KONSEP DIABETES MILITUS

I.

Defenisi Diabetes militus

Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, demham tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai
dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat
dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak
pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan
metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ).

II.
1.

Etiologi
Diabetes tipe I :
a. Faktorgenetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi
mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah
terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada
individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal
dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah
sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau
Langerhans dan insulin endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang
menimbulkan destruksi selbeta.

2.

Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui.

Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi

insulin. Adapun faktor-faktor resiko, antara lain:
a.

Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65

th)

III.

b.

Obesitas

c.

Riwayat keluarga

Patofisiologi
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan
dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh selsel tubuh yangmengakibatkan
naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 3001200 mg/dl.
2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang
menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai
dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.
Pasien-pasien

yang

mengalami

defisiensi

insulin

tidak

dapat

mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi

sesudah makan. Pada hiperglikemia yang parah yang melebihi ambang ginjal
normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 180 mg/100 ml), akan
timbul glikosuria karena tubulus tubulus renalis tidak dapat menyerap
kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik
yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan
pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat
glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami
keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung
terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi

sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh
berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya
penggunaan karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan
menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan
pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.

IV.

pathway
peradangan penkreas
defisiensi insulin dan retensi
insulin

glukagon

penurunan pemakaian glukosa

darah

glukoneogenesis
hiperglikemia

lemak

protein

asidosis

dehidrasi

nitrogen
urine

aterosklerosis

- koma
kematian

mikrovaskuler

mikrovaskuler

retina

jantung

serebral

G3
penglihatan

strok

miokard

ginjal

ekstermitas
gagal
ginjal

gangguan
integritas kulit

V.

Klasifikasi
Beberapa klasifikasi diabetes militus dan ciri ciri kliniknya antara
lain:
1. Klasifikasi I
a. Klasifikasi sekarang

Tipe 1: diabetes militus

b. Klasifikasi sebelumnya
Diabetes juvenilis (juvenilistergantung insulin (IDDM) Onset diabetes)
Ciri ciri klinik
a. Awitan terjadi pada segala usia, tetapi biasanya usia muda (< 30 tahun )
b. Biasanya bertubuh kurus pada saat didiagnosis; dengan penurunan berat
badan yang baru saja terjadi.
c. Etiologi mencakup faktor genetik, imunologi dan lingkungan
d. Sering memiliki antibodi sel pulau langerhans
e. Sering memiliki antibodi terhadap insulin sekalipun belum pernah
mendapatkan terapi insulin
f. Sedikit atau tidak mempunyai insulin endogen
g. Memerlukan insulin untuk mempertahankan kelangsungan hidup
h. Cenderung mengalami ketosis jika tidak memiliki insulin
i. Komplikasi akut hiperglikemia: ketoasidosis diabetik
2. Klasifikasi II
a. Klasifikasi sekarang
Tipe II : non insulin dependent

b. Klasifikasi sebelumnya
Diabetes awitan dewasa (maturity diabetesmellitus (NIDDM)onset
diabetes)
Ciri ciri klinik
a. Awitan terjadi dalam segala usia, biasanya >30 tahun
b. Bertubuh gemuk saat didiagnosis
c. Etiologi mencakup faktor herediter, obesitas dan lingkungan
d. Tidak ada antibodi sel pulau langerhans
e. Penurunan produksi insulin endogen atau peningkatan resistensi insulin
f. Mayoritas gula darah dapat diturunkan dengan penurunan berat badan
g. Agens hipoglikemia oral dapat memperbaiki kadar glukosa darah bila
modifikasi diit dan latihan tidak berhasil
h. Mungkin diperlukan insulin untuk jangka pendek atau jangka panjang
untuk mencegah hiperglikemia
i. Ketosis jarang terjadi kecuali dalam keadaan stres atau menderita
infeksi
j. Komplikasi akut : sindrom hiperosmolar nonketotik
3. Klasifikasi III
a. Klasifikasi sekarang
Diabetes militus yg berkaitan dengandiabetes sekunder
b. Klasifikasi sebelumnya

Keadaan atau sindrom lain

Ciri ciri klinik
a. Disertai dengan keadaan yang diketahui atau dicurigai dapat
menyebabkan penyakit pankreatitis, kelainan hormonal, obat-obat
seperti glukokortikoid dan preparat yang mengandung estrogen
b. Bergantung pada kemampuan pankreas untuk menghasilkan insulin;
pasien mungkin memerlukan terapi dengan obat oral atau insulin.
4. Klasifikasi IV
a. Klasifikasi sekarang
Diabetes gestasional(GDM)
b. Klasifikasi sebelumnya
Diabetes gestasional (GDM)
Ciri ciri klinik
a. Awitan selama kehamilan, biasanya terjadi pada trimester kedua atau
ketiga
b. Disebabkan oleh hormon yang disekresikan oleh plasenta yang
menghambat kerja insulin
c. Resiko terjadinya perinatal diatas normal, khususnya makrosomia
d. Diatasi dengan diit dan insulin (jika diperlukan) untuk mempertahankan
secara ketat kadar normal glukosa darah
e. Terjadi 2-5% dari seluruh kehamilan
f. Intoleransi glukosa terjadi untuk sementara waktu tetapi dapat kambuh
kembali:
1) Pada kehamilan berikutnya
2) 30-40% akan mengalami diabetes yang nyata (khususnya DM tipe 2)
g. Faktor resiko mencakup: obesitas, usia>30 tahun, riwayat diabetes
VI.

dalam keluarga, pernah melahirkan dengan makrosomia sebelumnya

Komplikasi
Komplikasi yang sering timbul pada penderita Diabetes Mellitus
diantaranya yaitu :
1. Komplikasi Akut
a. Hipoglikemia
Kadar glukosa darah yang rendah (50-60 mg/dl atau 2,7-3,3 mmol/L).
b. Ketoasidosis Diabetik (KAD)
Ditandai dengan: dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis.

c. Koma hiperomolar non ketotik (KHNK)

Terjadi hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan
tingkat kesadaran (sense of awareness).
2. Komplikasi Kronis
a. Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah
jantung pembuluh darah tepi dan pembuluh darah otak
b. Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati diabetik,
nefropati diabetik
c. Neuropati diabetik
d. Penurunan imun tubuh (rentan infeksi), seperti infeksi TBC, gingivitis,
dan infeksi saluran kemih
e. Kaki diabetik yang berpeluang menimbulkan terjadinya amputasi

VII.

Pemeriksaan penunjang
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis
DM (mg/dl)
Bukan DM

Belum pasti DM

DM

Kadar glukosa darah sewaktu

-

Plasma vena

< 100

100-200

>200

Darah kapiler

<80

80-200

>200

Kadar glukosa darah puasa

-

Plasma vena

<110

110-120

>126

Darah kapiler

<90

90-110

>110

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali

pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl
4. Urine
Pemeriksaan didapat adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). dapat dilihat melalui perubahan
warna pada urine :
1. Hijau (+ )
2. Kuning ( ++ )
3. Merah ( +++ )
4. Merah bata ( ++++ ).
VIII. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan
aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi
komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe
diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal.Ada 5 komponen
dalam penatalaksanaan diabetes :
1. Diet
2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi (jika diperlukan)
5. Pendidikan
IX.
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktivitas/istrahat
1) Gejala :
a) Lemah
b) Letih
c) Sulit bergerak/berjalan
d) Kram otot
e) Tonus otot menurun
f) Gangguan tidur/istrahat.

2) Tanda :
a) Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau dengan
aktifitas.
b) Letargi/disorientasi
c) Koma
d) Penurunan kekuatan otot.
b. Sirkulasi
1) Gejala:
a) Adanya riwayat hipertensi; IM akut.
b) Ulkus pada kaki
c) Kesemutan pada ekstermitas
d) Penyembuhan yang lama.
2) Tanda:
a) Takikardia
b) Perubahan tekanan darah postural ; hipertensi
c) Nadi yang menurun/tak ada
d) Disritmia
e) Kulit panas, kering dan kemerahan; bola mata cekung.
c. Integritas ego
1) Gejala :
a) Stres; tergantung pada orang lain
b) Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
2) Tanda :
a) Ansietas
b) Peka rangsang.
d. Eliminasi
1) Gejala :
a) perubahan pola berkemih (poliuria) nokturia
b) rasa nyeri/terbakar
c) kesulitan berkemih( infeksi)
d) nyeri tekan abdomen
2) Tanda :
Sistem urinary
a) Urine encer, pucat, kuning; poliuria (dapat berkembang menjadi
b)
c)
d)
e)
f)

oliguria/anuria jika terjadi hivopolemi berat).

Urine berkabut
Bau busuk.
Bising usus lemah dan menurun; hiperaktif (diare)
inkontinensia urine
rasa panas atau sakit saat berkemih.

e. Makanan/cairan
1) Gejala :
a) Hilang nafsu makan
b) Mual/muntah

c)
d)
e)
f)

f.

g.

h.

i.

Tidak mengikuti diet; peningkatan masukan glukosa/karbohidrat

Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/minggu
Haus
Penggunaan diuretik (tiazid)

2) Tanda :
a) Kulit kering/bersisik, turgor jelek
b) peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah
c) Bau holitosis/manis
d) Bau buah (nafas aseton)
Neurosensori
1) Gejala :
a) Pusing/pening
b) Sakit kepala
c) Kesemutan
d) Kebas kelemahan pada otot
e) Parastesia
f) Gangguan penglihatan
2) Tanda :
a) Disorientasi; mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut)
b) Gangguan memori (baru, masa lalu); kacau mental
c) Refleks tendon dalam (RTD) menurun( koma)
Nyeri/ kenyamanan
1) Gejala :
Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
2) Tanda :
Wajah meringis dengan palpitasi ; tampak sangat berhati-hati.
Pernapasan
1) Gejala :
a) Merasa kekurangan oksigen
b) Batuk dengan/tanpa sputum purulen
2) Tanda :
a) Lapar udara
b) Batuk, dengan/tanpa sputum purulen
c) Frekwensi pernapasan
Integritas kulit
Tanda :
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren,
kemerahan pada kulit sekitar luka.

j. Keamanan
1) Gejala:
Kulit kering, gatal;ulkus kaki
2) Tanda:

Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunya kekuatan

umum/rentang gerak,.
2. Diagnosa keperawatan dan intervensi
a. Kekurangan volume cairan dapat berhubungan dengan dieresis osmotik
(dari hiperglikemia). Hilangkan gastric berlebihan: diare, muntah,
masukan dibatasi: mual, kacau mental.
Tujuan / kriteria hasil :
1) Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital
stabil
2) Nadi perifer dapat diraba
3) Turgor kulit dan pengisian kapiler baik
4) Keluaran urin tepat secara individu dan
5) Kadar elektrolit dalam batas normal.
b. Nutrisi, perubahan : kurang dari kebutuhan tubuh dapat dihubungkan
dengan :
1) Ketidak cukupan insulin ( penurtunan ambilan dan penggunaan
glukosa oleh jaringan mengakibatkan peningkatan metabolism
protein / lemak ).
2) Penurunan masukan oral : anoreksia, mual, lambung penuh, nyeri
abdomen, perubahan kesadaran .
3) Status hipermetabolisme : pelepasan hormone stress ( misalnya
epinefrin, portisol, dan hoirmon pertumbuhan ), proses infeksius .
Tujuan / kriteria hasil
1) Mencerna jumlah kalori / nutrient yang tepat.
2) Menunjukan tingkat energy biasanya.
3) Mendemostrasikan berat badan stabil ayau penambahan kearah
rentang biasanya / yang dinginkan dengan nilai raboratorium normal.
c. Infeksi, resiko tinggi terhadap ( sepsis) factor resiko meliputi:
1) Kadar glukosa tinggi, penurunan leukosit, perubahan sirkulasi,
2) Infeksi pernafasan yang ada sebelumnya atau ISK
Tujuan / kriteria hasil
1) Mengidentifikasi interfensi untuk mencegah / menurunkan infeksi.
2) Mendomenstrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah
terjadinya infeksi.

d. perubahan sensori-perseptual : (uraikan),risiko tinggi terhadap: faktor

risiko meliputi : perubahan kimia endogen: ketidakseimbangan
glukosa/insulin dan/atau elektrolit.
Tujuan/kriteria hasil
1) mempertahankan tingkat mental biasanya .
2) Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori.

KONSEP NYERI

I.

Pengertian Nyeri
Secara umum nyeri dapat didefinisikan sebagai suatu rasa yang tidak
nyaman baik ringan maupun berat. Nyeri dapat dibedakan nyeri akut dan nyeri
kronis (Priharjo, 1993). Nyeri juga merupakan mekanisme protektif bagi tubuh,
yang timbul bila jaringan rusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi
untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut. Nyeri merupakan pengalaman
sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang dihubungkan dengan
kerusakan jaringan yang telah atau akan terjadi yang digambarkan dengan katakata kerusakan jaringan ( Torrance, 1997).
Nyeri adalah rasa sensorik tidak nyaman dan pengalaman emosional
yang berkaitan dengan kerusakan atau berpotensi untuk kerusakan jaringan
yang diskripsikan dengan suatu kerusakan. (IASP,1986)
Persepsi nyeri sangat subyektif, dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu:

II.

1. Latar belakang pendidikan

2. Budaya
3. Emosional
4. Makna/ arti dari suatu trauma, dll
Klasifikasi Nyeri
1.

Menurut Tempat
a.

Periferal Pain
1) Superfisial Pain (Nyeri Permukaan)
2) Deep Pain (Nyeri Dalam)
3) Reffered Pain (Nyeri Alihan)
Nyeri yang dirasakan pada area yang bukan merupakan sumber
nyerinya.

b.

Central Pain
Terjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat, spinal cord,
batang otak dll

c.

Psychogenic Pain
Nyeri dirasakan tanpa penyebab organik, tetapi akibat dari trauma
psikologis.

d.

Phantom Pain
Phantom Pain merupakan perasaan pada bagian tubuh yang sudah tak
ada lagi, contohnya pada amputasi. Phantom pain timbul akibat dari
stimulasi dendrit yang berat dibandingkan dengan stimulasi reseptor
biasanya. Oleh karena itu, orang tersebut akan merasa nyeri pada area
yang telah diangkat.

e.

Radiating Pain
Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke jaringan
sekitar.

2.

Menurut Sifat

a. Insidentil : timbul sewaktu-waktu dan kemudian menghilang

b. Steady : nyeri timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama
c. Paroxysmal : nyeri dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan
biasanya menetap 10 15 menit, lalu menghilang dan kemudian
timbul kembali.
d.

Intractable

Pain

nyeri yang resisten dengan diobati atau dikurangi. Contoh pada

arthritis, pemberian analgetik narkotik merupakan kontraindikasi

akibat dari lamanya penyakit yang dapat mengakibatkan kecanduan.
3.

Menurut Berat Ringannya

a.

Nyeri ringan : dalam

intensitas rendah

b.

Nyeri sedang :
menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan psikologis

c.

Nyeri Berat

: dalam

intensitas tinggi
4.

Menurut ada/ tidaknya nosisepsi

a. Nyeri nosiseptif
a)

Nyeri somatik

b)

Nyeri viseral

b.

Nyeri non-nosiseptif

Nyeri neuropatik
5.

6.

Menurut gambaran kliniknya

a.

Nyeri fisiologik

b.

Nyeri patologik (nyeri klinik)

Menurut Waktu Serangan
Terdapat beberapa cara untuk mengklasifikasikan tipe nyeri. Pada

tahun 1986, The National Institutes of Health Concencus Conference of

Pain mengkategorikan nyeri menurut penyebabnya. Partisipan dari
konferensi tersebut mengidentifikasi 3 (tiga) tipe dari nyeri : akut, Kronik
Malignan dan Kronik Nonmalignan.

Nyeri akut timbul akibat dari cedera akut, penyakit atau

pembedahan. Nyeri Kronik Nonmalignan diasosiasikan dengan cedera
jaringan yang tidak progresif atau yang menyembuh. Nyeri yang
berhubungan dengan kanker atau penyakit progresif disebut Chronic
Malignant Pain. Meskipun demikian, perawat biasanya berpegangan
terhadap dua tipe nyeri dalam prakteknya yaitu akut dan kronis. Dimana
hal ini seperti yang dikemukakan oleh Carpenito (2000) berdasarkan
penyebab, lama dan munculnya nyeri dibedakan atas:
1)

Nyeri Akut
Nyeri akut sebagai kumpulan pengalaman yang tidak menyenangkan
yang berkaitan dengan sensori, persepsi dan emosi serta berkaitan
dengan respon autonomic, psikologok, emosional dan perilaku. Nyeri
akut biasanya berlangsung singkat, misalnya nyeri pada fraktur. Klien
yang mengalami nyeri akut baisanya menunjukkan gejala-gejala
antara lain : perspirasi meningkat, denyut jantung dan tekanan darah
meningkat, dan pallor

2) Nyeri Kronis
Nyeri kronk adalah situasi aatu keadaan pengalaman nyeri yang
menetap atau kontinyu selama beberapa bulan atau athun setelah fase
penyembuhan dari suatu penyakit. Nyeri kronis berkembang lebih
lambat dan terjadi dalam waktu lebih lama dan klien sering sulit
mengingat sejak kapan nyeri mulai dirasakan.

Nyeri Akut

Nyeri Kronik

1. Terjadi mendadak atau perlahan.

1. Terjadi lebih lambat.

2. Intensitas: ringan sampai dengan

2. Intensitas: ringan-berat.

berat.
3. Lamanya mencapai 6 bulan.
4. Respon sistem saraf simpatis:

3. Lebih dari 6 bulan.

4. Respon sistem saraf parasimpatis:

a. Denyut nadi meningkat

a. Pupil normal/dilatasi

b. Respiratori rate meningkat.

b. Vital sign normal.

c. Tekanan darah meningkat.

d. Diaporesis
e. Dilatasi pupil.
5. Berhubungan dengan injuri jaringan
dan penyembuhan
6. Respon prilaku:
a. Mengeluh; Merintih; Menangis
b. Meraba area nyeri
c. Kelelahan
7. Dapat menimbulkan kecemasan.
8. Contoh: colik renal, nyeri posoperasi,
nyeri tusuk jarum, dll.

5. Berlanjut melampaui masa

penyembuhan.
6. Mungkin
memperlihatkan

tidak
perubahan

perilaku yang menunjukan

adanya nyeri.
7. Sukar diingat kapan nyeri
pertama kali timbul.
8. Dapat menyebabkan depresi
dan menarik diri.
9. Tidak mengeluh nyeri, jika
tidak ditanya.
10. Contoh: nyeri kanker, nyeri
arthritis, dll.

Skala nyeri dapat dibagi menjadi nyeri rendah (1-3), nyeri sedang (4-6),
nyeri berat (7-9) dan nyeri hebat (10). Tipe lain nyeri:
Tipe Nyeri

Deskripsi

Contoh

Nyeri Sebar

Dirasakan

(radiating

nyeri

pain)

jaringan di-sekitarnya.

pada

dan

sumber

meluas

ke

Nyeri cardiac/angina
(nyeri

ini

dirasakan

tidak

hanya

didalam

dada

tetapi juga menyebar ke

Nyeri Alih

Nyeri dirasakan pada suatu

bahu kiri dan lengan kiri)

Nyeri dari suatu bagian

(refered pain)

bagian tubuh yang sangat

visceral abdomen mungkin

jauh

akan dirasakan pada

dari

jaringan

area

penyebab nyeri tersebut

kulit yang jauh dari organ

Nyeri

Nyeri yang sangat resisten

penyebab nyeri
Nyeri
berat

Membandel

untuk dihilangkan

keganasan

nyeri yg dirasakan pd bag

Terjadi

tubuh yg sudah tidak ada

mengalamio nyeri sebelum

(amputasi kaki)

bagian tubuhnya diamputasi

akibat

(intractabel
pain)
Nyeri Phantom

Akibat stimulasi dendrite

III.

Etiologi
1. Trauma

pd

klien

yg

a.

Mekanik
Rasa nyeri timbul akibat ujung-ujung saraf bebas mengalami
kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka dan lain-lain.

b.

Thermis
Nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat
panas, dingin, misal karena api dan air.

c.

Khemis
Timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam atau basa
kuat

d.

Elektrik
Timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor
rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar.

2. Neoplasma
a. Jinak
b. Ganas
3. Peradangan
Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya
peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Misalnya : abses
Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah
4. Trauma psikologis

IV.

Fisiologinyeri
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri.Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung
syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang
secara potensial merusak.Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara

anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang
tidak bermielin dari syaraf perifer.
Berdasarkan

letaknya,

nosireseptor

dapat

dikelompokkan

dalam

beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep
somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah,
nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang
terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga
lainnya.Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan
nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.
Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi
organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya.Nyeri
yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan
organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.
A. Stimulus nyeri
Jenis Stimuli Nociceptor dan Dasar Fisiologisnya
Tipe stimulus
a) Mekanik
1) Trauma

Dasar fisiologis
pada

Kerusakan jaringan; iritasi langsung

jaringan tubuh.
2) Perubahan

reseptor nyeri; inflamasi

Menekan reseptor nyeri

jaringan tubuh.
3) Sumbatan duktus

Distensi lumen duktur

tubuh.
4) Tumor

Menekan reseptor nyeri; iritasi ujung

5) Spasme otot.
b) Termal:
Dingin dan panas
yang ekstrim
c) Kimia
1) Iskemia jaringan
(sumbatan

arteri

koroner).

saraf
Terjadi stimulasi reseptor nyeri
Destruksi

pd

jaringan;

stimulasi

reseptor nyeri
Stimulasi

reseptor

nyeri

karena

akumulasi asam laktat (dan kimia

lainnya seperti bradikinin dan enzimenzim) dalam jaringan
Stimulasi mekanik;

2) Spasme otot.

menyebabkan

iskemia jaringan.
B. Stimulasi Nociceptor:
Ketika ambang nyeri tercapai dan/atau terdapat jaringan cedera, maka
akan dikeluarkan substansi antara lain: serotonin, histamin, ion potasium,
asam dan beberapa enzim. Substansi tersebut menstimulasi reseptor nyeri
(nociceptor). Area cedera juga akan mengeluarkan bradykinin (vasodilator
kuat dan dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh) dan dapat
mendorong dilepaskannya histamin (zat kimiawi penyebab inflamasi).
Bradykinin & histamine menyebabkan area injuri menjadi kemerahan
(rubor), bengkak (edema), dan melunak.Bradykinin juga menstimulasi
pelepasan prostaglandin.Prostaglandin dapat menstimulasi reseptor nyeri
dan mempertinggi efek bradykinin dan histamin.
Substansi
P
juga
berperan
sebagai
nociceptor.Substansi

merupakan

stimulan

neurotransmiter

yang

terhadap
dapat

mempertinggi pergerakan impuls melewati sinap saraf dari primary afferent

neuron ke second-order neuron.Nociceptor dapat pula secara langsung

distimulasi oleh kerusakan pada sel reseptor atau akibat dilepaskannya zatzat kimia seperti bradykinin.
C. Jalur nyeri

1. Jalur Ascendens
Serat saraf C dan A- aferen yang menyalurkan implus nyeri masuk
ke medula spinalis di akar saraf dorsal.Serat-serat memisah sewaktu
masuk ke korda dan kemudian kembali menyatu di kornu dorsalis
posterior pada medula spinalis.Daerah ini menerima, menyalurkan, dan
memproses implus sensorik.Kornu dorsalis medula spinalis dibagi
menjadi lapisan-lapisan sel yang disebut lamina.Dua dari lapisan ini,
yang disebut substansia gelatinosa, sangat penting dalam transmisi dan
modulasi nyeri.Dari kornu dorsalis, implus nyeri dikirim ke neuronneuron yang menyalurkan informasi ke sisi berlawanan medula
spinalis di komisura anterior dan kemudian menyatu di traktus
lateralis, yang naik ke talamus dan struktur otak lainnya.Dengan

demikian, transmisi implus nyeri di medula spinalis bersifat

kontrlateral terhadap sisi tubuh tempat implus tersebut berasal.
Traktus neospinotalamikus adalah suatu sistem langsung yang
membawa informasi diskriminatif sensorik mengenai nyeri cepat atau
akut dari nosiseptor A- ke daerah talamus.Sistem ini barakhir di
dalam nucleus posterolateral ventralis hipotalamus.Nyeri disebut juga
sensasi

thalamus

mungkin

karena

dibawa

kesadaran

oleh

talamus.Sebuah neuron di thalamus kemudian memproyeksikan aksoaksonnya melalui bagian posterior kapsula interna untuk membawa
implus

nyeri

ke

korteks

somatosensorik

primer

dan

girus

pascacentralis.Dipostulasikan bahwa pola tersusun ini penting bagi

aspek sensorik-diskriminatif nyeri akut yang dirasakan yaitu, lokasi,
sifat, dan intensitas nyeri.
Traktur paleospinotalamikus adalah suatu jalur multisinaps difus
yang membawa implus ke farmasio retikularis batang otak sebelum
berakhir di nukleus parafasikularis dan nukleus intralaminar lain di
talamus, hipotalamus, nukleus sistem limbik, dan korteks otak depan.
Karena implus disalurkan lebih lambat dari implus di traktus
neospinotalamikus, maka nyeri yang ditimbulkannya berkaitan dengan
rasa panas, pegal, dan sensasi yang lokalisasinya samar. Besar
kemungkinannya sensasi viseral disalurkan oleh sistem ini.Sistem ini
sangat penting pada nyeri kronik, dan memperantarai respons otonom
terkait,

perilaku

emosional,

dan

penurunan

ambang

sering

terjadi.Dengan demikian, jalur paleospinotalamikus disebut sebagai

suatu sistem nosiseptor motivasional.
2. Jalur Descendens

Salah satu jalur descendens yang telah diidentifikasi sebagai jalur

penting dalam sistem modulasi nyeri adalah jalur yang mencakup tiga
komponnen berikut:
a. Substans grisea periakuaduktus (PAG) dan substansia grisea
periventrikel (PVG) mesensefalon dan pons bagian atas yang
mengelilingi akuaduktus Sylvius.
b. Neuron-neuron dari daerah satu mengirim implus ke nukleus rafe
magnus (NRM) yang terletak dipons dibagian atas dan nukleus
retikulari paragigantoselularis (PGL) di medula lateralis.
c. Implus di transmisikan dari nukleus di ke kompleks inhibitorik
nyeri yang terletak di kornu dorsalis medula spinalis
D. Mekanisme nyeri

Transduksi

Transmisi

Proses kedua disebut transmisi yang mengarah pada

aktivitasneural yang membawa input nosiseptif ke dalam
sistem saraf pusat untuk proses selanjutnya. Terdapat tiga
komponen dasar sistem transmisi yaitu:
1) Saraf sensoris perifer yaitu neuron aferen primer
(neuron orde 1),saraf ini membawa input nosiseptif
dari organ sensoris menujuserabut spinal. Potensial
aksi
muncul
pada
saat
ujung
saraf
bebasmentransmisikan sinyal nyeri menuju sistem
saraf pusat melaluiserabut saraf aferen primer. Badan
sel pada neuron aferen primeryang menghantarkan
impuls menuju sistem saraf pusat terdapatdalam
ganglion saraf yang merupakan bagian sistem nyeri
perifer.Serabut saraf aferen melalui ganglion saraf
kemudian
saraf pusat
melalui sinaps
Transduksimemasukisistem
merupakan aktivasi
nosiseptor
aferen
dengan
neuron
orde
kedua.
primer. Nosiseptor aferen primer dapat diaktifkan oleh
2) Neuron
ordemekanik,
kedua yang
input dan
ke pusat
stimulus
termal,
kimiamembawa
yangberbahaya
suhu
yang
lebih
tinggi.Neuron
aferen
orde
kedua
dalam
dingin yang berbahaya. Nosiseptor aferen primer juga
dorsaloleh
spinalis
dankimia
tandukdorsal
dapattanduk
diaktifkan
substansi
endogen medula
algesic
menyilang
menuju
sisi
kontralateral
dan
naik
yaitu, mediator inflamasi.
menujutalamus
melalui
spinotalamik
pada
saraf
Transduksi terjadi
ketikajalur
stimulus
berbahaya
bereaksi
servikal
dantrigeminotalamik
pada
saraf
trigeminal.
pada ujung saraf bebas reseptor nyeri yang terletak dalam
3) Interaksi
antara
neuron,mengarah
talamus, ke
korteks,
danelektrik
sistem
berbagai
macam
jaringan,
aktivitas
depolarisasi
dan menghasilkan
impuls
potensialpusat.
aksi.
limbik sertainput
nosiseptif
yangsaraf
mencapai
Potensial
dengan perubahan
tiba-tiba keadaan
Aksonaksi
daridimulai
traktusspinotalamik
dan trigeminotalamik
istirahat
normal
potensial
menjadi
bersinaps
dengan
neuronmembran
ordeketiganegatif
dalam talamus.
potensial
membrane
positifmemproyeksikanimpuls
lalu diakhiri dengan
Lalu neuron
orde ketiga
ke
perubahan
kembali
menjadi
area yang
berbeda
dalampotensial
serebralnegatif.
korteks Potensial
sensoris
aksi dansistem
bergerak sepanjang
membran
sel ini
hingga
mencapai
limbik otak.
Impuls
menyebabkan
akhirdimensi
akson. motivasi danemosional nyeri.

Modulasi

Proses ketiga meliputi pengalaman subjektif nyeri

yang disebutmodulasi. Modulasi mengacu pada aktivitas
neural sentral yang melemahkan dan mengkontrol sinyal
nyeri yang datang. Aktivitas dalam sistem modulasi nyeri
yaitu mengurangi aktivitas jalur transmisi nyeri yang
merupakan respons dari stimulus yang berbahaya. Sinyal
nosiseptif yang menuju ke atas (asenden) bersinaps di
dalam
otak
tengah
mengaktifkan
pelepasan
norepinephrine dan serotonin, 2 neurotransmitter utama
yang terlibat dalam jalur inhibitor yang menuju ke bawah
Persepsi
Proses terakhir meliputi pengalaman subjektif yang
(desenden).
disebut
persepsi
Jika untuk
input modulasi
nosiseptif nyeri
mencapai
Sistem
opioidnyeri.
endogen
juga
korteks
persepsiPeptida
terjadiopioid
secaraendogen
cepat menginisiasi
dapat terjadi.
mengurangi
transmisi kompleks
nosiseptif
mencegah
interaksi
antaradengan
neuron dan
pusat otak.pelepasan
Persepsi
neurotransmitter
eksitator
substansi
P
dari
terminal
saraf
merupakan hasil akhir proses nyeri yang terjadi ketika
aferen
primer.
pesan nyeri mencapai pusat yang lebih tinggi, penderitaan
dan
perilaku
yang proses
berhubungan
dengan
dimulai.
Proses nyeri
dimulai
dengan
transduksi
yaitunyeri
adanya
ransangan
Persepsi nyeri memiliki dua komponen yaitu dimensi
atau stimulasi sehingga
stimulus nociceptor
aktifafektif.
menyebabkan
sensor-diskriminator
dan dimensi
Dimensisitumulus
afektif
nyeri memberikan perasaan yang tidak menyenangkan
diubah menjadi potensial aksi. Kemudian implus nyeri tadi ditransmisikan
dan emosi yang bersamaan implikasi yang berhubungan
nyeri. Persepsi
juga merupakan
pengalaman
melalui saraf dengan
perifer menuju
neuron-neuron
yang ada pada
medula
subjektif nyeri yg bagaimanapun juga dihasilkanoleh
aktifitastadi diteruskan ke otak. Selama transmisi, implus
spinalis. Dan implus
nyeri di modulasi. Pada tahap ini melibatkan aktivitas saraf melalui jalurjalur saraf. Selain itu, modulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi
yang menimbulkan peningkatan aktivitas direseptor nyeri aferen primer.

Sehingga pada tahap terakhir menghasilkan pesan nyeri yang di relai

menuju ke otak menjadi presepsi atau pengalaman yang tidak
V.

menyenangkan bagi otak.

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Respon Seseorang Terhadap Nyeri
1. Pengalaman Masa Lalu Dengan Nyeri
Individu yang mempunyai pengalaman multiple dan berkepanjangan
dengan nyeri akan lebih sedikit gelisah dan lebih toleran terhadap nyeri
dibanding orang yang hanya mengalami sedikit nyeri. Bagikebanyakan orang,
yang lebih berpengalaman dengan nyeri yang dialami, maka makin takut
individu tersebut terhadap peristiwa menyakitkan yang akan diakibatkan.
Individu dengan pengalaman nyeri berulang dapatmengetahui ketakutan
peningkatan nyeri dan pengobatannya yang tidak adekuatSekali individu
mengalami nyeri berat, individutersebut mengetahui hanya seberapa berat
nyeri ini dapat terjadi. Sebaliknya, individu yang tidak pernah mengalami
nyeri hebat tidak mempunyai rasa takut terhadap nyeri itu..
Cara seseorang berespons terhadap nyeri adalahakibat dari banyak
kejadian nyeri selama rentangkehidupannya.Individu yang mengalami nyeri
selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun dapat menjadi mudahmarah,
menarik diri dan depresi.Efek yang tidak diinginkan yang diakibatkan
daripengalaman sebelumnya menunjukkan pentingnya perawat untuk waspada
terhadap pengalaman masa lalu pasien dengan nyeri.Jika nyerinya teratasi
dengan

cepat

dan

denganadekuat,

individu

mungkin

lebih

sedikit

ketakutanterhadap nyeri dimasa mendatang dan mampumentoleransi lebih

baik.
2. Ansietas dan Nyeri

Meskipun umum diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan nyeri,

mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keadaan. Riset tidak
memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga
tidak memperlihatkan bahwa pelatihan pengurangan stress praoperatif
menurunkan nyeri saat pascaoperatif. Namun, ansietas yang relevan atau
berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri.
Sebagai contoh pasien yang telah mendapatkan pengobatan kanker payudara 2
tahun yang lalu dan sekarang mengalami nyeri pinggang merasa takut bahwa
nyeri tersebut merupakan indikasi dari metastasis. Dalam kasus ini ansietas
dapat mengakibatkan peningkatan nyeri.
Ansietas yang tidak berhubungan dengan nyeridapat mendistraksi pasien
dan secara actual dapat menurunkan persepsi nyeri.Contohseorang ibu yang
dirawat dengan komplikasi akibat kolesistektomi dan cemas tentang anakanaknya dapat mencerpa lebih sedikit nyeri ketika ansietas mengenai anakanaknya meningkat. Pengunaan rutin medikasi antiansietas untukmengatasi
ansietas pada seseorang dengan nyeri dapat membuat orang tidak melaporkan
nyeri karena sedasi yang berlebihan dan dapat merusak kemampuan pasien
untuk melakukan nafas dalam, turun dari tempat tidur dan kerja sama dengan
rencana

pemulihan.

Secara

umum,

cara

yang

lebih

efektif

untukmenghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan pengobatan pada

nyeri ketimbang ansietas.
3. Budaya dan Nyeri
Budaya dan etnik mempunyai pengaruh terhadapbentuk respon seseorang
terhadap nyeri tetapi tidak mempengaruhi persepsi nyeri (Zatzick dan

Dimsdale,1990). Sejak dini pada masa kanak-kanak individu belajardari

sekitar mereka respon nyeri yang bagaimanayang dapat diterima atau tidak
diterima.Sebagai contohanak dapat belajar bahwa cedera akibat olah raga
tidak diperkirakan akan terlalu menyakitkan dibandingkan dengan cedera
akibat kecelakaan motor.yang lainnya mengajarkan anak stimuli apa yang
diperkirakan akan menimbulkan nyeri dan respon perilaku apa yang
diterima.Keyakinan ini beragam dari satu budaya denganbudaya lainnya;
karena orang dari budaya yang berbeda yang mengalami nyeri dengan
intensitas yang sama dapat tidak melaporkannya atauberespon terhadap nyeri
tersebut dengan carayang sama.
Harapan budaya tentang nyeri yang individu pelajari sepanjang hidupnya
jarang dipengaruhi oleh pemajanan terhadap nilai-nilai yang berlawanan
dengan budaya lainnya.Akibatnya, individu yakin bahwa persepsi dan reaksi
mereka terhadap nyeri adalah normal dapat diterima. Nilai-nilai budaya
perawat dapat berbeda dengan nilai-nilai budaya pasien dari budaya lain.
Harapan dan nilai-nilai budaya perawat dapat mencakup menghindari ekspresi
nyeri yang berlebihan, seperti meringis atau menangis yang berlebihan;
mencari pereda nyeri dengan segera dan memberikan deskripsi lengkap
tentang nyeri. Harapan budaya pasien mungkin saja menerima orang untuk
meringis atau menangis ketika merasa nyeri, untuk menolak tindakan pereda
nyeri yang tidak menyembuhkan penyebab nyeri, dan untuk menggunakan
kata sifat sepertitidak tertahankan dalam menggambarkann nyeri.. Pasien
dari latar belakang budaya lainnya bisa bertingkah secara berbeda, seperti
diam seribu bahasa ketimbang mengekspresikan nyeri dengan suara

keras.Perawat harus beraksi terhadap persepsi nyeri pasien dan bukan pada
perilaku nyeri karena perilaku berbeda dari satu pasien dengan pasien lainnya.
Banyak sikap dan perilaku yang lain seperti keinginan pasien untuk
menerima kunjungan atau ingin sendiri atau sikap yang ditunjukan kepda
diagnosis dapat beragam dari satu budaya dengan budaya lainnya.
Mengenali nilai-nilai kebudayaan yang dimiliki seseorang dan memahami
mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan lainnya membantu
untuk menghindari mengevaluasi perilaku pasien berdasarkan pada harapan
dan nilai budaya seseorang. Namun demikian, sama pentingnya untuk
menghindari

menyamaratakan

pasien

secara

budaya.

Perawat

yang

mengetahui perbedaan budaya akan mempunyai pemahaman yang lebih besar

tentang nyeri pasien dan akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan responrespon perilaku terhadap nyeri juga efektif dalam menghilangkan nyeri pasien
4. Usia dan Nyeri
Pengaruh usia pada persepsi nyeri dan toleransi nyeri tidak diketahui
secara luas
a. Lingkungan
b. Orang pendukung
c. Stress
VI.

Penatalaksanaan Nyeri
Penatalaksanaan nyeri dapat dibagi dua cara, yaitu :
1. Manajemen farmakologi
Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interpretasi
nyeri dengan jalan mendepresi Sistem Saraf Pusat pada Thalamus dan
Korteks Cerebri. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum klien
merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. Untuk

alasan ini maka analgesik dianjurkan untuk diberikan secara teratur

dengan interval, seperti setiap 4 jam setelah pembedahan.
a. Analgetika narkotika (Strong analgesics)
Termasuk didalamnya adalah derivat opiate seperti morphine
dan codein. Narkotik menghilangkan nyeri dengan merubah aspek
emosional dari pengalaman nyeri (misal : persepsi nyeri). Perubahan
mood dan perilaku dan perasaan sehat membuat seseorang merasa
lebih nyaman meskipun nyerinya masih timbul.
b. Analgetika non narkotika (Mild analgesics)
Mencakup derivat dari: Asam Salisilat (aspirin); Paraaminophenols (phenacetin); Pyrazolon (Phenylbutazone).
Meskipun begitu terdapat pula obat analgesik kombinasi, seperti
kombinasi dari analgesik kuat (strong analgesics) dengan analgesik
ringan (mild analgesics), contohnya : Tylenol #3, merupakan
kombinasi dari acetaminophen sebagai obat analgesik nonnarkotik
dengan codein, 30mg.

2. Manajemen non farmakologi

a. Distraksi
Distraksi merupakan metode nyeri dengan cara mengalihkan
perhatian klien pada hal-hal lain sehingga klien akan lupa terhadap
nyeri yang dialami. Beberapa teknik distraksi, antara lain :
1) Nafas lambat, berirama
2) Massage and Slow, Rhythmic Breathing
3) Rhytmic Singing and Tapping
4) Active Listening
5) Guide Imagery
b. Relaksasi

Relaksasi

adalah

pembebasan

mental

dan

fisikal

dari

ketegangan. Teknik relaksasi terutama efektif untuk nyeri kronik dan

memberikan beberapa keuntungan, antara lain:
1) Relaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan
nyeri atau stres
2) Menurunkan nyeri otot
3) Menolong individu untuk melupakan nyeri
4) Meningkatkan periode istirahat dan tidur
5) Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain
6) Menurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul
akibat nyeri

Stewart (1976:959), menganjurkan beberapa teknik relaksasi berikut:

1) Klien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam paru
2) Secara perlahan-lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh
menjadi kendor dan rasakan betapa nyaman hal tersebut
3) Klien bernafas dengan irama normal dalam beberapa waktu
4) Klien mengambil nafas dalam kembali dan keluarkan secara
perlahan-lahan, pada saat ini biarkan telapak kaki relaks.
Perawat minta kepada klien untuk mengkonsentrasikan pikiran
pada kakinya yang terasa ringan dan hangat.
5) Ulangi langkah 4 dan konsentrasikan pikiran pada lengan, perut,
punggung dan kelompok otot-otot lain
6) Setelah klien merasa relaks, klien dianjurkan bernafas secara
perlahan. Bila nyeri menjadi hebat klien dapat bernafas secara
dangkal dan cepat.

c. Stimulasi kulit
Stimulasi kulit dapat digunakan dengan cara pemberian kompres
dingin, kompres hangat, balsam analgesic, analgesics ointments,
counteriritan, seperti plester hangat, contralateral stimulation, yaitu
massage kulit pada area yang berlawanan dengan area yang
nyeri..Pemberian kompres hangat dan dingin local bersifat
terapeutik.Sebelum penggunaan terapi tersebut, perawat harus
memahami respon tubuh terhadap variasi temperatut local, integritas
bagian tubuh, kemampuan klien terhadap sensasi variasi temperature
dan menjamin jalannya tindakan dengan baik.Perawat secara legal
bertanggung jawab terhadap tindakan ini.
Area pemberian kompres panas dan dingin bisa menyebabkan
respon sistemik dan respon local.Stimulasi ini mengirimkan impulsimpuls dari perifer ke hipotalamus yang kemudian menjadi sensasi
temperature tubuh secara normal (Potter dan Perry, 1997).Tubuh kita
dapat menoleransi variasi temperature yang luas.Temperature
permukaan kulit yang normal 34C, tetapi temperature penerima
biasanya beradaptasi dengan cepat ke temperature local melebihi
batas ini.Efek dari kompres hangat dan dingin memberikan respon
fisiologis

yang

berbeda.Efek

dari

kompres

hangat

untuk

meningkatkan aliran darah ke bagian yang terinjuri.Pemberian

kompres hangat yang berkelanjutan berbahaya terhadap sel epitel,
menyebabkan kemerahan, kelemahan local, dan bisa terjadi
kelepuhan.
Kompres hangat diberikan satu jam atau lebih. Efek dari
kompres dingin dapat menyebabkan refleks vasodilatasi.Sel tidak

mampu untuk menerima aliran darah dan nutrisi secara adekuat

sehingga menimbulkan iskemik.Hal ini diawali dengan kulit yang
kemerahan diikuti kebiruan dan kekakuan karena dingin, sebagian
tipe

nyeri

yang

dirasa

seperti

terbakar.(Potter

dan

Perry,

1997).Kompres panas adalah memberikan rasa hangat pada daerah

tertentu dengan menggunakan cairan atau alat yang menimbulkan
hangat pada bagian tubuh yang memerlukan.Tindakan ini selain
untuk melancarkan sirkulasi darah juga untuk menghilangkan rasa
sakit, merangsang peristaltic usus, pengeluaran getah radang menjadi
lancar, serta memberikan ketenangan dan kesenangan pada
klien.Pemberian kompres dilakukan pada radang persendian,
kekejangan otot, perut kembung, dan kedinginan. Kompres dingin
adalah memberi rasa dingin pada daerah setempat dengan
menggunakan kain yang dicelupkan pada air biasa atau air es
sehingga memberi efek rasa dingin pada daerah tersebut. Tujuan
diberikan kompres dingin adalah menghilangkan rasa nyeri akibat
odema atau trauma, mencegah kongesti kepala, memperlambat
denyutan jantung, mempersempit pembuluh darah dan mengurangi
arus darah local.Tempat yang diberikan kompres dingin tergantung
lokasinya.Selama pemberian kompres, kulit klien diperiksa setelah 5
menit pemberian, jika dapat ditoleransi oleh kulit diberikan selama
20 menit.
VII.

Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri

dirasakan

oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan

individual dan kemungkinan nyeri

dalam intensitas yang sama dirasakan

sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda.
Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah
menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun,
pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti
tentang nyeri itu sendiri.
Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :
1. Skala intensitas nyeri deskritif

2. Skala identitas nyeri numerik

3. Skala analog visual

4. Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :
0 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi

nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat

mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan
alih posisi nafas panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.
Karakteristik paling subyektif pada nyeri adlah tingkat keparahan atau
intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri
sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda
bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk
dipastikan.
Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang
lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS)
merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang
tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking
dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan.
VIII. Pengukuran nyeri

Ada 3 tipe pengukuran nyeri yaitu : self-report measure, observational

measure, dan pengukuran fisiologis.
a) Self-report measure 2
Pengukuran tersebut seringkali melibatkan penilaian nyeri pada beberapa
jenis skala metrik. Seorang peenderita diminta untuk menilai sendiri rasa
nyeri yang dirasakan apakah nyeri yang berat (sangat nyeri), kurang nyeri dan
nyeri sedang. Menggunakan buku harian merupakan cara lain untuk
memperoleh informasi baru tentang nyerinya jika rasa nyerinya terus
menerus atau menetap atau kronik.
b) Observational measure (pengukuran secara observasi)
Pengukuran ini adalah metode lain dari pengukuran nyeri. Observational
measure biasanya mengandalkan pada seorang terapis untuk mencapai
kesempurnaan pengukuran dari berbagai aspek pengalaman nyeri dan
biasanya berkaitan dengan tingkah laku penderita.
c) pengukuran fisiologis.
Perubahan biologis dapat digunakan sebagai pengukuran tidak langsung
pada nyeri akut, tetapi respon biologis pada nyeri akut dapat distabilkan
dalam

beberapa

waktu

karena

tubuh

dapat

berusaha

memulihkan

homeostatisnya. Sebagai contoh, pernapasan atau denyut nadi mungkin

menunjukkan beberapa perubahan yang kecil pada awal migrain jika terjadi
serangan yang tiba-tiba dan keras, tetapi beberapa waktu kemudian perubahan
tersebut akan kembali

sebelum

migrainnya berlangsung lama.

migrain

tersebut

menetap sekalipun

ASUHAN KEPERAWATAN NY.JENI DENGAN DIABETES MILITUS

KOMPLIKASI GANGREN DIABETIK
KASUS
Ny. jeni, 72 tahun mengeluh nyeri luka di kaki 6 tahun yang lalu pasien
menderita pemyakit DM, dan telah melakukan pengobatan secara rutin, dengan
Glibenkamid sehari satu kali. Selama ini jarang malakukan pemariksaan rutin
kadar gula darah. 15 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan
dokter dan diberi obat tetapi sampai obat habis belum sembuh, bahkan dirasakan
semakin berat. Terdapat nanah, dan bertambah nyeri dan demam. Akhirnya di
rujuk ke RS Avicenna. Telapak kaki kena paku 15 hari yang lalu, terdapat nanah
dan bengkak. Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan. Nyeri
dirasa panas, senut-senut seperti disedot, bercampur dengan perih seperti teriris.
Nyeri dirasakan di telapak kaki yang terdapat lika gangrene. Dirasakan terumenerus. Klien sudah sulit untuk tidur karena marasakan nyeri di kaki yang
terluka.
I.

Pengkajian Keperawatan
a. Pengumpulan data
1) Biodata
a) Nama
: Ny. jeni
b) Umur
: 72 tahun
c) Jenis kelamin: Perempuan
2) Riwayat keperawatan
a) Riwayat keperawatan sekarang
(1) Alasan masuk RS
Ny.jeni masuk ke rumah sakit karena luka tusuk pada kaki
semakin parah dan terjadi komplikasi gangren diabetik pada
lukanya.
(2) Keluhan utama

Ny. Jeni mengeluh nyeri pada luka dikaki secara terusmenurus.

(3) Riwayat keluhan utama (PQRST)
Nyeri timbul setelah kaki tertusuk paku 15 hari yang lalu.
(a) Provocative
Adanya riwayat DM, sehingga ketika kaki Ny. Jeni
tertusuk paku luka kakinya menjadi sulit sembuh dan
akhirnya terjadi komplikasi gangrene.
(b) Quality
Nyeri dirasa panas, senut-senut seperti

disedot,

bercampur dengan perih seperti teriris.

(c) Region
Ekstermitas bawah (telapak kaki)
(d) Severity
Nyeri tidak tertahankan ditandai dengan klien sulit untuk
tidur.
(e) Timing
Rasa nyeri terus-menerus.
b) Riwayat keperawatan masa lalu
: Diabetes melitus
c) Riwayat keperawatan keluarga
3) Pemeriksaan fisik
1. Vital sign
a) TD :
b) N :
c) P :
d) RR :
2. Kesadaran
: kompos mentis
3. Pemeriksaan Perkebutuhan
a) Sistem integumen
Terdapat nanah, bengkak dan demam.
b) Sistem muskuloskeletal
adanya gangren di ekstrimitas (telapak kaki) menyebabkan
gangguan mobilisasi.
c) Sistem neurologis
Nyeri pada telapak kaki ( gangrene ) menyebabkan kesulitan
untuk tidur.
b. klasifikasi data
DS :

1) klien mengeluh nyeri, senut-senut seperti disedot pada kaki

terutama saat kaki digelantungkan sejak tertusuk paku.
2) klien mengeluh susah tidur karena kaki terasa nyeri dibagian kaki
yang terluka.
DO :
1) terlihat adanya nanah dibagian kaki yang terluka.
2) Demam
3) Pada luka terdapat nanah dan bengkak.
II.
Diagnosa Keperawatan
1. Analisis data
NO. DATA
1. DS :

PROBLEM

Klien mengatakan bahwa dia merasa nyeri yang Nyeri

panas pada telapak kaki yang terluka.

DO :
Riwayat Diabetes Melitus,
2. DS:
Klien mengeluh susah tidur karena nyeri yang tak
Terjadi gangren
tertahankan pada telapak kaki.
DO :
Klien susah tidur karena terasa nyeri yang tidak
tertahankan pada luka kakinya, Luka mengeluarkan
nanah.

Patofisiologi Nyeri Yang Dialami Ny.Jeni

Diabetes melitus

Kaki tertusuk
paku
Terjadi ulkus

terjadi
angioneurophaty
hipoksia

infeksi
luka sulit
sembuh

gangren
iskemia
peningkatan
metabolisme
anaerob
pembentukan asam
laktat
nyeri

2. Diagnosa Keperawatan

merangsang kelenjar
limfe
pengeluaran
leukosit
histamin &
bradikinin

G3 integritas
jaringan
dilatasi pembuluh
darah

inflamasi

demam

a. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren

pada ekstermitas.
b. Gangguan rasa nyaman/nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan.
c. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada

III.

luka.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang daru kebutuhan tubuh.
Rencana Keperawatan

NO

DIAGNOSA

NOC

1.

Gangguan

Kriteria hasil :
1. Berkurangnyaoedema

NIC
Intervensi :
1. kaji luas dan keadaan luka

integritas jaringan
sekitar luka.
2. pus
dan

berhubungan
dengan

serta

proses

jaringan

penyembuhannya.
berkurang
2. rawat luka dengan baik dan
3. adanya jaringan granulasi
pada 4. bau busuk luka berkurang.
benar :
membersihkan luka dengan

adanya

gangren
ekstermitas.

secara

aseptic

dengan

menggunakan larutan yang

tidakiritatif,

angkat

sisa

balutan yang menempel pada

luka dan nekrotomi jaringan
yang mati.
3. kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian insulin,
pemeriksaan
kultur

pus,

pemeriksaan gula darah dan

2.

Gangguan

pemberian antibiotik.
rasa Kriteria hasil :
Intervensi :
1. penderita secara verbal 1. kaji tingkat frekuansi, dan

nyaman/nyeri
dapat

mengatakan

nyeri reaksi

berhubungan
berkurang/hilang

pasien.

nyeri

yang

dialami

dengan

iskemik 2. penderita dapat melakukan 2.

jaringan.

jelaskan

kepada

pasien

metode atau tindakan untuk tentang sebab-sebab terjadinya

mengatasi/mengurangi nyeri. nyeri.
3.
pergerakan
penderita 3. ciptakan lingkungan yang
bertambah luas.
tenang.
4. tidak ada keringat dingin, 4. ajarkan tehnik distraksi dan
tanda

vital

dalam

batas relaksasi.
5. atur posisi pasien senyaman

normal.
mungkin

sesuai

pasien.
6. lakukan

keinginan

massage

dan

kompres luka pasien dengan

BWC saat rawat luka.
7. kolaborasi dengan dokter
3.

untuk pemberian analgesik.

Kriteria hasil :
Intervensi :
1.pergerakan pasien bertambah 1. kaji dan identifikasi tingkat

Keterbatasan
mobilitas

fisik

berhubungan
dengan

adanya

nyeri pada luka.

luas.
2.pasien

kekuatan otot pada kaki

dapat

aktivitas

melakukan

sesuai

pasien.
dengan 2. berikan penjelasan tentang

keinginannya.
3.rasa nyeri berkurang.
4.pasien
dapat
memenuhi
kebutuhan sendiri secara
bertahap

sesuai

pentingnya
aktivitas

melakukan
untuk

kadar gula darah.

3. anjurkan
pasien

menjaga
untuk

dengan
mengerakkan/

mengangkat

kemampuan.
ekstermitas bawah sesuai
kemampuan.
4. bekerja sama dengan tim
kesehatan lain :
dokter
(pemberian

analgetik)

4.

dan

tenaga

fisioterapi.
5. bantu
pasien

dalam

memenuhi kebutuhannya.
Ketidakseimbang Kriteria hasil :
Intervensi :
1. berat badan dan tinggi 1. kaji status nutrisi dan
an nutrisi kurang
badan ideal.
kebiasaan makan.
dari kebutuhan 2. pasien mematuhi diet. 2. anjurkan
pasien
untuk
3. kadar gula darah dalam
tubuh.
memnuhi diet yang telah
batas normal.
4. tidak ada tanda-tanda diprogramkan.
3. timbang berat badan setiap
hyperglikemia
atau
seminggu sekali.
hipoglikemia.
4. identifikasi perubahan pola
5. timbang berat badan setiap
makan.
minggu sekali.
5. kerja sama dengan tim
6. identifikasi
perubahan
kesehatan
lain
untuk
pola makan.
pemberian insulin dan diet
diabetik.

Daftar pustaka
Smeltzer, Suzanne and Brenda Bare (2001). Buku Ajar Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Edisi 8. Jakarta: EGC. Hal: 156-160.

Kamus Saku Kedokteran Dorland, 1998, EGC, Jakarta

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
Volume 2. Jakarta: EGC.
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
Volume 3. Jakarta: EGC.
Doenges, Marlynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
Muttaqin, Arif. 2009. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan
Intervensi NIC Dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.