Anda di halaman 1dari 6

Penegakan Diagnosis Zollinger-Ellison Syndrome

Diagnosis Zollinger-Ellison syndrome sulit untuk ditegakkan, pada umumnya


diagnosis penyakit ini baru dapat ditegakkan setelah 4 sampai 6 tahun dari saat
pertama kali munculnya gejala. Hal ini mungkin disebabkan karena Zollinger-Ellison
syndrome merupakan penyebab yang sangat jarang dari Peptic Ulcer Disease (PUD)
dengan insidensi hanya 1 3 kasus per 1.000.000 orang per tahun, selain itu penyakit
ini sering tidak dapat dibedakan secara klinis dengan pasien peptic ulcer disease dan
GERD. Gejala awal dari Zollinger-Ellison syndrome tidak dapat dibedakan dengan
peptic ulcer disease atau GERD biasa. Selain itu penggunaan obat golongan proton
pump inhibitor (PPI) sering mengaburkan gejala dari Zollinger-Ellison syndrome.
Penelitian menunjukkan bahwa penggunaan obat golongan proton pump inhibitor
menurunkan kasus yang berhasil di diagnosis sebagai Zollinger-Ellison syndrome
sebanyak 40%, selain itu pengunaan obat golongan PPI juga dapat menyebabkan
kesalahan diagnosis Zollinger-Ellison syndrome pada pasien yang tidak memiliki
kelainan ini. Kesalahan diagnosis ini disebabkan karena penggunaan PPI secara
kronis dapat menyebabkan peningkatan kadar gastrin (Hypergastrinemia) sebanyak 3
d 5 x dari orang normal. Sebaliknya, penggunaan histamine H2 receptor antagonist
meningkatkan kemungkinan Zollinger-Ellison syndrome dapat terdeteksi, karena
penggunaan histamine H2 receptor antagonist pada umumnya tidak dapat mengontrol
hipersekresi asam pada pasien ZES, berbeda dengan obat golongan PPI yang dapat
mengontrol hipersekresi asam pada pasien dengan GERD dan PUD, maupun pasien
dengan Zollinger-Ellison syndrome. Oleh karena itu, kegagalan terapi dengan obat
golongan histamine H2 receptor antagonist sering menimbulkan kecurigaan diagnosis
Zollinger-Ellison syndrome. (DiMarino et al.,2010)
Terdapat beberapa gejala klinis yang dapat menimbulkan kecurigaan terhadap
diagnosis Zollinger-Ellison syndrome. Diare jarang ditemukan pada pasien PUD
karena sekarang antasida dalam dosis besar jarang digunakan dalam terapi, oleh
karena itu gejala diare dapat menimbulkan kecurigaan adanya Zollinger-Ellizon
syndrome. Diare dapat ditemukan pada 73% pasien dengan Zollinger-Ellison
syndrome, bahkan sebagian kecil penderita Zollinger-ellison syndrome hanya
menunjukkan gejala diare saja. Zollinger-Ellison syndrome juga berhubungan dengan
MEN-1 pada 20%-25% pasien, oleh karena itu riwayat penyakit dahulu atau riwayat
keluarga yang pernah mengalami kelainan endokrin pada berbagai kelenjar endokrin

(paratiroid, pankreas, hipofise) dapat menimbulkan kecurigaan diagnosis ZollingerEllison syndrome. (DiMarino et al.,2010)
Helicobacter pylori yang dapat ditemukan pada 80% kasus peptic ulcer
disease hanya ditemukan pada 10%-50% pasien dengan Zollinger-Ellison syndrome.
Hasil pemeriksaan endoskopi pada pasien dengan Zollinger-Ellison syndrome juga
sering menunjukkan adanya gambaran rugae pada gaster yang menonjol (hiperplastik
dan hipertrofik), gambaran ini dapat ditemukan pada 94% pasien dengan ZollingerEllison Syndrome. (DiMarino et al.,2010)
Untuk menegakkan diagnosis Zollinger-Ellison syndrome perlu dibuktikan
adanya hipersekresi asam lambung disertai dengan hypergastrinemia. Oleh karena itu,
untuk diagnosis Zollinger-Ellison syndrome perlu dilakukan pemeriksaan kadar
gastrim serum saat berpuasa. Peningkatan kadar gastrin serum dapat ditemukan pada
99% pasien dengan Zollinger-Ellison syndrome. Pengunaan PPI secara kronis dapat
meningkatkan kadar gastrin serum sebesar 3 5 kali lipat, dimana kadar tersebut
dapat ditemukan pada 60% pasien dengan Zollinger-Ellison syndrome, sehingga
pengunaan PPI dapat mempersulit diagnosis Zollinger-Ellison syndrome. Oleh karena
itu apabila pasien sedang menggunakan obat golongan PPI disarankan untuk
menghentikan pengunaan obat golongan tersebut selama 1 minggu sebelum
melakukan pemeriksaan kadar gastrin serum. (DiMarino et al.,2010)
Sebesar 99% pasien dengan Zollinger-Ellison syndrome memiliki pH gaster
puasa dibawah 2, oleh karena itu pemeriksaan pH gaster perlu dilakukan untuk
menyingkirkan kemungkinan hypergastrinemia disebabkan karena penyakit lain
seperti hipoklorhidria atau aklorhidria, gastritis atrofik. Apabila peningkatan kadar
gastrin serum dibawah 10x lipat atau hasil pemeriksaan pH gaster dibawah 2, maka
untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan tes provokasi dengan menggunakan
secretin dan tes basal acid output (BAO). Pemeriksaan uji provokasi dengan
menggunakan secretin dilakukan berdasarkan adanya peningkatan sekresi gastrin
yang berlebihan pada penderita Zollinger-Ellison syndrome setelah diberikan sekretin,
hal ini kemungkinan disebabkan karena adanya reseptor terhadap sekretin pada sel-sel
tumor. Prosedur uji provokasi dengan menggunakan sekretin adalah dengan cara
memberikan 2U/Kg bolus sekretin secara intravena setelah sebelumnya pasien
dipuasakan selama semalam. Kemudian dilakukan pengukuran kadar gastrin serum
setelah 0, 2, 5, 10 , dan 15 menit. Peningkatan kadar gastrin serum diatas 200 pg/mL
diagnostik untuk Zollinger-Ellison syndrome. Penelitian terbaru yang menyatakan

bahwa peningkatan gastrin diatas 120 pg/mL memiliki sensitivitas yang lebih baik
secara signifikan dibandingkan dengan kriteria diagnostik sebelumnya yaitu diatas
200 pg/mL, tanpa adanya penurunan dalam spesifisitas. Hasil pemeriksaan BAO
diatas 15 mEq/jam atau diatas 5 mEq/jam pada pasien post operasi gaster atau
vagotomy diagnostik untuk menegakkan diagnosis Zollinger-Ellison syndrome.
(DiMarino et al.,2010)

Algoritma Diagnosis dan Penatalaksanaan Zollinger-Ellison Syndrome (Norton,


Blumberg and Burakoff, 2009)

Penatalaksanaan Zollinger-Ellison Syndrome


Penatalaksanaan untuk pasien dengan Zollinger-Ellison syndrome harus
berfokus pada penanganan hipersekresi asam lambung dan gastrinoma. Penanganan
hipersekresi asam lambung sangat penting untuk dilakukan secepat mungkin, karena
pada penderita Zollinger-Ellison syndrome sekresi asam lambung dapat meningkat
sampai 5x orang normal, sehingga hampir semua pasien Zollinger-Ellison syndrome
memiliki PUD, bahkan besar kemungkinan terjadinya komplikasi yang mengancam
nyawa. Pengobatan juga harus secara kausatif, yaitu mengarah pada gastrinoma yang
merupakan penyebab terjadinya Zollinger-Ellison syndrome. Gastrinoma juga
memiliki kemungkinan malignan sebesar 60%-90%. (DiMarino et al.,2010)
Pengobatan secara farmakologis dapat diberikan untuk mengurangi sekresi
asam lambung. Obat pilihan yang dapat digunakan adalah obat golongan proton pump
inhibitor. Obat golongan tersebut memiliki durasi kerja yang lama, dan memiliki
efektifitas yang tinggi, sehingga memungkinan untuk mendapatkan respon terapi yang
baik dengan pemberian obat hanya 1 - 2x per hari. Obat dari golongan Histamine H2
receptor antagonist juga dapat digunakan untuk mengatasi hipersekresi asam lambung
pada penderita Zollinger-Ellison syndrome, namun diperlukan dosis yang jauh lebih
besar dari dosis yang biasa diberikan pada pasien dengan PUD atau GERD, yaitu
cimetidine 3,6 gram/hari, atau ranitidine 1,2 gram/hari, dan famotidine 0,25
gram/hari. (DiMarino et al.,2010)
Semua obat dari golongan PPI terbukti efektif pada penderita ZollingerEllison syndrome. Pemberian PPI biasanya dimulai dengan dosis yang ekuivalen
dengan 60 mg omeprazole per hari. Pemberian obat untuk menurunkan hipersekresi
asam lambung perlu diberikan dengan target terapi menurunkan BAO sampai
dibawah 10 mEq/jam di pasien tanpa riwayat operasi gaster atau dibawah 5 mEq/jam
pada pasien dengan riwayat operasi gaster. Pemberian terapi farmakologis ini
memunginkan ulkus yang sudah terbentuk untuk sembuh, dan mencegah terbentuknya
kembali ulkus. Pengobatan dengan PPI lebih disarankan langsung dengan
menggunakan dosis besar, karena pada Zollinger-Ellison syndrome diharapkan
penurunan sekresi asam lambung dengan cepat. Penelitian menunjukkan bahwa terapi

awal dengan 20 mg omperazole per hari hanya mengontrol hipersekresi asam


lambung pada 68% pasien. Pada penderita Zollinger-Ellison syndrome dan MEN-1
dengan hiperparatiroidism diperlkan dosis obat antisekretori yang lebih tinggi.
Paratiroidectomy pada penderita hyperparathyroidisme dapat menurunkan BAO dan
meningkatkan sensitivitas terhadap obat antisekretorik assam lambung, sehingga
dapat membantu penanganan kasus Zollinger-Ellison syndrome. (DiMarino et
al.,2010)
Pemberian obat obat golongan PPI atau Histamine H2 receptor antagonist
secara parenteral dapat digunakan pada kondisi hipersekresi aam lambung yang berat
seperti pada pasien post operasi, atau kemoterapi atau pada penderita gastric outlet
obstruction. Contoh obat yang dapat diberikan adalah pantoprazole IV 80 mg setiap 8
jam, atau 1mg/kg/jam ranitidine. Dosis obat golongan histamine h2 receptor
antagonist parenteral membutuhkan dosis yang lebih besar. Pengunaan obat golongan
PPI atau histamine h2 receptor antagonist jangka panjang tetap efektif, namun perlu
diperhatikan berbagai efek samping yang berhubungan dengan kedua obat tersebut.
Hipersekresi asam lambung juga dapat ditangani dengan pembedahan.
Pembedahan yang terbukti efektif untuk mengurangi sekresi asam lambung pada
penderita Zollinger-Ellison syndrome adalah operasi gastrectomy total, namun metode
ini sudah jarang digunakan. Tindakan operatif lain yang dapat dilakukan adalah
vagotomy. Operasi ini dapat mengurangi BAO sebesar 41% dan mengurangi
kebutuhan dosis obat histamine h2 receptor antagonist sebanyak 40%. Pada pasien
dengan Zollinger-Ellison syndrome dan MEN-1 dapat dilakukan parathyroidectomy,
dimana operasi ini dapat menurunakn kadar gastrin pada serum, menurunkan BAO,
dan meningkatkan sensitifitas pasien terhadap obat obat antisekretorik. Operasi ini
penting untuk dilakukan pada penderita Zollinger-Ellison syndrome dan MEN-1,
karena penderita penyakit tersebut pada umumnya lebih resisten terhadap obat obat
golongan PPI. (DiMarino et al.,2010)
Terapi untuk mengatasi gastrinoma dapat dilakukan dengan tindakan operatif
atau pembedahan. Gastrinoma ditemukan bersifat ganas pada 60% - 90% kasus. Perlu
dilakukan pemeriksaan untuk menentukan lokasi tumor, dan ada atau tidaknya
metastasis. Apabila tidak ditemukan metastasis ke hepar dan pasien tidak memiliki
MEN-1 maka tindakan explorasi pembedahan dianjurkan untuk dilakukan. Pada
pasien dengan Zollinger-Ellison syndrome tanpa MEN-1 tindakan pembedahan dapat
menyembuhkan 51% penderita segera setelah operasi, dan sebesar 34% penderita

sembuh dalam jangka waktu 10 tahun setelah tindakan pembedahan. Pada penderita
Zollinger-Ellison

syndrome

dengan

MEN-1

tindakan

pembedahan

masih

kontroversial, karena angka kesembuhan pasien setelah operasi pada penderita


golongan ini sangatlah kecil, hanya sebesar 0% - 5%. Hal ini mungkin disebabkan
karena pada golongan ini pada umumnya penderita memiliki gastrinoma duodenal
yang multipel dan biasanya telah ada metastasis ke kelenjar lymph. Pilihan terapi
pada penderita Zollinger-ellison syndrome dengan metastasis hepar adalah dengan
tindakan pembedahan untuk paliatif dan pemberian somatostatin atau interferon alfa
untuk mengontrol hipersekresi asam lambung. Pemberian kemoterapi pada golongan
pasien ini tidak memiliki manfaat yang signifikan. (Norton, Blumberg and Burakoff,
2009)

DAFTAR PUSTAKA
DiMarino, Anthony J., Robert M. Coben, and Anthony Infantolino. Sleisenger and
Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, Ninth Edition. Philadelphia, PA:
Saunders Elsevier, 2010.
Greenberger, Norton J., Richard S. Blumberg, and Robert Burakoff. Current
Diagnosis

And

Treatment

Gastroenterology,

Philadelphia: McGraw-Hill Companies, 2009.

Heaptology,

and

Endoscopy.