Anda di halaman 1dari 15

Konsep Keperawatan Keluarga BBLR

I. Pengkajian
1.

Riwayat kesehatan

Riwayat pra,intra,postnatal seperti persalinan saat usia muda,giziburuk saat


hamil karena sosek yang rendah,jarak kehamilan yang dekat,kehamilan
ganda,obat-obatan yang mungkin digunakan saat hamil
Riwayat kesehatan sekarang (ditemukan saat pemeriksaan fisik)
Riwayat kesehatan keluarga (ada anggota keluarga lainnya yang melahirkan
dengan BBLR)

2.

Pengkajian Fisik

a.

Sirkulasi

Nadi apikal mungkin cepat dan / atau tidak teratur dalam batas normal (120160 dpm). Murmur jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktus
arteriosus paten (PDA).
Pengkajian tambahan :

Tentukan frekuensi dan irama jantung

Gambarkan bunyi jantung termasuk adanya murmur

Gambarkan warna bunyi : sianosis, pucat, ikterik

Kaji warna bantalan kuku, membran mukosa dan bibir

Tentukan tekanan darah

Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler, perfusi perifer

b.

Makanan / Cairan

Berat badan kurang dari 2500 gr


Tentukan adanya distensi abdomen

Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan kulit yang berhubungan


dengan pemberian makan, karakter dan jumlah sisa bila diberi makanan melalui
lavase. Bila selang NGT terpasang, gambarkan tipe penghisapan, drainase

Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah

Palpasi daerah tepi hati

Gambarkan jumlah, warna dan konsistensi feces

Gambarkan bising usus

d.

Neurosensori

Gambarkan gerakan bayi, evaluasi berdasarkan usia gestasi

Gambarkan jumlah, warna, pH, temuan lapstick dan berat jenis urin

Periksa BB

Tubuh biasanya panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut

Ukuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin


mudah digerakkan, fontanel mungkin besar atau terbuka lebar.

Dapat mendemonstrasikan kedutan atau mata berputar

Edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat (tergantung usia
gestasi)

Refleks tergantung : rooting terjadi dengan gestasi minggu ke 32; koordinasi


refleks untuk menghisap, menelan dan bernafas nbiasa terbentuk pada gestasi
minggu ke 32 ; komponen pertama reflek moro (ekstensi lateral dari ekstremitas
atas dengan membuka tangan) tampak pada gestasi minggu ke 28, komponen
kedua (fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar) tampak pada gestasi
minggu ke 32.

e.

Pernapasan

Gambarkan bentuk dada, kesimetrisan, adanya insisi, selang dada

Gambarkan penggunaan otot aksesoris, pernafasan cuping hidung, retraksi

Tentukan frekuensi dan keteraturan pernapasan

Tentukan apakah penghisapan diperlukan

Auskultasi dan gambarkan bunyi pernapasan

Skor apgar mungkin rendah

Pernapasan mungkin dangkal, tidak teratur, pernapasan diafragmatik


intermitten atau periodik (40-60x/menit)

f.

Keamanan

Tentukan suhu kulit dan aksila, biasanya suhu berfluktuasi dengan mudah

Tentukan hubungan dengan suhu lingkungan

Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh,


abrasi, area gundul

Tentukan tekstur dan turgor kulit ; kering, halus, pecah-pecah, terkelupas

Gambarkan adanya ruam, lesi kulit atau tanda lahir

Tentukan apakah kateter, infus IV, jarum, berada pada tempatnya dan amati
apakah ada tanda-tanda inflamasi

Gambarkan jalur pemasangan kateter IV, jenis infus, frekuensi aliran, jenis
jarum, tampilkan area insersi

Menangis mungkin lemah

Wajah mungkin memar, mungkin ada kaput suksedaneum

Kulit kemerahan atau tembus pandang; warna mungkin merah


muda/kebiruan, akrosianosis atau sianosis/pucat

Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh

Ekstremitas mungkin tampak edema

Garis telapak kaki mungkin atau mungkin tidak ada pada semua atau
sebagian telapak

g.

Kuku mungkin pendek

Genitourinaria
Persalinan atau kelahiran mungkin tergesa-gesa

Genitalia ; labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora
dengan klitoris menonjol. Testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak
atau tidak ada pada skrotum.

2.

Gambarkan jumlah, warna, pH, temuan lapstick dan berat jenis urin.

Penyuluhan /Pembelajaran

Riwayat ibu dapat menunjukkan faktor-faktor yang memperberat persalinan


praterm, seperti :

Usia muda

Latar belakang sosial ekonomi rendah

Rentang kehamilan dekat

Gestasi multipel

Nutrisi buruk

Kelahiran praterm sebelumnya

Komplikasi obstetrik seperti abrupsio plasentae

Ketuban pecah dini

Dilatasi serviks prematur

Adanya infeksi

Inkompabilitas darah berhubungan dengan eritroblastosis fetalis atau


penggunaan obat yang diresepkan, dijual bebas atau obat jalanan.

C.

Asuhan Keperawatan Keluarga BBLR

1)

Data umum

1. Nama
: By. Y
Usia
: 7 hari
Jenis Kelamin
: Perempuan
Ruang/kamar
: Peristi/Dahlia
No. Reg
: 407221
Dx medik
: BBLSR dengan Asfiksia Berat
Dr. penanggung jawab : dr. S Sp A
Tanggal masuk
: 5-12-2008 Pukul 07.15 WIB
Tanggal pengkajian
: 13-12-2008 Pukul 08.00 WIB
Apgar skor
: 3 (Asfiksia Berat)

2.

N
o

Komposisi keluarga

Na
ma

Umur

Hub
denga
n

pendidi
kan

IMUNIS
ASI

KET

(tahu
n)

pasie
n

BCG

Poli
o

DP
T

Hepatit
is

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1

3.

Ny.
Y

32

ibu

Genogram

SMA

seh
at

35

Keterangan :
:

Laki-laki

Perempuan

:
-------x

:
:

Garis keturunan

Serumah

Meninggal

3.

Tipe keluarga

: Keluarga inti

4.

Suku

: Makassar

5.

Agama

: Islam

6.

Status sosial ekonomi

Penghasilan keluarga Tn. A tidak menentu tiap bulannya hal ini terjadi karena
Tn. A hanya bekerja sebagai wiraswasta, menurut Ny. Y penghasilan Tn. A sudah
cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari mereka. Ny. Y sendiri hanya
berprofesi sebagai ibu rumah tangga

7.

Aktivitas rekreasi keluarga

Keluarga Tn. A tidak mempunyai kebiasaan rutin untuk berkunjung ke tempat


rekreasi. Mereka hanya menonton televisi pada malam hari sebelum tidur, dan
Ny. Y juga hanya berkunjung ke tetangga pada siang hari setelah semua
pekerjaan rumah tangganya selesai.

II) Riwayat Tahap Perkembengan Keluarga


1.

Tahap perkembangan keluarga saat ini

Berdasarkan konsep Duvall dan Miller (friedman 1998), keluarga By.


Y ini berada pada tahap perkembangan ketiga yaitu keluarga dengan anak usia
pra sekolah.orang tua By. Y yaitu Tn. A sudah berusia 35 tahun dan Ny. Y berusia
32 tahun, pasangan ini mempuyai dua anak yang pertama minggal saat lahir
(prematur) dan yang kedua berusia 7 hari.
2.

Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Keluarga By. Y baru di tahap perkembangan keluarga yang ketiga


masih banyak tahap perkembangan selanjutnya yang belum terpenuhi.
3.

Riwayat keluarga inti

Keluarga By. Y mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit


infeksi menular (Misalnya TB), penyakit kardiovaskuler (Hipertensi), dan penyakit
keturunan (DM/Asma). Riwayat kehamilan persalinan sebelumnya adalah
prematur dan tidak ada riwayat kehamilan gemeli (Kembar).

III) Pengkajian lingkungan


1.

Karakteristik rumah

Rumah keluarga By. Y adalah rumah semi permanen yang terdiri dari 2 lantai.
Lantai satu merupakan ruangan permanen sedangkan lantai dua adalah rumah
panggung/kayu. Rumah ini memiliki empat kamar tidur yang hampir semuanya
memiliki jendela kecuali 1 kamar di lantai satu. Lantai satu terdiri dari satu ruang
tamu yang bergabung dengan ruang keluarga, satu ruang makan, satu dapur
dan satu wc. Lantai satu memliki 5 jendela, 1 terdapat pada dinding sebelah
timur, utara(depan), dan selatan, serta 2 jendela pada dinding sebelah barat.
Hampir semua jendela bisa dibuka kecuali jendela pada dinding sebelah timur
dan utara.
Keluarga Tn. A jarang menempati lantai 2 rumahnya dan baru digunakan jika
ada mahasiswa praktek tinggal di rumahnya. Untuk keperluan mandi dan
mencuci, keluarga Tn. A memanfaatkan sumur pompa yang terdapat di sebelah
timur rumah sedangkan untuk air minum keluarga Tn. A menggunakan air
mineral (galon) yang dibeli dari tetangganya. Disebelah barat rumah Tn. A

terdapat kandang bebek, sedangkan di sudut utara timur terdapat tempat


sampah yang rutin dibersihkan tiap 2 hari sekali oleh pengangkut sampah.
Cahaya matahari dapat masuk dengan leluasa ke rumah Tn. A pada siang hari,
baik di lantai 1 maupun di lantai 2. Pada malam hari terdapat nyamuk di rumah
keluarga Tn. A.
2.

Perkumpulan keluarga dan interaksi masyarakat

Keluarga Tn. A jarang berkumpul dengan keluarga-keluarganya, kecuali ada


acara keluarga. Interaksi dengan masyarakat dilakukan Ny. Y jika semua
pekerjaan telah selesai, dan tidak sedang membantu suaminya. Sedangkan Tn. A
biasa berinteraksi secara formal dengan masyarakat jika ada pertemuan antar
sesama warga.
3.

Sistem pendukung keluarga

Jika keluarga Tn. A menghadapi masalah, maka tetangga-tetangga dan


kerabatnya selalu siap membantu. Begitupun jika keluarga Tn. A membuat
hajatan besar maka tetangga-tetangga, kerabat, datang membantu.

IV) Pemeriksaan Fisik


1.
Keadaan umum
Keadaan umum : Klien tampak lemah
Lingkar kepala : 26 cm
Lingkar Dada : 28 cm
Lingkar Perut : 25 cm
Panjang Badan : 38 cm
Berat badan lahir : 1400 gr
BB saat dikaji : 1200 gr
Lingkar lengan atas : 5 cm
2. Vital Sign
P : 138 x/menit
RR : 76 x/menit
S : 39,1 0C
3. Kepala
Bentuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam,
tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis datar, tidak ada
nyeri tekan, terdapat lanugo disekitar wajah.
4.
Mata
Bentuk mata simetris, tidak terdapat kotoran, bulu mata belum tumbuh, sklera
tidak ikterik.
5.
Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan dan lesi, tulang
telinga lunak, tulang kartilago tidak mudah membalik/lambat, terdapat lanugo

6.
Hidung
Bentuk hidung normal, PCH positif, terpasang O2 sungkup 5 liter/menit,
terpasang NGT, keadaan hidung bersih, tidat terdapat polip dan benjolan.
7.
Mulut
Bentuk bibir simetris, tidak terdapat labio palato skizis, tidak terdapat stomatitis,
mukosa bibir tampak pucat dan terdapat jamur sisa sisa pemberian PASI.
8.
Dada
Bentuk dada cekung, bersih, terdapat retraksi (pada dinding epigastrium), RR
76x/menit, suara nafas Vesikuler, Cor BJ I BJ II terdengar jelas, tidak terdapat
bunyi jantung tambahan (BJ III), tidak terdapat kardiomegali, palpasi nadi radialis
brakhialis dan karotis teraba lemah dan ireguler.
9.
Punggung
Keadaan punggung bersih, terdapat banyak lanugo, tidak terdapat tanda-tanda
dekubitus/ infeksi.
10. Abdomen
Bentuk abdomen datar, BU 10 x/menit, lingkar perut 25 cm, tidak terdapat
hepatomegali, turgor kulit kurang elastis ditandai dengan kulit kembali ke bentuk
semula lebih dari 2 detik.
11. Umbilikus
Tidak ada kelainan dan tanda-tanda infeksi tali pusat, warna merah muda, bau
tidak ada, tali pusat sudah terlepas.
12. Genitalia
Labia mayor belum menutupi labia minor, Anus paten ditandai dengan bayi
sudah BAB, mekoniun sudah keluar dan warna terlihat hitam dan konsistensi
lembek.

13. Integumen
Struktur kulit halus dan tipis, merah pucat (Pale Pink), lapisan lemak tipis pada
jaringan kulit, keriput, tidak ada ruam merah (Skin rash). Lanugo tersebar
diseluruh permukaan tubuh.

14. Tonus Otot


Gerakan bayi kurang aktif, bayi bergerak apabila diberi rangsangan.

15. Ekstrimitas
Atas : Bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap, akral dingin tidak terdapat
benjolan dan lesi.
Bawah : Bentuk simetris, jari-jari kaki lengkap, akral dingin, terpasang IVFD D5
NS Mikro drip di kaki sebelah kanan dengan 10 tetes/menit, tidak terdapat

benjolan dan lesi.


Udema Sianosis

16. Refleks
Moro : Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tiba
dengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon)
Menggenggam : Refleks genggam positif tetapi lemah ditandai dengan respon
bayi menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah.
Menghisap : Menghisap lemah ditandai dengan bayi mau menghisap dot
tetapi daya hisap masih lemah.
Rooting : Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti
stimulus yang di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu hanya
tetapi bayi hanya mengikuti setengah dari stimulus tersebut.
Babynski : Refleks babinsky positif ditandai dengan semua jari hiper ekstensi
dengan jempol kaki dorsi pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan
ujung bolpoint pada telapak kaki.
- DATA IBU
1. Nama : Ny. Y
2. Usia : 32 tahun
3. Pekerjaan : IRT
4. Pendidikan : SMA
5. Status Kehamilan : G2 P2 A0 usia kehamilan 29 minggu
HPHT : 10 Mei 2008
HPL : 17 Februari 2009
6. Riwayat Persalinan : Persalinan spontan, P2 A0
7. Riwayat Kesehatan : Kehamilan prematur kurang bulan
8. Lama Persalinan : 8 jam 45 menit, Kala I : 7 jam, Kala II : 15 Menit, Kala III
30menit, kala IV 1jam setelah plasenta lahir.

8. Riwayat ANC : Trimester 1 : 1 kali di bidan


Trimester 2 : 1 kali
Trimester 3 (usia kehamilan 7 bulan ): 2 kali di bidan
9.

Obat obatan : Obat warung

10. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Masa Nifas dahulu


No

Jenis

Umur

Usia

Penolon

BBL

Nifas

Masal

Ket

ah

Kehamil
an

kelamin
1.

Perempu
an

2
hari

28
minggu

Bidan

1200gr

7 hari

BBLSR

mening
gal

2.

Perempu
an

7
hari

29
minggu

Bidan

1400gr

7hari

BBLSR

hidup

11. Riwayat menstruasi ibu :


Haid pertama : 12 tahun
Siklus : 28 hari teratur
Volume/banyaknya : 2 x ganti balutan
Lama haid : 5 hari

V) Harapan keluarga
Keluarga berharap By. Y dapat segera sembuh

ANALISA DATA

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

Do :

Merawat

Pola nafas tidak efektif

Merawat

Nutrisi kurang dari


kebutuhan

Bayi tampak sesak


Ds :
Ibu klien mengatakan anaknya
sesak

Do :
BBL bayi 1400gram
Bayi tampak kurus
Ds :

Ibu klien mengatakan bayinya


jarang minum ASI

SKORING MASALAH KEPERAWATAN

1.

Pola nafas tidak efektif

N
O

Kriteria

Perhitung
an

sko
r

Pembenaran

sifat masalah

3/3x1

jika masalah tidak diatasi

Aktual

kemungkinan
masalah
dapat diubah

maka akan mengancam jiwa pasien


1/2x2
1

Sebagian

kemungkinan
masalah
dapat dicegah

kemungkinan dapat diubah jika


dibawa
ke pelayanan kesehatan

1/3x1

01Ma
r

karena organ tubuh bayi belum


berfungsi

Rendah

dengan baik

menonjolnya
masalah

masalah harus segera ditangani


karena

Segera

2/2x1

dapat mengakibatkan kematian


pada bayi

2.

Nutrisi kurang dari kebutuhan

N
O

Kriteria

Perhitung
an

skor

Pembenaran

sifat masalah

3/3x1

jika masalah tidak diatasi


maka akan mengancam jiwa
pasien

Aktual

kemungkinan masalah dapat


diubah

1/2x2

Sebagian

kemungkinan masalah dapat


dicegah

ke pelayanan kesehatan
1/3x1

01Mar

Rendah

menonjolnya masalah

kemungkinan dapat diubah jika


dibawa

karena bayi lahir belum cukup


bulan
(prematur)

2/2x1

Segera

masalah harus segera ditangani


karena
dapat mengakibatkan kematian
pada bayi

RENCANA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga
merawat pasien
Tujuan jangka pendek : pernafasan menjadi efektif
Tujuan jangka panjang : keluarga klien mengerti tentang pengertian BBLR,
penyebab, dan akibat dari BBLR
Kriteria : pola nafas klien efektif
Rencana tindakan
1.

Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang pola nafas yang efektif

2.

Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab dari sesak nafas

3. Ajarkan kepada keluarga klien tentang pertolongan pertama pada sesak


nafas

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak mampuan


keluarga merawat klien
Tujuan jangka pendek : memenuhi kebutuhan nutrisi klien
Tujuan jangka panjang : keluarga klien dapat mengetahui jenis-jenis makanan
yang banyak mengandung nutrisi
Kriteri : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Rencana tindakan :
1.

Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien tentang kebutuhan nutrisi

2.
Jelaskan kepada keluarga klien tentang manfaat dan jenis-jenis makanan
yang banyak mengandung nutrisi
3.
Anjurkan kepada ibu klien untuk memberikan ASI eksklusif sedikit tapi
sering