BAB III

TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian: 5 Desember 2013

A. IDENTITAS KLIEN
Nama

: Tn.N

Umur

: 75 Thn

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Bajo

39

Status Perkawinan

: kawin

Pendidikan

: SR

Pekerjaan

: tidak ada

Penghasilan

: --------

Alamat

: Dusun 2 Desa bajoe

Keluarga/orang Terdekat

:Tn. A, Ny. I, An. K, An. S, dan An. F

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Sulit untuk memulai dan mempertahankan tidur.
2. Riwayat Keluhan Utama :
a.Mulai Timbul Keluhan

: 1 minggu

b.

: Sering kambuh dan sifatnya

Sifat Keluhan
sangat mengganggu.

c.Keluhan lain yang menyertai

: Kelemahan fisik, pusing,

lemas, dan lesu.

d.

Faktor Pencetus Keluhan

: Saat tekanan darah

tinggi pasien kambuh, saat pasien merasa cemas dan banyak

pikiran.
e.Saat keluhan Berkurang/Hilang

: Setelah minum obat

f. Upaya yang dilakukan untuk menghilangkan keluhan: minum

obat dan mandi air hangat
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
a. Apakah Ada Keluhan Yang Sama

: Iya ada keluhan

b. Pernah Dirawat di Rumah Sakit

: Pernah dirawat

c. Keluhan Sehingga Harus dirawat

: Tekanan darah tinggi

d. Apakah ada riwayat alergi

: Tidak ada

e. Alergi terhadap apa

: Tidak ada

40

C. DATA PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Kesadaran komposmentis, gaya berjalan yang lambat dan tidak bisa
menjaga keseimbangannya saat berjalan, dan tampak loyo.
2. Tanda-tanda Vital
a. TD

:150/80 mmhg

b. Nadi

: 76x/menit

c. Suhu

: 37c

d. Pernafasan :18x/ menit

3. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
a. Kepala dan wajah
1) Kepala dan rambut
-

Inspeksi

: bentuk simetris, kulit kepala dan rambut

bersih dan tidak mudah tercabut, jenis rambut lurus dan

warna rambut putih
-

Palpasi

Keluhan : pusing

: tidak ada nyeri tekan

2) Mata
-

Inspeksi

: konjungtiva merah, ada area gelap sekitar

mata, kelopak sedikit bengkak, dan tidak ada dan tidak

ada penumpukan sekret.
-

Palpasi

Keluhan : mata perih dan terkadang penglihatan

: tidak ada nyeri tekan dan benjolan

menjadi tidak fokus/ berkunang-kunang

3) Hidung
-

Inspeksi

: bentuk hidung simetris, tidak ada polip,

tidak ada tanda-tanda peradangan, dan tidak ada

pengeluaran dari hidung (mukoid, purulen, darah, dsb).
-

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

4) Telinga

41

Inspeksi

: bentuk simetris dan tidak terdapat serumen

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

5) Mulut dan gigi

-

Inspeksi

: gigi tidak lengkap (ompong), mukosa

lembab dan tampak sedikit anemis, kebersihan mulut

dan gigi terjaga, dan tidak ada karies.
b. Leher
-

Inspeksi

: tidak ada luka / bekas operasi, tidak tampak

adanya peningkatan kelenjar tiroid dan JVP

-

Palpasi

: normal/tidak ada kelainan ataupun teraba

adanya peningkatan kelenjar tiroid dan JVP

c. Dada
-

Inspeksi

: bentuk simetris

Palpasi

: tidak ada nyeri ataupun edema

Perkusi

: resonan/ sonor

Auskultasi: vesikuler

d. Abdomen
-

Inspeksi

Auskltasi : tidak ada bising usus yang berlebihan

Palpasi

: tidak tampak adanya pembengkakan

: tidak ada nyeri tekan ataupun pembesaran

organ, serta distensi abdomen.

-

Perkusi

: bunyi tympani

e. Genitourinaria
-

Tidak ada keluhan

f. Ekstremitas
-

Atas

:gerak normal

Bawah

:gerak normal

Kekuatan otot

:berkurang

42

D. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Kebiasaan
-

Frekuensi makan

: 2 x /hari

Porsi makan dihabiskan

: - 1 porsi

Makanan pantangan

: makanan pedas, asin,

bersantan, berminyak, dan berlemak.

-

Makanan yang disukai

: ikan

2. Cairan
Kebiasaan
-

Jumlah minuman perhari

: kurang lebih 8 gelas

Jenis minuman yang disukai

: air putih

Jenis minuman yang tidak disukai

: tidak ada

3. Eliminasi
a. Eliminasi Urin
kebiasaan
-

Frekunsi BAK perhari

: 5 x sehari

Warna

: kuning

Bau

: khas urin (amoniak)

b. Eliminasi fekal
kebiasaan
-

Frekuensi BAB perhari

:1- 2 hari sekali

Warna

: kuning hingga kecoklatan

Konsistensi

: lembek

4. Istirahat dan Tidur

a.Tidur malam

: jam tidur 21.00, tapi

pasien mengeluh sering terbangun pada tengah malam

b.

Tidur siang

: tidak menentu

43

c.Kesulitan dalam tidur

: sulit untuk tertidur

lelap karena mudah terbangun dan sulit untuk memulai tidur

kembali
d.

Apakah yang membantu cepat tidur : tidak ada

5. Kebersihan diri
a. Kebiasan mandi/hari

:1-2x /hari

b. menyikat gigi

: 2-3x /hari

c. kebersihan rambut

: bersih

d. kebersihan pakaian

: bersih

E. DATA PSIKOLOGIS
1. keadaan emosional

: mudah tersinggung, cemas, dan

mudah bingung (sulit berkonsentrasi)

2. keadaan psikologis sejak sakit

a. Persepsi klien terhadap sakit yang diderita:

klien tidak nyaman dengan sakit yang dialami karena sangat
mengganggu aktifitasnya, selain itu Tn. N juga merasa cemas
jika keadaannya bertambah buruk.
b. Harapan klien tentang kesehatannya:
ingin cepat sembuh dari sakit yang dideritanya.
F. HUBUNGAN SOSIAL
1. Hubungan dengan keluarga

: harmonis

2. Hubungan dengan orang lain dan lingkungan

: ramah

3. Hubungan dengan tenaga kesehatan

: baik dan ramah

G. DATA SPIRITUAL
1. Pelaksanaan ibadah sehari-hari

: taat beribadah

2. Keyakinan terhadap sakit yang diderita : penyakit yang diderita

merupakan cobaan dari Tuhan sekaligus cara Tuhan agar hamba-Nya
selalu ingat Kepada-Nya.

44

H. ANALISIS DATA
1. Data subjektif

Tn. N mengatakan bahwa ia mengalami gangguan tidur 1

minggu yang lalu
Tn. N mengatakan kepalanya sering pusing dan matanya
berkunang-kunang
Tn. N mengeluh susah tidur dengan lelap karena sering
terbangun dan sulit untuk memulai kembali tidurnya apabila
sudah terbangun.
Tn. N mengatakan matanya sering terasa perih
Tn. N mengatakan bahwa sejak ia mengalami gangguan tidur, ia
jadi mudah tersinggung
Tn. N mengatakan sulit untuk berkonsentrasi
Tn. N mengatakan bahwa dirinya sulit untuk memenuhi
kebutuhannya sehari-hari karena kelelahan dan keletihan
Tn. N mengatakan bahwa menantunya lah yang selalu mengurus
kebutuhannya
Tn. N mengatakan bahwa sebenarnya ia merasa cemas terhadap
apa yang dialaminya sekarang
2. Data objektif

Tn. N tampak sering memegang dan memijat kepalanya

Tampak menantu Tn.N menyisir rambut dan merapikan pakaian
Tn.N
Tn. N tampak lemas dan lesu
Mukosa Tn. N tampak sedikit pucat
Tn. N tampak berjalan sempoyongan

45

 Konjungtiva Tn. N tampak kemerahan

Ketika ditanya terkadang Tn. N tampak kebingungan
Tampak area kehitaman disekitar mata Tn. N dan kelopak mata
Tn. N tampak bengkak
Tn. N tampak cemas
Kekuatan otot Tn. N: berada pada skala 4
Hasil pemeriksaan tekanan darah Tn. N: 150/80 mmHg
I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia dalam waktu
lama, terbangun lebih awal atau terlambat bangun dan penurunan
kemampuan fungsi
2. Ansietas berhubungan dengan kondisi penyakit dan efek fisiologis
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot, kelemahan fisik dan gangguan persepsi sensori; penglihatan.
4. Risiko injury berhubungan dengan kelemahan, pusing, dan gangguan
penglihatan.

II.
NO
1.

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
TUJUAN
Gangguan pola NOC :

INTERVENSI
NIC :

tidur

Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Tidur

berhubungan

keperawatan selama 224 1. Tetapkan pola kegiatan dan tidur

dengan

jam

insomnia

dapat

dalam

pasien

memperbaiki

1.

terbangun

Mengatur

lebih awal atau

terlambat

pola tidur

pasien dan

jumlah jam tidurnya

3. Jelaskan pentingnya tidur selama

jumlah

tidurnya

jam

sakit dan stress fisik

4. Bantu pasien untuk menghilangkan

2.
dan

pasien

pola 2. Monitor

waktu tidurnya dengan criteria :

lama,

bangun

diharapkan

situasi stress sebelum jam tidurnya

Tidur secara rutin

46

penurunan

3.

kemampuan

Miningkatkan pola tidur

fungsi

4.
Meningkatkan

kualitas

tidur
5.
2.

Ansietas

Tidak ada gangguan tidur

NIC :

berhubungan

Setelah melakukan asuhan Bimbingan antisipasi:

NIC :

dengan kondisi keperawatan selama x Bantu

pasien

penyakit dan

24 jam, ansietas berkurang menghadapi

efek fisiologis

dibuktikan dengan:
Tingkat

ansietas

mempersiapkan

diri

kemungkinan

krisis

perkembangan dan atau situasional.

hanya

ringan sampai sedang dan Penurunan ansietas:

selalu

menunjukan 1. Sediakan

informasi

factual

pengendalian diri terhadap

menyangkut diagnosis, terapi, dan

ansietas, konsentrasi, dan

prognosis

koping.

2. Instruksikan

pasien

tentang

penggunaan teknik relaksasi

3. Jelaskan semua prosedur, termasuk
sensasi

yang

di

alami

selama

prosedur.
Teknik menenangkan diri:
1. Ajarkan teknik relaksasi.
2. Sediakan pengalihan melalui televisi,
radio, permainan serta terapi okupasi.
Dukungan emosi:
Berikan penenangan, penerimaan, dan
3.

Hambatan

bantuan/ dukungan selama masa stres

NIC :

NIC :

47

mobilitas fisik Setelah dilakukan Askep Latihan : gerakan sendi (ROM)

berhubungan

. jam diharapkan terjadi a. Kaji

dengan

peningkatan

penurunan

dengan criteria:

mobilisasi,

fisik

o Peningkatan
dan

gangguan

klien

dalam

melakukan mobilitas fisik

b. Jelaskan kepada klien dan keluarga

kekuatan otot, Level mobilitas:

kelemahan

kemampuan

manfaat latihan
fungsi c. Kolaborasi dg fisioterapi utk program

dan kekuatan otot

latihan

o ROM aktif / pasif d. Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan

persepsi

meningkat

sensori;

o Perubahan

penglihatan.

selama latihan
pposisi e. Jaga keamanan klien
f. Bantu

adekuat.
o Fungsi

motorik

utk

mengoptimalkan

gerak sendi pasif manpun aktif.

g. Beri

meningkat.

klien

reinforcement

positif

setipa

kemajuan

o ADL optimal

Terapi latihan : kontrol otot

a. Kaji kesiapan klien utk melakukan
latihan
b. Evaluasi fungsi sensorik
c. Berikan privacy klien saat latihan
d. kaji dan catat kemampuan klien utk
keempat ekstremitas, ukur vital sign
sebelum dan sesudah latihan
e. Kolaborasi dengan fisioterapi
f. Beri reinforcement positif setipa
4.

Resiko

injury

kemajuan
NIC :

NIC :

berhubungan

Setelah dilakukan askep Manajemen lingkungan

dengan

jam terjadi peningkatan

kelemahan,

Status keselamatan Injuri

pusing
gangguan

dan fisik Dg KH :
1. Klien

dalam

a. Identifikasi

kebutuhan

keamanan

klien
b. Jauhkan benda yang membahayakan

posisi

48

klien

penglihatan

yang aman dan bebas

c. Sediakan ruang khusus

dari injuri

d. Berikan lingkungan tenang

2. Klien tidak jatuh

e. Anjurkan

pada

keluarga

menunggu/berada dekat klien

49

untuk