Anda di halaman 1dari 10

DVT dan Embolisme Pulmoner17

Deep vein thrombosis (DVT) dan emboli pulmoner merupakan kausa morbiditas dan mortalitas
yang dapat dicegah yang relatif sering dijumpai pada penderita acute ICH. Dalam satu
prospective randomized rFVIIa trial, 2 (2,1%) dari 96 penderita yang mendapatkan placebo
mengalami pulmonary embolism pada hari ke-7 sampai ke-11 (1 penderita fatal). Sedangkan 4
(1,3%) dari 303 penderita yang mendapatkan rFVIIa juga mengalami embolisme pulmoner (1
penderita fatal),dan sejumlah penderita lainnya mengalami DVT. Dalam satu studi retrospektif
yang melibatkan 1926 penderita dengan PIS, sebanyak 1,6% dijumpai diagnosis klinis venous
thromboembolism seperti tercantum dalam kode International Classification of Diseases9th
Revision-clinical modification(ICD-9-CM). Studi menggunakan fibrinogen scanning atau MRI
untuk deteksi occult venous thrombosis melaporkan adanya frekuensi yang tinggi (10% sampai
50%) kejadian DVT pada penderita stroke akut yang disertai hemiplegia.
Pertanyaannya adalah bagaimana mencegah dan mengobati komplikasi thromboembolik venosa
tersebut tanpa menimbulkan peningkatan risiko intracranial rebleeding. Antikoagulan, platelet
antiaggregants, unfractionated heparin dan low-molecular-weight heparins/heparinoid, dan
metode mekanik seperti intermittent pneumatic compression dan graduated compression
stockings kesemuanya adalah upaya pilihan dengan kekuatan pembuktian yang bervariasi untuk
pencegahan thromboembolisme vena pada penderita dengan stroke iskemik. Akan tetapi semua
pembuktian dari beragam pilihan tersebut berasal dari studi terhadap penderita dengan stroke
iskemik atau imobilitas oleh kausa lainnya. Satu uji klinis mutakhir merandom penderita PIS
mendapatkan compression stockings atau compression stockings plus intermittent pneumatic
compression. Melalui ultrasonografi temuan asymptomatic deep vein thrombosis terdeteksi pada
hari ke-10 pada 15,9% penderita yang memakai elastic stockings saja, dan pada 4,7% penderita
kelompok kombinasi (risiko relatif 0,29 [95% CI: 0,08 sampai 1,00]).
Boeer et al97 melaporkan uji klinis random skala kecil membandingkan 68 penderita PIS yang
dirandom untuk menerima heparin dosis rendah (5000 U sodium heparin subkutan 3 kali sehari)
pada hari ke-10 (kelompok 1), hari ke-4 (kelompok 2), atau hari ke-2 (kelompok 3) setelah onset
PIS. Kelompok 1 sebagai kelompok kontrol oleh karena terapi heparin yang dimulai pada hari
ke-10 merupakan standard treatment protocol dari intensive care unit. Semua penderita
memperoleh obat-obatan dasar perawatan intensif dan evaluasi diagnostik regular. Hasil studi ini,

kelompok 3 menunjukkan penurunan signifikan secara statistik kejadian emboli pulmoner


dibandingkan dua kelompok lainnya; tidak dijumpai adanya peningkatan insiden rebleeding
diantara ketiga kelompok; insiden DVT lebih tinggi pada beberapa hari pertama perawatan
ketimbang pada hari ke-10, namun perbedaan ini tidak signifikan.
Perlu dibedakan isu prevensi primer DVT dan embolisme dengan isu mengenai apa yang harus
dilakukan pada penderita PIS yang mengalami DVT atau embolisme pulmoner. Frekuensi
recurrent PIS selama kurun 3 bulan pertama setelah acute PIS adalah 1%.98100 Sebuah analisis
teoritis memperkirakan upaya pemberian obat antikoagulasi meningkatkan risiko recurrent PIS
2-kali lipat dibandingkan dengan risiko PIS berulang secara keseluruhan. Namun, tantangan
klinis pemberian terapi secara individual terletak pada mempertimbangkan secara seimbang
[balanced approach] risiko thromboembolisme yang mengancam nyawa dengan risiko terjadinya
recurrent PIS, dimana angka mortalitasnya >50%. Risiko PIS berulang juga bervariasi
tergantung lokasi hematom dan usia, namun data prospektif sedikit sekali tersedia (mis., risiko
lebih tinggi pada penderita dengan perdarahan lobar oleh karena kecurigaan angiopati amiloid
sebagai penyebabnya).
Pilihan lain adalah tindakan memasangkan filter pada vena cava inferior. Pemasangan
vena cava filter dapat menurunkan insiden embolisme pulmoner pada penderita dengan proximal
deep vein thrombosis dalam beberapa minggu pertama setelah pemasangan, namun selanjutnya
memiliki risiko jangka panjang yang tinggi untuk berlangsungnya kejadian thromboembolisme
vena. Belum ada uji klinis random yang membandingkan pemasangan vena cava filter dengan
pemberian obat antikoagulasi pada penderita dengan PIS atau stroke iskemik.
Selama penggunaan obat antikoagulasi, pengendalian tekanan darah dengan baik signifikan
menurunkan risiko recurrent ICH. Uji klinis random PROGRESS (Perindopril pROtection
aGainst REcurrent Stroke Study) menemukan 50% penurunan risiko perdarahan berulang pada
penderita PIS yang dapat bertahan melalui penurunan tekanan darah sistolik sebesar 11 mm Hg.

Rekomendasi untuk Prevensi DVT dan Embolisme Pulmoner


Class I

Class II

1. Penderita dengan acute primary ICH yang 1. Setelah memastikan berhentinya perdarahan

disertai

hemiparesis/hemiplegia

menggunakan
compression

intermittent
untuk

prevensi

perlu aktif (after documentation of cessation of


pneumatic bleeding), dapat dipertimbangkan pemberian
venous low-molecular-weight heparin dosis rendah

thromboembolism (Class I, Level of Evidence subkutan atau unfractionated heparin pada


B).

penderita dengan hemiplegia setelah kurun 3

2. Terapi hipertensi harus selalu menjadi sampai 4 hari dari onset (Class IIb, Level of
bagian dari terapi jangka panjang oleh karena Evidence B).
menurunkan risiko recurrent ICH (Class I,
Level of Evidence B).

2. Penderita dengan PIS yang mengalami


acute proximal venous thrombosis, terutama
yang secara klinis maupun subklinis disertai
gejala

emboli

pulmoner,

harus

dipertimbangkan pemasangan segera vena cava


filter (Class IIb, Level of Evidence C).
3.

Keputusan

antithrombotik

jangka

penambahan
panjang

terapi
beberapa

minggu atau lebih setelah pemasangan vena


cava

filter

kemungkinan

harus
kausa

mempertimbangkan:
dari

PIS

(angiopati

amiloid [berisiko lebih tinggi mengalami


recurrent ICH] ataukah hipertensi), kondisi
penyerta yang meningkatkan risiko thrombotik
arterial (mis., atrial fibrillation [AF]), serta
kesehatan dan mobilitas penderita secara
menyeluruh (Class IIb, Level of Evidence B).

PIS Akibat Gangguan Koagulasi dan Fibrinolisis:


Dalam sejumlah laporan mutakhir, kejadian PIS memiliki frekuensi 0,3% sampai 0,6% per tahun
pada penderita yang menjalani chronic warfarin anticoagulation.105 Disamping itu, warfarin
berhubungan dengan proporsi signifikan kejadian PIS yang masuk rumah sakit: dari penderita
dengan supratentorial ICH yang masuk ke Massachusetts General Hospital selama periode 7
tahun, sebanyak 23,4% menggunakan warfarin106; dalam sejumlah seri klinis sebelumnya,
perdarahan intraserebral oleh karena penggunaan warfarin dilaporkan sebanyak 6% dan 16%.
Faktor risiko utama dari warfarin-related PIS meliputi: usia, riwayat hipertensi, intensitas
antikoagulasi yang diberikan [INR], dan kondisi penyerta seperti cerebral amyloid angiopathy
(CAA) dan leukoaraiosis. Evaluasi nilai INR yang melebihi rentang terapeutik 2 sampai 3
terbukti berhubungan dengan peningkatan yang nyata dari frekuensi kejadian PIS, terutama INR
diatas 3,5 sampai 4,5: Risiko PIS meningkat hampir duakali lipat dalam setiap peningkatan 0,5
poin pada nilai INR diatas 4,5. Derajat peningkatan INR juga berkorelasi dengan penambahan
volume hematom (hematoma expansion) dan prognosis (kematian dan outcome fungsional).
Meskipun peningkatan frekuensi PIS sebagai risiko dari excessive prolongation (pemanjangan
berlebihan) dari nilai INR merupakan bukti yang kuat, namun kebanyakan warfarin-related ICH
kedapatan terjadi pada nilai INR dalam rentang terapeutik yang direkomendasikan. Cerebral
amyloid angiopathy sangat mungkin merupakan kondisi patologis umum yang mendasari
penderita usia lanjut dengan warfarin-related lobar ICH. Leukoaraiosis, disamping frekuensinya
tinggi pada penderita dengan cerebrovascular disease dan hipertensi, namun juga sangat mungkin
merupakan faktor risiko untuk terjadinya warfarin-related ICH. Leukoaraiosis dijumpai sebanyak
92% dalam satu seri studi penderita PIS yang menggunakan warfarin (diberikan setelah suatu
episode stroke iskemik), dibandingkan dengan 48% pada kelompok kontrol penderita tanpa PIS
yang menggunakan warfarin setelah mengalami stroke iskemik. Problema manajerial dari
warfarin-related ICH adalah diperlukannya upaya pembalikan segera (rapidly reverse) gangguan
koagulasi (coagulation defect) yang terjadi untuk mengurangi bertambahnya volume hematom
serta perlunya dan memungkinkan atau tidaknya pemberian kembali (reinstituting) antikoagulasi
oral. Upaya yang ada untuk mengatasi efek warfarin meliputi pemberian: vitamin K1, fresh
frozen plasma (FFP), prothrombin complex concentrate, dan rFVIIa. Vitamin K1 diberikan
dengan dosis 10 mg intravena. ; pemberian intravena memiliki risiko kecil untuk terjadinya
anafilaksis, yang dapat dihindari meskipun waktu kerja obat menjadi lebih lambat dengan cara

pemberian subkutan (slower-acting subcutaneous injection route). Vitamin K1 tidak dapat


diandalkan sebagai preparat tunggal oleh karena pemberiannya memerlukan beberapa jam
(sekurangnya 6 jam) untuk menormalkan nilai INR. Oleh karena itu perlu diberikan FFP untuk
mengembalikan faktor koagulasi (vitamin Kdependent coagulation factors) yang telah dihambat
oleh warfarin. FFP adalah cara efektif dalam koreksi INR, dan kerjanya lebih cepat ketimbang
vitamin K1; namun, penggunaannya dengan dosis yang direkomendasikan sebanyak 15 sampai
20 mL/kg memerlukan infusi volume plasma dalam jumlah besar, yang bukan saja memerlukan
waktu infusi beberapa jam (kurun yang potensial untuk berlanjutnya penambahan volume
hematom), namun juga dapat menimbulkan kelebihan cairan (volume overload) dan gagal
jantung.118 Disamping itu, konsentrasi clotting factors yang terkandung dalam FFP bervariasi,
sehingga derajat efektifitas dari seri fabrikan (batches) yang berbeda tidak dapat diprediksi. Yang
terakhir, konsentrasi faktor IX dalam darah dapat masih tetap rendah (sehingga menghasilkan
perbaikan hemostasis yang inkomplit) meskipun telah mendapatkan penambahan seluruh faktor
pembekuan lainnya melalui pemberian FFP. Keterbatasan ini, terutama panjangnya waktu yang
dibutuhkan dalam proses normalisasi nilai INR menghadapi emergency life-threatening situation
yang ditimbulkan oleh warfarin-related ICH, membuat pendekatan menggunakan FFP tidak
praktis.
Kesulitan menggunakan FFP menstimulasi pencaharian pilihan yang lebih baik. Prothrombin
complex concentrate mengandung vitamin Kdependent factors (II, VII, dan X) dalam kadar
tinggi, dan factor IX complex concentrate mengandung faktor II, VII, IX, dan X. Preparat
tersebut memiliki kelebihan volume infusi yang lebih kecil dibandingkan FFP namun
mengkoreksi koagulopati dengan lebih cepat. Kekurangan kedua preparat tersebut adalah risiko
memicu komplikasi thromboembolik, dari superficial thrombophlebitis, deep vein thrombosis
dan pulmonary embolism, thrombosis arterial sampai disseminated intravascular coagulation
[DIC]. Sedangkan kekawatiran mengenai transmisi viral telah dapat diminimalisasi melalui
skrining yang sangat ketat terhadap produk darah dewasa ini.
Kemampuan rFVIIa dengan cepat menormalkan INR pada penderita yang terantikoagulasi
menggunakan warfarin dan laporan mutakhir adanya efek manfaat pada penderita dengan
spontaneous ICH mendorong pengujian modalitas terapi ini pada warfarin-related PIS. Satu studi
skala kecil melibatkan 7 penderita dengan warfarin-related ICH mendapatkan rFVIIa dengan

dosis antara 15 dan 90 g/kg menunjukkan terjadinya penurunan cepat nilai INR setelah
pemberian dosis tunggal.41 Karena waktu paruh rFVIIa pendek (2,6 jam), maka respon
permulaan yang cepat memerlukan penyuntikan ulangan untuk mempertahankan nilai INR
berada pada rentang normal. Oleh karena adanya peningkatan signifikan terjadinya komplikasi
thromboembolik (7% versus 2% pada kelompok kontrol) pada penderita "spontaneous" ICH
yang mendapatkan rFVIIa, terdapat kekawatiran adanya potensi risiko lebih tinggi dari obat
prokoagulan ini pada penderita yang memiliki kecenderungan embolisme, seperti penderita
dengan katup jantung prosthetik atau chronic AF. Diperlukan uji klinis random berkontrol
terhadap rFVIIa, begitu pula pilihan terapi lainnya bagi warfarin-related ICH.
Pada PIS yang diakibatkan oleh penggunaan heparin intravena, manajemen mengandalkan upaya
normalisasi cepat dari activated partial thromboplastin time melalui pemberian protamine sulfat;
dosis yang direkomendasikan adalah 1 mg per 100 U heparin, dan dosis pemberian memerlukan
penyesuaian berdasarkan periode waktu yang terlampaui semenjak pemberian heparin terakhir;
bila heparin telah dihentikan selama 30 sampai 60 menit, maka dosis pemberian protamine sulfat
adalah 0,5 sampai 0,75 mg per 100 U heparin, turun menjadi 0,375 sampai 0,5 mg per 100 U
heparin apabila telah dihentikan selama 60 sampai 120 menit, dan 0,25 sampai 0,375 mg per 100
U heparin apabila telah dihentikan selama >120 menit semenjak penyuntikan protamine sulfat.
Protamine sulfat diberikan dengan cara injeksi intravena perlahan, dengan kecepatan tidak
melebihi 5 mg/menit, dengan dosis total tidak melebihi 50 mg; penyuntikan dengan kecepatan
yang lebih tinggi dapat mengakibatkan hipotensi sistemik derajat berat.
Isu pemberian kembali (reinstitution) upaya antikoagulasi setelah terjadinya warfarin-related
ICH terutama diperuntukkan bagi penderita yang semula mendapatkan warfarin untuk prevensi
embolisme kardiogenik yang berhubungan dengan prosthetic heart valves atau chronic AF.
Mengingat data angka kejadian cerebral embolism sebesar 5% per tahun pada penderita dengan
nonvalvular AF tanpa riwayat stroke sebelumnya, 12% per tahun pada penderita dengan AF yang
disertai riwayat stroke iskemik sebelumnya, dan sekurang-kurangnya 4% per tahun pada
penderita dengan prosthetic mechanical heart valves, maka upaya re-anticoagulation
menggunakan warfarin kembali seringkali menjadi pertimbangan setelah suatu warfarin-related
ICH. Keputusan yang sulit tersebut harus diambil melalui pendekatan seimbang (balance) antara
upaya prevensi stroke iskemik dan risiko terjadinya recurrent ICH. Sayangnya, tidak ada data

tersedia mengenai angka kejadian PIS berulang pada penderita yang sedang mendapatkan terapi
warfarin. Pada satu kelompok agregat penderita sebanyak 114 orang dengan PIS yang didapat
dari 3 studi seri klinis, upaya pembalikan antikoagulasi (reversal of anticoagulation)
menggunakan FFP disertai penghentian pemberian warfarin setelah PIS selama rentang mean 7
sampai 10 hari ternyata berhubungan dengan kejadian embolisme pada 6 penderita (5%);
sedangkan kejadian rebleeding setelah pemberian kembali (reinstitution) antikoagulasi pada
antara hari ke-7 dan hari ke-10 setelah onset PIS dijumpai sebanyak 1 penderita (0,8%). Pada
satu kelompok agregat penderita sebanyak 78 orang yang didapat dari 7 seri klinis, pemberian
prothrombin

complex

concentrate

dalam

upaya

pembalikan

(reversal)

antikoagulasi

mengakibatkan 4 kejadian thromboembolik (5%), dan 5 kejadian ekspansi kontinyu hematom


(6%).119,130135 Sedangkan data angka kejadian thromboembolisme pada pemberian rFVIIa
dalam setting klinis ini belum ada. Dari data yang sangat terbatas ini mengesankan bahwa upaya
pembalikan antikoagulasi (reversal of anticoagulation) menggunakan FFP atau prothrombin
complex concentrate setelah kejadian PIS pada penderita dengan prosthetic heart valves atau
chronic nonvalvular AF berhubungan dengan frekuensi kejadian embolik yang rendah sepanjang
periode 7 sampai 10 hari setelah PIS, dimana setelah periode tersebut terlampaui pemberian
kembali (reinstitution) antikoagulasi menggunakan warfarin tampaknya aman dilakukan.
Satu

studi

decision

analysis,

menggunakan

quality-of-life

years

sebagai

outcome,

membandingkan risiko reinstitusi antikoagulasi pada penderita dengan chronic AF yang


mengalami perdarahan lobar atau perdarahan struktur dalam secara umum, penderita usia tua
dengan perdarahan lobar yang sangat mungkin disebabkan oleh angiopati amiloid [CAA]
memiliki proyeksi resiko yang jauh lebih besar untuk mengalami poor outcome dengan
meneruskan kembali pemberian warfarin; sedangkan penderita dengan small deep ICH,
meneruskan kembali atau tidak melanjutkan pemberian warfarin memiliki risiko yang hampir
sama. Dilema klinis mengenai perlu atau tidaknya dan kapan waktu yang tepat untuk memulai
kembali pemberian antikoagulan pada penderita dengan PIS yang memiliki risiko kardioembolik
tidaklah dapat terpecahkan sampai tersedianya data prospektif mengenai angka kejadian PIS
berulang setelah reinstitusi warfarin. Namun demikian, bagi penderita yang memiliki risiko
infark serebral yang rendah (mis., AF tanpa riwayat stroke iskemik sebelumnya) dan penderita
yang memiliki risiko tinggi angiopati amiloid (mis., usia tua dengan PIS lobar, terutama dengan

temuan small microbleeds pada MRI), maka antiplatelet merupakan pilihan yang lebih baik
ketimbang warfarin dalam upaya prevensi stroke iskemik pada kondisi klinis ini.
PIS Akibat Fibrinolisis
Dalam satu uji klinis dengan kontrol, terapi thrombolitik yang dilakukan pada stroke iskemik
akut mengakibatkan terjadinya symptomatic ICH pada 3% sampai 9% penderita yang
mendapatkan tissue-type plasminogen activator (tPA) intravena, pada 6% penderita yang
mendapatkan kombinasi tPA intravena dan intra-arterial, dan pada 10,9% penderita yang
mendapatkan prourokinase intra-arterial prourokinase. Disamping itu, PIS juga terjadi pada 0,5%
sampai 0,6% penderita yang mendapatkan obat thrombolitik oleh kondisi oklusi akut arterial dan
venosa lainnya, dengan angka lebih tinggi pada penderita usia tua.
Onset PIS setelah suatu kondisi fibrinolisis memberikan prognosis buruk oleh karena perdarahan
cenderung massif, dapat multifokal, dan berhubungan dengan 30-day death rate sebesar 60%
atau lebih. Tidak tersedia data sahih yang dapat menuntun klinisi dalam pemilihan terapi efektif
penanganan PIS pada kondisi ini. Terapi mutakhir yang direkomendasikan meliputi infusi
platelet (6 sampai 8 U) dan infusi cryoprecipitate yang mengandung faktor VIII yang bertujuan
melakukan koreksi cepat terhadap kondisi systemic fibrinolytic state yang ditimbulkan oleh tPA.
Guidelines untuk terapi pembedahan terhadap PIS akibat kondisi fibrinolisis pada penderita
dengan stroke iskemik akut adalah sama seperti halnya PIS pada umumnya, namun dengan
prasarat dimana tindakan pembedahan hanya dapat dimulai setelah pemberian infusi platelet dan
cryptoprecipitate yang memadai berhasil menstabilisasi perdarahan intrakranial yang terjadi.

Rekomendasi untuk Manajemen PIS yang disebabkan oleh Gangguan Koagulasi dan Fibrinolisis
Class I

Class II

1. Protamine sulfat harus diberikan untuk 1. Prothrombin complex concentrate, factor IX


membalikkan kondisi dari heparin-associated complex concentrate, dan rFVIIa menormalkan
PIS, dengan dosis pemberian tergantung pada peningkatan laboratoris dari INR dengan
periode waktu yang terlampaui semenjak sangat cepat dan dengan volume infusi yang
penghentian heparin (Class I, Level of lebih kecil dibandingkan FFP namun dengan
Evidence B).

potensi thromboembolisme yang lebih besar.

2. Penderita dengan warfarin-associated ICH FFP adalah pilihan terapi yang potensial
harus mendapatkan vitamin K intravena untuk namun dengan volume infusi yang lebih besar
membalikkan efek warfarin serta mendapatkan dan waktu infusi yang jauh lebih panjang
terapi pengembalian faktor pembekuan (Class (Class IIb, Level of Evidence B).
I, Level of Evidence B).

2. Keputusan untuk memulai kembali terapi


antithrombotik
diakibatkan

setelah
oleh

suatu

terapi

PIS

yang

antithrombotik

tergantung pada risiko thromboembolisme


arterial atau venosa berikutnya, risiko recurrent
ICH, dan keseluruhan kondisi penderita. Pada
penderita yang relatif memiliki risiko lebih
kecil untuk mengalami infark serebral (mis.,
AF

tanpa

penderita

riwayat
yang

stroke

memiliki

iskemik)
risiko

dan

amyloid

angiopathy lebih tinggi (mis., penderita usia


tua dengan lobar ICH) atau penderita dengan
keseluruhan fungsi neurologis yang sangat
buruk, maka pilihan terbaik untuk prevensi
stroke iskemik adalah antiplatelet ketimbang
warfarin. Pada penderita yang memiliki risiko
sangat

tinggi

untuk

mengalami

thromboembolisme dimana memulai kembali


pemberian warfarin merupakan pertimbangan,

maka terapi warfarin dapat dimulai pada 7


sampai 10 hari setelah onset PIS (Class IIb,
Level of Evidence B).
3.

Terapi

penderita

dengan

PIS

yang

diakibatkan oleh terapi thrombolitik meliputi


pemberian

segera

terapi

empirik

yang

bertujuan mengembalikan faktor pembekuan


dan platelet(Class IIb, Level of Evidence B).

17

daftar pustaka nya