Anda di halaman 1dari 32

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Hidrosefalus adalah penumpukan CSS sehingga menekan jaringan otak. Jumlah
cairan bisa mencapai 1,5 liter bahkan ada sampai 5 liter, sehingga tekanan intrakranial
sangat tinggi. Hidrosefalus sering di jumpai sebagai kelainan konginetal namun bisa pula
oleh sebab postnatal. Angka kejadian hidrosefalus kira-kira 30 % yang di temui sejak
lahir, dan 50% pada 3 bulan pertama. Frekuensi hidrosefalus ini utero 2:2000 bayi, dan
kira-kira 12% dari semua kelainan konginetal. Hidrosefalus sering menyebabkan distosia
persalinan. Apabila hidrosefalus berlanjut setelah lahir dan tetap hidup akan menjadi
masalah pediatri sosial. Pasien hidrosefalus memerlukan perawatan khusus dan benar
karena pada anak yang mengalami hidrosefalus ada kerusakan saraf yang menimbulkan
kelainan neurologis berupa gangguan kesadaran sampai pada gangguan pusat vital dan
resiko terjadi dekubitus.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa pengertian Hidrosefalus?
2. Apa etiologi Hidrosefalus?
3. Apa klasifikasi Hidrosefalus?
4. Bagaimana Fisiologi cairan hidrospinal?
5. Bagaimana patofisiologi dan pathway dari Hidrosefalus?
6. Apa manifestasi klinis Hidrosefalus?
7. Apa komplikasi yang dialami Hidrosefalus?
8. Apa pemeriksaan penunjang Hidrosefalus?
9. Bagaimana penatalaksanaan Hidrosefalus?
10. Bagaimana Asuhan keperawatan anak dengan Hidrosefalus?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui pengertian Hidrosefalus.


2. Untuk mengetahui etiologi Hidrosefalus.
3. Untuk mengetahui klasifikasi Hidrosefalus.
4. Untuk mengetahui Fisiologi cairan hidrospinal.
5. Untuk mengetahui patofisiologi dan pathway dari Hidrosefalus.
6. Untuk mengetahui manifestasi klinis Hidrosefalus.
7. Untuk mengetahui komplikasi yang dialami Hidrosefalus.
8. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang Hidrosefalus.
9. Untuk mengetahui penatalaksanaan Hidrosefalus.
10. Untuk mengetahui Asuhan keperawatan anak dengan Hidrosefalus

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Konsep Dasar Teori Hidrocephalus


2.1.1 Definisi
Hidrocephalus adalah suatu keadaan patologis otak yang mengakibatkan
bertambahnya cairan cerebrospinal (CSS) dengan atau pernah dengan tekanan intra
kranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya CSS
(Ngastiyah,2005).
Hidrocepalus adalah akumulasi cairan serebrospinal dalam ventrikel cerebral,
ruang subarachnoid, atau ruang subdural (Suriadi,2006).
Hidrocephalus adalah sebuah kondisi yang disebabkan oleh produksi yang tidak
seimbang dan penyerapan dari cairan cerebrospinal (CSF) di dalam sistem Ventricular.
Ketika produksi CSF lebih besar dari penyerapan, cairan cerebrospinal mengakumulasi
di dalam sistem Ventricular (nining,2008)
Hidrosefalus (kepala-air, istilah yang berasal dari bahasa Yunani: "hydro" yang
berarti air dan "cephalus" yang berarti kepala; sehingga kondisi ini sering dikenal
dengan "kepala air") adalah penyakit yang terjadi akibat gangguan aliran cairan di
dalam otak (cairan serebro spinal atau CSS). Gangguan itu menyebabkan cairan
tersebut bertambah banyak yang selanjutnya akan menekan jaringan otak di sekitarnya,
khususnya pusat-pusat saraf yang vital.
Hidrosefalus adalah suatu keadaan patologis

otak yang

mengakibatkan

bertambahnya cairan serebrospinalis, disebabkan baik oleh produksi yang berlebihan


maupun gangguan absorpsi, dengan atau pernah disertai tekanan intrakanial yang
meninggi

sehingga

terjadi

pelebaran

ruangan-ruangan

tempat

aliran

cairan

serebrospinalis. Hidrosefalus di bedakan atas dua tipe yaitu :


a. Hidrosefalus Obstruktif
Hidrosefalus Obstruktif merupakan suatu kelainan yang ditandai dengan
penumpukan cairan pada otak, yaitu cerebro spinal fluid sehingga terjadi
pembengkakan akibat adanya gangguan aliran cairan serebro spinal (CSS) dalam
sistim ventrikel atau pada jalan keluar ke ruang subarakhnoid. Obstruksi disini
merupakan istilah yang digunakan untuk membandingkan hidrosefalus yang
disebabkan oleh produksi berlebih dari cairan serebro spinal (CSS)
b. Hidrosefalus Komunikas
Jenis ini tidak terdapat obstruksi pada aliran CSF tetapi villus arachnoid
untuk mengabsorbsi CSF terdapat dalam jumlah yang sangat sedikit atau
3

malfungsional. Umumnya terdapat pada orang dewasa, biasanya disebabkan


karena dipenuhinya villus arachnoid dengan darah sesudah terjadinya
hemmorhage subarachnoid (klien memperkembangkan tanda dan gejala gejala
peningkatan ICP)

2.1.2 Etiologi
1. Kelainan bawaan
a. Stenosis akuaduktus sylvii
b. Spina bivida dan cranium bivida
c. Sindrom dandy walker
d. Kista araknoid
e. Anomali pembuluh darah
2. Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen sehingga dapat terjadi
obliterasi ruangan subarahnoid. Pelebaran ventrikel pada fase akut meningitis
purulenta terjadi bila aliran CSS terganggu oleh obstruksi mekanik eksudat pirulen
di aqueduktus sylviin atau system basalis. Hidrosefalus banyak terjadi pada klien
pasca meningitis. Pembesaran kepala dapat terjadi beberapa minggu sampai
beberapa bulan sesudah sembuh dari meningitis. Secara patologis terlihat pelebaran
jaringan piamater dan arahnoid sekitar system basalis dan daerah lain. Pada
meningitis serosa tuberkulosa, perlekatan meningen terutama terdapat di daerah
basal sekitar sistem kiasmatika dan interpendunkularis, sedangkan pada meningitis
purunlenta lokasisasinya lebih tersebar.
3. Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap tempat aliran
CSS. Pengobatannya dalam hal ini di tujukan kepada penyebabnya dan apabila
tumor tidak di angkat, maka dapat di lakukan tindakan paliatif dengan mengalihkan
CSS melalui saluran buatan atau pirau. Pada anak, penyumbatan ventrikel IV atau
akuaduktus Sylvii biasanya suatu glioma yang berasal dari serebelum, penyumbatan
bagian depan ventrikel III disebabkan kraniofaringioma.
4. Pendarahan
Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan
fibrosis leptomeningen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang
terjadi akibat organisasi dari darah itu sendiri (Allan H. Ropper, 2005:360).

2.1.3 Klasifikasi
4

Hidrosefalus dapat diklasifikasikan atas beberapa hal, antara lain :


1. Berdasarkan Anatomi / tempat obstruksi CSS
a. Hidrosefalus tipe obstruksi / non komunikans
Terjadi bila CSS otak terganggu (Gangguan di dalam atau pada sistem
ventrikel yang mengakibatkan penyumbatan aliran CSS dalam sistem ventrikel
otak), yang kebanyakan disebabkan oleh kongenital : stenosis akuaduktus
Sylvius (menyebabkan dilatasi ventrikel lateralis dan ventrikel III. Ventrikel IV
biasanya normal dalam ukuran dan lokasinya). Yang agak jarang ditemukan
sebagai penyebab hidrosefalus adalah sindrom Dandy-Walker, Atresia foramen
Monro, malformasi vaskuler atau tumor bawaan. Radang (Eksudat, infeksi
meningeal). Perdarahan/trauma (hematoma subdural). Tumor dalam sistem
ventrikel (tumor intraventrikuler, tumor parasellar, tumor fossa posterior).
b. Hidrosefalus tipe komunikans
Jarang ditemukan. Terjadi karena proses berlebihan atau gangguan
penyerapan (Gangguan di luar sistem ventrikel). perdarahan akibat trauma
kelahiran menyebabkan perlekatan lalu menimbulkan blokade villi arachnoid,
Radang meningeal, dan Kongenital :
Perlekatan arachnoid/sisterna karena gangguan pembentukan.
Gangguan pembentukan villi arachnoid
Papilloma plexus choroideus

2.

Berdasarkan etiologi (kongenital) didapatkan:


a. Stenosis akuaduktus serebri
Mempunyai berbagai penyebab. Kebanyakan disebabkan oleh infeksi
atau perdarahan selama kehidupan fetal; stenosis kongenital sejati adalah
sangat jarang. (Toxoplasma/T.gondii, Rubella/German measles, X-linked
hidrosefalus).
b. Sindrom Dandy-Walker
Malformasi ini melibatkan 2-4% bayi baru lahir dengan hidrosefalus.
Etiologinya tidak diketahui.Malformasi ini berupa ekspansi kistik ventrikel
IV danhipoplasia vermis serebelum. Hidrosefalus yang terjadi diakibatkan
oleh hubungan antara dilatasi ventrikel IV dan rongga subarachnoid yang
tidak adekuat; dan hal ini dapat tampil pada saat lahir, namun 80% kasusnya
biasanya tampak dalam 3 bulan pertama. Kasus semacam ini sering terjadi
bersamaan dengan anomali lainnya seperti agenesiskorpus kalosum,
labiopalatoskhisis, anomali okuler, anomali jantung, dan sebagainya.
c. Malformasi Arnold-Chiari
Anomali kongenital yang jarang dimana 2 bagian otak yaitu batang
otak dan cerebelum mengalami perpanjangan dari ukuran normal dan
menonjol keluar menuju canalis spinalis
d. Aneurisma vena Galeni
Kerusakan vaskuler yang terjadi pada saat kelahiran, tetapi secara
normal tidak dapat dideteksi sampai anak berusia beberapa bulan. Hal ini
terjadi karena vena Galen mengalir di atas akuaduktus Sylvii, menggembung
dan membentuk kantong aneurisma.Seringkali menyebabkan hidrosefalus.
e. Hidrancephaly
Suatu kondisi dimana hemisfer otak tidak adadan diganti dengan
kantong CSS. Didapat (Acquired)
a) Stenosis akuaduktus serebri (setelah infeksi atau perdarahan)
infeksi oleh bakteri Meningitis , menyebabkan radang pada selaput
(meningen) di sekitar otak dan spinalcord. Hidrosefalus berkembang
ketika jaringan parut dari infeksi meningen menghambat aliran CSS
dalam ruang subarachnoid, yang melalui akuaduktus pada sistem
ventrikel atau mempengaruhi penyerapan CSS dalam villi arachnoid.
Jika saat itu tidak mendapat pengobatan, bakteri meningitis dapat
menyebabkan kematian dalam beberapa hari. Tanda-tanda dan gejala
meningitis meliputi demam, sakit kepala, panas tinggi, kehilangan nafsu
makan, kaku kuduk. Pada kasus yang ekstrim, gejala meningitis
6

ditunjukkan dengan muntah dan kejang. Dapat diobati dengan antibiotik


dosis tinggi.
b) Herniasi tentorial akibat tumor supratentorial
c) Hematoma intraventrikuler
Jika cukup berat dapat mempengaruhi ventrikel, mengakibatkan
darah mengalir dalam jaringan otak sekitar dan mengakibatkan
perubahan

neurologis.

Kemungkinan

hidrosefalus

berkembang

sisebabkanoleh penyumbatan atau penurunan kemampuan otak untuk


menyerap CSS.
d) Tumor (ventrikel, regio vinialis, fosa posterior)
Sebagian besar tumor otak dialami oleh anak-anak pada usia 5-10
tahun. 70% tumor ini terjadi dibagian belakang otak yang disebut fosa
posterior. Jenis lain dari tumor otak yang dapat menyebabkan
hidrosefalus adalah tumor intraventrikuler dan kasus yang sering terjadi
adalah tumor plexus choroideus (termasuk papiloma dan carsinoma).
Tumor yang berada di bagian belakang otak sebagian besar akan
menyumbat aliran CSS yang keluar dari ventrikel IV. Pada banyak kasus,
cara terbaik untuk mengobati hidrosefalus yang berhubungan dengan
tumor adalah menghilangkan tumor penyebab sumbatan.
e) Abses/granuloma
f) Kista arakhnoid
Kista adalah kantung lunak atau lubang tertutup yang berisi cairan.
Jika terdapat kista arachnoid maka kantung berisi CSS dan dilapisi
dengan jaringan pada membran arachnoid. Kista biasanya ditemukan
pada anak-anak dan berada pada ventrikel otak atau pada ruang
subarachnoid. Kista subarachnoid dapat menyebabkan hidrosefalus non
komunikans dengan cara menyumbat aliran CSS dalam ventrikel
khususnya ventrikel III. Berdasarkan lokasi kista, dokter bedah saraf
dapat menghilangkan dinding kista dan mengeringkan cairan kista. Jika
kista terdapat pada tempat yang tidak dapat dioperasi (dekat batang
otak), dokter dapat memasang shunt untuk mengalirkan cairan agar bisa
diserap. Hal ini akan menghentikan pertumbuhan kista dan melindungi
batang otak.
3. Berdasarkan Usia
a. Hidrosefalus tipe kongenital / infantil ( bayi )
b. Hidrosefalus tipe juvenile / adult ( anak-anak / dewasa )
Selain pembagian berdasarkan anatomi, etiologi, dan usia, terdapat juga
jenis Hidrosefalus Tekanan Normal ; sesuai konvensi, sindroma hidrosefalik
7

termasuk tanda dan gejala peninggian TIK, seperti kepala yang besar dengan
penonjolan fontanel. Akhir-akhir ini,dilaporkan temuan klinis hidrosefalus
yang tidak bersamaan dengan peninggian TIK. seseorang bisa didiagnosa
mengalami hidrosefalus tekanan normal jika ventrikel otaknya mengalami
pembesaran, tetapi hanya sedikit atau tidak ada peningkatan tekanan dalam
ventrikel. Biasanya dialami oleh pasien usia lanjut, dan sebagian besar
disebabkan aliran CSS yang terganggu dan compliance otak yang tidak
normal.
Pada dewasa dapat timbul hidrosefalus tekanan normal akibat dari :
a) Perdarahan subarachnoid
b) Meningitis
c) trauma kepala, dan
d) idiopathic.
Dengan trias gejala :
a) gangguan mental (dementia)
b) gangguan koordinasi (ataksia),
c) gangguan kencing (inkontinentia urin)

2.1.4 Fisiologi Cairan Serebrispinal


1. Pembentukan Cairan Serebro Spinal (CSF)
Normal CSF diproduksi + 0,35 ml / menit atau 500 ml / hari dengan demikian
CSF di perbaharui setiap 8 jam. Pada anak dengan hidrosefalus, produksi CSF
ternyata berkurang + 0, 30 / menit. CSF di bentuk oleh PPA;
a. Plexus choroideus (yang merupakan bagian terbesar
b. Parenchym otak
c. Arachnoid
2. Sirkulasi CSF
Melalui pemeriksaan radio isotop, ternyata CSF mengalir dari tempat
pembentuknya ke tempat ke tempat absorpsinya. CSF mengalir dari II ventrikel
lateralis melalui sepasang foramen Monro ke dalam ventrikel III, dari sini melalui
aquaductus Sylvius menuju ventrikel IV. Melalui satu pasang foramen Lusckha
CSF mengalir cerebello pontine dan cisterna prepontis. Cairan yang keluar dari
foramen Magindie menuju cisterna magna. Dari sini mengalir kesuperior dalam
rongga subarachnoid spinalis dan ke cranial menuju cisterna infra tentorial.
Melalui cisterna di supratentorial dan kedua hemisfere cortex cerebri. Sirkulasi
berakhir di sinus Doramatis di mana terjadi absorbsi melalui villi arachnoid.

2.1.5 Patofisiologi
Jika terdapat obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan subarachnoid,
ventrikel serebral melebar, menyebabkan permukaan ventrikuler mengkerut dan
merobek garis ependymal. White mater dibawahnya akan mengalami atrofi dan
tereduksi menjadi pita yang tipis. Pada gray matter terdapat pemeliharaan yang bersifat
selektif, sehingga walaupun ventrikel telah mengalami pembesaran gray matter tidak
mengalami gangguan. Proses dilatasi itu dapat merupakan proses yang tiba tiba / akut
dan dapat juga selektif tergantung pada kedudukan penyumbatan. Proses akut itu
merupakan kasus emergency. Pada bayi dan anak kecil sutura kranialnya melipat dan
melebar untuk mengakomodasi peningkatan massa cranial. Jika fontanela anterior tidak
tertutup dia tidak akan mengembang dan terasa tegang pada perabaan.Stenosis
aquaductal (Penyakit keluarga / keturunan yang terpaut seks) menyebabkan titik
pelebaran pada ventrikel lateral dan tengah, pelebaran ini menyebabkan kepala
berbentuk khas yaitu penampakan dahi yang menonjol secara dominan (dominan
Frontal blow). Syndroma dandy walkker akan terjadi jika terjadi obstruksi pada
foramina di luar pada ventrikel IV. Ventrikel ke IV melebar dan fossae posterior
menonjol memenuhi sebagian besar ruang dibawah tentorium. Klein dengan type
hidrosephalus diatas akan mengalami pembesaran cerebrum yang secara simetris dan
wajahnya tampak kecil secara disproporsional.
9

Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga membatasi
ekspansi masa otak, sebagai akibatnya menujukkan gejala : Kenailkan ICP sebelum
ventrikjel cerebral menjadi sangat membesar. Kerusakan dalam absorbsi dan sirkulasi
CSF pada hidrosephalus tidak komplit. CSF melebihi kapasitas normal sistim ventrikel
tiap 6 8 jam dan ketiadaan absorbsi total akan menyebabkankematian.
Pada pelebaran ventrikular menyebabkan robeknya garis ependyma normal yang
pada didning rongga memungkinkan kenaikan absorpsi. Jika route kolateral cukup
untuk mencegah dilatasi ventrikular lebih lanjut maka akan terjadi keadaan kompensasi.
Pathway Hidrosefalus
2.1.6 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis Hidrosefalus dibagi menjadi 2 yaitu:
1. Hidrosefalus dibawah usia 2 tahun
a. Sebelum usia 2 tahun yang lebih menonjol adalah pembesaran kepala.
b. Ubun-ubun besar melebar, terba tegang/menonjol dan tidak berdenyut.
c. Dahi nampak melebar dan kulit kepala tipis, tegap mengkilap dengan
pelebaran vena-vena kulit kepala.
d. Tulang tengkorak tipis dengan sutura masih terbuka lebar cracked pot sign
yakni bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi.
e. Perubahan pada mata.
bola mata berotasi kebawah olek karena ada tekanan dan penipisan tulang
supra orbita. Sclera nampak diatas iris, sehingga iris seakan-akan seperti
matahari yang akan terbenam
strabismus divergens
nystagmus
refleks pupil lambat
atropi N II oleh karena kompensi ventrikel pada chiasma optikum
papil edema jarang, mungkin oleh sutura yang masih terbuka.
2. Hydrochepalus pada anak diatas usia 2 tahun.
Yang

lebih

menonjol
disini

ialah gejala-

gejala

peninggian
tekanan intra

kranial

oleh karena

pada

usia

ubun-

ubun

ini
sudah

tertutup
10

2.1.7 Komplikasi
1. Peningkatan tekanan intrakranial
2. Kerusakan otak
3. Infeksi:septikemia,endokarditis,infeksiluka,nefritis,meningitis,ventrikulitis,abses
otak.
4. Shunt tidak berfungsi dengan baik akibat obstruksi mekanik.
5. Hematomi subdural, peritonitis,adses abdomen, perporasi organ dalam rongga
abdomen,fistula,hernia, dan ileus.
6. Kematian
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fisik
a. Pengukuran lingkaran kepala secara berkala. Pengukuran ini penting untuk
melihat pembesaran kepala yang progresif atau lebih dari normal
b. Transiluminasi
2. Pemeriksaan darah
Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk hidrosefalus
3. Pemeriksaan cairan serebrospinal
Analisa cairan serebrospinal pada hidrosefalus akibat perdarahan atau
meningitis untuk mengetahui kadar protein dan menyingkirkan kemungkinan ada
infeksi sisa
4. Pemeriksaan radiologi
a. X-foto kepala: tampak kranium yang membesar atau sutura yang melebar.
b. USG kepala: dilakukan bila ubun-ubun besar belum menutup.
c. CT Scan kepala: untuk mengetahui adanya pelebaran ventrikel dan sekaligus
mengevaluasi struktur-struktur intraserebral lainnya
5. Pemeriksaan diagnostik
Selain dari gejala-gejala klinik, keluhan pasien maupun dari hasil pemeriksaan
fisik dan psikis, untuk keperluan diagnostik hidrosefalus dilakukan pemeriksaanpemeriksaan penunjang yaitu :
a. Rontgen foto kepala
Dengan prosedur ini dapat diketahui:
a) Hidrosefalus tipe kongenital/infantile, yaitu: ukuran kepala, adanya
pelebaran sutura, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial kronik
berupa imopressio digitate dan erosi prosessus klionidalis posterior.
b) Hidrosefalus tipe juvenile/adult oleh karena sutura telah menutup maka
dari foto rontgen kepala diharapkan adanya gambaran kenaikan tekanan
intracranial
Foto Polos Kepala
Foto polos kepala dapat memberikan informasi penting seperti ukuran
tengkorak, tanda peningkatan TIK, massa pada fossa cranii serta kalsifikasi
11

abnormal. Hidrosefalus pada foto polos kepala akan memberikan gambaran


ukuran kepala yang lebih besar dari orang ormal, pelebaran sutura, erosi dari
sella tursica, gambaran vena-vena kepala tidak terlihat dan memperlihatkan
jarak antara tabula eksterna dan interna menyempit. Selain itu, untuk kasus yang
sudah

lama

sering

ditemukan

gambaran impressiones

peningkatan

digitate akibat
TIK.1,3

Gambar 8. Foto kepala pada anak dengan hidrosefalus.Tampak kepala


yang membesar kesemua arah.Namun, tidak terlihat vena-vena kepala
pada foto diatas. (dikutip dari kepustakaan 14).
.
b. Transimulasi
Syarat untuk transimulasi adalah fontanela masih terbuka, pemeriksaan ini
dilakukan dalam ruangan yang gelap setelah pemeriksa beradaptasi selama 3
menit. Alat yang dipakai lampu senter yang dilengkapi dengan rubber adaptor.
Pada hidrosefalus, lebar halo dari tepi sinar akan terlihat lebih lebar 1-2 cm.
c. Lingkaran kepala

12

Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan lingkar


kepala melampaui satu atau lebih garis-garis kisi pada chart (jarak antara dua
garis kisi 1 cm) dalam kurun waktu 2-4 minggu. Pada anak yang besar
lingkaran kepala dapat normal hal ini disebabkan oleh karena hidrosefalus
terjadi setelah penutupan suturan secara fungsional. Tetapi jika hidrosefalus
telah ada sebelum penutupan suturan kranialis maka penutupan sutura tidak
akan terjadi secara menyeluruh.

13

d. Ventrikulografi
Yaitu dengan memasukkan konras berupa O2 murni atau kontras lainnya
dengan alat tertentu menembus melalui fontanela anterior langsung masuk ke
dalam ventrikel. Setelah kontras masuk langsung difoto, maka akan terlihat
kontras mengisi ruang ventrikel yang melebar. Pada anak yang besar karena
fontanela telah menutup untuk memasukkan kontras dibuatkan lubang dengan
bor pada kranium bagian frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi ini sangat
sulit, dan mempunyai risiko yang tinggi. Di rumah sakit yang telah memiliki
fasilitas CT Scan, prosedur ini telah ditinggalkan.
e. Ultrasonografi
Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan USG
diharapkan dapat menunjukkan system ventrikel yang melebar. Pendapat lain
mengatakan pemeriksaan USG pada penderita hidrosefalus ternyata tidak
mempunyai nilai di dalam menentukan keadaan sistem ventrikel hal ini
disebabkan oleh karena USG tidak dapat menggambarkan anatomi sistem
ventrikel secara jelas, seperti halnya pada pemeriksaan CT Scan.
Pada 6-12 bulan pertama kehidupan, diagnosis hidrosefalus dapat
ditegakkan degan USG.Pada USG akan tampak dilatasi dari ventrikel tetapi
USG sangat jarang digunakan dalam mendiagnosis hidrosefalus.
(a)

(b)
14

Gambar 9a & b. Foto USG kepala fetus pada trimester ketiga. Tampak
dilatasi bilateral dari kedua ventrikel lateralis (gambar a) dan penipisan
jaringan otak (gambar b). (dikutip dari kepustakaan 16).
f. CT Scan kepala
Pada
hidrosefalus
obstruktif CT Scan
sering menunjukkan
adanya

pelebaran

dari

ventrikel

lateralis

dan

ventrikel III. Dapat


terjadi

di

atas

ventrikel lebih besar


dari occipital horns pada anak yang besar. Ventrikel IV sering ukurannya
normal dan adanya penurunan densitas oleh karena terjadi reabsorpsi
transependimal dari CSS.
Pada hidrosefalus komunikans gambaran CT Scan menunjukkan dilatasi
ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang subarakhnoid di
proksimadari daerah sumbatan.

Gambar 10. CT Scan kepala potongan axial pada pasien hifrosefalus,dimana tampak
dilatasi kedua ventrikel lateralis. (dikutip dari kepustakaan 4)
g. MRI

(Magnetic

Resonance

Imaging)
Untuk
mengetahui

kondisi

patologis otak dan medula spinalis


dengan

menggunakan

teknik

scaning dengan kekuatan magnet


untuk membuat bayangan struktur
tubuh.

15

Gambar 11. MRI potongan sagital


pada hidrosefalus nonkomunikans
akibat obstruksi pada foramen
Luschka

dan

magendie.Tampak

dilatasi dari ventrikel lateralis dan


Gambar 12a & b. MRI potongan axial pada
hidrosefalus nonkomunikans akibat obstruksi
pada foramen Luschka dan magendie. Tampak

quartus serta peregangan korpus


kalosum.(dikutip dari kepustakaan
4)

dilatasi dari ventrikel lateralis (gambar a) dan


ventrikel quartus (gambar b). (diambil dari kepustakaan 4)

16

Gambar 13. MRI pada Neoplasma di vermis cerebellum dengan hidrosefalus obstruktif
(nonkomunikans).Tampakmassa menekan ventikulus quartus dan menyebabkan
hidrosefalus obstruktif (gambar a). (diambil dari kepustakaanm18).
2.1.9 Penatalaksanaan Medis
1. Pencegahan
Untuk mencegah timbulnya kelainan genetic perlu dilakukan penyuluhan
genetic, penerangan keluarga berencana serta menghindari perkawinan antar
keluarga dekat. Proses persalinan/kelahirandiusahakan dalam batas-batas fisiologik
untuk menghindari trauma kepala bayi. Tindakan pembedahan Caesar suatu saat
lebih dipilih dari pada menanggung resiko cedera kepala bayi sewaktu lahir.

17

2. Terapi Medikamentosa
Hidrosefalus dewngan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada
umumnya tidak memerlukan tindakan operasi. Dapat diberi asetazolamid dengan
dosis 25 50 mg/kg BB. Pada keadaan akut dapat diberikan menitol. Diuretika dan
kortikosteroid dapat diberikan meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pembarian
diamox atau furocemide juga dapat diberikan. Tanpa pengobatan pada kasus
didapat dapat sembuh spontan 40 50 % kasus.
3. Pembedahan :
Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi LCS dengan tempat absorbsi.
Misalnya Cysternostomy pada stenosis aquadustus. Dengan pembedahan juga
dapat mengeluarkan LCS kedalam rongga cranial yang disebut :
a. Ventrikulo Peritorial Shunt
b. Ventrikulo Adrial Shunt
Untuk pemasangan shunt yang penting adalajh memberikan pengertian pada
keluarga mengenai penyakit dan alat-alat yang harus disiapkan (misalnya : kateter
shunt obat-obatan darah) yang biasanya membutuhkan biaya besar.
Pemasangan pintasan dilakukan untuk mengalirkan cairan serebrospinal dari
ventrikel otak ke atrium kanan atau ke rongga peritoneum yaitu pi8ntasan
ventrikuloatrial atau ventrikuloperitonial.
Pintasan terbuat dari bahan bahansilikon khusus, yang tidak menimbulkan
raksi radang atau penolakan, sehingga dapat ditinggalkan di dalam yubuh untuk
selamanya. Penyulit terjadi pada 40-50%, terutama berupa infeksi, obstruksi, atau
dislokasi.
4. Terapi
Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu:
a. mengurangi produksi CSS
b. Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi
c. Pengeluaran likuor ( CSS ) kedalam organ ekstrakranial.
Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi:
1. Penanganan sementara
Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi
hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau
upaya meningkatkan resorbsinya.
2. Penanganan alternatif ( selain shunting )
Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vitamin A, reseksi
radikal lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau perbaikan suatu malformasi.
saat ini cara terbaik untuk malakukan perforasi dasar ventrikel dasar ventrikel III
adalah dengan teknik bedah endoskopik.
3. Operasi pemasangan pintas ( shunting )
18

Operasi pintas bertujuan mambuat saluran baru antara aliran likuor dengan
kavitas drainase. pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah rongga
peritoneum. baisanya cairan ceebrospinalis didrainase dari ventrikel, namun
kadang ada hidrosefalus komunikans ada yang didrain rongga subarakhnoid
lumbar. Ada 2 hal yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu
pemeliharaan luka kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan. kelancaran
dan fungsi alat shunt yang dipasang. infeksi pada shunt meningkatkan resiko akan
kerusakan intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan kematian.

19

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Hidrocephalus Pada Anak


2.2.1 Pengkajian
1. Data demografi (Carpenito, Linda Juall.2006)
a. Identitas
Menyerang

pada

neonatus,atau

anak

berusia

kurang

dari

tahun.Hidrosefalus dengan meningomiolokel terjadi antara 4/1000 kelahiran


sampai sekitar 0,2/1000 kelahiran.aquaduktus ditemukan sekitar 1/3 anak
hidrosefalus. Hidrocephalus sebagian besar mengenai anak laki laki
b. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :Kepala yang membesar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ukuran lingkar kepala bertambah secara berangsur angsur,vena terlihat
jelas, bunyi cracked pot pada perkusi, tanda setting-sun, penurunan
kesadaran, opisthotonus, dan spastik pada ekstrimitas bawah, alis mata tertarik
keatas,kemampuan makan yang berkurang, tanda peningkatan TIK (mual,
muntah, pusing, papil edema), bingung, menangis dengan nada melengking
tinggi.bila menangis ubun-ubun menonjol.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya

salah

satu atau

lebih

faktor

predisposisi

terjadinya

hidrosefalus,antara lain :Riwayat meningitis, infeksi atau perdarahan


intrakranial, anoksia perinatal, atau infeksi intrauterin, tumor otak,malformasi
arnold chiari,perdarahan subarakhnoid,papiloma plexus koroideus,aquaduktus
sylvii menyempit,hematoma subdural dan malformasi dandy -walker
a. Antrenatal : Perdarahan ketika hamil
b. Natal : Perdarahan pada saat melahirkan, trauma sewaktu lahir
c. Postnatal : Infeksi, meningitis, TBC, diare, neoplasma
4. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit hidrosefalus.

5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan


20

Dari riwayat pertumbuhan dan perkembangan ini, kami mengambil


kasus pada anak yang antara 0-3 bulan.
c. Pola-pola fungsi Kesehatan
1. Pola nutrisi
Kurang nafsu makan,muntah,mengalami kerusakan menelan
2. Pola aktivitas-latihan
Mengalami kesulitan menggerakkan kepala

akibat pembesaran ruang

tengkorak
3. Pola eliminasi
Inkontinensia urine
4. Pola Istirahat-Tidur
Terjadi gangguan tidur akibat sakit kepala
6. Pola Pemeliharaan Kesehatan
Sangat tergantung terhadap perawatan diri akibat penurunan kesadaran

d. Pemeriksaan Fisik Head To Toe


1. Kepala
Bila menangis ubun ubun menonjol,terdapat tanda cracked-pot,kulit kepala
dilatasi dan berkilau,terjadi hiperekstensi kepala, Pembesaran lingkar kepala
2. Wajah
Alis mata tertarik ke atas
3. Mata

Skera diatas iris sehingga melihat ke bawah,papila edema.


4. Thorax
Bunyi nafas stridor,kesulitan bernafas,apnea,aspirasi
5. Abdomen
21

Bising usus menurun,tidak ada reflek muntah


6. Ekstremitas
Terjadi hiperekstensi yang disebut opistotonus,kombinasi spastisitas dan
ataksia yang lebih mempengaruhi tungkai daripada lengan

No
1.

Bayi Normal
Mengangkat kepala setinggi 45

Bayi Hidrosefalus
Sulit mengangkat dan menahan
kepalanya ke atas bahkan kesulitan

2.

menggerakkan kepala
Menggerakkan kepala dari kiri/kanan memiliki penglihatan ganda, alis
ke tengah tidak dapat menatap ke atas

mata dan bulu mata ke atas sehingga


sclera telihat seolah olah di atas

3.

Melihat dan menatap wajah anda.

Iris
Tidak

mampu

menatap

dengan

pandangan yang jelas,tidak dapat


spontan

atau

menatap ke atas
bereaksi Tidak ada tanda-tanda untuk bicara

4.

Mengoceh

5.
6.

dengan mengoceh.
Suka tertawa keras
Bereaksi terkejut terhadap suara keras

7.

apapun
Membalas tersenyum ketika diajak Tidak menunjukkan reaksi

8.

bicara/tersenyum.
Mengenal ibu dengan penglihatan, Kurang
penciuman, pendengaran, kontak

Diam,muram
Tidak ada respon terhadap stimulus

bisa

mengenali

orang

terdekat.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan


a. Pra Operasi
1. Kecemasan berhubungan dengan ketakutan akan resiko operasi,anastesi.
2. Kurangnya pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurang pengalaman
dengan tindakan operasi,perawatan lanjutan
3. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan intake inadekuat,kondisi
operasi
22

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake inadekuat


b. Pasca Operasi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan pembiusan pra
operasi
2. Resiko tinggi terhadap kurangnya volume caiaran berhubungan dengan
kehilangan cairan pra operasi
3. Resiko tinggi terhadap perubahan orang tua berhubungan dengan cemas
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi bakteri dari
tindakan pembedahan
5. Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan,pergerakan restriksi
2.2.3 Intervensi Keperawatan
A. Pra Operasi
a. Kecemasan berhubungan dengan ketakutan akan resiko operasi,anastesi
Tujuan : Orang tua bayi tidak menunjukkan kecemasan
Kriteria Hasil : Orang tua menerima secara verbal dari tindakan pembedahan
Intervensi dan Rasional
1. Beri informasi tentang pembedahan,jelaskan hal hal tentang operasi
kapan dimulai,kapan siuman
Rasional : Keluarga akan lebih kooperatif dalam tindakan
2. Identifikasi,klarifikasi kesalahpahaman dan jelaskan bahwa kecemasan

adalah normal.
Rasional : Tindakan operasi menimgkatkan kecemasam pada kebanyakan
orang,hal ini akan membantu orang tua mengatasi stressor
3. Pastikan orang tua tahu kapan mereka menemui bayi mereka setelah
operasi
Rasional : Akan membantu orang tua mengatasi stresor
4. Ajarkan pada orang tua bagaimana memegang kepala bayi setelah operasi.

23

Rasional : Mencegah kesalahan/menyebabkan penekanan pada kepala


b. Kurangnya pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurang pengalaman

dengan tindakan operasi,perawatan lanjutan.


Tujuan : Orang tua akan menunjukkan pemahaman mengenai

hidrosefalus

dan membuat keputusan persetujuan tindakan.


Kriteria Hasil :
a. Orang tua mau berdiskusi tentang perawatan post operasi,menunjukkan

optimisme tentang hasil operasi.


b. Orang tua mau menimang bayi.
c. Orang tua mau menerima setiap support yang diberikan.

Intervensi dan Rasional :


1. Jelaskan tentang prosedur pembedahan
Rasional : Dengan pemberian informasi keluarga akan marasa aman dan
terlindungi
2. Jelaskan perawatan secara spesifik dan jelaskan rasional dari setiap
tindakan
Rasional : Dengan HE mendorong keluarga lebih kooperatif
3. Jelaskan seberapa sering orang tua dapat mengunjungi bayi dan anjurkan
untuk menimang dan menenangkan bayi
Rasional : Dengan pengetahuan,keluarga akan lebih kooperatif
4. Beri support sesuai lndikasi
Rasional : Keluarga akan merasa aman dan terlindungi.
c. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan intake inadekuat, kondisi

operasi.
Tujuan : Kebutuhan volume cairan terpenuhi.
Kriteria Hasil :
24

1. Hidrasi adekuat.
2. Tekanan darah normal.
3. Heart rate dalam batas normal.
4. Intake dan output dalam batas normal.
5. BB kembali seperti semula.
6. Tidak muntah dan tidak diare.
7. Tekanan ubun-ubun normal.

Intervensi dan Rasional


1. Monitor intake dan output
Rasional : Keseimbangan antara intake dan outut akan mengetahui
masukan dan berhubungan dengan fungsi ginjal dan pilihan intervensi
yang tepat
2. Monitor suhu axilla tiap 2-4 jam
Rasional : Demam sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan
oksigen
3. Monitor kelembaban membran mukosa,kulit ubun-ubun tiap 2 jam
Rasional : Meminimalkan masalah ketergantungan pada pemasukan
parenteral,kekurangan cairan dapat diidentifikasikan dengan membran
mukosa kering.
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake inadekuat
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria Hasil :
1. Menunjukkan BB semula.
2. Bebas dari tanda /gejala adanya hipoglikemia.
3. Glukosa darah normal.
4. Tidak adanya awitan letargi, flaccid.
25

5. Tidak ada tremor


Intervensi dan Rasional
1. Monitor BB setiap hari
Rasional : Persediaan nutrisi yang cukup untuk kesembuhan dan support
pertumbuhan bayi
2. Awasi masukan dan keluaran secara periodik
Rasional : Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan
cairan
3. Selidiki adanya muntah,awasi frekuensi,volume dan konsistensi feces
Rasional : Mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan
pemasukan/penggunaan nutrisi
4. Berikan terapi IV sesuai indikasi
Rasional

Meminimalkan

fluktuasi

aliran

vaskuler,TD

dan

TIK,mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan osmotik.


B. Pasca operasi
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan pembiusan pra

operasi.
Tujuan :Jalan nafas paten
Kriteri Hasil :
1. Menunjukkan kestabilan TD,TTV
2. Tidak ada gangguan sirkulasi pulmonal
3. Tidak ada apnea
4. Tidak ada tarikan intercostae
5. Suara nafas bersih dan seirama
6. Denyut nadi dalam betas normal
Intervensi dan Rasional
26

1. Monitor TTV ,TD tiap 15-30 menit hingga stabil/sesuai indikasi


Rasional : Untuk mengetahui perkembanagn ada/tidaknya peningkatan
TIK
2. Pelihara jalan nafas
Rasional : Dihindarkan dari adanya sekret yang kentalmbisa mengurangi
masukan oksigen
3. Monitor ETT,peralatan resusitasi disamping tempat tidur
Rasional : Menyediakan ventilasi adekuat bila dilepas sementara
4. Monitor ventilasi mekanik
Rasional : Menyusun alat sehubungan dengan penyakit dan hasil
pemeriksaam diagnostik untuk mempertahankan paramater dalam batas
normal
5. Monitor sianosis sentral,perifer tiap 15-30 menit hingga stabil,kemudian
tiap jam
Rasional : Sianosis menunjukkan vasokonstriksi atau respon tubuh
terhadap demam dan menunjukkan hipoksemia sistemik
b. Resiko tinggi terhadap kurangnya volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan pra operasi.


Tujuan : Tidak terjadi kekurangan cairan (terjadi keseimbangan cairan)
Kriteria Hasil :
1. Menunjukkan tidak adanya gejala gangguan kardiovaskuler.
2. Nadi normal 110-160 x/menit.
3. Urine output normal.
4. Tidak ada odema.
5. CRT < 3 detik.

6. TD normal
27

Intervensi dan Rasional


1. Monitor TTV contoh :TD, nadi
Rasional : Kekurangan/perpindahan cairan meningkatkan frekuensi
jantung,menurunkan TD dan mengurangi volume cairan
2. Pelihara intake dan output
Rasional

Memberikan

umum,kecenderungan

informasi

keseimbangan

tentang

cairan

negetif

status

cairan

menunjukkan

terjadinya defisit
3. Monitor turgor kulit
Rasional : Kekurangan cauran dapat diidentifikasi dengan penurunan
turgor kulit.membran mukosa kering
4. Identifikasi komplikasi
Rasional : Kekurangan cairan bisa diidentifikasikan adanya komplikasi
yang lain
5. Monitor urine output
Rasional : Memberikan indikator langsung keseimbangan cairan
c. Resiko tinggi terhadap perubahan orang tua berhubungan dengan cemas.

Tujuan : Membantu penerimaan orang tua tentang keadaan bayi dan dapat
berpartipasi.
Kriteria Hasil :
1. Orang tua mau membicarakan tentang pembedahan
2. Orang tua mengunjungi bayi,menyentuh dan menenangkan bayi.

Intervensi dan Rasional


1. Jelaskan ,diskusikan tentang perawatan pembedahan dan hasil yang
diharapkan
Rasional : Dengan HE keluarga akan lebih kooperatif dengan perawatan
tindakan
28

2. Anjurkan orang tua untuk mengunjungi bayi sesering mungkin


Rasional : Orang tua kurang memiliki koping yang adptif ketika
dioperasi
3. Mulai segera berikan penyuluhan pada orang tua tentang cara merawat
bayi denga shunt
Rasional : Untuk mendoromg mereka merasa nyaman dengan hal pada
saat pulang
4. Jelaskan kegiatan rutin yang akan dilakukan pada bayi
Rasional : Dengan pengetahuan,keluarga akn lebih kooperatif dengan
tindakan
d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi bakteri dari

tindakan pembedahan.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Kriteria Hasil :
1. Menunjukkan tidak adanya kemerahan,odema,cairan purulen dari bekas
operasi
2. Tidak menunjukkan tanda/gejala inflamasi sekitar bekas operasi
3. Suhu axilla normal
4. Menunjukkan hasil kultur negatif

Intervensi dan Rasional


1. Lihat area insisi untuk kejadian infeksi tiap 2-4 jam atau setelah
pembalutan pertama
Rasional : Mengetahui tanda munculnya infeksi kulit disekitar insisi yaitu
kemerahan,odema
2. Lihat tube/insisi dari tanda infeksi
Rasional : Deteksi dini adanya infeksi berlanjut
29

3. Monitor suhu axilla tiap jam hingga stabil


Rasional : Peningkatan suhu dapat diindikasikan dengan adanya
infeksi/tidak
4. Gunakan tekhnik steril dalam penggantian balutan,perawatan luka
Rasional : Menurunkan resiko pasien terkena infeksi sekunder,penyebaran
infeksi
e. Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan,pergerakan restriksi
Tujuan : Nyeri teratasi (kebutuhan rasa nyaman terpenuhi )
Kriteria Hasil : Tidak menunjukkan tanda dan gejala nyeri yang tidak terkontrol
Intervensi dan Rasional
1. Monitor nyeri ,TTV tiap jam dengan cara adanya peningkatan heart rate/TD
Rasional : Memberikan alat untuk evaluasi keefektifan amalgesik
2. Berikan lingkungan yang tenang dan posisi yang nyaman
Rasional : Mengurangi stimulus yang berlebihan
3. Berikan analgesik sesuai indikasi
Rasional : Penelitian menunjukkan dukungan ide bahwa banyak orang
mengalami sedikit nyeri setelah pembedahan

30

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Hidrocephalus

adalah:

suatu

keadaan

patologis

otak

yang

mengakibatkan

bertambahnya cairan cerebrospinal (CSS) dengan atau pernah dengan tekanan intra
kranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya CSS.
Merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi yang progresif pada sistem
ventrikuler cerebral dan kompresi gabungan dari jaringan jaringan serebral selama
produksi CSF berlangsung yang meningkatkan kecepatan absorbsi oleh vili arachnoid.
Akibat berlebihannya cairan serebrospinalis dan meningkatnya tekanan intrakranial
menyebabkan terjadinya peleburan ruang ruang tempat mengalirnya liquor.
Berdasarkan letak obstruksi CSF hidrosefalus pada bayi dan anak ini juga terbagi dalam
dua bagian yaitu :
1. Hidrochepalus komunikan.
2. Hidrochepalus non-komunikan
3. Hidrochepalus bertekanan normal
Insidens hidrosefalus pada anak-anak belum dapat ditentukan secara pasti dan
kemungkinan hai ini terpengaruh situasi penanganan kesehatan pada masing-masing
rumah sakit.
3.2 Saran
Tindakan alternatif selain operasi diterapkan khususnya bagi kasus-kasus yang yang
mengalami sumbatan didalam sistem ventrikel. Dalam hal ini maka tindakan terapeutik
semacan ini perlu.

31

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Linda Juall.2006.Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC


Carpenito, Linda Juall.2000. Nursing Diagnosis (application to clinical practice) edisi 8 .
New York: Lippincott
Linda AS. 2000.Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta:EGC
Doenges, Marilyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi III. Jakarta : EGC
Hudak & Gallo. 1996.Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta:EGC
Suriadi & Rita Yuliani. 2001.Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta:CV Sagung
Seto
Suzanne CS & Brenda GB. 1999.Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta:EGC

32