FR.

001/006-HR
Rev.01
HRD Use
Position

Location

Department

Hiring Purpose :
Additional

Replacement
for

Starting Date

Salary Offered :
Status / Grade :
Interviewer (include interview date)
1.
2.
3.
Director Signature :

Name

Formulir Lamaran Pekerjaan

Application Form
Jabatan yang dilamar
Position desired

: 1. Trans Retail Development Program

2.

Dari mana Anda mengetahui info lowongan PT. Trans Retail Indonesia?
Where did you get the information about PT. Trans Retail Indonesias job vacancy?
Mohon sebutkan / Please specify Job Fair Unpad 11-12 November 2014

1. Data Pribadi / Self Identity

Nama Lengkap
Full Name

: Herry Stivan

Agama
Religion

: Kristen Protestan

Jenis Kelamin
Gender

: Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir

Place / Date of Birth

: Padang Panjang

Alamat (KTP)
Address (in ID)

: Jl. Rajawali / Asrama TNI AD No. 05

Nomor Telepon / HP
Phone Number / HP

: 081370987244

Alamat (Dalam Kota)

Residential Address

: Jl. Telekomunikasi Gg. Babakan Ciamis 3 No.

72a Dayeuh Kolot, Kab.Bandung

Nomor Telepon Rumah

House Phone Number

:-

No. KTP / Paspor

: 1273031809910001
Identity Card / Passport No.

Status Perkawinan
Marital Status

: Lajang

No. BPJS
BPJS Card No.

:-

NPWP
Tax ID Number

:-

Golongan Darah
Blood Type

: AB

Kewarganegaraan
Nationality

: Indonesia

Alamat Email
Email Address

: herrystivansimamora@gmail.com

Suku Bangsa
Race

: Batak

18-Sep-1991

2. Data Keluarga / Family Identity

Tanggal Menikah
Maried Date

Tempat / Tanggal Lahir

Place / Date of Birth

Nama Suami / Istri

Spouse's name

Nomor Telepon
Phone Number

Pekerjaan
Occupation

Jabatan
Job Title

Alamat kantor
Office address

:
Nama Anak
Child's Name

Jenis Kelamin
Gender

Tempat Lahir
Place of Birth

Tanggal Lahir
Date of Birth

1.
2.
3.
Nama Ayah
Father's Name

: Juliewis Simamora

Tempat / Tanggal Lahir

Place / Date of Birth

: Pematang Siantar

Alamat
Address

: Jl. Gaperta No. G-16 Kel Helvetia Tengah, Kec. Alamat

Medan Helvetia, Kota Medan
Address

: Jl. Gaperta No. G-16 Kel Helvetia Tengah, Kec.

Medan Helvetia, Kota Medan

Nomor Telepon
Phone Number

: 081265346333

Nomor Telepon
Phone Number

: 081263176571

Pekerjaan
Occupation

: Pensiunan TNI

Pekerjaan
Occupation

: PNS

Saudara adalah anak ke

dari
3
You are the
child of

18-Jul-1957

Nama Ibu
Mother's Name

: Ester Mariana

Tempat / Tanggal Lahir

Place / Date of Birth

: Binjai

16-Apr-1961

bersaudara
children in your family
Dalam keadaan darurat siapa yang dapat dihubungi :
Contact person in case of emergency

Nama
Name

: Ester Mariana

Hubungan dengan orang tersebut

Relationship

: Orang Tua / Ibu

Alamat :
Address

: Medan

Nomor Telepon
Phone Number

: 081263176571

3. Pendidikan Formal (Mulai dari SMA)

Formal Education (Start from Senior High School)
Dari
From

Sampai
To

Nama Sekolah
School Name

Lokasi
Location

Bidang Studi
Subject

01-Jul-2006 01-Jul-2009 SMA Negeri 1 Matauli

Pandan, Tapanuli Tengah

IPS

19-Oct-2009 05-Sep-2014 Universitas Telkom

Dayeuh Kolot, Kab. Bandung

Administrasi Bisnis

IPK
GPA

2.91

4. Pendidikan Tambahan / Kursus / Latihan Kerja

Other Training / Course / Occupation Training
Dari
From

Sampai
To

Nama Kursus / Pelatihan

Course / Training Name

Penyelenggara
Institution / Organizer

Lokasi
Location

Sertifikat
Certificate

11-Feb-2014 13-Feb-2014 Business Process Management

PDC Telkom

Bandung

Yes

08-Apr-2014

ITB UPT Pusat Bahasa

Bandung

Yes

08-Apr-2014 TOEFL ITB Language Center

5. Penguasaan Bahasa Asing, Hobi, Aktivitas, dll

Language Proficiency, Hobby, Activity, etc.
Bahasa
Memahami
Language
Understanding
Cukup / Fair
English

Berbicara
Speaking
Cukup / Fair

Hobi dan kegiatan di waktu luang

Hobbies and activities
Sebutkan bidang-bidang yang menarik Anda (contoh : ekonomi, sosial, dsb)
Name your interest (e.g. economic, sosial, etc)
Gangguan kesehatan yang kerap dialami
Frequent physical disturbances
Sakit keras yang pernah dialami
Previous serious illness / injury

Membaca / Menulis
Reading / Writing
Baik Good

Good
Fair
Poor

: Sosial, Budaya
::-

Nomor Telepon
Phone Number

Gaji Pokok Awal Masuk

Starting Basic Salary
Gross

Tujangan Transportasi
Transport Allowance

Baik
Cukup
Kurang

: Backpacking, Jogging, Berenang, Sepak bola / Futsal, Membaca

6. Pengalaman Kerja (Dimulai Dari Pekerjaan Sekarang / Terakhir)

Applicant's Employment History (Begin with present / last work)
Nama Perusahaan
:
Company Name
Alamat Perusahaan
:
Company Address
Dari
Sampai
Posisi
From
To
Position
Tujangan Makan
Meal Allowance

Penilaian
Note

Bonus

Gaji Pokok Terakhir

Last Basic Salary
Gross

Lain-lain
Others

1. Tugas dan Tanggung Jawab :

Job Duties
2. Prestasi
Achievement

3. Alasan Keluar
Reason For Leaving

Nama Perusahaan
Company Name
Alamat Perusahaan
Company Address

Dari
From

Nomor Telepon
Phone Number

:
Sampai
To

Posisi
Position

Gaji Pokok Awal Masuk

Starting Basic Salary

Gross
Tujangan Makan
Meal Allowance

Tujangan Transportasi
Transport Allowance

Bonus

Gaji Pokok Terakhir

Last Basic Salary

Gross

Lain-lain
Others

1. Tugas dan Tanggung Jawab :

Job Duties
2. Prestasi
Achievement
3. Alasan Keluar
Reason For Leaving

Nama Perusahaan
Company Name
Alamat Perusahaan
Company Address

Dari
From

:
Nomor Telepon
Phone Number

:
Sampai
To

Posisi
Position

Gaji Pokok Awal Masuk

Starting Basic Salary
Gross

Tujangan Makan
Meal Allowance

Tujangan Transportasi
Transport Allowance

Bonus

1. Tugas dan Tanggung Jawab :

Job Duties
2. Prestasi
Achievement
3. Alasan Keluar
Reason For Leaving

:
:

Lain-lain
Others

Gaji Pokok Terakhir

Last Basic Salary
Gross

7.

Lampirkankan bagan organisasi yang menunjukkan posisi Anda di Perusahaan tempat anda bekerja saat ini / yang terakhir
Please attach organization chart showing your position in your present / latest employment

8.

Apakah tujuan dan target karir Anda dalam berkarya ?

What are your career objectives ?

Menjadi Pekerja Yang Berkarakteristik Jiwa Kepemimpinan Yang Mempunyai Ilmu Pengetahuan Dan Keterampilan Dalam Pekerjaan, Terus Berkembang Dan
Belajar Agar Berkompeten Dalam Pekerjaan, Dan Siap Mengahadpi Perubahan Kapanpun Dan Dimanapun

9.

Gaji yang Anda harapkan ?

Expected Salary ?

Rp 3.500.000,00

10. Kapan Anda dapat mulai bekerja untuk Perusahaan ini ?

When can you start working for the Company ?
11. Bersediakah Anda ditempatkan di luar kota ?
Are you willing to be placed outside the city ?

Gross
01 Desember 2014

Ya / Yes

Tidak / No

12. Apakah Anda pernah melamar / bekerja sebelumnya di Carrefour ? Jika ya, sebutkan posisi dan tanggalnya
Have you ever applied for / work at Carrefour before ? If yes, please specify position (s) an date (s)
Ya / Yes

Tidak / No

13. Sebutkan nama kenalan atau keluarga yang bekerja di Perusahaan ini
Please name your relative or friend who work for this Company
Nama
Name

Hubungan
Relation

Catatan
Notes

14. Sebutkan referensi profesional Anda

Name your professional references
Nama
Name

Alamat Kantor
Office Address

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar.
Perusahaan berhak untuk memeriksa kebenaran data di atas, termasuk
melakukan cek referensi dengan perusahaan lama tempat saya bekerja. Setiap
ketidakbenaran atau penyimpangan informasi dapat menjadi dasar untuk
menolak lamaran saya. Dalam hal saya telah diterima bekerja, saya bersedia
untuk dipecat tanpa ganti rugi apapun dan saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum / undang-undang yang berlaku.

Nomor Telepon
Phone Number

I certify that the information detailed is correct. Company reserves right for
checking the above data and conduct a reference check with my previous
employers. False or withheld information can be used to refuse this application,
or may lead to the termination of my employment with no indemnity or to sue
me according to the law.

Bandung

(
4

Jabatan
Job Title

, 12-Nov-2014

Herry Stivan