Anda di halaman 1dari 4

Nama: Ny.

Hartiningsih
Usia: 28 tahun
Alamat: Sambisari

Summary of data base


-

Wanita, 28 tahun

KU : Pilek terus menerus 2 bulan


ini.
RPS:
Anamnesis:
- Pasien datang ke poli THT
tgl 7 mei 2015 jam 20.30
dengan keluhan pilek terus
menerus 2 bulan.
- Pilek menetap sepanjang
hari tidak kunjung
membaik
- Hidung tersumbat
bergantian antara hidung
kanan dan kiri
- Sekret hidung berwarna
kuning dan kental
- Saat bernafas merasakan
bau amis
- Pilek dirasa memberat saat
udara dingin dan setelah
bersih-bersih rumah
- Kadang kepala terasa
pusing satu sisi saja
- Tenggorokan gatal dan
batuk di pagi hari saat
bangun tidur
- Badan tidak panas (-)
- Belum mendapatkan
pengobatan

Clue and cue


- Wanita, 28 tahun
- KU: pilek terus
menerus 2 bulan

Problem list
1. Sinusitis
kronis
2. Rinitis alergi
3. Rinitis
vasomotor

Initial
diagnosa
1.1 sinusitis
maksilaris
kronis e.c
rinitis
alergi

- Hidung kanan dan


kiri tersumbat
bergantian
- Sekret kental
warna kuning (+)
- Merasakan bau
amis (+)
- Kadang kepala
pusing satu sisi (+)
- Pilek memberat
saat udara dingin
dan terkena debu
- Tenggorokan gatal
dan batuk pagi hari
saat bangun tidur
- Riwayat alergi
debu dan udara
dingin
- Mukosa kavum

1.2 sinusitis
maksilaris
kronis e.c
rinitis
vasomotor

planning
diagnosis

terapi

1. transilumin 1. amoksisilin
asi
-klavulanat
3 dd I
2. foto waters
selama 1014 hari
3. pengecatan 2. dekongesta
gram dan
n:
giemsa
pseudoefed
rin 30 mg
4. kultur
+
terfenadine
5. nasoendos
40 mg
kopi dan
tablet 3 dd
sinuskopi
I tab
3. fluticasone
furoate
nasal spray
2-0-2
4. konsul
spesialis
THT: pro
sinustomi

monitoring
- VS
-keluhan
pasien
-respon
terapi

edukasi
Menyampaikan
dan menjelaskan
keadaan,
prognosis dan
komplikasi yang
bisa terjadi dari
keadaan yg
dialami pasien
saat ini
Jika dengan terapi
medikamentosa
tidak memberikan
perbaikan maka
akan dilakukan
evaluasi kembali
dengan
pemeriksaan
nasoendoskopi
dan sinuskopi
Perlu konsul ke
spesialis THT
untuk
kemungkinan
operasi sinustomi
Hindari alergen
dan faktor yang
dapat
memperberat

Nama: Ny.Hartiningsih
Usia: 28 tahun
Alamat: Sambisari
RPD:
- tidak pernah sakit seperti
ini sebelumnya
- Riwayat alergi debu sejak
remaja: pilek, bersin-bersin
dan mata berair bila
terkena debu
- Riwayat hidung tersumbat
saat udara dingin
- Asma (-)
- HT (-), DM (-)
RPK: disangkal,tidak ada yang
sakit seperti ini
Rpsos: pola makan dan ekonomi
kesan cukup
Pmx fisik:
Keadaan umum: CM
- Vital sign: suhu ax: - C
- Nadi: - RR: - GCS: 456
Status lokalis:
Kepala:
a-/i-/c-/dnyeri tekan daerah sinus: (-)
hidung: di lampiran
Telinga: di lampiran
Mulut dan tenggorokan: di
lampiran

nasi hiperemis (+)

keadaan, seperti
debu, udara
dingin dari AC,dll

- Meatus nasi
inferior dext/sin:
sekret(+)/sekret(+)
- Konka nasi inferior
dextra: hiperemis
(+), hipertrofi (+)
- Meatus nasi medial
dextra: sekret (+)
- Konka nasi media
dextra: hiperemi
(+)
- Dinding posterior
nasofaring: post
nasal drip (+)

1.3 sinusitis
maksilaris
kronis
dentogen

Untuk mengobati
sinusitisnya, gigi
yang terinfeksi
harus dicabut atau
dirawat, perlu
konsul ke dokter
gigi untuk
terapinya.

Nama: Ny.Hartiningsih
Usia: 28 tahun
Alamat: Sambisari

Nama: Ny.Hartiningsih
Usia: 28 tahun
Alamat: Sambisari