BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Inflamasi adalah respon fisiologis tubuh terhadap suatu injuri dan gangguan
oleh faktor eksternal.23 Inflamasi terbagi menjadi dua pola dasar. Inflamasi akut
adalah radang yang berlansung relatif singkat, dari beberapa menit sampai beberapa
hari, dan ditandai dengan perubahan vaskular, eksudasi cairan dan protein plasma
serta akumulasi neutrofil yang menonjol. Inflamasi akut dapat berkembang menjadi
suatu inflamasi kronis jika agen penyebab injuri masih tetap ada. Inflamasi kronis
adalah respon proliferatif dimana terjadi proliferasi fibroblas, endotelium vaskuler,
dan infiltrasi sel mononuklear (limfosit, sel plasma dan makrofag). Respon
peradangan meliputi suatu suatu perangkat kompleks yang mempengaruhi perubahan
vaskular dan selular.24

2.1 Proses inflamasi periapikal

Inflamasi pada jaringan periapikal sama seperti pada jaringan konektif
lainnya, dimana inflamasi ini melibatkan faktor vaskular dan selular. Perubahan
vaskular mengakibatkan peningkatan aliran darah (vasodilatasi) dan perubahan
struktural yang memungkinkan protein plasma untuk meninggalkan sirkulasi
(peningkatan permeabilitas vaskular). Leukosit yang pada mulanya didominasi oleh
neutrofil, melekat pada endotel melalui molekul adhesi, kemudian meninggalkan
mikrovaskular dan bermigrasi ke tempat cedera di bawah pengaruh agen kemotaktik

Universitas Sumatera Utara

yang kemudian diikuti dengan fagositosis.24 Peubahan pada vaskular dan selular yang
terjadi dapat disebabkan oleh efek langsung dari iritan, namun sebagian besar karena
adanya bermacam-macam zat yang disebut mediator kimia.23 Mediator reaksi
inflamasi meliputi neuropeptid, peptid fibrinolitik, kinin, fragmen komplemen, amin
vasoaktif, enzim lisosom, metabolit asam arakidonat dan sitokin.25
Inflamasi periapikal disebabkan karena toksin bakteri dari pulpa nekrotik, zatzat kimia seperti bahan irigan, restorasi yang hiperoklusi, instrumentasi yang
berlebihan, dan keluarnya material obturasi ke jaringan periapeks. Respon jaringan
periapikal terhadap inflamasi terbatas pada ligamen periodonsium dan tulang
spongiosa. Hal ini diawali oleh respon neuro-vaskular yang menyebabkan hiperemi,
kongesti vaskular, edema ligamen periodonsium dan ekstravasasi neutofil.26
Neuropeptid berperan penting dalam patogenesis patosis periradikuler yaitu dengan
menghubungkan aksi saraf sensoris dan pembuluh darah. Ada dua jenis serabut saraf
yaitu A-delta dan C yang menginervasi jaringan periradikular. Ketika mengalami
stimulasi, bagian terminal dari serabut saraf ini akan melepaskan beberapa
neuropeptid yaitu substansi P (SP), calcitonin gene-related peptide (CGRP) dan
neurokinin A (NKA).25 Selajutnya sel-sel radang tertarik ke daerah radang karena
adanya kerusakan jaringan, produk bakteri berupa lipopolisakarida (LPS) dan faktor
komplemen (C5a).26
Ketika infeksi terlibat, neutrofil tidak hanya melawan mikoorganisme, tetapi
juga melepaskan leukotrien dan prostaglandin. Prostaglandin dihasilkan melalui
aktivasi jalur siklooksigenase metabolisme asam arakidonat. Prostaglandin yang
paling berperan dalam suatu proses inflamasi adalah PGE2, PGD2, dan PGI2

Universitas Sumatera Utara

(prostasiklin). PGE2 dan PGI2 menyebabkan peningkatan vasodilatasi dan

permeabilitas vaskular, selain itu juga aktivator yang poten bagi osteoclast. PGE2
juga terlibat dalam hyperalgesia dan demam. Menurut penelitian, jumlah PGE2 akan
meningkat pada kasus-kasus simptomatik.26
Aktivasi jalur lipooksigenase metabolisme asam arakidonat menghasilkan
leukotrien. Polimorfonuklear leukosit (PMN) dan sel mast adalah sel utama penghasil
leukotrien. Leukotrien B4 (LTB4) potensial untuk kemotaktik PMN dan menyebabkan
adhesi PMN ke dinding endotel. Leukotrien lainnya seperti LTC4, LTD4 dan LTE4
adalah faktor kemotaksis untuk eosinofil dan makrofag, meningkatkan permeabilitas
vaskular, dan menstimulasi pelepasan lisozim dari PMN dan makrofag.24 LTB4 dan
LTC4 ditemukan pada lesi periradikuler dengan konsentrasi tinggi pada kasus-kasus
simptomatik. 26
Proses selanjutnya adalah pengaktifan osteoclast. Dalam beberapa hari, tulang
disekitar periapex diresorbsi dan area radiolusen pada periapex menjadi dapat
terdeteksi.26 Resorbsi tulang pada lesi periapikal disebabkan karena faktor imun
seperti interleukin-1 (IL-1), interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor- (TNF), tumor necrosis factor- (TNF-), dan prostaglandin E2 (PGE2).14
Neutrofil dan makrofag yang mati pada daerah radang, mengeluarkan enzim
lisosom dari granul sitoplasma yang menyebabkan kerusakan matriks ekstraselular
dan sel. Kerusakan jaringan tersebut mencegah perluasan infeksi ke bagian tubuh
lainnya. Enzim ini juga mengakibatkan permeabilitas vaskular menjadi meningkat,
membebaskan bradikinin, dan mengubah C5 menjadi C5a yang merupakan agen
kemotaktik yang poten. Selama fase akut, makrofag juga terlihat pada daerah

Universitas Sumatera Utara

periapeks. Makrofag yang teraktivasi menghasilkan berbagai mediator seperti proinflamatori (IL-1, IL-6 dan TNF), sitokin kemotaktik (IL-8), PGE2, PGI2, dan
leukotrien B4, C4, D4, dan E4. Sitokin meningkatkan respon vaskular, resorpsi tulang,
dan degradasi matriks ekstraselular. Periodontitis apikalis akut memiliki beberapa
outcome, diantaranya penyembuhan secara spontan, kerusakan lebih lanjut pada
tulang (abses aloveolar), fistula atau pembentukan sinus tract, atau menjadi kronik.26

2.2 Sel-sel Radang

Pada pulpa gigi dan jaringan periradikular, inflamasi dapat akut atau kronis.
Kedua tingkat ini hanya dapat dikenal pada tingkat histologi dan tergantung pada
tipe/jenis sel yang dominan pada lesi.27 Gambaran histologis sel-sel radang yang
terdapat pada lesi periradikuler dapat dilihat pada gambar 1.
Sel neutrofil adalah sel darah putih pertama yang melakukan migrasi dari
pembuluh darah ke tempat cedera. Fungsi neutrofil adalah untuk memfagositosis
bakteri dan debris selular.23 Neutrofil polimorfonuklear (PMN) tertarik ke daerah
inflamasi oleh faktor kemotaktik, yang dihasilkan oleh bakteri, komplemen (C5a),
produk jalur lipooksigenase (5-HETE dan leuktotrien B4) dan sitokin.28 Neutrofil
juga melepaskan zat-zat kimia yang yang menarik sel darah putih lain ke tempat
peradangan, dengan proses yang disebut kemotaksis.23 Sel ini mempunyai inti
bersegmen dalam bentuk bermacam-macam, seperti kacang, tapal kuda, dan lain-lain.
Sel ini memiliki diameter 10-12 m. Segmen/lobus dari inti berkisar 2-4 buah. Inti
terisi penuh oleh butir-butir khromatin padat sehingga sangat mengikat zat warna
basa menjadi biru atau ungu.29

Universitas Sumatera Utara

Makrofag merupakan sel jaringan yang berasal dari monosit dalam sirkulasi
setelah beremigrasi dari aliran darah.24 Pada saat mencapai jaringan ekstravaskular,
monosit berubah menjadi makrofag, dan mampu mengadakan fagositosis terhadap
bakteri dan sisa-sisa sel dalam jumlah yang besar. Sel ini berukuran 10 sampai 30 m
dan umumnya memiliki inti lonjong atau berbentuk ginjal yang terletak eksentris.29
Makrofag yang teraktivasi menyebabkan ukuran sel bertambah besar, kandungan
enzim lisosom menjadi meningkat, metabolismenya lebih aktif, dan kemampuan
membunuh mikroorganismenya lebih besar.24
Limfosit muncul pada tingkat kronis reaksi inflamasi. Sel ini berhubungan
dengan sistem imun dan berfungsi untuk melepaskan zat antibodi.29 Limfosit terdiri
dari limfosit B, limfosit T dan sel pembunuh alami (natural killer).23 Secara
histologis limfosit memiliki ukuran sekitar 8-10 mikron, lebih kecil dari sel PMN.
Intinya bulat, gelap yang hampir memenuhi seluruh sel, sedangkan sitoplasmanya
hanya sedikit.29
Sel plasma merupakan produk akhir dari aktivasi sel B yang mengalami
diferensiasi akhir. Sel ini menghasilkan antibodi untuk melawan antigen di tempat
radang.24 Sel ini berentuk bulat atau lonjong, inti yang terletak eksentris dengan
struktur seperti roda dan sitoplasma yang lebih banyak dan basofilik.29
Sel lain yang ditemukan pada pulpa dan jaringan periradikular yang
terinflamasi adalah eosinofil, basofil, dan sel mast. Eosinofil ditemukan pada reaksi
alergi dan infeksi parasit.27 Tidak seperti neutrofil, sel ini tidak berperan dalam
pertahanan melawan bakteri. Sitoplasmanya mengandung granula yang kasar dan

Universitas Sumatera Utara

berwarna merah terang. Bentuk dan besarnya mirip dengan neutrofil, tapi intinya
lebih sederhana dan sering hanya berlobus dua.29
Sel basofil memiliki granula kasar dan berwarna biru kehitaman.29 Basofil
bersirkulasi di dalam darah dan apabila diaktifkan oleh cedera atau infeksi akan
mengeluarkan histamin, bradikinin, dan serotonin. Zat-zat ini meningkatkan
permeabilitas kapiler dan aliran darah ke tempat radang. Basofil mengeluarkan bahan
alami anti pembekuan heparin. Sel ini juga terlibat dalam pembentukan respon
alergi.23
Sel mast adalah sel jaringan ikat berbentuk bulat sampai lonjong, bergaris
tengah 20-30 m, sitoplasmanya bergranul kasar dan basofilik. Intinya agak kecil,
bulat, letaknya di pusat, dan seringkali tertutup oleh granul sitoplasma. Sel mast
adalah sel khusus yang berisi bahan kimia vasoaktif.29 Sel ini dijumpai pada jaringan
ikat longgar yang mengelilingi pembuluh darah. Proses radang dimulai ketika sel
mast membebaskan kandungan intraseluler selama cedera jaringan, terpajan pada
toksin, pengaktifan protein pada jenjang komplemen, dan pengaktifan antigen
antibodi. Proses pelepasan kandungan sel mast disebut degranulasi sel mast yang
akan menghasilkan histamin, serotinin, dan bahan lain yang disintesis oleh sel mast.
Zat-zat ini merupakan penyebab vasodilatasi, peningkatan permeabilitas kapiler, dan
agen kemotaktik sel darah putih dan trombosit ke daerah radang.24

Universitas Sumatera Utara

Gambar 1. a) Pada lapangan pandang ini terlihat kumpulan leukosit polimorfonukleus. Sel-sel ini
memiliki nukleous berlobus banyak. b.) Limfosit (panah merah), sel plasma (panah
kuning) memiliki nukelus yang eksentris dan sitoplasma yang basofilik. c) Makrofag
(tanda panah) adalah sel yang lebih besar dan sering terlihat mengandung material,
dikenal juga dengan istilah foamy cytoplasma. d) Eosinofil (tanda panah) dengan granul
eosinofilik yang jelas dan nukleus berlobus dua. Juga terlihat sel plasma dan limfosit30

2.3 Penyembuhan lesi periradikuler

Regenerasi adalah suatu proses digantikannya jaringan periradikuler yang
telah berubah dengan jaringan asli secara sempurna dan dengan arsitektur dan fungsi
seperti semula. Sedangkan perbaikan atau reparasi adalah suatu proses digantikannya
jaringan yang telah berubah tetapi tidak pulih kembali seperti struktur sediakala.
Pemeriksaan histologi menunjukkan bahwa proses penyembuhan lesi periradikuler

Universitas Sumatera Utara

setelah perawatan saluran akar adalah suatu reparasi dan bukan suatu regenerasi
jaringan periradikuler. Inflamasi dan penyembuhan membentuk suatu proses yang
sebagai respon terhadap cedera. Inflamasi mendominasi tahap awal setelah cedera,
yang kemudian beralih ke penyembuhan setelah respon awal mereda.29
Urutan kejadian yang mengarah pada resolusi lesi periradikuler belum pernah
dipelajari secara mendalam. Berdasarkan pada proses reparasi tempat bekas ekstraksi
(yang pada jaringan lain mungkin tidak persis sama), respons inflamasi akan menurun
sedangkan sel-sel pembentuk jaringan (fibroblas dan sel endotel) akan meningkat
setelah penyebabnya dihilangkan. Kemudian organisasi dan maturasi jaringan mulai
aktif. Tulang yang telah di resorpsi mulai diisi oleh tulang baru, dentin dan sementum
yang teresorpsi direparasi oleh sementum seluler. Pemeriksaan histologi dari lesi
periradikuler yang sedang mengalami tahap penyembuhan, menunjukkan adanya
deposisi sementum, peningkatan vaskularisasi, dan aktivitas fibroblas dan osteoblas.
Pada beberapa lesi terlihat bahwa tidak semua struktur pulih kembali seperti
sediakala. Terlihat adanya variasi dalam pola tulang atau serabut yang berbeda. Hal
ini bisa terlihat dalam gambaran radiografi, terlihat melebarnya lamina dura atau
berubahnya konfigurasi tulang.29
Tahap terpenting dalam proses pemulihan jaringan yang mengalami inflamasi
adalah pembentukan jaringan granulasi. Secara histologis jaringan granulasi ditandai
dengan proliferasi pembuluh darah baru (neovaskularisasi) dan fibroblas.15
Rekrutmen dan stimulasi fibroblas dikendalikan oleh banyak faktor pertumbuhan,
meliputi platelet-derived growth factor (PDGF), basic fibroblast growth factor
(bFGF), dan transforming growth factor-beta (TGF-), sitokin (interleukin 1) dan

Universitas Sumatera Utara

tumor necrosis factor (TNF) yang disekresikan oleh leukosit dan fibroblas. Secara
khusus makrofag merupakan unsur sel yang penting pada pembentukan jaringan
granulasi. Selain membersihkan debris ekstraseluler dan fibrin pada tempat jejas,
makrofag juga mengelaborasi suatu penjamu mediator yang menginduksi proliferasi
fibroblas dan produksi matriks ekstraseluler (ECM). Sintesis kolagen oleh fibroblas
dimulai sejak awal proses penyembuhan (hari ke-3 hingga ke-5) dan berlanjut selama
beberapa minggu tergantung pada luas penyembuhan. Pada daerah radang juga
terdapat sel mast, dan dengan lingkungan kemotaksis yang sesuai limfosit dapat
muncul. Tiap-tiap sel ini dapat turut berperan langsung ataupun tidak langsung
terhadap proliferasi dan aktivasi fibroblas.24
Pembentukan pembuluh darah baru akan membantu mempercepat proses
regenerasi sel dan normalisasi jaringan. Pembentukan neovaskularisasi berfungsi
untuk menyuplai vitamin, mineral, glukosa, dan asam amino ke fibroblas untuk
memaksimalkan pembentukan kolagen serta membebaskan jaringan dari nekrosis,
benda asing, dan infeksi sehingga mempercepat penyembuhan radang.21 Beberapa
faktor yang menginduksi neovaskularisasi adalah basic epithelial growth factor
(bFGF) dan vascular endothelial growth factor (VEGF).24

Universitas Sumatera Utara

2.4 Buah lerak (Sapindus rarak DC)

Menurut taksonominya, Sapindus rarak dikalsifikasikan dalam :

Divisi

: Spermatophyta

Subdivisi

: Angiospermae

Kelas

: Dycotyledonae

Bangsa

: Sapindales

Suku

: Sapindaceae

Marga

: Sapindus

Spesies

: Sapindus rarak

Nama umumnya adalah lerak. Masyarakat Sunda menyebutnya dengan nama

Rerek, penduduk Jambi menyebutnya Kalikea, masyarakat Minang menyebutnya
Kanikia. Di Palembang tanaman ini dikenal dengan nama Lamuran, di Jawa tanaman
ini dikenal dengan nama Lerak atau Werak dan di Tapanuli Selatan dikenal dengan
nama buah sabun.
Sapindus rarak merupakan tanaman rimba yang tingginya mencapai 42 m dan
batangnya 1 m. Tanaman ini tumbuh liar di Jawa pada ketinggian antara 450 dan
1500 m diatas permukaan laut. Tanaman ini mempunyai buah yang keras, bulat,
diameter + 1,5 cm dan berwarna kuning kecoklatan (Gambar 2). Biji tanaman ini
berbentuk bulat, keras dan hitam.5

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2. Buah lerak yang berasal dari Desa Maga,

Kecamatan Panyabungan, Tapanuli Selatan
(skala = 1cm).

Dahulu, masyarakat Jawa memanfaatkan buah lerak sebagai pengganti sabun

untuk mencuci pakaian, rambut, perhiasaan emas, serta obat tradisional untuk
mengobati kudis, scabies dan jerawat.5,6 Sementara khasiat farmakologiknya antara
lain adalah sebagai antijamur, bakterisid, anti radang, anti spasmodinamik, peluruh
dahak, dan diuretik.6 Buah lerak mengandung senyawa saponin, alkaloid, polifenol,
senyawa antioksidan, golongan flavonoid dan tannin.4 Pada penelitian Nunik SA
disebutkan bahwa senyawa saponin, alkaloid, steroid, dan triterpen yang dikandung
oleh buah lerak secara berurutan adalah 12%, 1%, 0,036%, dan 0,029%.31
Kandungan utama buah lerak adalah saponin yang memiliki sifat seperti sabun. Hal
ini dibuktikan pada penelitian Dyatmiko W, dkk yang mendapatkan saponin 20% dari
buah lerak. 6 Saponin buah lerak pada konsentrasi 0,008% dapat membersihkan
dinding saluran akar gigi lebih baik dari NaOCl 5%.32

Universitas Sumatera Utara

Disamping itu, ekstrak lerak mempunyai efek antibakteri dan dan antifungal
yang telah dibuktikan dengan beberapa penelitian. Ekstrak lerak 0,01% telah terbukti
memiliki efek antibakteri terhadap Streptococus mutan7 dan antifungal terhadap
Candida albicans8 lebih baik dari NaOCl 5%. Penelitian lain menunjukkan bahwa
nilai MBC ekstak lerak terhadap E.faecalis adalah 25%.9 Nilai MIC larutan ekstrak
lerak terhadap Fusobacterium nucleatum adalah 0,25% dan larutan saponin buah
lerak adalah 0,01%.10

Universitas Sumatera Utara