Anda di halaman 1dari 18

Mesin pengupas dan Livingston [1] mengakui bahwa "gawat janin adalah istilah

yang banyak digunakan tetapi didefinisikan buruk." Mereka didefinisikan gawat


janin sebagai berikut: "asfiksia janin Progresif itu, jika tidak diperbaiki atau
dielakkan, akan mengakibatkan dekompensasi dari tanggapan fisiologis (terutama
redistribusi aliran darah untuk mempertahankan oksigenasi organ vital) dan
menyebabkan sistem saraf pusat dan kerusakan permanen atau kematian lainnya. "

Sayangnya, seperti yang digunakan secara klinis, yang gawat janin istilah tepat dan
spesifik, memiliki nilai prediksi positif yang rendah, dan sering dikaitkan dengan
pengiriman bayi yang dalam kondisi baik pada saat kelahiran. [2] American College
of Obstetricians dan Gynecologists (ACOG) telah menyarankan bahwa gawat janin
jangka diganti dengan istilah status janin yang mengkhawatirkan dan bahwa dokter
kandungan lebih lanjut menjelaskan alasan kekhawatiran (misalnya, deselerasi
variabel berulang, bradikardia janin, skor profil biofisik 2). The ACOG telah mencatat
sebagai berikut: ". Sedangkan gawat janin menyiratkan janin sakit, status janin
yang mengkhawatirkan menggambarkan interpretasi klinisi data mengenai status
janin (yaitu, dokter tidak yakin dengan temuan)" [2]

Meskipun demikian, dalam praktek klinis, banyak dokter kandungan terus


menggunakan gawat janin istilah untuk menggambarkan berbagai kelainan FHR.
Dalam beberapa kasus, penggunaan global gawat janin jangka mengakibatkan
pengiriman perlu mendesak di bawah anestesi umum, ketika pertimbangan
keparahan kelainan FHR mungkin telah diizinkan pemberian anestesi yang lebih
aman untuk ibu (misalnya, anestesi regional). [ 2] Sebagian besar kematian ibu
yang merupakan hasil dari anestesi terjadi selama operasi caesar darurat
Beberapa studi telah meneliti efek dari agen anestesi pada domba janin asidosis.
Palahniuk et al. [3] menggunakan sebuah oklusi lingkaran meningkat menyebabkan
sebagian kompresi tali pusat di domba gravid. Hal ini mengakibatkan metabolisme
janin dan asidosis pernafasan, dengan penurunan rata-rata SEM pH arteri janin
dari 7.34 0,14-7,05 0,04. Setiap domba betina kemudian dibius dengan 4%
halotan oksigen. Setelah kelumpuhan dengan suksinilkolin dan intubasi endotrakeal,
anestesi dipertahankan dengan 1% halotan oksigen selama 15 menit. Administrasi
ibu dari halotan menyebabkan hipotensi janin ditandai, dikurangi lebih lanjut berarti
pH arteri janin ke 6.85 0.05, dan mengurangi janin aliran darah dan oksigen
pengiriman otak.

Yarnell et al. [4] juga menggunakan oklusi tali pusar lingkaran menyebabkan
hipoksia dan asidosis di domba janin. Setelah oklusi tali pusat telah menyebabkan
pH arteri janin menurun menjadi antara 7,10 dan 7,15, masing-masing domba itu

dibius dengan 1,5% halotan, dan ventilasi dikontrol secara mekanis. Oklusi tali
pusat sendiri secara signifikan meningkatkan tekanan janin rata-rata arteri (MAP)
dan aliran darah otak dan penurunan FHR dan curah jantung. Administrasi ibu dari
1,5% halotan selama 15 menit menghasilkan penurunan MAP janin untuk
mengontrol, tapi tidak ada perubahan yang signifikan dalam output janin jantung,
aliran darah otak, atau pH arteri (rata-rata SEM pH adalah 7.14 0.03 7.09
sebelum dan 0,03 setelah 15 menit dari halotan). Para penulis menyimpulkan
bahwa "tingkat rendah halotan anestesi dalam persiapan ibu stabil tidak
menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada janin sesak napas jika durasi anestesi
kurang dari 15 menit." [4] Mereka mengakui bahwa hasil mereka berbeda dari
orang-orang di awal studi. [3] Mereka juga mencatat bahwa induksi inhalasi yang
digunakan oleh Palahniuk et al [3] mengharuskan. lebih lama paparan halotan dan
mungkin telah mengakibatkan konsentrasi halotan lebih tinggi.

Swartz et al. [5] melakukan penelitian serupa dengan tiga kelompok domba hamil.
Sekali lagi, sebuah oklusi tali pusar lingkaran perlahan-lahan meningkat sampai pH
arteri janin telah turun menjadi antara 7,08 dan 7,13. Grup A binatang-kontrol
kelompok-tidak menerima anestesi. Grup B binatang menerima intravena sodium
thiopental 3 mg / kg diikuti oleh 50% nitro oksida dan 0,5% halotan oksigen selama
15 menit. Grup C hewan menerima intravena sodium thiopental 3 mg / kg diikuti
dengan 1% halotan oksigen selama 15 menit. Oklusi tali pusat saja meningkat MAP
janin dan penurunan FHR. Administrasi anestesi umum di kelompok B dan C
menghapuskan hipertensi janin dan bradikardia yang dihasilkan oleh oklusi tali
pusat, tetapi tidak secara signifikan mengubah aliran darah janin otak atau miokard.
Selama pemberian anestesi (atau oksigen saja di grup A), pH janin semakin
menurun pada setiap kelompok. Para penulis menyimpulkan bahwa, dalam kasuskasus asfiksia janin, "anestesi umum tidak akan memperbaiki kondisi janin dan
pengiriman yang cepat sangat penting." [5]

Pipi et al. [6] digunakan disesuaikan oklusi arteri rahim untuk efek hipoksia dan
asidosis di domba janin. Mereka secara bertahap memperketat occluder arteri
uterina sampai baik bradikardia janin sementara terjadi atau aliran darah uterus
berkurang menjadi 50% dari kontrol. Berikutnya mereka disesuaikan occluder untuk
mencapai asidosis janin stabil (yaitu, pH janin antara 7.10 dan 7.20). Mereka
kemudian diberikan 5% halotan oleh masker wajah untuk induksi anestesi umum,
dan mereka memberi succinylcholine untuk memfasilitasi intubasi endotrakeal.
Setelah intubasi, mereka dikendalikan ventilasi mekanis dan diberikan 1% halotan
selama 15 menit. Oklusi arteri uterina secara signifikan menurun FHR dan
hemoglobin oksigen saturasi dan peningkatan PaCO2 janin, MAP, dan otak, jantung,
dan aliran darah adrenal. Berarti SEM pH arteri janin sebelum dan sesudah
halotan adalah 7.14 0.02 dan 7.02 0.03, masing-masing. Halotan

menghapuskan hipertensi janin dan bradikardia yang dihasilkan oleh oklusi arteri
rahim, tetapi tidak secara signifikan mengurangi otak janin, miokard, atau aliran
darah adrenal atau pengiriman oksigen serebral (Tabel 26-1). Arteri uterina
occlusiondecreased metabolisme oksidatif otak, tapi tidak ada perubahan yang
signifikan lanjut terjadi setelah pemberian halotan. Para penulis menyimpulkan
bahwa pemberian ibu dari konsentrasi rendah dari halotan selama 15 sampai 20
menit "tidak menghapuskan tanggapan janin normal asfiksia dan mempertahankan
aliran darah otak daerah, pasokan oksigen otak, dan metabolisme otak konsumsi
oksigen rendah
Selanjutnya, Baker et al. [7] menggunakan protokol yang sama untuk mempelajari
efek dari isoflurane. Oklusi arteri rahim dilakukan untuk mencapai asidosis janin
stabil, dan masing-masing betina kemudian dibius dengan 4% isoflurane oksigen
oleh topeng. Succinylcholine diberikan untuk memfasilitasi intubasi endotrakeal.
Ventilasi dikontrol secara mekanis, dan masing-masing betina menerima 1%
isoflurane selama 15 menit. Oklusi arteri uterina secara signifikan menurun FHR,
saturasi oksigen hemoglobin, dan pH dan peningkatan PaCO2 janin dan otak,
jantung, dan aliran darah adrenal. Administrasi isoflurane semakin meningkatkan
PaCO2 janin dan penurunan rata-rata SEM pH arteri janin dari 7.16 0,01-6,99
0,03, tapi itu tidak mengubah PaO2 janin atau saturasi oksigen hemoglobin. Batang
otak dan jumlah aliran darah otak kembali ke kontrol selama pemerintahan
isoflurane (Tabel 26-2). Oklusi arteri uterina penurunan pengiriman oksigen otak,
tapi tidak ada perubahan lebih lanjut terjadi selama pemerintahan isoflurane.
Penurunan signifikan dalam konsumsi oksigen otak terjadi selama oklusi arteri
rahim, dan ada penurunan yang signifikan lebih lanjut selama pemerintahan
isoflurane. Para penulis menyimpulkan bahwa "meskipun peningkatan aliran darah
ke otak dan jumlah otak yang tumpul, keseimbangan antara suplai oksigen otak dan
permintaan tetap menguntungkan
Pickering et al. [8] digunakan oklusi tali pusat untuk mengevaluasi efek natrium
thiopental dan ketamin pada domba janin asidosis. Setiap domba betina menerima
baik dosis tinggi sodium thiopental (10 mg / kg), dosis rendah sodium thiopental (6
mg / kg), dosis tinggi ketamin (4 mg / kg), atau dosis rendah ketamin (2 mg / kg) .
Tekanan darah janin cenderung meningkat dengan asidosis dan kembali menuju
atau di bawah nilai kontrol setelah pemberian natrium thiopental baik atau ketamin.
Dosis tinggi natrium thiopental menghasilkan hipotensi janin terbesar dan
pengurangan terbesar dalam pH janin. Kedua dosis tinggi sodium thiopental dan
dosis tinggi ketamin secara signifikan mengurangi aliran darah otak janin dan
pengiriman oksigen serebral. Dosis rendah ketamin tampaknya lebih baik
melestarikan aliran darah otak dari dosis rendah thiopental, meskipun perbedaan
antara kedua kelompok secara statistik tidak signifikan. Kedua dosis sodium
thiopental tetapi tidak dosis ketamin disebabkan takikardia janin ditandai. Para
penulis menyimpulkan bahwa "di hadapan asfiksia janin, dosis rendah ketamin
mungkin lebih baik untuk thiopentone sebagai obat induksi." [8]

Leicht et al. [9] digunakan model oklusi arteri rahim untuk membandingkan efek
natrium thiopental dan ketamin pada domba janin asidosis. Mereka diinduksi
anestesi dengan baik sodium thiopental (4 mg / kg) atau ketamin (3 mg / kg).
Selanjutnya, mereka diberikan baik obat intravena "dalam dosis yang cukup untuk
menjaga hewan dibius" selama 15 menit. Induksi anestesi dengan baik agen
disebabkan tidak ada perubahan yang signifikan pada tekanan darah janin, aliran
darah otak, atau konsumsi oksigen metabolik otak. Namun, PaO2 janin meningkat
secara signifikan dengan pemberian oksigen sebelum dan setelah induksi anestesi.
Mereka menyimpulkan bahwa "tidak ada perbedaan yang jelas antara ketamin dan
sodium thiopental di induksi urutan cepat anestesi umum di hadapan asfiksia janin."
[9]

Swartz et al. [10] juga mempelajari efek ketamin pada domba janin asidosis. Mereka
meningkat oklusi tali pusar lingkaran sampai pH janin telah turun menjadi antara
7.12 dan 7.15. Selanjutnya, satu kelompok hewan tidak menerima anestesi sambil
terus menghirup oksigen dilembabkan. Kelompok kedua menerima ketamin (3 mg /
kg) intravena, dan ventilasi dikendalikan dengan 100% oksigen. Hewan ini
menerima dosis kedua ketamin (1 mg / kg) 10 menit setelah induksi untuk
mempertahankan anestesi selama periode penelitian 15 menit. Ketamine
menghapuskan hipertensi janin dan bradikardia yang dihasilkan oleh oklusi tali
pusat parsial. Sebaliknya, ketamin tidak memperburuk gas atau pH darah arteri
pengukuran janin dan tidak mengubah aliran darah otak atau miokard. Para penulis
menyimpulkan bahwa anestesi ketamin-oksigen "tidak menyebabkan kerusakan
lebih lanjut pada domba janin asidosis" dan bahwa "ketamin adalah agen anestesi
yang aman di gawat janin akut." [10]

Friesen et al. [11] mengevaluasi efek dari lidocaine pada cardiac output dan aliran
darah regional di domba janin normal dan asidosis. Janin normal dengan konsentrasi
lidokain arteri dari 1,5-3,4 mg / mL tidak mengalami perubahan curah jantung atau
aliran darah regional. Sebaliknya, janin asidosis dengan konsentrasi lidokain arteri
dari 1,3-1,5 mg / mL mengalami takikardia dan peningkatan aliran darah otak
dibandingkan dengan kontrol janin asidosis yang tidak menerima lidokain. Lidocaine
tidak mengubah tekanan darah janin atau status asam-basa. Para penulis
berspekulasi bahwa efek vasodilatasi langsung lidokain pada pembuluh otak
mungkin telah mengakibatkan peningkatan aliran darah otak. Mereka
menyimpulkan bahwa konsentrasi lidokain darah janin dari 1,5 ug / mL "tidak
menghasilkan penurunan yang signifikan pada janin asidosis." Kegagalan lidocaine
untuk mengurangi tekanan-sebagai darah janin terjadi dengan pemberian halotan
dalam studi sebelumnya domba janin asidosis [3 ] [6] -prompted penulis

menunjukkan bahwa anestesi regional mungkin mempromosikan hasil neonatal


yang lebih baik dalam situasi gawat janin. [11]

Morishima et al. [12] juga mempelajari efek lidocaine di matang domba janin
asidosis. Mereka sebagian tersumbat tali pusat untuk mengurangi PaO2 janin
sekitar 15 mm Hg, dan mereka disesuaikan oklusi untuk mempertahankan tingkat
PaO2 setidaknya 90 menit sebelum infus ibu baik lidokain (0,1 mg / kg / min) atau
saline- kontrol untuk 180 menit. Kelompok ketiga hewan menerima lidokain tanpa
oklusi tali pusat. Infus ibu dari lidocaine mengakibatkan konsentrasi lidokain arteri
ibu mapan sekitar 2,15 ug / mL. Konsentrasi lidokain plasma janin adalah antara 1,0
dan 1,5 ug / mL. Kebanyakan konsentrasi arteri dan lidokain jaringan lebih tinggi
pada janin asidosis dibandingkan pada janin normal. Oklusi tali pusat parsial secara
signifikan menurun FHR dan peningkatan otak janin, miokard, dan aliran darah
adrenal. Baik lidocaine atau garam-kontrol secara signifikan mengubah respon janin
oklusi tali pusat. Para penulis menyimpulkan bahwa lidokain, dalam konsentrasi
yang sederhana, tidak mengubah respon janin untuk asfiksia. Namun, transfer
plasenta lidokain ditingkatkan dengan asidosis janin.

Sebaliknya, Morishima et al. [13] kemudian mengamati bahwa konsentrasi janin


sama lidokain meningkat secara signifikan PaCO2 janin dan penurunan pH janin,
tekanan darah, dan otak, jantung, dan aliran darah adrenal di prematur asidosis
domba janin. Para penulis menyimpulkan bahwa "janin dewasa kehilangan adaptasi
kardiovaskular untuk asfiksia saat terkena konsentrasi plasma klinis diterima
lidokain diperoleh plasenta dari ibu." [13]

[14] Santos et al. Mengamati bahwa infus intravena ibu dari bupivakain tidak
mengubah perubahan tekanan darah janin dan asam-basa status itu terjadi selama
oklusi tali pusat parsial di prematur domba janin. Namun, bupivakain
menghapuskan peningkatan kompensasi dalam aliran darah miokard dan otak. Para
penulis tidak dapat menentukan apakah efek ini dihasilkan dari inhibisi bupivakaindiinduksi sintesis oksida nitrat.

Studi ini domba janin asidosis tidak sempurna praktek klinis meniru. Pertama,
dokter harus berhati-hati ketika ekstrapolasi studi hewan untuk praktek klinis.
Kedua, jika hasil gawat janin dari aktivitas uterus meningkat, agen anestesi
halogenasi volatil akan mengurangi aktivitas uterus, yang dapat meningkatkan
aliran darah uteroplasenta. Uterus relaksasi juga dapat meredakan kompresi tali
pusat. Dalam penelitian hewan ini, kabel atau arteri uterina oklusi umbilikalis tetap

konstan selama pemberian anestesi. Ketiga, dalam kasus-kasus gangguan janin


yang parah, durasi paparan anestesi janin jelas kurang dari 15 hingga 180 menit.
Sebuah dokter kandungan yang terampil dapat memberikan bayi dalam 1 atau 2
menit setelah membuat sayatan kulit. Paparan singkat tersebut untuk agen anestesi
volatil terhalogenasi tidak mempengaruhi hasil neonatal secara signifikan. Keempat,
infus intravena ibu-janin dari lidokain tidak harus disamakan dengan pemberian
anestesi spinal atau epidural, yang dapat menghasilkan perubahan hemodinamik
ibu tidak berhubungan dengan konsentrasi darah ibu dan janin dari lidokain. Kelima,
meskipun satu studi [14] menunjukkan bahwa efek dari bupivakain mungkin kurang
parah daripada lidocaine di prematur asidosis domba janin, pembaca harus berhatihati ketika membandingkan hasil dua studi laboratorium yang dilakukan satu
dekade terpisah. Penelitian tidak langsung membandingkan efek dari bupivakain
dibandingkan efek lidocaine, dan lidokain telah menikmati sejarah panjang
penggunaan yang aman pada pasien hamil. Akhirnya, studi ini tidak membahas
hipotesis bahwa agen anestesi (misalnya, barbiturat, ketamine) dapat melindungi
otak janin dari kerusakan neurologis selama hipoksia
STUDI KLINIS

Beberapa studi klinis telah mengevaluasi manajemen anestesi pasien dengan gawat
janin. Gale et al. [17] secara retrospektif meninjau catatan dari 374 wanita yang
menjalani operasi caesar di rumah sakit mereka antara 1977 dan 1980. Beberapa
205 wanita menjalani operasi caesar elektif, dan sisanya 169 perempuan menjalani
operasi caesar nonpilihan. Tidak ada perbedaan dalam hasil neonatal antara wanita
yang menerima anestesi umum dan mereka yang menerima anestesi epidural
untuk operasi caesar elektif. Sebaliknya, di antara perempuan yang menjalani
operasi caesar nonpilihan, 23 dari 91 ibu yang menerima anestesi umum memiliki
bayi yang diperlukan "bantuan pernafasan" setelah melahirkan dibandingkan
dengan hanya 10 dari 78 bayi yang ibunya menerima anestesi epidural (P <0,05).

[18] Marx et al. Mengevaluasi manajemen anestesi dari 126 wanita yang menjalani
operasi caesar untuk gawat janin. Dokter kandungan sebelum operasi menentukan
pH darah kulit kepala janin dalam setiap kasus, dan ibu yang dipilih teknik anestesi.
Tujuh puluh satu wanita menerima anestesi umum, dan 55 menerima anestesi
regional. (Di antara mereka 55 wanita, 33 menerima anestesi spinal, dan 22
menerima perpanjangan anestesi epidural dengan 3% 2-kloroprokain.) Setiap
operasi caesar mulai dalam waktu 20 menit terakhir janin penentuan pH kulit
kepala. Tidak ada pasien yang mengalami hipotensi signifikan secara klinis atau
pengobatan vasopressor diperlukan. Pada pengiriman, arteri umbilikalis dan gas
darah vena dan pengukuran pH dan 5 menit Apgar skor sama pada kelompok
anestesi umum dan regional (Tabel 26-3), dan 1 menit Apgar skor secara signifikan

lebih tinggi pada kelompok anestesi regional. Pusar arteri pengukuran pH darah
lebih tinggi dari pengukuran pH darah kulit kepala lalu di 80% dan 63% dari kasus
anestesi regional dan umum, masing-masing. Dalam lima kasus, pusar pH darah
arteri secara substansial kurang dari kulit kepala lalu pH darah, tetapi penulis tidak
mengidentifikasi teknik anestesi untuk lima kasus. Para penulis menyimpulkan
bahwa "analgesia daerah memberikan keuntungan ibu dan janin, bahkan di
hadapan gawat janin
Demikian pula, Ramanathan [19] et al. Mengevaluasi pengalaman mereka dengan
administrasi anestesi untuk 101 pasien dengan gawat janin. Dari jumlah tersebut,
67 wanita menerima anestesi umum, dan 34 wanita menerima perpanjangan
anestesi epidural dengan 3% 2-kloroprokain. Beberapa 97% dari bayi pada
kelompok anestesi epidural dan 79% bayi pada kelompok anestesi umum memiliki
pengukuran pH darah vena pusat yang lebih tinggi dari pengukuran pH darah kulit
kepala sebelum operasi. Para penulis menyimpulkan bahwa perpanjangan cepat
anestesi epidural "tidak mempengaruhi hasil neonatal terlepas dari jenis pola
denyut jantung janin yang abnormal." [19]

Eisenach [20] menggabungkan data dari dua studi tersebut (Tabel 26-4). [18] [19]
Ulasan data yang menunjukkan bahwa bayi dari ibu yang menerima anestesi
regional bernasib setidaknya serta mereka bayi yang ibunya menerima anestesi
umum. Namun, ada keterbatasan untuk aplikasi penelitian tersebut. Pertama,
keduanya studi retrospektif. Para pasien tidak acak menerima anestesi baik regional
atau umum. Ketika setiap penelitian retrospektif ditafsirkan, potensi bias seleksi
harus dipertimbangkan. Apakah mungkin bahwa baik kelompok anestesi umum
atau regional termasuk persentase yang lebih tinggi dari pasien yang janin
memburuk antara yang terakhir kulit kepala pH tekad dan induksi anestesi? Kedua,
gawat janin berat jelas tidak hadir dalam setiap kasus. Dalam studi oleh Marx et al.,
[18] pengukuran mean SD janin pH kulit kepala untuk dua kelompok yang 7.20
0.05 dan 7.20 0.04, masing-masing. Dengan demikian, beberapa janin pada
kedua kelompok yang paling mungkin tidak memerlukan sesar mendesak. [18]
Ketiga, Marx et al. Melaporkan ada kasus hipotensi klinis yang signifikan. Dalam
praktek klinis, administrasi darurat hasil anestesi spinal di hipotensi pada beberapa
pasien. Anestesi spinal dikaitkan dengan onset cepat simpatektomi, dan, dalam
kasus-kasus darurat, ada waktu yang terbatas untuk memperluas volume
intravaskular ibu sebelum induksi anestesi. Akhirnya, beberapa ahli anestesi
mungkin tidak dapat memberikan aman, anestesi regional yang efektif secepat
yang disediakan oleh penulis studi ini.

Mokriski and Malinow[21] randomized 66 patients who required general anesthesia for emergency
cesarean section to receive either halothane or isoflurane (i.e., 0.7 minimum alveolar
concentration [MAC]) with 50% nitrous oxide and oxygen until delivery. The mean SD
induction-to-delivery interval was 5.3 3 minutes in both the halothane and isoflurane groups.

There was no difference between the two groups in Apgar scores, umbilical arterial or venous
blood gas and pH measurements, or incidence of newborn acidosis. The authors did not
determine fetal scalp blood pH before the induction of anesthesia, and they did not include a
third group of patients who did not receive a volatile halogenated agent. Thus, the authors could
not eliminate the possibility that both drugs exaggerate fetal acidosis to a similar degree.[21]
Neither this study nor laboratory studies favor one volatile halogenated agent over another in
cases of fetal distress.
MANAJEMEN anestesi

Evaluasi preanesthetic

Setiap wanita mengaku tenaga kerja dan pengiriman unit calon potensial untuk administrasi
darurat anestesi. Idealnya, penyedia perawatan anestesi akan mengevaluasi setiap pasien tak
lama setelah masuk; sayangnya, itu tidak mungkin di kebanyakan rumah sakit. Di beberapa
rumah sakit, dokter kandungan atau perawat melengkapi kuesioner singkat yang menargetkan
komponen tertentu dari riwayat pasien dan pemeriksaan fisik yang relevan dengan praktek
anestesi. [45] dokter kandungan harus memperoleh konsultasi antepartum dari anestesi ketika
faktor-faktor yang menempatkan pasien pada peningkatan risiko komplikasi dari anestesi
terdeteksi. [46]

Dalam beberapa kasus, ahli anestesi diminta untuk memberikan anestesi darurat untuk ibu
melahirkan yang tidak mengalami evaluasi preanesthetic. Dalam kasus gawat janin mengerikan,
ahli anestesi mungkin perlu melakukan evaluasi bahwa bahkan sebagai persiapan lainnya yang
dibuat untuk anestesi (misalnya, pembentukan akses intravena dan penempatan manset tekanan
darah, denyut nadi oksimeter penyelidikan, dan elektrokardiogram [ECG] elektroda ). Dalam
beberapa kasus, tingkat urgensi dapat mempengaruhi durasi dan tingkat evaluasi preanesthetic.
Namun, penyedia perawatan anestesi tidak harus berkompromi keselamatan ibu dan harus
mendapatkan informasi penting dari setiap pasien. Misalnya, ahli anestesi harus mendapatkan
informasi mengenai riwayat kesehatan dan anestesi sebelumnya dari setiap pasien; sama, ia harus
mengevaluasi jalan napas dan kesulitan potensi intubasi pada setiap pasien.

Persiapan untuk Anestesi

Bila mungkin, tindakan pencegahan berikut harus diambil sebelum pemberian anestesi setiap
obstetrik darurat, terlepas dari teknik anestesi yang direncanakan (Kotak 26-2): 1. Antasid.

Mengelola antasida yang jelas (misalnya, 30 mL 0,3 M natrium sitrat). Saya juga memberikan
metoclopramide 10 mg intravena untuk semua pasien, kecuali mereka yang membutuhkan
operasi caesar Stat.
2. Posisi. Hindari kompresi aortokaval. Mengoptimalkan posisi kepala pasien dan leher untuk
memfasilitasi sukses laringoskopi dan intubasi endotrakeal, jika diperlukan.
3. oksigen tambahan. Berikan oksigen tambahan sebelum, selama, dan setelah induksi baik
anestesi umum atau regional.
4. sirkulasi ibu. Membangun akses intravena yang baik. Jika bolus intravena kristaloid
diperlukan, mengelola larutan garam seimbang anon-dextrose mengandung. Jika hipotensi
maternal terjadi, efedrin adalah vasopressor pilihan untuk sebagian besar pasien. Jika tekanan
darah pasien tidak membaik dengan efedrin, dosis bolus 50-ug fenilefrin dapat diberikan.
(Namun, phenylephrine tampaknya lebih di ibu melahirkan dengan yang sudah ada sebelumnya
takikardia ibu atau pada pasien yang tachycardia ibu akan merugikan. [36]) Epinefrin harus
diberikan dalam kasus yang jarang terjadi hipotensi bencana.
5. monitor ibu. Terapkan monitor ibu, termasuk manset tekanan darah, EKG lead, dan probe
oksimeter pulsa. Dalam kasus anestesi umum, berencana untuk memantau end-tidal CO2 dan
fungsi neuromuskular.
6. FHR monitoring. Memantau FHR di ruang operasi. Amniotomi telah terjadi di sebagian
besar kasus gawat janin akut; sehingga kulit kepala janin (atau bokong) EKG memimpin dapat
digunakan untuk memantau FHR sebelum, selama, dan setelah induksi anestesi untuk operasi
caesar darurat. The beredar perawat bisa mencapai di bawah tirai untuk memutuskan memimpin
EKG segera sebelum pengiriman bayi. Jika perawat memiliki kesulitan melepaskan memimpin
EKG dari kulit kepala janin, memimpin dapat terputus dari pelat kaki ibu, dan dokter kandungan
dapat memberikan memimpin EKG melalui sayatan uterus. Pengiriman bayi tidak prosedur
steril, dan pengiriman memimpin EKG bersama dengan bayi seharusnya tidak meningkatkan
risiko infeksi pada ibu.
Selama 10 tahun saya praktek di Universitas Iowa Rumah Sakit dan Klinik, kami meninggalkan
janin kulit kepala EKG memimpin di tempat dan memantau FHR sampai melahirkan, tanpa bukti
peningkatan insiden infeksi ibu. Di Universitas Alabama di Rumah Sakit Birmingham, populasi
obstetri kami terutama terdiri dari pasien miskin yang memiliki risiko tinggi endometritis
postcesarean dan infeksi luka. Dokter kandungan kami percaya bahwa pengiriman memimpin
kulit kepala EKG dengan hasil bayi di peningkatan insiden infeksi postcesarean pada populasi
ini; sehingga mereka lebih memilih untuk menghapus memimpin kulit kepala EKG segera
sebelum mereka membuat sayatan kulit pada pasien yang menerima anestesi regional dan hanya
sebelum induksi pada pasien yang menerima anestesi umum.
Pemantauan FHR terus menerus berguna untuk setidaknya tiga alasan. Pertama, kelainan DJJ
sering menyelesaikan. Dalam beberapa kasus, dokter kandungan akan mengorbankan kinerja
operasi caesar. Dalam kasus lain, dokter kandungan dapat terus dengan rencana untuk melakukan
operasi caesar, namun pemantauan FHR terus menerus dapat memfasilitasi penggunaan anestesi

regional. Sebagai contoh, sebuah peningkatan tracing FHR memungkinkan ahli anestesi untuk
menunggu perpanjangan anestesi epidural yang memadai. Atau, ditingkatkan tracing FHR
memungkinkan ahli anestesi untuk mengelola spinal atau epidural anestesi de novo.
Kedua, pemantauan FHR terus menerus dapat membimbing manajemen dalam kasus intubasi
gagal. Jika intubasi gagal terjadi dan tidak ada bukti dari gawat janin parah yang sedang
berlangsung, baik anestesi dan dokter kandungan akan memiliki keyakinan yang lebih besar
dalam keputusan untuk membangkitkan pasien dan dilanjutkan dengan teknik anestesi alternatif.
Sebaliknya, jika ada bukti gawat janin mengerikan yang sedang berlangsung, ahli anestesi dapat
memutuskan untuk memberikan anestesi umum dengan cara masker wajah atau laring ventilasi
mask airway, dan dokter kandungan dapat melanjutkan dengan operasi caesar (lihat Bab 31).
Ketiga, pemantauan FHR intraoperatif memungkinkan dokter kandungan untuk memodifikasi
teknik bedah menurut urgensi pengiriman. Petrikovsky et al. [47] melaporkan pengalaman
mereka dengan pemantauan FHR intraoperatif selama operasi caesar untuk gawat janin. Dalam
satu kasus, seorang FHR normal tracing nyata membaik setelah induksi anestesi umum, dan
pengetahuan ini memungkinkan dokter kandungan untuk melakukan diseksi sulit tanpa tergesagesa.
7. Jaminan dari orang tua. Kebutuhan emosional ibu bayi dan ayah yang penting. Distress
orangtua sering menyertai gawat janin. Anestesi sering orang terbaik untuk meyakinkan orang
tua tertekan. Semua anggota tim perawatan obstetrik harus ingat bahwa kekacauan yang tidak
perlu tidak perlu menemani urgensi.
Pilihan Teknik anestesi

Moore et al. [48] prospektif mempelajari efek dari waktu operasi caesar pada hasil neonatal dari
261 pasien berturut-turut yang menjalani operasi caesar untuk gawat janin. Mereka membagi
pasien menjadi mereka yang interval pengambilan untuk pengiriman kurang dari 30 menit dan
mereka yang interval pengambilan untuk pengiriman lebih dari 30 menit. Pada pengiriman, ratarata pengukuran pusar pH darah arteri untuk dua kelompok yang 7.23 0,09 dan 7,25 0,08,
masing-masing (P <0,02). Pusar vena pengukuran pH darah yang 7.28 0.08 dan 7.31 0,07,
masing-masing (P <0,004). Asidemia darah tali (yaitu, arteri umbilikalis pH darah <7.15, pusar
pH darah vena <7.20) lebih umum di antara pasien yang keputusan-to-waktu pengiriman kurang
dari 30 menit (16% vs 7%, P <0,001), tapi kejadian 5 menit rendah Apgar skor (3%
dibandingkan 1%) dan tingkat masuk ke unit perawatan intensif neonatal (20% berbanding 21%)
adalah serupa. Dalam studi lain dari pasien yang menjalani operasi caesar darurat untuk berbagai
indikasi, MacKenzie dan Cooke [49] mengamati kecenderungan meningkat arteri umbilikalis
pengukuran pH darah dengan keputusan-to-pengiriman selang lebih lama pada pasien dengan
dan tanpa bukti gawat janin . Dalam sebuah penelitian retrospektif, Schauberger et al. [50]
mengamati peningkatan insiden skor Apgar yang rendah pada pasien dengan interval
pengambilan ke-sayatan kurang dari 30 menit. Dalam semua tiga penelitian, kelompok
pengiriman cepat kemungkinan besar termasuk pasien dengan kelainan DJJ paling parah.
Meskipun demikian, Moore [48] menyimpulkan et al berikut:. "... Memanfaatkan indikator

diterima tradisional dari gawat janin, hasil neonatal langsung tidak dipengaruhi oleh waktu
pengambilan untuk pengiriman."

Sebaliknya, Dunphy [51] Data retrospektif untuk 104 pasien berturut-turut yang menjalani
operasi caesar untuk gawat janin selama persalinan et al.. Median waktu pengambilan untuk
pengiriman adalah 34 menit. Para penulis mengamati tidak ada korelasi yang signifikan antara
interval pengambilan ke-pengiriman dan 1 dan 5 menit Apgar skor atau arteri tali pusat dan darah
vena pengukuran asam-basa. Namun, ada hubungan yang signifikan antara interval dan masuk
pengambilan untuk pengiriman ke unit perawatan khusus. Risiko relatif masuk ke unit perawatan
khusus dua kali lipat ketika interval pengambilan untuk pengiriman diperpanjang 10-35 menit.
Demikian juga, Korhonen dan Kariniemi [52] mengamati hasil neonatal yang lebih baik dengan
lebih pendek selang keputusan-to-pengiriman. Di antara 60 kasus dengan tim operasi di rumah
sakit, interval pengambilan ke-pengiriman adalah 13,5 0,7 menit. Di antara 41 kasus dengan
tim operasi panggilan dari rumah, interval pengambilan ke-pengiriman adalah 23,6 0,9 menit.
Tiga janin dalam kelompok kedua meninggal di dalam rahim, dan bayi keempat menderita
ensefalopati iskemik hipoksik. Chauhan et al. [53] retrospektif menilai dampak dari interval
pengambilan ke-sayatan di 117 pasien yang menjalani operasi caesar darurat untuk dicurigai
gawat janin. Para penulis mengamati kejadian lebih sering dari tiga penanda hasil yang
merugikan pada pasien dengan keputusan-to-sayatan waktu lebih dari 30 menit: (1) lebih rendah
berarti pusar pH darah arteri; (2) peningkatan kejadian pusar pH darah arteri <7,00; dan (3)
kemungkinan lebih besar masuk ke unit perawatan intensif neonatal.

Harris [45] didefinisikan bedah sesar darurat Selanjutnya, ia dibagi bedah sesar darurat dalam
tiga kategori "semua bagian sesar yang tidak dilakukan secara elektif dijadwalkan.": Stabil,
mendesak, dan stat (Tabel 26-5). ([54] Lucas et al. Menggambarkan sistem klasifikasi yang sama
tetapi digunakan terminologi yang berbeda dari yang digunakan oleh Harris.) Bedah sesar Stabil
darurat dilakukan pada pasien dengan stabil fisiologi ibu dan janin, tetapi yang membutuhkan
operasi caesar sebelum destabilisasi terjadi. Salah satu contohnya adalah pasien dengan
insufisiensi uteroplasenta kronis. Pasien tersebut dapat hadir untuk tenaga kerja dan pengiriman
Unit setelah tes nonstress reaktif atau stres kontraksi tes positif. Contoh lain adalah pasien yang
datang dengan presentasi goblok sungsang, selaput pecah, dan tidak ada tenaga kerja; dokter
kandungan mungkin ingin melakukan operasi caesar untuk menghindari risiko prolaps tali pusat
dan kepala janin jebakan. Keputusan anestesi untuk pasien ini tidak berbeda dari orang-orang
untuk pasien dijadwalkan untuk operasi caesar elektif, dengan dua pengecualian. Pertama, ahli
anestesi dapat menunda operasi (misalnya, selama 6 sampai 8 jam setelah menelan makanan
padat) untuk memungkinkan pengosongan lambung. Kedua, saya lebih memilih anestesi epidural
pada pasien dengan insufisiensi uteroplasenta kronis. Timbulnya relatif lambat mengurangi
kemungkinan hipotensi berat. Timbulnya lambat juga memungkinkan ahli anestesi untuk titrasi
tingkat sensorik.
Bedah sesar mendesak dilakukan pada pasien di antaranya fisiologi ibu dan / atau janin tidak
stabil tapi tidak segera mengancam jiwa untuk ibu atau janin. Contoh keadaan yang meminta

operasi caesar darurat meliputi: (1) prolaps tali pusat tanpa gawat janin; dan (2) variabel
deselerasi FHR dengan pemulihan yang cepat dan variabilitas DJJ normal.

Bedah sesar Stat dilakukan pada pasien dengan kondisi yang segera mengancam jiwa bagi ibu
dan / atau janin. Contoh keadaan yang harus segera operasi caesar Stat meliputi: (1) lama
bradikardia janin; dan (2) akhir deselerasi FHR tanpa variabilitas DJJ.

Penugasan seorang pasien ke salah satu kategori mendesak atau Stat dapat mempengaruhi
keputusan mengenai pilihan teknik anestesi. Dalam beberapa kasus, mungkin tidak jelas-dan
diperdebatkan-jika pasien membutuhkan operasi caesar mendesak atau Stat. Kebanyakan
kelainan DJJ tidak mencerminkan gawat janin agonal; sehingga beberapa pasien memerlukan
operasi caesar Stat.

Edisi kelima Pedoman Perinatal Perawatan [55] termasuk pernyataan berikut mengenai waktu
operasi caesar:

Setiap rumah sakit menyediakan layanan kebidanan harus memiliki kemampuan merespon
keadaan darurat obstetri. Tidak ada data berkorelasi waktu intervensi dengan hasil, dan ada
sedikit kemungkinan bahwa setiap akan diperoleh. Namun, secara umum, konsensus telah bahwa
rumah sakit harus memiliki kemampuan memulai kelahiran sesar dalam waktu 30 menit dari
keputusan untuk beroperasi. Beberapa indikasi untuk persalinan sesar dapat tepat ditampung di
lebih dari 30 menit. Sebaliknya, contoh indikasi yang mungkin mandat pengiriman yang lebih
cepat termasuk perdarahan dari plasenta previa, solusio plasenta, prolaps tali pusat, dan ruptur
uteri.

Pada tahun 1992 dan 1998, ACOG mengeluarkan pendapat panitia berhak, [46] (Lihat lampiran
di akhir bab ini.) Dokumen itu dapat diringkas sebagai berikut "Anestesi untuk Pengiriman
Darurat.": 1. "intubasi Gagal dan aspirasi paru isi lambung terus penyebab morbiditas dan
mortalitas ibu dari anestesi terkemuka. "
2. "Tim pelayanan kebidanan harus waspada terhadap adanya faktor risiko yang menempatkan
ibu melahirkan pada peningkatan risiko komplikasi dari umum darurat atau anestesi regional."

3. Ketika faktor risiko diidentifikasi, dokter kandungan harus mendapatkan konsultasi


antepartum dari penyedia perawatan anestesi. (Untuk rekomendasi ini menjadi efektif, ahli
anestesi harus menetapkan prosedur untuk memfasilitasi konsultasi antepartum.)
4. dokter kandungan dan ahli anestesi harus mengembangkan "strategi ... untuk meminimalkan
kebutuhan untuk induksi darurat anestesi umum pada wanita untuk siapa ini akan sangat
berbahaya." Strategi tersebut dapat mencakup pembentukan awal akses intravena dan
penempatan awal epidural atau kateter tulang belakang.
5. Jika seorang pasien yang berisiko tinggi untuk komplikasi dari anestesi (misalnya, sebelum
gagal intubasi), dokter kandungan sangat harus mempertimbangkan kebijaksanaan merujuk
pasien ke rumah sakit yang dengan personil yang dapat memberikan perawatan anestesi yang
tepat selama 24 jam.
6. Dalam kasus darurat obstetri, "yang ibu serta status janin harus dipertimbangkan ....
Meskipun ada beberapa situasi di mana anestesi umum adalah lebih baik untuk anestesi regional,
risiko anestesi umum harus ditimbang terhadap manfaat bagi pasien yang memiliki potensi lebih
besar untuk komplikasi. "
7. Beberapa janin dengan pola FHR nonreassuring didiagnosis sebagai mengalami gawat janin.
Namun, "istilah 'gawat janin' adalah tidak tepat, spesifik, dan memiliki nilai prediktif sedikit
positif. Karakter denyut jantung janin kelainan harus dipertimbangkan ketika urgensi pengiriman
dan jenis anestesi yang akan diberikan ditentukan. "
8. "pengiriman caesar yang dilakukan untuk pola denyut jantung janin nonreassuring tidak
perlu menghalangi penggunaan anestesi regional."

Hawkins et al. [56] mencatat bahwa tingkat diperkirakan kematian ibu akibat komplikasi anestesi
umum selama operasi caesar meningkat dari 20,0 kematian per juta anestesi umum antara tahun
1979 dan 1984-32,3 kematian per juta antara tahun 1985 dan 1990. Sebaliknya, diperkirakan
Tingkat kematian akibat komplikasi anestesi regional selama operasi caesar menurun dari 8,6 per
juta anestesi regional antara tahun 1979 dan 1984-1,9 per juta antara tahun 1985 dan 1990.
Selanjutnya, angka kasus kematian untuk anestesi umum adalah 2,3 kali untuk anestesi regional
antara tahun 1979 dan tahun 1984, dan meningkat menjadi 16,7 kali untuk anestesi regional
antara tahun 1985 dan 1990. Demikian pula, antara 1991 dan 1993, semua kematian anestesi
langsung berhubungan dengan operasi caesar di Inggris terjadi pada wanita yang menerima
anestesi umum. [57] Demografi dan karakteristik pribadi yang terkait dengan peningkatan risiko
kematian ibu meliputi: (1) etnis non-putih; (2) status sosial ekonomi yang buruk; (3) obesitas;
dan (4) usia lebih dari 35 tahun. [58] [59] [60]

Dalam kasus operasi caesar darurat, penting bahwa anestesi menanyakan dokter kandungan dua
pertanyaan: (1) Apa diagnosis ?; dan 2) Seberapa cepat harus bayi disampaikan? [61] (kata lain,
apa yang tingkat urgensi?) Sangat penting bahwa dokter kandungan jelas mengkomunikasikan
keparahan kelainan FHR. [62] Sebagian ahli anestesi tidak ahli dalam pemantauan FHR;
sehingga dokter kandungan harus mengidentifikasi kasus-kasus yang memerlukan operasi caesar
mendesak sebagai lawan kasus-kasus yang memerlukan operasi caesar Stat. Demikian juga, ahli
anestesi harus jelas berkomunikasi kekhawatiran. The anestesi dan dokter kandungan akan lebih
cenderung setuju pada keputusan untuk memberikan anestesi regional jika ahli anestesi
mencurigai bahwa intubasi mungkin sulit.
PERPANJANGAN anestesi epidural

Saya mendorong administrasi awal anestesi epidural pada pasien berisiko tinggi untuk persalinan
operatif. Kasus tersebut termasuk namun tidak terbatas pada pasien dengan presentasi bokong,
kehamilan multipel, preeklamsia, diabetes mellitus, bentuk yang dipilih dari penyakit jantung,
dan bukti stres janin intrauterin (misalnya, pembatasan pertumbuhan intrauterin,
oligohidramnion). Penggunaan dan pemeliharaan anestesi epidural awal memfasilitasi
perpanjangan anestesi epidural untuk operasi caesar darurat. Morgan et al. [63] berhasil
diantisipasi 87% dari 360 bedah sesar darurat berturut-turut, dan pembentukan awal anestesi
epidural memungkinkan untuk perpanjangan sukses anestesi epidural di 70% dari mereka yang
360 kasus. Riley dan Papasin [64] melakukan penelitian retrospektif di mana mereka
mengidentifikasi dua faktor yang terkait dengan perpanjangan gagal anestesi epidural untuk
operasi caesar darurat: (1) suatu kebutuhan meningkat untuk bolus tambahan anestesi lokal
selama persalinan; dan (2) perawatan anestesi yang diberikan oleh ahli anestesi menghadiri yang
tidak spesialis dalam anestesi obstetri.

Jika kateter epidural telah ditempatkan sebelumnya, tingkat parsial anestesi sudah ada, dan ada
stabilitas hemodinamik, perpanjangan anestesi epidural sesuai untuk baik pengiriman vagina
instrumental atau operasi caesar. Saya memberikan bolus intravena Ringer laktat dan
menyuntikkan 15 sampai 20 mL 3% 2-kloroprokain epidural di 5-mL bertahap selama 2 sampai
3 menit sementara kateter uretra dimasukkan dan perut disiapkan dan terbungkus. 2-kloroprokain
memiliki onset yang cepat tindakan, dan dengan cepat dimetabolisme oleh ibu dan janin. Selain
itu, asidosis janin tidak meningkatkan transfer plasenta dari 2-kloroprokain. [65] (asidosis janin
meningkatkan transfer plasenta dari amida anestesi lokal, [66] [67] tetapi arti klinis
diperdebatkan.) Meskipun 2-kloroprokain menyediakan anestesi bedah yang paling cepat,
lidocaine dengan epinephrine juga dapat diberikan dengan sukses. . Harga et al [68] diberikan 20
mL lidokain 2% dengan 1: 200.000 epinefrin untuk perpanjangan anestesi epidural pada 36
pasien yang diperlukan operasi caesar darurat. "Meskipun berbagai tingkat sensorik analgesik
awal, teknik menghasilkan blok yang padat dengan anestesi yang memadai untuk operasi pada
semua pasien dalam 12,5 menit [utes]." [68] Gaiser et al. [69] [70] menganjurkan pemberian
1,5% lidocaine dengan epinephrine baru ditambahkan (1: 200.000) dan natrium bikarbonat (2
mL bikarbonat per 23 mL anestesi lokal). Onset anestesi sekitar 2 menit lebih lambat dengan

regimen ini daripada dengan 2-kloroprokain. [69] [70] Alkalinisasi lidocaine dengan epinephrine
mempercepat timbulnya anestesi, [71] tetapi onset cepat dapat diimbangi dengan waktu
tambahan yang diperlukan untuk persiapan larutan. [72] Dengan demikian, ketika waktu adalah
esensi, 3% 2-kloroprokain tetap agen anestesi lokal pilihan untuk perpanjangan anestesi epidural
untuk operasi caesar darurat. Dalam penilaian saya, 0,5% bupivacaine adalah pilihan yang tidak
memuaskan dalam pengaturan ini, [73] meskipun orang lain memiliki pandangan yang berbeda.
[74]

Setelah administrasi baik 2-kloroprokain atau lidokain, anestesi memuaskan sering hadir ketika
ahli bedah siap untuk membuat sayatan kulit. Jika tidak, FHR tracing berlangsung menentukan
apakah penundaan dapat diterima. Jika ada parsial tapi tidak lengkap anestesi epidural, dokter
kandungan dapat memberikan anestesi tambahan dengan melakukan infiltrasi lokal dengan
larutan encer anestesi lokal (misalnya, baik 1% 2-kloroprokain atau 0,5% lidokain); ini dapat
berfungsi sebagai ukuran raguan. Beberapa ahli anestesi memberikan analgesia tambahan dengan
dosis intravena 10 mg ketamin. [45] Jika tambahan infiltrasi lokal tidak efektif, ahli anestesi
harus siap untuk mengelola anestesi umum. Operasi tidak boleh ditunda dengan adanya gawat
janin parah yang sedang berlangsung.

ADMINISTRASI anestesi spinal

Penggunaan anestesi spinal untuk operasi caesar darurat masih kontroversial di beberapa rumah
sakit. Obstetricians memiliki dua keprihatinan. Pertama, mereka khawatir bahwa anestesi akan
mampu memberikan anestesi spinal dengan cepat dan dengan demikian akan menunda operasi.
Kedua, mereka khawatir bahwa pemerintahan darurat anestesi spinal, dengan onset yang cepat
dari simpatektomi, akan mengakibatkan hipotensi ibu dan memburuk kondisi janin. Namun,
wanita bersalin yang menerima anestesi spinal untuk operasi caesar memiliki insiden lebih
rendah dari hipotensi dibandingkan dengan wanita yang tidak melahirkan. [75]

Sebelum memberikan anestesi spinal kepada pasien yang membutuhkan operasi caesar yang
mendesak, pertimbangan harus diberikan untuk pertanyaan-pertanyaan berikut: (1) Mungkinkah
gawat janin menjadi hasil dari solusio plasenta tersembunyi, dengan hipovolemia belum diakui ?;
(2) Dapat anestesi dicapai dengan cepat, tanpa menunda operasi ?; (3) Bisa hipotensi berat harus
dihindari ?; dan (4) Jika hipotensi maternal berat harus terjadi, apakah ahli bedah memiliki
keahlian yang cukup untuk mencapai pengiriman cepat? Meskipun demikian, saya telah
mengembangkan antusiasme meningkat untuk administrasi anestesi spinal pada pasien yang
membutuhkan operasi caesar darurat. Saya memastikan kehadiran akses intravena yang baik dan
memberikan bolus dari kristaloid yang mengandung non-dextrose-secepat mungkin. Namun,
saya tidak menunda pemberian anestesi spinal sampai infus 1500 ml kristaloid seperti yang saya

lakukan untuk operasi caesar tidak mendesak. Rout et al. [76] menyimpulkan, "Meskipun
preloading cairan akan mengurangi timbulnya hipotensi postspinal, pengurangan tidak cukup
untuk membenarkan keterlambatan terhitung anestesi spinal saat ini adalah metode yang paling
tepat dari anestesi untuk pasien."

Saya menjamin bahwa dokter kandungan, jika menemukan kesulitan teknis yang tak terduga,
saya akan melanjutkan dengan teknik alternatif. (Dalam rumah sakit pendidikan, orang yang
paling berpengalaman yang tersedia harus mengelola anestesi spinal, ini bukan kasus yang baik
untuk berpengalaman pertama tahun warga.) Biasanya saya menggunakan Whitacre jarum 25gauge, tetapi jika pasien obesitas dan waktu adalah esensi, saya dapat menggunakan yang lebih
besar (misalnya, 22-gauge) jarum. Pada satu kesempatan, saya sengaja menggunakan jarum
epidural 18-gauge untuk memastikan kinerja yang cepat dari anestesi spinal pada pasien gemuk
tdk sehat dengan prolaps tali pusat.

Biasanya saya memberikan bupivakain hiperbarik 12 mg. Tidak seperti bupivacaine epidural,
bupivakain spinal memiliki onset yang cepat tindakan. Akhirnya, saya memberikan efedrin
profilaksis, dan saya memperlakukan hipotensi agresif. Dengan perlindungan ini, hipotensi berat
jarang terjadi.

Beberapa ahli anestesi menganjurkan pemberian anestesi spinal terus menerus untuk operasi
caesar darurat pada pasien dengan jalan nafas yang sulit. [77] [78]

GENERAL ANESTESI

Induksi cepat-urutan anestesi umum lebih disukai untuk banyak kasus operasi caesar Stat. Teknik
ini biasanya tidak berbeda dari yang digunakan untuk kasus-kasus nonemergent, dengan
pengecualian berikut.

Pertama, dalam situasi gawat janin mengerikan, itu dapat diterima untuk mengorbankan 3 sampai
5 menit dari denitrogenasi dan meminta ibu untuk mengambil empat napas maksimal dalam
100% oksigen sebelum induksi anestesi umum. [79]

Kedua, ketamin adalah agen induksi pilihan untuk banyak kasus. Laboratorium dan klinis data
yang tidak jelas mendukung satu agen induksi di atas yang lain; Namun, studi laboratorium [8]
[9] [10] mengisyaratkan bahwa ketamin adalah pilihan yang lebih baik daripada sodium
thiopental. Lebih lanjut, pasien dengan gawat janin sering hipovolemik, dan ketamin lebih
disukai untuk natrium thiopental pada pasien tersebut.

Ketiga, adanya gawat janin mengerikan meminta saya untuk memberikan konsentrasi tinggi
terinspirasi oksigen (60% sampai 100%) dari yang diberikan dalam kasus-kasus tidak darurat.
Studi awal menunjukkan bahwa peningkatan PaO2 ibu di atas 300 mm Hg gagal menghasilkan
peningkatan yang sesuai pada arteri umbilikalis dan darah vena Po2. [80] [81] [82] (Harris [45]
dengan benar mencatat bahwa "tidak ada saat ini metode yang tersedia untuk mengukur PaO2
ibu seketika dan memastikan bahwa itu memang lebih besar yang 300 mm Hg pada pasien yang
diberikan.") Penulis lain mengkritik studi ini karena tidak memastikan bantuan dari kompresi
aortokaval dan tidak memastikan bahwa semua pasien yang memadai dibius. [83] [84] [85]
Penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa pemerintahan ibu dari 100% oksigen meningkat vena
kabel dan arteri darah tali pusat Po2 dibandingkan dengan konsentrasi yang lebih rendah
terinspirasi oksigen. [83] [85]

Induksi cepat-urutan anestesi umum tidak boleh dilakukan tanpa pandang bulu. Sebuah sejarah
dan / atau dicurigai intubasi sulit harus meminta ahli anestesi untuk melakukan baik intubasi
terjaga atau anestesi regional, meskipun kehadiran gawat janin. Sang ibu tidak boleh terancam
untuk memberikan janin tertekan. Jarang, jika ada kontraindikasi untuk induksi cepat-urutan
anestesi umum, infiltrasi lokal mungkin diperlukan sebagai teknik anestesi utama. [86] [87] [88]
Teknik ini tidak ideal, dan itu tidak pernah mudah. Sayangnya, banyak dokter kandungan saat ini
tidak memiliki pengalaman dengan teknik ini, dan ahli anestesi harus berfungsi sebagai
konsultan. Dalam kasus tersebut, saran berikut harus disediakan untuk dokter kandungan.
Pertama, dokter kandungan harus merencanakan untuk melakukan insisi kulit vertikal, yang akan
memberikan yang terbaik paparan pada pasien tanpa relaksasi otot rangka. Kedua, dokter
kandungan akan perlu memberikan volume besar (misalnya, 60 sampai 80 mL) dari anestesi
lokal untuk menyediakan beberapa kemiripan anestesi yang memuaskan. Untuk memberikan
volume besar ini anestesi lokal tanpa menyebabkan toksisitas anestesi lokal sistemik, dokter
kandungan harus menggunakan larutan encer anestesi lokal (misalnya, 1% 2-kloroprokain atau
0,5% lidokain).

Dalam beberapa kasus, ahli anestesi diminta untuk memberikan induksi darurat anestesi pada
pasien yang tidak memiliki akses intravena. Dua laporan telah menggambarkan penggunaan
sevoflurane untuk induksi inhalasi anestesi umum untuk operasi caesar darurat di tiga pasien
yang tidak memiliki akses intravena. [89] [90] Keuntungan dari sevofluran termasuk bau yang
nonpungent, insiden rendah napas lekas marah, dan darah-gas rendah koefisien kelarutan, yang
memfasilitasi induksi cepat anestesi umum. [89] schaut et al. Disebut perhatian pada penggunaan

sejarah siklopropana untuk induksi dan pemeliharaan anestesi umum untuk operasi caesar
darurat. Saya mempertanyakan apakah pernah diterima untuk mengelola anestesi umum untuk
operasi caesar pada pasien yang tidak memiliki akses intravena, [91] [92] [93] meskipun ini
adalah masalah beberapa sengketa. [94]

Evaluasi Postpartum

Semua anggota tim perawatan obstetrik harus menyadari ibu khusus kebutuhan postpartum.
Dalam satu studi, [95] wanita yang menjalani operasi caesar darurat lebih dari enam kali lebih
mungkin untuk mengembangkan depresi postpartum daripada wanita yang menjalani persalinan
normal spontan atau instrumental.