PEMBAHASAN
II.1. Pengertian Diabetes Melitus
Diabetes melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang
yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat
kekurangan insulin baik absolut maupun relatif.1
II.2. Etiologi1,2
1. Diabetes Melitus Tipe 1
a) Melalui proses imunologik
b) Idiopatik
2. Diabetes Melitus Tipe 2 (bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin
disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi
insulin bersama resistensi insulin).
3. Diabetes Melitus Tipe Lain
a) Defek genetik funsi sel-:
Kromosom 12, HNF-1 alfa (dahulu MODY 3)
Kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2)
Kromosom 20, HNF-4 alfa (dahulu MODY 1)
DNA mitokondria
Insulin promoter factor-1 (IPF-1; MODY 4)
HNF-1 (MODY 5)
NeuroD1 (MODY 6)
Subunits of ATP-sensitive potassium channel
Proinsulin or insulin conversion
b) Defek genetik kerja insulin:
Type A insulin resistance
Sindrom Rabson-Mendenhall
Sindrom Lipodystrophy
c) Penyakit eksokrin pankreas:
Pankreatitis
Trauma/pankreatektomi
Neoplasma
Kista fibrosis
Hemokromatosis
[Type text]
II.4. Klasifikasi
II.4.1.Diabetes Melitus Tipe I / Juvenile
Diabetes tipe 1 dulu dikenal sebagai tipe juvenile-onset dan tipe dependen
insulin; namun, kedua tipe ini dapat muncul pada sembarang usia. Insidens diabetes
[Type text]
tipe 1 sebanyak 30.000 kasus baru setiap tahunnya dan dapat dibagi dalam dua
subtipe: (a) autoimun, akibat disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-sel beta; dan
(b) idiopatik, tanpa bukti adanya autoimun dan tidak diketahui sumbernya.3
II.4.2. Diabetes Melitus Tipe II / Onset maturitas
Diabetes tipe 2 dulu dikenal sebagai tipe dewasa atau tipe onset maturitas dan
tipe nondependen insulin.Obesitas sering dikaitkan dengan penyakit ini.3
Tabel 01: Perbedaan antara DM tipe 1 dengan DM tipe 2.1,4
Nama lama
DM Juvenil
DM Dewasa
Biasanya kurus
Sering ebesitas
Heredity
Patogenesis
Penyakit Autoimmune :
Klinikal
Defisiensi Insulin
Berhungan dengan ketoacidosis
Pengobatan
Biochemical
[Type text]
[Type text]
[Type text]
[Type text]
Gambar 03: Mekanisme signal transduksi insulin normal, berbeda pada orang
penderita DM jumlah reseptor insulin menurun sehungga glukosa tidak dapat masuk
ke dalam sel sehingga glukosa darah meningkat.5
[Type text]
[Type text]
Karena sifatnya, kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan banyak
kencing. Kencing yang sering dan dalam jumlah banyak akan sangat mengganggu
penderita, terutama pada waktu malam. Untuk mekanisme lihat gambar 05 dibawah
ini.1
3. Banyak minum (polidipsia)
Rasa haus amat sering dialami oleh penderita karena banyaknya cairan yang
keluar melalui kencing. Keadaan ini justru sering disalahtafsirkan. Dikiranya sebab
rasa haus ialah udara yang panas atau beban kerja yang berat. Untuk menghilangkan
rasa haus itu penderita minum banyak. Untuk lebih jelanya lihat gambar 05 dibawah
ini.1
[Type text]
[Type text]
II.7. Komplikasi
[Type text]
Penatalaksanaan HHNK
Penyebab Hipoglikemia
1. Makan kurang dari aturan yang ditentukan
2. Berat badan turun
3. Sesudah olah raga
4. Sesudah melahirkan
[Type text]
hipoglikemia
perubahan yang relatif akut dari konsentrasi glukosa plasma. Komplikasi metabolik
yang paling serius pada diabetes tipe 1 adalah:
A. Ketoasidosis Diabetik (DKA).
Merupakan komplikasi metabolik yang paling serius pada DM tipe 1. Hal ini
bisa juga terjadi pada DM tipe 2. Hal ini terjadi karena kadar insulin sangat menurun,
dan pasien akan mengalami hal berikut:7
Hiperglikemia
Hiperketonemia
Asidosis metabolik
Hiperglikemia dan glukosuria berat, penurunan lipogenesis ,peningkatan
lipolisis dan peningkatan oksidasi asam lemak bebas disertai pembentukan benda keton
(asetoasetat,
hidroksibutirat,
dan
aseton).
Peningkatan
keton
dalam
plasma
[Type text]
JAM KE
INFUS I
KOREKSI K+
INFUS II
KOREKSI HCO3
0
Bila pH
<7
7-7,1
2 kolf. jam
1 kolf. jam
>7,1
1
2 kolf
2
1 kolf
3
1 kolf
4
kolf
100
50
0
mEq/HCO3
26
13
mEq K+ mEq K+
Bila kadar K+
<3 3-4,5 4,5-6 >6
75 50 25 0
mEq/ 6 jam
5U
10 U
15 U
20 U
[Type text]
bila pH meningkat
dapat
K+ akan menurun
diperhitungkan
insulin sehari
3 x sehari
oleh
sebelum
karena
pemberian
itu
cc
makan,
bila
os
sudah
makan.
bikarbonat
dengan
K
disertai
pemberian
Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila keadaan ini tidak segera
ditangani. Angka mortalitas mulai timbul bila glukosa darah < 50 mg/dl, meskipun
reaksi hipoglikemia bisa didapatkan pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi.
Tanda klinis dari hipoglikemia sangat bervariasi dan berbeda pada setiap orang.1
Tanda-tanda Hipoglikemia
1) Stadium parasimpatik: lapar, mual, tekanan darah turun.
2) Stadium gangguan otak ringan: lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan
menghitug sederhana.
3) Stadium simpatik: keringat dingin pada muka terutama di hidung,
bibir atau tangan, berdebar-debar.
4) Stadium gangguan otak berat: koma dengan atau tanpa kejang.
[Type text]
Keempat stadium hipoglikemia ini dapat ditemukan pada pemakaian obat oral
ataupun suntikan. Ada beberapa catatan perbedaan antara keduanya:1
1) Obat oral memberikan tanda hipoglikemia lebih berat.
2) Obat oral tidak dapat dipastikan waktu serangannya, sedangkan insulin bisa
diperkirakan pada puncak kerjanya, misalnya:
Insulin reguler
Insulin NPH
P.Z.I
Penatalaksanaan Hipoglikemia
[Type text]
[Type text]
B. Makrovaskular7
-
A. Hipotesis Genetik
[Type text]
normal
yang
kemudian
menunjukkan
kelainan
khas
DM
setelah
[Type text]
Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukkan glukosa pada sel dan
jaringan tertentu yang dapat mentransportasi glukosa kedalam sel tanpa insulin.
sebagian diantaranya akan dimetabolisme melalui sorbitol dengan enzim aldose
reduktase menjadi fruktosa. Sorbitol yang tertumpuk pada sel/jaringantersebut akan
menyebabkan terjadinya penyulit kronik DM teori ini tidak dapat menerangkan
terjadinya semua penyakit DM.1
[Type text]
Teori Glikasi.
[Type text]
pasien
diketahui
mengidap
diabetes?
Jika
ya,
bagaimana
manifestasinya dan apa obat yang didapat? Bagaimana pemantauan untuk kontrol:
frekuensi pemeriksaan pemeriksaan urin, tes darah, HbA1C, buku catatan, kesadaran
akan hipoglikemia? Tanyakan mengenai komplikasi sebelumnya.10
-
[Type text]
kaki,
impotensi),
neuropati
perifer,
neuropati
otonom
(gejala
Riwayat Pengobatan10
- Apakah pasien sedang menjalani terapi diabetes: diet saja, obat-obatan
-
kortikosteroid, siklosporin)?
Tanyakan riwayat merokok atau penggunaan alkohol?
Apakah pasien memiliki alergi?
[Type text]
II.8.3.Pemeriksaan Penyaring
[Type text]
gram
6. Kolesterol HDL 35 mg/dl dan atau TG 250 mg/dl
Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, TGT dan GDPT,
sehingga dapat ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dan
GDPT merupakan tahap sementara menuju DM. setelah 5-10 tahun kemudian 1/3
kelompok TGT akan berkembang menjadi DM. 1/3 tetap TGT dan 1/3 lainya kembali
normal. Adanya TGT sering berkaitan dengan resistensi insulin. pada kelompok TGT
ini resiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan kelompok normal. TGT
sering berkaitan dengan penyakit kardiovaskular, hipertensi dan dislipidemia. Peran
aktif para pengelola kesehatan sangat diperlukan agar deteksi DM dapat ditegakkan
sedini mungkindan penegahan primer dan skunder dapat segera diterapkan.1
Pemeriksaan penyaring dapat dialakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa
darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes
toleransi glukosa oral (TTGO) standar.1
Tabel 03:Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan
diagnosis DM.1
[Type text]
Bukan DM
Belum pasti
DM
< 110
DM
110-199
200
darah sewaktu
Plasma Kapiler
(mg/dl)
90-199
200
< 110
110-125
126
< 90
90-109
110
puasa
Plasma Kapiler
(mg/dl)
<90
[Type text]
Keterangan:
GDP: Glukosa Darah Puasa
GDS: Glukosa Darah Sewaktu
GDPT: Glukosa Darah Puasa Terganggu
TGT: Toleransi Glukosa Terganggu
TTGO: Tes Toleransi Glukosa Oral
[Type text]
Perencanaan makanan
Latihan jasmani
Obat berkhasiat hipoglikemik
Penyuluhan (edukasi)
Pemeriksaan glukosa mandiri
A. Perencanaan Makan
Standar yang dianjurkan adalah makan dengan komposisi yang seimbang
dalam hal karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai
berikut:1
-
Karbohidrat
Protein
Lemak
[Type text]
: 60-70%
: 10-13%
: 20-25%
Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stress akut
dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan mempertahankan berat bdan idaman.1
Untuk penentuan status gizi, dipakai body mass index (BMI) = indeks massa
tubuh (IMT).
BMI = IMT = BB (kg)
TB (m)2
Klasifikasi IMT:
-
: <18,5
: 18,5-22,9
: 23,0
: 23,0-24,9
: 25,0-29,9
: 30,0
Wanita
: BB idaman x 25 kalori/kg
........kalori
.........kalori
Koreksi / Penyesuaian
Umur > 40 tahun
: -5 % x kalori basal
..........kalori
Aktivitas ringan
..........kalori
- /+..........kalori
BB
[Type text]
sedang
berat
gemuk
lebih
/ laktasi
Total kebutuhan
............kalori
300
500
kalori
..............kalori
- BB kurang
- BB normal
- BB lebih
- Gemuk
B. Latihan Jasmani
Manfaat :
[Type text]
Rhytmic adalah latihan olah raga harus dipilih yang berirama,yaitu otot-otot
berkontraksi
dan
relaksasi
secara
teratur.Contoh:
jalan
kaki,jogging,berlari,berenang,bersepeda,mendayung.
Intervaladalah latihan dilakukan selang seling antara gerak cepat dan
lambat.Contoh: jalan cepat diselingi jalan lambat, jogging diselingi jalan, dan lainlain.
Progressiveadalah
latihan dilakukan
kemampuan dari intensitas ringan sampai sedang hingga mencapai 30-60 menit
Enduranceadalah latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan
kardiorespirasi, seperti jalan (jalan santai/cepat, sesuai umur ), jogging, berenang,
dan bersepeda.
Dalam latihan jasmani ada hal-hal yang perlu dihindari sebagai berikut:
-
permainan lain )
Jangan teruskan bila ada gejala hipoglikemia
C. Penyuluhan
Penyuluhan untuk rencana pengelolaan sangat penting untuk mendapatkan
hasil yang maksimal. Edukasi diabetes adalah pendidikan dan pelatihan mengenai
pengetahuan dan ketrampilan bagi pasien diabetes yang bertujuan menunjang
perubahan prilaku untuk meningkatkan pemahaman pasien akan penyakitnya, yang
diperlukan untuk mencapai keadaan sehat optimal, dan menyesuaikan keadaan
psikologik serta kualitas hidup yang lebih baik. Edukasi merupakan bagian integral
dari asuhan perawatan pasien diabetes.1
Tujuan jangka panjang yang ingin dicapai dengan memberikan penyuluhan
kesehatan antara lain:1
[Type text]
stabilitas keluarga.
Untuk membantu penderita DM agar mereka mampu merawat dirinya
sendiri sehingga komplikasi yang mungkin timbul bisa dikurangi
dalam masyarakat.
Agar penyandang DM dapat lebih produktif dan bermanfaat
Menekan biaya perawatab baik yang dikeluarkan
secara
II.9.2. Farmakologi
A. Sulfonil urea
Obat golongan ini sudah dipakai pada pengelolaan diabetes sejak 1957.
Berbagai macam obat golongan ini umumnya mempunyai sifat farmakologis yang
serupa, demikian juga efek klinis dan mekanisme kerjanya. Beberapa informasi baru
mengenai obat golongan ini ada, terutama mengenai efek farmakologis pada
pemakaian jangka lama dan pemakaiannya secara kombinasi dengan insulin.1
Golongan obat ini bekerja dengan menstimulasi sel- pankreas untuk
melepaskan insulin yang tersimpan. Karena itu tentu saja hanya dapat bermanfaat
pada pasien yang masih mempunyai kemampuan untuk mensekresikan insulin.
Golongan obat ini tidak dapat dipakai pada DM tipe 1. Efek ekstra prankreas yaitu
memperbaiki sensitivitas insulin ada, tetapi tidak penting karena ternyata obat ini
tidak bermanfaat pada pasien yang insulinopenik.1
Mekanisme kerja obat golongan sulfonilurea:
[Type text]
darah sepanjangn hari terutama ditentukan oleh kadar glukosa darah puasnya.
Umumnya kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan kurang lebih sama, tidak
tergantung dari kadar glukosa darah puasanya. Dengan memberikan dosis insulin
kerja sedang malam hari, produksi glukosa hati malam hari dapat dikurangi sehingga
kadar glukosa darah puasa dapat menjadi lebih rendah. Selanjutnya kadar glukosa
darah siang hari dapat diatur dengan pemberian sulfonilurea seperti biasanya.1
Kombinasi sulfonilurea dan insulin ini ternyata lebih baik daripada insulin
saja dan dosis insulin yang diperlukan pun ternyata lebih rendah. Selain itu pasien
lebih bisa menerima cara pengelolaan kombinasi daripada pengelolaan dengan
suntikan yang lebih sering.1
B. Glinid
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjnya sama dengan
sulfonilurea, dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri
dari 2 macam obat yaitu: Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivat
fenilalanin). Obat ini diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan
diekskresi secara cepat melalui hati.1
[Type text]
C. Biguanid
Saat ini dari golongan ini yang masih dipakai adalah metformin. Metformin
menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat
selular, distal dari reseptor insulin serta juga pada efeknya menurunkan produksi
glukosa hati. Metformin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus sehingga
menurunkan glukosa darah dan juga disangka menghambat absorbsi glukosa dari
usus pada keadaan sesudah makan.1
Metformin menurunkan kadar glukosa darah tetapi tidak menyebabkan
penurunan sampai di bawah normal. Karena itu tidak disebut sebagai obat
hipoglikemik, tetapi obat antihiperglikemik. Pada pemakaian kombinasi dengan
sulfonilurea, hipoglikemia dapat terjadi akibat pengaruh sulfonilureanya. Pada
pemakaian tunggal, metformin dapat menurunkan kadar glukosa darah sampai 20%.
Kadar insulin plasma basal juga turun. Metformin tidak menyebabkan kenaikan berat
badan seperti pada pemakaian sulfonilurea.1
D. Tiazolidindion
Tiazolidindion adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologis
meningkatkan sensitivitas insulin. dapat diberikan secara oral. Golongan obat ini
bekerja meningkatkan glukosa disposal pada sel dan mengurangi produksi glukosa di
hati.1
Golongan obat baru ini diharapkan dapat lebih tepat kerjanya pada sasaran
kelainan yaitu resistensi insulin dan dapat pula dipakai untuk mengatasi berbagai
manifestasi resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak
menyebabkan kelelahan sel- pankreas.1
E. Penghambat Glukosidase Alfa
[Type text]
obat ini bekerja secara kompetitif megnhambat kerja enzim kosidase alfa di
dalam saluran cerna sehingga dapat menurunkan penyerapan glukosa dan
menurunkan hiperglikemia postprandial.1
obat ini bekerja di dalam lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemia
dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin. Efek samping akibat maldigestif
karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus, flatus dan diare.1
F. Insulin
Secara keseluruhan sebanyak 20-25% pasien DM tipe 2 kemudian akan
memerlukan insulin untuk mengendalikan kadar glukosa darahnya. Untuk pasien
yang sudah tidak dapat dikendalikan kadar glukosa darahnya dengan kombinasi
sulfonilurea dan metformin, langkah berikut yang mungkindiberikan adalah insulin.1
Disamping pemberian insulin secara konvensional 3 kali sehari dengan
memakai insulin kerja cepat, insulin dapat pula diberikan dengan dosis terbagi insulin
kerja menengah dua kali sehari dan kemudian diberikan campuran insulin kerja cepat
dimana perlu sesuai dengan respons kadar glukosa darahnya. Umumnya dapat juga
pasien langsung diberikan insulin campuran kerja cepat dan menengah dua kali
sehari.1
Kombinasi insulin kerja sedang yang diberikan malam hari sebelum tidur
dengan sulfonilurea tampaknya memberikan hasil yang lebih baik daripada dengan
insulin saja, baik satu kali ataupun dengan insulin campuran. Keuntungannya pasien
tidak harus dirawat dan kepatuhan pasien tentu lebih besar.1
Kriteria Pengendalian
Baik
80-109
Sedang
110-125
Buruk
126
110-144
145-179
180
AIC (%)
<6,5
6,5-8
>8
<200
200-259
240
[Type text]
<100
100-129
130
>45
Trigliserida (mg/dl)
<150
150-199
200
IMT (kg/m2)
18,5-22,9
23-25
>25
<130/80
130-140/80-90
>140/90
Untuk pasien berumur > 60 tahun, sasaran kadar glukosa darah lebih tinggi
dari pada biasanya (pausa < 150 mg/dl dan sesudah makan < 200 mg/dl), demikian
pula kadar lipid, tekanan darah, dll mengacu pada batasan kriteria pengendalian
sedang.1
Merk
dagang
Dosis
harian
(mg)
Dosis
awal
(mg)
Lama
kerja
(jam)
Frekuensi
pemberian
Diabinese
100-500
24-36
Rastinon
500-2000
6-12
2-3
Daonil
Euglucon
Renabetic
Prodiabet
Minidiab
Glucotrol XL
Diamircon
MR
(30 mg)
2.5-5
12-24
1-2
5-20
10-16
1-2
1
30-120
30
24
Sulfonilurea:
Khlorpropamid
(100-250 mg)
Tolbutamid
(500)
Glibenklamid
(2.5-5 mg)
Glipizid
(5mg-10mg)
Gliclazid
(80 mg)
[Type text]
Pedab
Glikamel
Glicab
Glucodex
Glurenorrn
80-240
80
10-20
1-3
30-120
30
1-3
Amaryl
Amadiab
Novonorm
0.5
1-3
Starlix
360
Glucophage
Diabex
Neodipar
250-3000
6-8
1-3
Actos
15-30
15
24
Golongan penghambat
-glukosidase:
Acarbose
(50-100mg)
Glucobay
50-300
Kombinasi
Metformin
Dengan Glibenklamid
(250/1.25 mg,
500/2.5mg)
Glucovance
250/1.251000/5
Gliquidon
(30mg)
Glimepirid
(1mg, 2mg, 3mg, 4mg)
Glinid:
Repaglinide
(0.5 mg,1 mg,2 mg)
Nateglinid
(120 mg)
Golongan Biguanid:
Metformin
(500-850)
Golongan
tiazolindion/Glitazon:
Pioglitazone
(15mg-30mg)
[Type text]
1-3
2501.25
6-24
1-4
dengan OHO dosis hampir maksimal, baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi
namun kadar glukosa darah belum tercapai. Pada keadaan ini dipikirkan adanya
kegagalan pamakaian OHO. Untuk kombinasi ini, insulin kerja sedang dapat
diberikan pada pagi atau malam hari.1
[Type text]
Keterangan:
OHO: Obat Hipoglikemia Oral
STT: Sasaran Tak Tercapai
DIT: Dosis Isulin Total
Gambar 10: Skema pemberian OHO1
II.10. Pencegahan
II.10.1. Usaha Pencegahan Primer
Pencegahan primer berarti mencegah terjadinya diabetes melitus. Untuk dapat
menghayati dan melaksanakan benar usah pencegahan primer harus dikanali dahulu
faktor yang berpengaruh terjadinya penyakit diabetes melitus. Faktor yang
berpengaruh pada terjadinya diabetes melitus adalah:1
[Type text]
Faktor keturunan
Faktor kegiatan jamnasi yang kurang
Faktor kehemukan/distribusi lemak
Faktor nutrisi berlebihan
Faktor lain, obat-obatan, hormon
Faktor keturunan jelas berpengaruh pada terjadinya DM. keturunan oang yang
mengidap DM (apalagi kalau kedua orang tuanya mengidap DM jelas lebih besar
kemungkinannya untuk mengidap DM daripada orang normal). Demikian pula
saudara kembar identik pengidap DM, hampir 100% dapat dipastikan akan juga
mengidap DM nantinya.1
Faktro keturunan merupakan faktor yang tidak dapat diubah tetapi faktor
lingkuangan (kegemukan, kegiatan jasmani, nutrisi berlebih) merupakan faktor yang
dapat diubah dan diperbaiki.1
Usaha pencegahan primer ini dilakukan secara menyeluruh pada masyarakat
tetapi diutamakan dan ditekankan untuk dilaksanakan dengan baik pada mereka yang
beresiko tinggi untuk kemudian mengidap DM.1
dengan
DM,
seperti
tekanan
darah
tinggi,
[Type text]
berulangkali dikemukakan dan telah berulang kali pula dibicarakan dan ditekankan
kembali oleh para pengelola kesehatan pada setiap kesempatan pertemuan dengan
penderita DM.1
[Type text]
suntik insulin.
Penyuluhan untuk menjelaskan pada pasien mengenai DM dan
penyulitnya agar kemudian didapatkan pengertian yang baik dan
keikutsertaan pasien dalam usaha untuk mengendalikan kadar
glukosa darahnya.
: kebutaan
Untuk mencegah terjadinya kecacatan tentu saja harus dimulai dengan deteksi
dini penyulit DM agar kemudian penyulit dapat dikelola dengan baik di samping
tentu saja pengelolaan untuk mengendalikan kadar glukosa darah.1
Pemeriksaan pemantauan yang diperlukan untuk penyulit ini adalah:
Mata
[Type text]
Paru
dalam urin.
Kaki
- pemeriksaan kaki secara berkala dan penyuluhan mengenai
PVD
Retina
- Fotokoagulasi
[Type text]
BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
1. Diabetes melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang
yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat
kekurangan insulin baik absolut maupun relatif.
2. Diabetes Melitus Tipe 1
c) Melalui proses imunologik
d) Idiopatik
[Type text]
sulfonilurea,
glinid,
biguanid,
mengenai
perlunya
[Type text]
DAFTAR PUSTAKA
1. Soegondo,
Sidartawan.
Soewondo,
Pradana.
Subekti,
Imam.
1995.
[Type text]
[Type text]