Anda di halaman 1dari 13

BAB II

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 8 tahun

Alamat

: Suka Gumiwang

Agama

: Islam

Tgl masuk RS

: 22 Januari 2014

IDENTITAS ORANG TUA


Ayah
Nama
: Tn. A
Usia
: 30 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Suka Gumiwang
Agama
: Islam

Ibu
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Agama

: Ny.L
: 27 tahun
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Suka Gumiwang
: Islam

Hubungan pasien dengan orangtua : Anak kandung


II. ANAMNESIS
Data diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis dari ibu pasien pada tanggal 24
Januari 2014
1. Keluhan Utama
Demam yang hilang timbul dan dirasakan memberat sejak 3 hari SMRS
2

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RSUD Arjawinangung dengan keluhan demam tiga hari sebelum
masuk rumah sakit (SMRS). Demam dirasakan timbul mendadak dan terus menerus.
Demam terkadang disertai menggigil.Pasien berkeringat ketika demam dan setelah
demam namun tidak sampai membasahi baju. Menurut Ibu pasien demam yang dialami
pasien cukup tinggi, namun suhunya tidak diukur. Keluhan demam disertai dengan rasa
pegal-pegal pada tungkai dan sakit kepala. Riwayat batuk, pilek, nyeri tenggorokan
disangkal. Penurunan napsu makan dirasakan oleh pasien timbul bintik-bintik merah juga
diakui oleh pasien Pasien sudah minum obat penurun panas sebelumnya dan demam
turun namun kemudian demam timbul lagi yang disertai dengan muntah-muntah
sebanyak 3 kali berisi cairan berwarna kuning, jumlah 3 sendok makan s/d gelas per
kali dan bercampur dengan apa yang dimakanan. Karena keluhan demamnya dan muntah
pasien kemudian di bawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Arjawinangun
oleh keluarganya.
Riwayat perdarahan dari hidung, gusi, saluran cerna, dan tempat lain disangkal.
Menurut pengakuan ibu pasien, pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan seperti
sufonamid ataupun heparin. Buang air kecil jumlah dan warna biasa, terakhir 2 jam
sebelum masuk RS sekitar botol aqua ukuran sedang. Selama tiga hari pasien belum
buang air besar. Pasien tidak memiliki riwayat ke luar kota sebelumnya. Satu hari setelah
masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan nyeri perut yang dirasakan semakin bertambah
terutama di bagian perut kanan atas. Kedua kaki dan tangan masih terasa dingin. BAK
menjadi semakin sedikit dan jarang.
Pasien mengaku tidak pernah merasakan sakit seperti ini, hal ini baru dirasakan
pertama kali, di keluarga juga tidak ada yang merasa hal seperti ini. Tetapi di lingkungan
sekolah pasien ada yang mengalami hal seperti ini.
Pasien berasal dari keluarga dengan sosial ekonomi yang cukup dalam memenuhi
kehidupan sehari-hari. Pasien adalah anak pertama yang tinggal bersama kedua orang
tuanya dan adik perempuannya. Menurut pengakuan ibu pasien mengaku pada
lingkungan sekitarnya cukup baik untuk kehidupan sehari-hari.
3

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Keluhan seperti ini belum pernah dialami oleh pasien.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
5. Silsilah/Ikhtisar Keturunan
Ayah

Ibu

Pasien
6. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan ibu pasien mengaku rutin kontrol ke bidan, tidak pernah
mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat meminum jamu dan obat-obatan

disangkal.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir dari ibu P1A0 spontan pervaginam dengan presentasi kepala, di usia
kehamilan 9 bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis dan warna seluruh badan
kemerahan. Berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan 50 cm.

Riwayat Pasca Lahir


Tidak ada keluhan

7. Riwayat Makanan
Pasien mendapatkan ASI sejak lahir sampai usai 6 bulan. Setelah itu pasien mulai diberi
susu formula selain ASI. Sejak usia 6 bulan pasien diberi makanan tambahan seperti
bubur susu. Umur 1 tahun pasien mulai diberi makanan nasi dan lauk pauk. Sekarang
pasien makan dengan porsi 1 piring nasi dilengkapi dengan lauk pauk, pasien jarang
minum susu.
8. Perkembangan

Tiarap
Merangkak

: usia 3 bulan
: usia 5 bulan
4

Duduk
Berdiri
Berjalan
Bicara

: usia 7 bulan
: usia 9 bulan
: usia 1 tahun 2 bulan
: usia 1 tahun 5 bulan

9. Imunisasi
1x, usia 3bln
3x, usia 2bln, 4bln, 6bln
4x, usia lahir, 2bln, 4bln, 6bln
1x, usia 6thn
3x, usia lahir, 1bln, 3bln

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan


Sosial Ekonomi
Penghasilan ayah pasien tidak diberi tahu tetapi dikatakan cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari keluarga.

Lingkungan
Pasien adalah anak pertama yang tinggal bersama kedua orang tuanya dan adik
perempuannya. Pasien tinggal di rumah yang terdiri dari 1 kamar dengan 3 buah
jendela dan ventilasi cukup. MCK pada jamban keluarga dengan saluran air yang
kurang baik. Air minum menggunakan air ledeng dan dimasak sebelum dikonsumsi.

III.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Tanda Vital

Tekanan darah

Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
4. Status gizi
Berat badan
Panjang badan
BB/U

: 90/70 mmHg
: 88 x/menit (regular, isi kurang, teraba lemah)
: 20 x/menit
: 36,8oC (axila)
: 22 kg
: 127 cm
: 22/26 x 100%

= 84%
5

TB/U
BB/TB
Simpulan status gizi

: 127/127 x 100 %
: 22/25 x 100%
: Gizi Kurang

= 100 %
= 88 %

B. Pemeriksaan khusus
1. Kepala
Tidak terdapat deformitas, rambut hitam, tidak mudah dicabut
2. Mata
konjungtiva anemis ringan, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+,
udema palpebral +/+
3. Telinga
Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat tanda-tanda peradangan, nyeri tekan tragus
(-), tidak terdapat sekret
4. Hidung
Tidak terdapat deformitas, septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret, pernafasan
cuping hidung (-)
5. Mulut
Mukosa bibir lembab, gusi tidak mudah berdarah, tampak ada karies pada gigi depan
atas dan terdapat karies pada gigi geraham kiri bawah. Lidah bentuk simetris, warna
merah muda, tidak kotor. Faring tidak hiperemis. Tonsil T1-T1
6. Leher
KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-), kaku kuduk (-)
7. Thorak
Paru
- Inspeksi
: Pergerakan simetris kanan dan kiri, retraksi intercostal (-)
- Palpasi
: Fremitus taktil dan vokal simetris
- Perkusi
: Sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi
: Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-, slem -/ Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi
: Iktus kordis teraba
- Perkusi : batas jantung normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
8. Abdomen
- Inspeksi
: Abdomen cembung, penonjolan umbilicus (-), venektasi (-)
- Palpasi
: Abdomen tegang, nyeri tekan epigastrium (+),
: hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi
: sifting dullness (-)
- Auskultasi
: Bising usus (+) normal

9. Ekstermitas
Akral dingin, petechiae (-), perfusi perifer kurang, CRT 3, oedema (-), pulsasi arteri
perifer (A.Dorsalis pedis dekstra et sinistra) teraba lemah.

Gambar 1. Pasien dengan sindrom syok dengue


IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (22 Januari 2013)

Pemeriksaan

Hasil

Metoda

Normal Limits

Hb (osmotic)
Leukosit
Trombosit
Hematocrit

16,6
6.500
27.000
43,9

Impedeance
Impedeance
Impedeance
impedeance

12-16
4000 -12000
150000 - 450000
37 43

Hitung Jenis
Pemeriksaan
Basofil
Neutrofil
Stab
Segmen
Limfosit
Monosit

Hasil
0
0
0
47
50
3

Nilai normal
01
14
2-6
50 - 70
20 40
2-8

Satuan
%
%
%
%
%
%

V. RINGKASAN DATA DASAR


A. Anamnesis
Demam (+), nyeri otot (+), penurunan BAK (+),mual (+), muntah (+), penurunan napsu
makan (+), nyeri perut (+).
B. Pemeriksaan Fisik

KU

: Tampak sakit sedang


7

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 88 x/menit (regular, isi kurang, teraba lemah)

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 oC (axilla)

Wajah

: Conjungtiva anemis

Abdomen

: Nyeri tekan epigastrium

Ekstermitas

: Akral dingin, CTR < 3

C. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (22 Januari 2014)
Hematologi
Hb

Hasil
16,6

Nilai Rujukan
12-16 g/dl

Hematokrit

43.9

37-43 %

Leukosit

6.500

5.000-12.000/mm3

Trombosit

27.000

150.000 400.000/mm3

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Dengue Shock Syndrome

VII.

DIAGNOSIS BANDING
Malaria
Idiopatik Trombositopeni Purpura

VIII. PENATALAKSANAAN
Terapi dari Instalasi Gawat Darurat
IX.

Rawat inap
Infus RL 20 tpm Makro
Ranitidine 2 x 22 mg
Antrain 3 x 220 mg
Ondancentron 2 x 1 amp
RENCANA PENGELOLAAN
8

Usulan Pemeriksaan
-

Pemeriksaan Darah rutin tiap 8 jam


Pemeriksaan serologi IgG dan IgM dengue blot

Rencana Terapi
1. Non-medikamentosa
- Tirah baring
- Oksigenisasi (O2 2-4 liter/menit)
2. Medikamentosa
-

Guyur infus RL 440 ml dalam 30 menit


Evaluasi selama 30 menit, pantau tanda vital setiap 10 menit
Apabila syok teratasi cairan dan tetesan disesuaikan sebanyak infus RL 220 ml/jam
Evaluasi ketat : tanda vital, tanda perdarahan, dieresis, hb, ht, trombosit.
Apabila stabil dalam 24 jam : tetesan 100 ml/ jam
Lalu diturunkan menjadi 66 ml/jam
Infus stop tidak > 48 jam setelah syok teratasi

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanctationam : Dubia ad bonam


Follow Up tanggal 23 Januari 2014
T: 99/70 mmHg
P : 84x/menit
R: 22x/menit
S: 36.7 c
Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, tidak ada demam.
Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak
pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam
batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan
epgastrium, ekstremitas dingin tanpa edema.
Pemeriksaan Darah Rutin (23 Januari 2014)
Pemeriksaan

Hasil

Metoda

Normal Limits

Hb (osmotic)
Leukosit
Trombosit
Hematocrit

15,10
5.300
29.000
44,96

Impedeance
Impedeance
Impedeance
impedeance

12-16
4000 -12000
150000 - 450000
37 43

Terapi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pasang O2 2-4 liter


Berikan Infus RL 330 ml/jam
Tambahkan cairan koloid (HES) 220 ml/jam
Berikan dopamine 10 mcg/kg/menit
Antrain 3 x 220 mg (Jika perlu)
Ranitidine 2 x 22 mg
Cek darah rutin tiap 4 jam
Cek tanda tanda vital tiap 30 menit

Follow Up tanggal 24 Januari 2014


T: 105/70 mmHg
P: 110x/menit
R: 20x/menit
S: 36.5
Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, tidak ada demam.
Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak
pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam
batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan
epgastrium, ekstremitas dingin tanpa edema.
Pemeriksaan Darah Rutin (24 Januari 2014)
Pemeriksaan

Hasil

Metoda

Normal Limits

Hb (osmotic)
Leukosit
Trombosit
Hematocrit

12,10
5.400
36.000
35,90

Impedeance
Impedeance
Impedeance
impedeance

12-16
4000 -12000
150000 - 450000
37 43

Terapi :
1.
2.
3.
4.

Berikan O2 2-4 liter


Infus RL 220 ml/jam
Antrain 3 x 220 mg (Jika perlu)
Ranitidine 2 x 22 mg
10

5. Evaluasi ketat tanda-tanda vital


6. Cek darah rutin setiap 8 jam

Follow Up tanggal 25 Januari 2014


T : 94/60 mmHg
P : 69x/menit
R : 21x/menit
S : 36,3
Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, tidak ada demam.
Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak
pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam
batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan
epgastrium, ekstremitas hangat, tanpa edema.
Pemeriksaan Darah Rutin (25 Januari 2014)
Pemeriksaan

Hasil

Metoda

Normal Limits

Hb (osmotic)
Leukosit
Trombosit
Hematocrit

11,51
4.300
13.000
33,70

Impedeance
Impedeance
Impedeance
impedeance

12-16
4000 -12000
150000 - 450000
37 43

Terapi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Berikan O2 2-4 liter


Infus RL 110 ml/jam
Antrain 3 x 220 mg (Jika perlu)
Ranitidine 2 x 22 mg
Evaluasi ketat tanda-tanda vital
Cek darah rutin setiap 8 jam

Follow Up tanggal 26 Januari 2014


T : 94/60 mmHg
P : 82 x/menit
11

R : 21x/menit
S : 38,9
Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, demam (+).
Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak
pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam
batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan
epgastrium, ekstremitas hangat, tanpa edema.

Pemeriksaan Darah Rutin (26 Januari 2014)


Pemeriksaan

Hasil

Metoda

Normal Limits

Hb (osmotic)
Leukosit
Trombosit
Hematocrit

11,61
3.300
15.000
31,20

Impedeance
Impedeance
Impedeance
impedeance

12-16
4000 -12000
150000 - 450000
37 43

Terapi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Berikan O2 2-4 liter


Infus RL 66 ml/jam
Antrain 3 x 220 mg (Jika perlu)
Ranitidine 2 x 22 mg
Evaluasi ketat tanda-tanda vital
Cek darah rutin setiap 8 jam

Follow Up tanggal 27 Januari 2014


T : 100/60 mmHg
P : 82x/menit
R : 21x/menit
S : 36,3
Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, tidak ada demam.
Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak
pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam
batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan
epgastrium, ekstremitas hangat, tanpa edema.
Pemeriksaan Darah Rutin (27 Januari 2014)
12

Pemeriksaan

Hasil

Metoda

Normal Limits

Hb (osmotic)
Leukosit
Trombosit
Hematocrit

11,41
3.000
21.000
34,70

Impedeance
Impedeance
Impedeance
impedeance

12-16
4000 -12000
150000 - 450000
37 43

Terapi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Berikan O2 2-4 liter


Infus RL 66 ml/jam
Antrain 3 x 220 mg (Jika perlu)
Ranitidine 2 x 22 mg
Evaluasi ketat tanda-tanda vital
Cek darah rutin setiap 8 jam

Follow Up tanggal 28 Januari 2014


T : 100/60 mmHg
P : 110x/menit
R : 21x/menit
S : 36,6
Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, tidak ada demam.
Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak
pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam
batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan
epgastrium (-), ekstremitas hangat, tanpa edema.
Pemeriksaan Darah Rutin (28 Januari 2014)
Pemeriksaan

Hasil

Metoda

Normal Limits

Hb (osmotic)
Leukosit
Trombosit
Hematocrit

15,61
5.300
54.000
34,96

Impedeance
Impedeance
Impedeance
impedeance

12-16
4000 -12000
150000 - 450000
37 43

Terapi :
1. Infus RL 17 tpm/menit
13

2. Ranitidine 2 x 22 mg
3. Antrain 3 x 220 mg (kalau perlu)
Follow Up tanggal 29 Januari 2014
T : 100/60 mmHg
P : 120x/menit
R : 21x/menit
S : 36,3

Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, tidak ada demam, gatal.
Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak
pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam
batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan

epgastrium, ekstremitas hangat, tanpa edema.


Pasien diperbolehkan untuk pulang

Pemeriksaan Darah Rutin (29 Januari 2014)


Pemeriksaan

Hasil

Metoda

Normal Limits

Hb (osmotic)
Leukosit
Trombosit
Hematocrit

11,2
6.800
333.000
36,00

Impedeance
Impedeance
Impedeance
impedeance

12-16
4000 -12000
150000 - 450000
37 43

Terapi :
1.
2.
3.
4.

Infus RL 17 tpm/menit
Ranitidine 2 x 22 mg
Antrain 3 x 220 mg (kalau perlu)
Pasien diperbolehkan untuk pulang

14