Anda di halaman 1dari 24

Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Timbul

Diagnosa .1 :
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan tubuh secara tidak normal
Tujuan : Tidak terjadi kekurangan cairan
Kriteria evaluasi :
Keseimbangan cairan adekuat
- Tanda-tanda vital stabil
- Turgor kulit stabil
- Membran mukosa lembab
- Pengeluaran urine normal 1 2 cc/kg BB/jam
Intervensi :
1.

Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan.

Rasional : Dokumentasi yang akurat dapat membantu dalam mengidentifikasi pengeluran dan penggantian cairan.
2.

Monitor suhu kulit, palpasi denyut perifer.

Rasional : Kulit dingain dan lembab, denyut yang lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk
pengantian cairan tambahan.
3.

Catat adanya mual, muntah, perdarahan

Rasional : Mual, muntah dan perdarahan yang berlebihan dapat mengacu pada hipordemia.
4.

Pantau tanda-tanda vital

Rasional : Hipotensi, takikardia, peningkatan pernapasan mengindikasikan kekurangan cairan (dehindrasi/hipovolemia).


5.

Berikan cairan parinteral dengan kolaborasi dengan tim medis.

Rasional : Cairan parenteral dibutuhkan untuk mendukung volume cairan /mencegah hipotensi.
6.

Kolaborasi dalam pemberian antiemetic

7.

Rasional : Antiemetik dapat menghilangkan mual/muntah yang dapat menyebabkan ketidak seimbangan pemasukan.

1)

Berikan kembali pemasukan oral secara berangsur-angsur.

Rasional : Pemasukan peroral bergantung kepada pengembalian fungsi gastrointestinal.


2)

Pantau studi laboratorium (Hb, Ht).

Rasional : Sebagai indikator/volume sirkulasi dengan kehilanan cairan.


Diagnosa 2 :
Resiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan efek langsung toksisitas IFO, proses inflamasi.
Tujuan : Pola napas efektif
Kriteria Evaluasi :
- RR normal : 14 20 x/menit
- Alan napas bersih, sputum tidak ada
Intervensi :
1)

Pantau tingkat, irama pernapasan & suara napas serta pola pernapasan

Rasional : Efek IFO mendepresi SSP yang mungkin dapat mengakibatkan hilangnya kepatenan aliran udara atau depresi pernapasan,
pengkajian yang berulang kali sangat penting karena kadar toksisitas mungkin berubah-ubah secara drastis.

2)

Tinggikan kepala tempat tidur

Rasional : Menurunkan kemungkinan aspirasi, diagfragma bagian bawah untuk untuk menigkatkan inflasi paru.
3)

Dorong untuk batuk/ nafas dalam

Rasional : Memudahkan ekspansi paru & mobilisasi sekresi untuk mengurangi resiko atelektasis/pneumonia.
4)

Auskultasi suara napas

Rasional : Pasien beresiko atelektasis dihubungkan dengan hipoventilasi & pneumonia.


5)

Berikan O2 jika dibutuhkan

Rasional : Hipoksia mungkin terjadi akibat depresi pernapasan


6)

Kolaborasi untuk sinar X dada, GDA

Rasional : Memantau kemungkinan munculnya komplikasi sekunder seperti atelektasis/pneumonia, evaluasi kefektifan dari usaha
pernapasan.
Diagnosa .3 :
Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kerentanan pribadi, kesulitan dalam keterampilan koping menangani masalah
pribadi.
Tujuan : Koping individu efektif, tidak terjadi kerusakan perilaku adaptif dalam pemecahan masalah.
Kriteria Evaluasi :
- Klien mampu mengungkapkan kesadaran tentang penyalahgunaan bahan insektisida.
- Mampu menggunakan keterampilan koping dalam pemecahan masalah
- Mampu melakukan hubungan /interaksi social.

Intervensi :
1.

Pastikan dengan apa pasien ingin disebut/dipanggil.

Rasional : Menunjukkan penghargaan dan hormat


2.

Tentukan pemahaman situasi saat ini & metode koping sebelumnya terhadap masalah kehidupan.

Rasional : Memberi informasi tentang derajar menyangkal, mengidentifikasi koping yang digunakan pada rencana perawatan saat ini
3.

Tetap tidak bersikap tidak menghakimi

Rasional : Konfrontasi menyebabkan peningkatan agitasi yang menurunkan keamanan pasien.


4.

Berikan umpan balik positif

Rasional : Umpan balik yang positif perlu untuk meningkatkan harga diri dan menguatkan kesadaran diri dalam perilaku
5.

Pertahankan harapan pasti bahwa pasien ikut serta dalam terapi

Rasional : Keikut sertaan dihubungkan degan penerimaan kebutuhan terhadap bantuan, untuk bekerja.
6.

Gunakan dukungan keluarga/teman sebaya untuk mendapatkan cara-cara koping.

Rasional : Dengnan pemahaman dan dukungan dari keluarga /teman sebaya dapat membantu menngkatkan kesadaran.
7.

Berikan informasi tentang efek meneguk insektisida

Rasional : Agar klien mengetahui efek samping yang berakibat fatal pada organ-organ vital bila menelan insektisida (baygon)
8.

Bantu pasien untuk menggunakan keterampilan relaksasi

Rasional : Relaksasi adalah pengembangan cara baru menghadapi stress.

Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
2.

Nursing Care Plan

No
1

Tanggal
7

10.00

Februari

12.00

2015

Perencanaan

No

Jam

Dx

Tujuan & kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 2x24 jam,
menunjukkan patensi jalan nafas
dengan cairan sekret mudah
dikeluarkan dan nyeri terasa
berangsur-angsur
hilang
dibuktikan dengan kriteria hasil:
1. Pasien melaporkan nyeri
hilang atau terkontrol
2. Pasien tampak rileks dan tidur
dengan nyenyak
3. Berpartisipasi dalam aktivitas
yang diinginkan

Intervensi

Rasional

1. Tanyakan pasien tentang 1. Membantu dalam


nyeri, tentukan
evaluasi gejala nyeri.
karakteristik nyeri, buat
Penggunaan skala
rentang intensitas pada
rentang membantu
skala 1-10
pasien dalam mengkaji
2. Kaji pernyataan verbal
tingkat nyeri
dan non verbal nyeri
2. Ketidaksesuaian antar
pasien
petunjuk verbal dan non
3. Catat kemungkinan
verbal dapat memberikan
penyebab nyeri,
petunjuk derajat nyeri
patofisiologi dan
3. Insisi posterolateral lebih
pkikologi
tidak nyaman untuk
4. Dorong pasien
pasien daripada
mengatakan perasaan
anterolateral

Paraf

7 Februari

10.00

2015

12.00

II

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan dalam waktu 2x24
jam, menunjukkan patensi jalan
nafas dengan cairan sekret
mudah di keluarkan dibuktikan
dengan kriteria hasil:
1. Pasien mengatakan
sesaknya mulai hilang
2. Mengeluarkan sekeret
tanpa kesulitan

tentang nyeri
5. Berikan tindakan
kenyamanan, dorong
dan ajarkan teknik
relaksasi
6. Kolaborasikan dengan
tim kesehatan lain
tentang pemberian
analgesik rutin sesuai
indikasi
1. Catat perubahan dan
pola nafas
2. Observasi penurunan
ekspansi dinding
dada
3. Catat karakteristik
batuk (misal:
menetap,
efektif/tidak efektif,
produksi dan
karakteristik
sputum)
4. Pertahankan posisi
tubuh/kepala lebih
tinggi dan gunakan
alat jalan nafas
sesuai kebutuhan
5. Kolaborasikan

4. Takut/masalah dapat
meningkat tegangan otot
dan menurunkan ambang
persepsi nyeri
5. Meningkatkan relaksasi
dan pengalihan perhatian
6. Mempertahankan kadar
obat lebih konstan
menghindari puncak
periode nyeri
1. Penggunaan otot
interkostal/abnomina
l dan pelebaran nasal
menunjukkan
peningkatan upaya
bernafas
2. Ekspansi dada
terbatas/ tidak sama
sehubungan dengan
akumulasi cairan dan
sekret
3. Karakteristik batuk
dapat berubah
tergantung pada
penyebabnya
4. Memudahkan
memelihara jalan
nafas atas paten bila

dengan tim
kesehatan lain dalam
pemebrian
bronkodilator

jalan nafas pasien


dipengaruhi
5. Obat diberikan untuk
menghilangkan
spasme

bronkus,

menurunkan
3

Februari 10.00

2015

12.00

III

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan dalam waktu 2x24
jam, menunjukkan patensi jalan
nafas dengan cairan sekret
mudah di keluarkan, dengan
kriteria hasil:
1. RR dalam rentang normal
2. Pasien berpartisipasi dalam
aktivita
3. Suara paru jelas dan bersih

1. Kaji frekuensi
kedalaman pernafasan
dan ekpansi dada, catat
upaya pernafasan
2. Auskultasi bunyi nafas,
dan catat adanya bunyi
nafas
3. Observasi pola batuk
dan karakteristik sekret
4. Dorong dalam nafas
dalam dan latihan batuk
5. Kolaborasikan dengan
tim kesehatan lain
tentang pemberian
oksigen

1.

2.
3.
4.
5.

vikositas sekret
Kedalaman
pernafasan
bervariasi tergantung
derajat gagal nafas,
ekspansi terbatas
terdapat pada
atelektasis
Perubahan bunyi
nafas menunjukkan
obstruksi sekunder
Kongesti alveolar
mengakibatkan
betuk kering
Meningkatkan
banyaknya sputum
yang keluar
Memaksimalkan
pernafasan
dan
menurunkan
kerja

nafas

2.12 Implementation
1. No Dx 1 : Nyeri berhubungan dengan invasi kanker ke pleura dan rongga dada
No
1

Tanggal
Jam
7 Februari 10.00

Implementasi
Evaluasi Formatif
1. Mencatat perubahan dan pola P : sputum berkurang

2015

nafas klien
2. Mengobservasi

10.00
7

Februari

2015

10.10

Q : batuk masih berdahak


penurunan

R : saluran napas

ekspansi dinding dada


S:
3. Menanyakan pasien tentang
T : sputum dikeluarkan saat batuk
nyeri dan tentukan karakteristik
nyerinya
4. Mengkaji pernyataan verbal /

10.00
7 Februari
2015

10.15

non verbal
5. Mengkaji

frekuensi,

kedalaman, dan ekspansi dada


6. Auskultasi buny nafas dan catat

adanya bunyi nafas


10.20
2. No Dx 2 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum

Paraf

Februari 10.00

2015

1. Mencatat

kemungkinan P : sesak berkurang

penyebab nyeri patofisiologi Q : sesak ringan


10.05
10.15
10.15
10.20

dan psikologi
R : dada
2. Mendorong pasien mengatakan
S:
perasaan tentang nyeri
T :tidak menentu
3. Mencatat karakteristik batuk
4. Mempertahankan posisi kepala
lebih tinggi
5. Mengobservasi pola batuk dan
karakteristik sekret

3. No Dx 3 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan suplay oksigen

7 Februari

12.00

2015

1. Memberikan
kenyamanan

11.00

10.30

tindakan P : adanya cairan di alveoli


dorong

ajarkan teknik relaksasi


R : ektremitas
2. Kolaborasikan dengan tim
S:
kesehatan
lain
tentang
T:
pemberian analgesik
3. Kolaborasikan dengan tim
kesehatan dalam pemberian
bronkodilator
4. Mengajarkan pasien

10.45
11.00

nafas

dalam dan latihan batuk


5. Kolaborasikan dengan tim
kesehatan

lain

pemberian oksigen

2.13 Evaluasi / SOAPIE

dan Q : tidak pucat

dalam

No

Tanggal / Jam

Jam

No. Diagnosa

Catatan Perkembangan
S : klien mengatakan dada saya masih nyeri
dan sakit

O : pasien terlihat meringis kesakitan


A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intevensi
S : klien mengatakan saya sesak napas dan
batuk

II

O : RR = 24 x/menit, aktivitas pasien lemah,


terapi O2
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan dada saya terasa sesak
dan sakit

III

O : RR = 24 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Paraf

S : klien mengatakan nyeri dada sudah mulai


berkurang
O : pasien sudah dapat tidur dengan nyenyak
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

II

S : klien mengatakan saya sudah tidak sesak


lagi, rasanya dada ini lega
O : RR = 20 x/menit, pasien terlihat rilex

A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
III

S : klien mengatakan saya tidak sesak lagi


tetapi saya merasa mual
O : TD = 130/90 mmHg
A : masalah teratasi sebgaian
P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan dada saya sudah tidak


nyeri lagi, lebih enakan
O : pasien dapat tidur nyenyak dan tidak
pernah meringis kesakitan lagi

A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
S : klien mengatakan saya sudah bisa
bernafas dengan lega
III

O : RR = 20 x/menit, terapi O2 dilepas


A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

Diagnosis Keperawatan
a.

Pola Nafas tidak efektif b.d.efek stimulasi nikotonink-muskarinink pada system


saraf pusat.

b.

Ketidakseimbangan cairan b.d.peningkatan hilangnya cairan tubuh.

c.

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. tidak


adekuatnya intake nutrisi,ketidakinginan untuk makan.

3.

Rencana asuhan keperawatan


No

Waktu/t

Diagnosa

Tujuan dan

Interensi (NIC)

gl

keperawatan

Kriteria Hasil

Rasional

(NOC)
1

Pola Nafas tidak

Setelah

efektif b.d.efek

dilakukan

stimulasi
nikotonink-

A.
1.

tindakan
keperawatan

Pengkajian 1.
Monitor TTV
setiap 15
menit untuk

Monitor TTV
setiap 15 menit
untuk beberapa
jam dan

system saraf

beberapa jam.
selama 3x24
B. Pendidikan
jam
2. Ajarkan batuk

pusat.

diharapkan

efektif, teknik

segera kepada

pola napas

pernapasan

dokter. Catat

efektif

dalam.
Kolaboratif
Lakukan

tanda-tanda

muskarinink pada

C.
dengan
3.
Kriteria Hasil:
Ekspensi

kolaborasi
dengan

dada simetris psikiater klinis


D. Aktivitas
(5)
mandiri
Napas
4. Tinggikan
pendek

laporkan
perubahannya

seperti muntah,
mual dan nyeri
abdomen.
Observasi feses
dan urine serta
pertahankan
cairan,

tidaka ada

kepala tempat

intravena

(5)
Tidak ada

tidur

sesuai

penggunaan

2.

otot bantu (5)

pesanan.
Memudahkan
ekspansi paru
dan mobilisasi
sekresi untuk
mengurangi
resiko
atelektasis/pne

3.

umonia.
Jika keracunan
sebagai suatu
usaha untuk
membunuh diri,
maka lakukan
safety
precaution,
konsultasi
psikiatri atau
perawat
psikiatri klinis.
Pertimbangkan
juga masalah
kelainan

4.

kepribadian.
Menurunkan
kemungkinan
aspirasi,diafrag
ma bagian
bawah
meningkatkan
inflasi paruh.

Ketidakseimbanga

Setelah

A.Pengkajian

1.Dokumentasi

n cairan

dilakukan

1.Monitor

yang akurat

b.d.peningkatan

tindakan

pemasukan

dapat

hilangnya cairan

keperawatan

dan

membantu

tubuh.

selama 3 x

pengeluaran

dalam

24 jam,di

cairan

mengidentifika

harapkan

si pengeluaran

keseimbanga

dan

n cairan
adekuat
dengan KH:
1.

TTV stabil

2.

(5)
Turgor kulit

normal (5)
3. Membran

B.Pendidikan
2. Anjurkan

penggantian
cairan

pasien untuk
menginformasi
kan perawat
bila haus.

mukosa
lembab

C.Kolaborasi
3.Kolaborasi

3.Cairan

dengan tim

parenteral

medis untuk

dibutuhkan

memberikan

untuk

cairan

mendukung

parenteral.

volume
cairan/menceg
ah hipotensi.

D.Aktivitas
Mandiri
4.Beriakan
kembali
pemasukan
oral secara
berangsurangsur

4.Pemasukan
peroral
bergantung
pada
pengembalian
gungsi

gastrointestinal
3

Resiko

Setelah

ketidakseimbanga

dilakukan

nutrisi

dari
tubuh

A.
1.

kurang tindakan
tidak selama 3x24

nan untuk makan.

dengan

menetapkan
derajat

BB, dan

masalah untuk
menetapkan

integritas

Kriteria Hasil:
1.

turgor kulit,

penurunan BB,

terpenuhi

Memvalidasi
dan

derajat

adekuatnya intake jam nutrisi


nutrisi,ketidakingi

1.

nutrisi pasien,

kebutuhan keperawatan
b.d.

Pengkajian
Kaji status

pilihan
intervensi yang

mukosa oral,
kemampuan 2.

tepat.
Dapat

menelan,

meningkatkan

mempertaha

riwayat mual

pelepasan

nkan status

muntah dan

endorphin

nutsisi yang

diare
Pendidikan
Anjurkan

dalam otak

Pasien dapat

adekuat (5) B.
2.

yang
meningkatkan

pasien untuk
berpartisipasi

3.

dalam
program
kegiatan/latiha
n
C. Kolaboratif
3. Kolaborasi

D.

nafsu makan
Merencanakan
diet dengan
kandungan
nutrisi yang
adekuat untuk
memenuhi

dengan ahli

peningkatan

diet untuk

kebutuhan

menetapkan

energi dan

komposisi dan

kalori

jenis diet yang

sehubungan

tepat.
Aktivitas

dengan status

mandiri
4. berikan

4.
makan dengan

hipermetabolik
pasien
Pasien dapat
berkonsentrasi

perlahan pada

pada

lingkungan

mekanisme

yang tenang

makan tanpa
adanya
distraksi/gangg
uan dari luar

BAB IV
PENUTUP
KESIMPULAN
Racun adalah zat atau bahan yang bila masuk ke dalam tubuh melalui
mulut, hidung, suntikan dan absorbsi melalui kulit atau digunakan terhadap
organisme hidup dengan dosis relatif kecil akan merusak kehidupan atau
mengganggu dengan serius fungsi hati atau lebih organ atau jaringan. (Mc
Graw-Hill Nursing Dictionary)
Pada dasarnya semua bahan dapat menyebabkan keracunan tergantung
seberapa banyak bahan tersebut masuk kedalam tubuh. Bahan-bahan yang dapat
menyebabkan keracunaan adalah

1)

Obat-obatan : Salisilat, asetaminofen, digitalis, aminofilin

2)

Gas toksin : Karbon monoksida, gas toksin iritan

3)

Zat kimia industri : Metil alkohol, asam sianida, kaustik, hidrokarbon

4)

Zat kimia pertanian : Insektisida

5)

Makanan : Singkong, Jengkol, Bongkrek

6)

Bisa ular atau serangga

SARAN

Untuk mencegah diri dari keracunan organofosfat ini sebaiknya di sarankan


untuk melakukan Tindakan perawatan spesifik bertujuan :
Pencegahan terjadinya keracunan
Memperthankan saluran pernafasan yang bersih

Daftar Pustaka
http://www.indonesiaindonesia.com/f/10707-keracunan-bahan-kimia
makanan/ 0 9/0 6/20

http://luviony.blogspot.com/2011/06/asuhan-keperawatan-keracunan.html

Muttaqin,A.2008.Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pasien Sistem Gastrointestinal


Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson, Judith.M, Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil
NOC, Jakarta:
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest

0 komentar:
Poskan Komentar
Posting Lebih Baru Posting Lama

Blog Subscription

Follow me
You can follow my updates on Twitter

Posts RSS
Read my full posts on your favorite feed reader

Facebook
Become a fan of our blog on Facebook

Search this blog

exka saputra
Lihat profil lengkapku

Blog Archive

2012 (45)
o Oktober (29)

TABEL DAN GAMBAR

TANDA BACA DAN KEGUNAANYA

KUTIPAN

PARAGRAF

PEDOMAN HIDUP ISLAM

SEJARAH MKCH

GERAKAN PEMBAHARUAN

PEMIKIRAN DAKWAH ISLAM

PAHAM DAN ISME MUHAMMADIYAH

ROBO-ROBO

YASINAN

TAHLILAN

ASKEP PAROTITIS

ASKEP HISPRUNG

ASKEP GASTREOFAGUS

ASKEP CA.LAMBUNG

ASKEP LABIOSCKISIS

ASKEP HEPATITIS AKUT

ASKEP OBSTRUKSI USUS HALUS DAN BESAR

ASKEP KOLITIS ULSERATIF

ASKEP PEROTINITS

ASKEP INTOKSIKASI ORGANOFOSFAT

ASKEP GE.DEHIDRASI

ASKEP TRAUMA TUMPUL DAN TAJAM

ASKEP ULKUS PEPTIKUM

ASKEP PANKREATITS

ASKEP KOLEATITIS AKUT

VARISES ESOVAGUS

askep labioshisis

Maret (16)

Popular Posts

ASKEP GE.DEHIDRASI
BAB II PEMBAHASAN A.
Definisi Gastroenteritis adalah inflamasi pada
daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakt...

ASKEP INTOKSIKASI ORGANOFOSFAT


BAB II PEMBAHASAN A.
PENGERTIAN Racun adalah zat atau bahan yang
bila masuk ke dalam tubuh melalui mulut, hidung, suntikan ...

ASKEP TRAUMA TUMPUL DAN TAJAM


ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN PADA TRAUMA TUMPUL DAN TEMBUS
ABDOMEN A.
Definisi Trauma adalah pengalaman yang mempengaruhi dan
meng...

ASKEP PAROTITIS
BAB II PEMBAHASAN A.
Pengertian Penyakit parotitis atau g ondongan
adalah suatu penyakit menular dimana sesorang terinfeks...

ASKEP KOLITIS ULSERATIF


BAB I PENDAHULUAN 1.
Latar Belakang Colitis Ulcerati f (Colitis ulcerosa,
UC) adalah suatu bentuk penyakit radang usus ...

terapi komplementer
Nama Kelompok 8 :
Aan Aji Prayogi

Kelas : 1 B (Semester II) 1.


...

ASKEP ULKUS PEPTIKUM


BAB II PEMBAHASAN A.
Pengertian Ulkus peptikum adalah suatu gambaran
bulat atau semi bulat/oval pada permukaan mukosa lambun...

ASKEP HISPRUNG
BAB II PEMBAHASAN A.
Definisi Penyakit hisprung merupakan suatu
kelainan bawaan yang menyebabkan gangguan pergerakan usus yan...

VARISES ESOVAGUS
BAB II PEMBAHASAN A.
PENGERTIAN Varises esofagus adalah penyakit
yang ditandai dengan pembesaran abnormal pembuluh darah v...

ASKEP HEPATITIS AKUT


BAB II PEMBAHASAN A.
Definisi Hepatitis Akut Hepatitis atau lebih dikenal
dengan "Penyakit Hati" adalah terja...

Pengikut
Diberdayakan oleh Blogger.