahat

Diet hati III

Farmakologis:
IVFD D5 gtt XX/menit makro ; IVFD RL gtt
XXX/menit
OAT tunda
Ceftriaxon 1x1 hari ke IV
SF 2x200g
OBH 3x1
Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana

USG abdomen tanggal 15 Desember 2011

BTA sputum II,III
Transfusi PRC

Tanggal 15 Desember 2011

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Kaki terasa lemas

Tampak sakit sedang
Compos mentis
110/70
96
20
36,8
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(+)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 96x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

Paru-paru
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: tegang, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

Ekstremitas
Hasil pemeriksaan sputum

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal

BTA tanggal 14 desember

Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),

2011

akral pucat (-)

BTA I : (-) negatif
Hepatitis drug induce OAT.
dd/ hepatitis viral akut
Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy
OAT kategori I + infeksi sekunder
Anemia hipokromik mikrositer

Hipoalbumin
Non farmakologis:
Istirahat
Diet hati III
Farmakologis:
IVFD D5 % gtt xxx/m ; RL gtt xx/menit
SF 2x200g
OBH syrp 3x1

Inj ceftriiaxon iv hari ke V

SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Transfusi PRC 150 cc
BTA sputum II
USG abdomen hari ini

Rencana

Tanggal 16 Desember 2011

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Badan lemas
Tampak sakit sedang
Compos mentis
90/50
114
24
37,2
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(+)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 114x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
Ekstremitas
Hasil pemeriksaan
kaboratorium tanggal 16
desember 2011

Hasil pemeriksaan sputum

BTA I,II

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
Urid acid : 2,9 mg/dl
Ureum : 26 mg/dl
Creatinin: 0,9 mg/dl
Protein total : 5,7 g/dl
Albumin : 1,9 g/dl
Globulin : 3,8 g/dl
Bilirubin total : 1,38 mg/dl
Bilirubin direk : 1,02 mg/dl
Biliribin Indirek : 0,36 mg/dl
SGOT : 369 U/I
SGPT : 148 U/I
Kalsium : 1,36 mmol/l

Hasil pemeriksaan USG

abdomen tanggal 15
Desember 2011

BTA I, II : (-) negatif, (-) negatif

Hepar : membesar, permukaan : rata, tepi :

tajam.
Gall bladder : dinding menebal, double layer
(+), isi : kosong.
Kesan : Hepatomegali sesuai gambaran
A

hepatitis.
Hepatitis drug induce OAT.
dd/ hepatitis viral akut
Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy
OAT kategori I + infeksi sekunder

Hipoalbumin
Non farmakologis:
Istirahat
Diet hati III
Farmakologis:
IVFD D5 % gtt xxx/m ; RL gtt xx/menit
SF 2x200g
OBH syrp 3x1
Inj ceftriiaxon iv hari ke VI
SF 2x200 g

Rencana

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Transfusi PRC 150 cc
BTA sputum III

Tanggal 17 Desember 2011

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Kedua kaki terasa lemas

Tampak sakit sedang
Compos mentis
90/60
86
20
36,5
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik
(+)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

Ekstremitas

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
A

Hepatitis drug induce OAT.

dd/ hepatitis viral akut
Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy
OAT kategori I + infeksi sekunder
Hipoalbumin
Non farmakologis:

Istirahat
Diet hati III
Farmakologis:
IVFD D5 % gtt xxx/m ; NaCl 0.9 % gtt
xx/menit
SF 2x200g
OBH syrp 3x1
Inj ceftriiaxon iv hari ke VIII
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana

Transfusi PRC 150 cc

Sputum BTA III (menunggu hasil)
Cek darah rutin, kimia darah

Tanggal 19 Desember 2011

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (
Pernapasan (
Suhu (C)

)
)

Batuk (+)
Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
90
26
37,0

Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 90x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

Abdomen

ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

Ekstremitas
Hasil pemeriksaan sputum

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal

BTA tanggal 16 Des 2011

Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
BTA I,II, III : (-) negatif, (-) negatif, (-)
A

negatif.
Hepatitis drug induce OAT
dd/ hepatitis viral akut

Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy

OAT kategori I + infeksi sekunder
Hipoalbumin
Non farmakologis:

Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % gtt xxx/m ; NaCl 0.9 % gtt
xx/menit
SF 2x200g
OBH syrp 3x1
Inj ceftriiaxon iv hari ke IX
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana

Transfusi PRC 450cc

Konsul pulmonologi

Tanggal 20 Desember 2011

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Kedua kaki terasa lemas

Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
90
26
36,8
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 90x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
Paru-paru
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

Ekstremitas

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)

Hepatitis drug induce OAT

dd/ hepatitis viral akut
Bronkitis kronis
Hipoalbumin
Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra

Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP

Farmakologis:
IVFD D5 % gtt xxx/m ; NaCl 0.9 % gtt
xx/menit
SF 2x200g
OBH syrp 3x1
Inj ceftriiaxon iv hari ke X
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana

Transfusi PC 450cc
Konsul pulmonologi

Tanggal 21 Desember 2011

S:

Keluhan

O:

Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Kedua kaki terasa lemas, badan gatal, luka

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

pada bagian pantat

Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
84
26
36,5
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 84x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

Ekstremitas
Hasil pemeriksaan
laboratorium tanggal 21 Des
2011

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)
Hb : 8,9 g/dl
Eritrosit : 3.460.000
Ht : 26 vol%
Leukosit : 2100/mm3
LED : 61 mm/jam
Trombosit : 120.000/mm3
Diff count : 0/2/53/42/3
Urid acid : 1,8 mg/dl
Ureum : 18 mg/dl
Creatinin: 0,9 mg/dl
Protein total : 5,9 g/dl
Albumin : 1,9 g/dl
Globulin : 4,0 g/dl
Bilirubin total : 0,90 mg/dl
Bilirubin direk : 0,71 mg/dl
Biliribin Indirek : 0,19 mg/dl
SGOT : 220 U/I
SGPT : 134 U/I
Natrium : 139 mmol/l
Kalium : 3,9 mmol/l
Kalsium : 144 mmol/l

Hepatitis drug induce OAT

Bronkitis kronis
Hipoalbumin
Hipokalemia
Decubitus gluteus dextra
Non farmakologis:

Istirahat
Diet NB TKTP
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % gtt xxx/m ; NaCl 0.9 % gtt
xx/menit
SF 2x200g
OBH syrp 3x1
Inj ceftriiaxon iv hari ke XI
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Transfusi PRC 300 cc
Cek lab darah rutin, kimia darah

Rencana

Tanggal 22 Desember 2011

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher

Batuk, sesak, badan terasa gatal

Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
84
22
36,8
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thoraks
Jantung

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 84x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

Ekstremitas

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (+)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)

Hepatitis drug induce OAT

Bronkitis kronis
Hipoalbumin
Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra

Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP

O2 3-5 ltr
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)
coamoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Transfusi PRC 300 cc

Rencana
Tanggal 23 Desember 2011
S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Sesak
Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
82
20
36,8
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: tegang, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

Ekstremitas

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)

Hepatitis drug induce OAT

Bronkitis kronis
Hipoalbumin
Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra

Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
O2 3-5 ltr
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)

coamoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana

Transfusi PRC 150 cc

Rontgen thoraks ulang

Tanggal 24 Desember 2011

S:

Keluhan

O:

Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Kedua kaki terasa lemas, batuk (+), sesak

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

berkurang.
Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/70
80
20
36,7
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 80x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

Ekstremitas
Hasil konsul bagian mata

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (+)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)

Tanda-tanda vaskulitis (+) ODS

Suspek SLE dengan lupus karditis
dd/ Hepatitis drug induce OAT
Bronkitis kronis
Hipoalbumin
Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra

Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)
amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana

Transfusi PRC 150 cc

Rontgen thoraks PA
Echocardioghrapy
Konsul mata
Cek Sel LE

Tanggal 26 Desember 2011

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Kedua kaki terasa kesemutan

Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
112
20
36,7
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

Ekstremitas

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (+)
A: Bising usus (+) normal

Hasil rontgen thoraks PA

tanggal 24 Desember 2011

Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

Kesan : Bronkitis kronis

A

Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ Anemia heart disease
RHD
Hepatitis drug induce OAT perbaikan
Bronkitis kronis
Hipoalbumin
Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra

Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g
OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)
amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Balance cairan
Cek Hb
Echocardioghrapy
Kultur feses
Cek Sel LE

Rencana

Tanggal 27 Desember 2011

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Badan lemas, susah BAB

Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
100
20
36,5
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

Ekstremitas

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (+)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)

Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ Anemia heart disease
RHD
Hepatitis drug induce OAT perbaikan
dd/ thypoid hepatitis
hepatitis autoimmune
Hipoalbumin
Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra perbaikan

Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g

OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)
Digoxin 2x0,125 g
amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Balance cairan

Rencana

Menunggu expertise hasil rontgen thorax

Kultur feses

Tanggal 28 Desember 2011

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Badan lemas
Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
102
20
36,5
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 102x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
Abdomen

ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex
hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

Ekstremitas

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),
akral pucat (-)

Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ Anemia heart disease
RHD
Hepatitis drug induce OAT perbaikan
dd/ thypoid hepatitis
hepatitis autoimmune
Hipoalbumin
Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra perbaikan

Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1

Furosemid 1x1 amp (iv)

Digoxin 2x0,125 g
amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Transfusi PRC 150 cc
Echocardioghrapy
Kultur feses
Cek Sel LE

Rencana

Tanggal 29 Desember 2011

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Badan lemas
Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
110
20
36.5
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

Ekstremitas

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)

Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ Anemia heart disease
RHD
Hepatitis drug induce OAT perbaikan
dd/ thypoid hepatitis
hepatitis autoimmune
Bronkitis kronis perbaikan
Hipoalbumin
Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra perbaikan

Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Gv luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)

Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana

Transfusi PRC 150 cc

Echocardiogrhapy
Kultur feses (menunggu hasil)
Cek sel LE (menunggu hasil)

Tanggal 30 Desember 2011

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Badan lemas
Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
112
20
36,5
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

Ekstremitas

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

Hasil pemeriksaan feses

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal

Hasil tes Sel LE

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)
Jamur (++) positif positif

Tidak ditemukan
Suspek SLE dengan lupus karditis
dd/ Anemia heart disease
RHD
Hepatitis drug induce OAT perbaikan
dd/ thypoid hepatitis
hepatitis autoimmune
Bronkitis kronis perbaikan
Hipoalbumin
Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra perbaikan

Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Gp luka gluteus pagi dan sore
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g

OBH 3x1
Furosemid 1x1 amp (iv)
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana

Echocardiography

Tanggal 31 Desember 2011

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Mual, muntah
Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
110
20
36,7
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 110x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

Ekstremitas

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

Hasil kultur feses

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal

Hasil pemeriksaan darah

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

rutin

pucat (-)
Jamur
Hb : 10,9 g/dl
Eritrosit : 3.940.000 juta/mm3
Ht : 33 vol%
Leukosit : 3000/mm3
Trombosit : 194.000/mm3
LED : 106 mm/jam
Diff count : 0/2/77/18/3

Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ RHD
Hepatitis drug induce OAT perbaikan
dd/ thypoid hepatitis
hepatitis autoimmune
Bronkitis kronis perbaikan
Hipoalbumin
Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra perbaikan

Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP

Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Kandistatin oral drop 4x1cc
Furosemid tab 1x20 g
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana

Koreksi albumin, kalium

Echocardiography
Cek T3,T4, TSH

Tanggal 2 januari 2012

S:

Keluhan

O:

Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Nyeri perut kanan bawah, kedua tungkai

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

lemas, badan lemas, susah BAB, demam

Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
112
22
37,6
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

Paru-paru
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan kuadran kanan bawah
(+), hati tidak teraba, lien tidak teraba, massa

Ekstremitas
Hasil kultur feses
Hasil echocardiography

tidak teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)

Hasil T3, T4, TSH

Jamur
Dcm, Mild efusi pericard

T3 0 : 2, 34 nmol/l
T4 1 : 138, 7 nmol/l
TSH : 3,85 uIU/ml
Dcm ec suspek alkohol
dd/ lupus carditis
Mild efusi pericard
Suspek appendicitis akut
Hipoalbumin
Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra perbaikan

Non farmakologis:
Istirahat

Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Kandistatin oral drop 4x1cc
Furosemid tab 1x20 g
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana

Koreksi albumin, kalium, natrium

Tanggal 3 januari 2012

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Nyeri perut kanan bawah, badan lemas

Tampak sakit sedang
Compos mentis
110/60
100
24
36,4
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.

A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
Paru-paru

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan mc burney (+), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

Ekstremitas

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal

Hasil pemeriksaan darah

rutin, kimia darah

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)
Hb : 10,9 g/dl
Ht : 32 vol%
Leukosit : 6600/mm3
Trombosit : 193.000/mm3
Diff count : 0/2/78/18/2

Kultur feses
Natrium : 129 mmol/l
Kalium : 3,9 mmol/l
A

Jamur
Dcm ec suspek alkohol
dd/ lupus carditis
Mild efusi pericard
Suspek appendicitis akut
Hipoalbumin
Hipokalemia

Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Kandistatin oral drop 4x1cc
Furosemid tab 1x20 g
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Human albumin 1 flsh ke II
Konsul ulang bedah digestif
Koreksi albumin
Konsul subdivisi alergi-imunologi

Rencana

Tanggal 4 januari 2012

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

Nyeri perut kanan bawah, Nyeri saat BAK

Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/70
100
20
36,4
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop
(+) di katup trikuspid dan katup mitral.
Paru-paru
I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan
Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan mc burney (+), hati
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

Ekstremitas
Hasil pemeriksaan urin rutin

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)
Sel epitel (+) positif, leukosit 1-3/LPB, darah

(++) positif positif.

Dcm ec suspek alkohol
dd/ lupus carditis
Mild efusi pericard
Suspek appendicitis akut
Hipoalbumin
Hipokalemia

ISK
Non farmakologis:
Istirahat

Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Kandistatin oral drop 4x1cc
Furosemid tab 1x20 g
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1
Human albumin flsh ke III

Rencana

Konsul alergi-imunologi

Tanggal 5 januari 2012

S:

Keluhan

Nyeri perut kanan bawah berkurang, kedua

tungkai lemas, badan lemas, nyeri saat BAK

O:

Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala

berkurang.
Tampak sakit sedang
Compos mentis
110/60
100
24
36,4
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)

Leher
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks
Jantung

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan di epigastrium (-), hati

Ekstremitas

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)

Dcm ec suspek alkohol

dd/ lupus carditis
Mild efusi pericard
Suspek appendicitis akut perbaikan
Hipoalbumin

Hipokalemia
Non farmakologis:

Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Kandistatin oral drop 4x1cc
Furosemid tab 1x20 g
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana

Kultur feses (tunggu hasil)

Cek albumin, kalium, natrium
Cek ANA
Cek DNA, C3, C4

Tanggal 6 januari 2012

S:

Keluhan

O:

Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Kram dan lemas pada kedua tungkai

Pernapasan (
Suhu (C)
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung

berkurang
Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
100
24
36,4
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-)
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop
Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan di epigastrium (-), hati

Ekstremitas
Hasil pemeriksaan
laboratorium

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral
pucat (-)

Protein total : 6,3 g/dl

Albumin : 2,8 g/dl
Globulin : 3,5 g/dl
SGOT: 81 U/I
SGPT: 204 U/I
Natrium : 135 mmol/l
Kalium: 3,7 mmol/l
Calsium: 2,20 mmol/l
Dcm ec suspek alkohol
dd/ lupus carditis
Mild efusi pericard
Hipoalbumin

Hipokalemia
Hiponatremia
Non farmakologis:

Istirahat
Diet NB TKTP
Farmakologis:
IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)
SF 2x200g
OBH 3x1
Kandistatin oral drop 4x1cc
Furosemid tab 1x20 g
Digoxin 2x0,125 g
Amoxiclav
SF 2x200 g
Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana

Konsul neurologi
Tes DNA, C3, C4

Tanggal 7 Januari 2012

S:
O:

Keluhan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (

Pernapasan (
Suhu (C)

Badan lemas
Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
112
24
36,5

Keadaan Spesifik
Kepala

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

Leher

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thoraks

(-)

Jantung

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)
P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas
normal.
A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),
spider nevi (-), massa (-)
P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),
stem fremitus kanan = kiri
P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri
ketok (-)
A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

Abdomen

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)
I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: Lemas, nyeri tekan di epigastrium (+), hati

Ekstremitas

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba
P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)
DCM ec suspek alkohol
dd/ lupus carditis
mild efusi pericard
hipoalbumin

hipokalemia + hiponatremia perbaikan

Non farmakologis:
Istirahat
Diet NB TKTP

Farmakologis:
IVFD D5 % gtt x/menit ; IVFD NaCl 0,9% gtt
x/menit (mikro)
OBH syrp 3x1
Kandistatin oral
Furosemid tab 1x20g
Digoxin 2x0,125
Amoxiclav
SF 2x200 g
Rencana

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Konsul neurologi
Rontgen foto polos abdomen