KONSEP LUKA BAKAR

A.Pengertian Luka Bakar

Luka bakar adalah cedera pada jaringan tubuh akibat panas,bahan kimia maupun
arus listrik.

B.Penyebab Luka Bakar

1).Panas
Panas bukan merupakan satu-satunya penyebab dari luka bakar, beberapa jenis
bahan kimia dan arus listrik juga bisa menyebabkan terjadinya luka bakar.
Biasanya bagian tubuh yang terbakar adalah kulit, tetapi luka bakar juga bisa
terjadi pada jaringan di bawah kulit, bahkan organ dalampun bisa mengalami luka
bakar meskipun kulit tidak terbakar.
Sebagai contoh, meminum minuman yang sangat panas atau zat kaustik (misalnya
asam) bisa menyebabkan luka bakar pada kerongkongan dan lambung. Menghirup
asap dan udara panas akibat kebakaran gedung bisa menyebabkan terjadinya luka
bakar pada paru-paru.
2).Listrik
Luka bakar listrik bisa disebabkan oleh suhu diatas 4982 o C, yang dihasilkan oleh
suatu arus listrik yang mengalir dari sumber listrik ke dalam tubuh
manusia.Resistensi (kemampuan tubuh untuk menghentikan atau memperlambat
aliran listrik) yang tinggi terjadi pada kulit yang bersentuhan dengan sumber
listrik, karena itu pada kulit tersebut banyak energi listrik yang diubah menjadi
panas sehingga permukaannya terbakar.
Luka bakar listrik juga menyebabkan kerusakan jaringan dibawah kulit yang
sangat berat. Ukuran dan kedalamannya bervariasi dan bisa menyerang bagian
tubuh yang jauh lebih luas daripada bagian kulit yang terluka.Kejutan listrik yang

luas bisa menyebabkan kelumpuhan pada sistem pernafasan dan gangguan irama
jantung sehingga denyut jantung menjadi tidak beratu
3).Kimia
Luka bakar kimia bisa disebabkan oleh sejumlah iritan dan racun, termasuk asam
dan basa

C.Gejala Luka Bakar

Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan
kedalaman luka :
1).Luka Bakar Derajat I
Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi
merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau
membengkak.Jika ditekan, daerah yang terbakar akan memutih; belum
terbentuk lepuhan.
2).Luka bakar derajat II
Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam kulit melepuh,dasarnya tampak
merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih .Jika
disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri.
3).Luka bakar derajat III
Menyebabkan kerusakan yang paling dalam.Permukaannya bisa berwarna
putih dan lembut atau berwarna hitam,hangus dan kasar.Kerusakan sel
darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar
berwarna merah terang.Kadang daerah yang terbakar melepuh dan
rambut/bulu ditempat tersebut mudah dicabut dari akarnya .

Jika disentuh,tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah
mengalami kerusakan.Jaringan yang terbakar bisa mati .Jika jaringan
mengalami kerusakan akibat luka bakar,maka cairan akan merembes dari
pembuluh darah dan menyebabkan pembengkakan.Pada luka bakar yang
luas ,kehilangan sejumlah besar cairan karena perembesan tersebut bisa
menyebabkan terjadinya syok.Tekanan darah sangat rendah sehingga
darah yang mengalir ke otak dan organ lainnya sangat sedikit.
D.Klasifikasi Luka Bakar
Pada semua derajat luka bakar, proses peradangan atau inflamasi dan akumulasi
cairan akan terjadi semenjak awal terjadinya luka bakar. Seperti yang telah
disinggung sebelumnya bahwa salah satu fungsi kulit adalah sebagai dinding
pelindung terhadap infeksi maka saat luka bakar, rusaknya kulit akan
menyebabkan tubuh rentan kemasukan kuman.Luka bakar diklasifikasikan
berdasarkan kedalaman lukanya antara lain sebagai berikut :
1).Derajat satu (superfisial): tersengat matahari, terkena api dengan
intensitas rendah.Bagian kulit yang terkena adalah Epidermis dan bagian
dermis Epidermis, keseluruhan dermis dan kadang-kadang jaringan
subkutan.Penampilan luka Memerah, menjadi putih ketika ditekan
minimal atau tanpa edema. Perjalanan kesembuhan yakni kesembuhan
lengkap dalam waktu satu minggu, terjadi pengelupasan kulit.
2).Derajat-dua (partial-thickness):tersiram air mendidih, terbakar oleh
nyala

api.Bagian

kulit

yang

terkena

epidermis

dan

bagian

dermis.Penampilan luka Melepuh, dasar luka berbintik-bintik merah,

epidermis retak, permukaan luka basah, terdapat edema. Kesembuhan
dalam waktu 2-3 minggu, pembentukan parut dan depigmentasi, infeksi
dapat mengubahnya menjadi derajat-tiga.

3).Derajat-tiga (full-thickness): terbakar nyala api, terkena cairan

mendidih dalam waktu yang lama, tersengat arus listrik.Bagian kulit yang
terkena yaitu Epidermis, keseluruhan dermis dan kadang-kadang jaringan
subkutan.Penampilan luka Kering, luka bakar berwarna putih seperti
bahan kulit atau gosong, kulit retak dengan bagian lemak yang tampak,
terdapat edema.Perjalanan penyembuhan Pembentukan eskar, diperlukan
pencangkokan, pembentukan parut dan hilangnya kontur serta fungsi kulit,
hilangnya jari tangan atau ekstrenitas dapat terjadi.

Luka bakar mengalami suatu proses yang dinamis artinya bisa saja saat ini luka
bakar derajat satu tapi besoknya sudah berkembang menjadi derajat dua. Hal yang
sama juga dapat terjadi pada luka bakar derajat dua yang dapat berkembang
menjadi derajat tiga.
Hanya lapisan epidermis kulit yang mampu mengalami proses regenerasi yang
baik sementara bila luka bakar mengenai lapisan kulit yang lebih dalam maka
akan menyebabkan kecacatan permanen dan jaringan parut yang pasti menganggu
fungsi kulit.

E.Ukuran luas luka bakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode yaitu :
1.Rule of nine
Selain dalamnya luka bakar, luasnya daerah luka juga penting artinya. Luas luka
bakar dan lokasi luka pada tubuh diukur dengan prosentase. Pengukuran ini
disebut rule of nines dan pada bayi dan anak anak dilakukan beberapa modifikasi.
Rule of nines membagi tubuh manusia dewasa dalam beberapa bagian dan setiap
bagian dihitung 9%.

a).Kepala dan leher : 9%

b).Dada depan dan belakang : 18%
c).Abdomen depan dan belakang : 18%
d).Tangan kanan dan kiri : 18%
e).Paha kanan dan kiri : 18%
f).Kaki kanan dan kiri : 18%

g).Genital : 1%
Hanya luka bakar derajat dua dan tigalah yang dihitung menggunakan rule of
nine, sementara luka bakar derajat satu tidak dimasukan sebab permukaan kulit
relatif bagus sehingga fungsi kulit sebagai regulasi cairan dan suhu masih baik.
Jika luas luka bakar lebih dari 15 20% maka tubuh telah mengalami kehilangan
cairan yang cukup signifikan. Jika cairan yang hilang tidak segera diganti maka
pasien dapat jatuh ke kondisi syok atau renjatan.
Semakin luas atau besar prosentase luka bakar maka resiko kematian juga
semakin besar. Pasien dengan luka bakar dibawah 20% biasanya akan sembuh
dengan baik, sebaliknya mereka yang mengalami luka bakar lebih dari 50% akan
menghadapi resiko kematian yang tinggi.
2.Metode Telapak Tangan
Pada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar, metode yang
dipakai untuk memperkirakan persentase luka bakar adalah metode telapak tangan
(palm method). Lebar telapak tangan pasien kurang lebih sebesar 1% luas
permukaan tubuhnya. Lebar telapak tangan dapat digunakan untuk menilai luas
luka bakar.

3.Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund
dan Browder sebagai berikut:

LOKASI

USIA (TAHUN)

0-1

1-4

5-9

10-15

DEWASA

KEPALA

19

17

13

10

LEHER

DADA & PERUT

13

13

13

13

13

PUNGGUNG

13

13

13

13

13

PANTAT KIRI

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

PANTAT KANAN

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

KELAMIN

LENGAN ATAS KA.

LENGAN ATAS KI.

LENGAN BAWAH KA

LENGAN BAWAH KI.

TANGAN KA

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

TANGAN KI

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

PAHA KA.

5,5

6,5

8,5

8,5

9,5

PAHA KI.

5,5

6,5

8,5

8,5

9,5

TUNGKAI BAWAH KA

5,5

TUNGKAI BAWAH KI

5,5

KAKI KANAN

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

KAKI KIRI

3,5

3,5

3,5

3,5

Metode yang lebih tepat untuk memperkirakan luas permukaan tubuh yang
terbakar adalah metode Lund dan Browder yang mengakui bahwa persentase luas
luka bakar pada berbagai bagian anatomik, khususnya kepala dan tungkai, akan
berubah menurut pertumbuhan.
Dengan membagi tubuh menjadi daerah-daerah yang sangat kecil dan
memberikan estimasi proporsi luas permukaan tubuh untuk bagian-bagian tubuh
tersebut, kita bisa memperoleh estimasi tentang luas permukaan tubuh yang
terbakar.
Evaluasi pendahuluan dibuat ketika pasien tiba di rumah sakit dan
kemudian direvisi pada hari kedua serta ketiga paska luka bakar karena garis
demarkasi biasanya baru tampak jelas sesudah periode tersebut.

D.Patofisiologi Luka Bakar

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah

sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan
menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan
hemokonsentrasi. Burn shock (shock Hipovolemik) merupakan komplikasi yang
sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh trhadap kondisi ini adalah :
a).Respon kardiovaskuiler
Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran
kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema
jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah
merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.
b).Respon Renalis
Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR
menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal

c).Respon Gastro Intestinal

Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas
gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan
neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan
NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.

Gambar:Patofisologi menurut Bruner and suddart.

d).Respon Imonologi
Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari
organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan
mikroorganisme masuk kedalam luka.

D.Pengkajian keperawatan Luka Bakar

Pengkajian awal adalah menentukan kegawatan luka bakar.
1).Bila ringan atau sedang fokus pada penatalaksanaan nyeri dan perawatan luka.
2).Bila luka bakar berat, pengkajian meliputi; kepatenan jalan nafas, kaji vaskular,
urine output (pengeluaran urine), tanda-tanda vital, gejala syok, intensitas nyeri,
kaji luka, pantau analisa gas darah, pulse oximetry, dan kaji bising usus.
3).Kaji perilaku klien dan perubahan kesadaran.

E.Diganosa Keperawatan Luka Bakar

1).Tidak efektif bersihkan jalan nafas dan gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan edema paru, injury pulmonal sekunder dari smoke Inhalation, karbon
monoksida atau hipoksia.
2).Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan luka bakar.
3).Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari
intravaskular ke dalam rongga interstisial dan hilangnya cairan secara evaporasi.
4).Nyeri berhubungan dengan rusaknya ujung-ujung syaraf, trauma dan edema
karena injury luka bakar, dan prosedur.
5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar, injury thermal.

6).Risiko infeksi berhubungan dengan hilangnya lapisan pelindung kulit sekunder

dari luka bakar, atau luka yang terkontaminasi.
7).Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
hipermetabolisme dan peningkatan kebutuhan kalori dan protein.
8).Risiko gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan luka bakar, nyeri,
gangguan pergerakan sendi, dan adanya pembentukan skar.
9).Risiko tidak efektif termuregulator berhubungan dengan hilangnya panas dan
perubahan mekanisme kulit untuk mempertahankan suhu tubuh.
10).Gangguan citra tubuh, perubahan proses keluarga, tidak efektif coping
keluarga, dan kurangnya pengetahuan berhubungan dengan luka bakar.

F.Rencana Keperawatan Luka Bakar

1).Kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan yang ditandai dengan saturasi
oksigen dalam batas normal, jalan nafas dan bunyi nafas bersih.
2).Anak akan menunjukkan pengeluaran urine lebih kurang atau sama dengan 1
ml/kg berat badan/jam untuk 24 jam pertama setelah injury dan tetap terpantau.
3).Anak akan memperlihatkan keseimbangan cairan dan elektrolit.
4).Anak merasakan nyeri berkungan yang ditandai dengan anak dapat beristirahat
dan beraktivitas sesuai kebutuhan.
5).Luka bakar akan sembuh tanpa infeksi.
6).Luka bakar akan mengalami penyembuhan tanpa infeksi, tidak ada sepsis, dan
tidak ada infeksi pulmonal.
7).Status metabolisme seimbang yang ditandai dengan berat badan stabil, serum
elektrolit normal, penyembuhan luka yang cepat, intake makanan dapat
dipertahankan 90% sesuai kebutuhan.

8).Anak akan mencapai fungsi aktivitas yang optimum.

9).Fungsi termuregulator dapat dipertahankan yang ditandai dengan suhu tubuh
dalam batas normal.
10).Klien dan keluarganya mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak,
pengobatan, prosedur dan partisipasi dalam perawatan anak.

KONSEP NYERI

A.Pengertian Nyeri
Nyeri merupakan sensasi tidak enak, nyeri merupakan tanda penting terhadap
adanya gangguan fisiologis, nyeri secara umum didefinisikan sebagai suatu rasa
tidak nyaman baik ringan maupun berat (Priharjo,1998:3).
Nyeri dapat dibedakan menjadi Nyeri Akut dan Kronis, Nyeri Akut biasanya
berlangsung secara singkat, misalnya nyeri pada patah tulang atau pembedahan
abdomen. Nyeri Kronis berkembang lebih lambat dan terjadi dalam waktu lebih
lama. Nyeri juga dinyatakan sebagai nyeri somatogenik atau psikogenik, nyeri
somatogenik merupakan nyeri secara fisik, sedangkan nyeri psikogenik
merupakan nyeri psikis atau mental.

B.Fisiologi Nyeri
Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri,
meskipun tidak ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri
ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka
perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis berikut ini:
Resepsi : proses perjalanan nyeri
Persepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeri
Reaksi : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri

Gambar:Proses Terjadinya Nyeri

Adapun Proses fisiologi Nyeri sebagai berikut :

1.Transduksi
Transduksi adalah proses dimana stimulus noksius aktivitas elektrik
reseptor terkait.
Pada nyeri nosiseptif, fase pertamanya adalah transduksi, konversi
stimulus yang intens apakah itu stimuli kimiawi seperti pH rendah yang terjadi
pada jaringan yang meradang , stimulus panas diatas 420C, atau kekuatan
mekanis. Disini didapati adanya protein transducer spesifik yang diekspresikan
dalam neuron nosiseptif ini dan mengkonversi stimulus noksious menjadi aliran
yang menembus membran, membuat depolarisasi membran dan mengaktifkan
terminal perifer. Proses ini tidak melibatkan prostanoid atau produksi
prostaglandin oleh siklo-oksigenase, sehingga nyeri ini, atau proses ini, tidak
dipengaruhi oleh penghambat enzim COX-2. (7) .
Neuron transduksi diperankan oleh suatu nosiseptor berupa serabut A-
dan serabut C yang menerima langsung suatu stimulus noksius. (3) Serabut A-
merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1- 3 mm dan diliputi oleh selaput
mielin yang tipis. Kecepatan transimisi impuls pada serabut A- adalah sekitar
20m/s. Seperti serabut sensorik lainnya, serabut A- merupakan perpanjangan dari
pesudounipolar neuron dimana tubuh selnya berlokasi pada akar ganglion dorsal.
(4) Sedangkan serabut C merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1 mm dan
tidak memiliki mielin. Karena serabut ini sangat tipis dan karena tidak memiliki
mielin yang mempercepat transmisi saraf, kecepatan konduksi rendah, dan suatu
rangsang berespon dengan kecepatan 1m/s.
Selain dari peran serabut A- dan serabut C, disebutkan juga terdapat
peran dari neuroregulator yang merupakan suatu substansi yang memberikan efek
pada transmisi stimulus saraf, biasanya substansi ini ditemukan pada nosiseptor
yaitu akhir saraf dalam kornu dorsalis medulla spinalis dan pada tempat reseptor
dalam

saluran

spinotalamik.

Neuroregulator

ada

dua

macam,

yaitu

neurotransmitter dan neuromodulator. Neurotransmitter mengirimkan impuls

elektrik melewati celah synaptik antara 2 serabut saraf dan neuromodulator

berfungsi memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf
tanpa mentransfer secara langsung sinyal saraf melalui synaps.
2.Transmisi
Transmisi, dalam proses ini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf
sensorik perifer yang meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian jaringan
saraf yang meneruskan impuls yang menuju ke atas (ascendens), dari medulla
spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang terakhir hubungan timbal balik antara
thalamus dan cortex.
Disini terjadi transfer informasi dari neuron nosiseptif primer ke neuron di
kornu dorsalis, selanjutnya ke neuron proyeksi yang akan meneruskan impuls ke
otak. Transmisi ini melibatkan pelepasan asam amino decarboxilic glutamate, juga
peptida seperti substantia P yang bekerja pada reseptor penting di neuron postsinaptic. Selanjutnya ini akan memungkinkan transfer yang cepat dari input
mengenai intensitas, durasi, lokasi, dari stimuli perifer yang berbeda lokasi.
Secara umum, ada dua cara bagaimana sensasi nosiseptif dapat mencapai
susunan saraf pusat, yaitu melalui traktus neospinothalamic untuk nyeri cepat
spontan dan traktus paleospinothalamic untuk nyeri lambat.
Pada traktus neospinothalamik, nyeri secara cepat bertransmisi melalui
serabut A- dan kemudian berujung pada kornu dorsalis di medulla spinalis dan
kemudian bersinapsis dengan dendrit pada neospinothlamaik melalui bantuan
suatu neurotransmitter. Akson dari neuron ini menuju ke otak dan menyebrang ke
sisi lain melalui commisura alba anterior, naik keatas dengan columna
anterolateral yang kontralateral. Serabut ini kemudian berakhir pada kompleks
ventrobasal pada thalamus dan bersinapsis dengan dendrit pada korteks
somatosensorik. Nyeri cepat-spontan ini dirasakan dalam waktu 1/10 detik dari
suatu stimulus nyeri tajam, tusuk, dan gores.

Sebenarnya terdapat beragam jalur khusus hantaran sinyal dari kerusakan

jaringan dibawa ke berbagai tujuan, dimana dapat memprovokasi proses
kompleks. Transmisi nosiseptif sentripetal memicu berbagai jalur : spinoreticular,
spinomesencephalic, spinolimbic, spinocervical, dan spinothalamic.Traktus
spinoreticular membawa jalur aferen dari somatosensorik dan viscerosensorik
yang berakhir pada tempat yang berbeda pada batang otak. Traktus
spinomesencephalik mengandung berbagai proyeksi yang berakhir pada tempat
yang berbeda dalam nukleus diencephali. Traktus spinolimbik termasuk dari
bagian spinohipotalamik yang mencapai kedua bagian lateral dan medial dari
hypothalamus dan kemudian traktus spinoamygdala yang memanjang ke nukleus
sentralis dari amygdala. Traktus spinoservikal, seperti spinothalamik membawa
sinyal ke thalamus.
3.Modulasi
Modulasi yaitu aktivitas saraf utk mengontrol transmisi nyeri. Suatu jaras
tertentu telah diteruskan di sistem saran pusat yang secara selektif menghambat
transmisi nyeri di medulla spinalis. Jaras ini diaktifkan oleh stress atau obat
analgetika seperti morfin (Dewanto).
Persepsi, Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga menimbulkan
perasaan subyektif dari nyeri sama sekali belum jelas. bahkan struktur otak yang
menimbulkan persepsi tersebut juga tidak jelas. Sangat disayangkan karena nyeri
secara mendasar merupakan pengalaman subyektif sehingga tidak terhindarkan
keterbatasan untuk memahaminya (Dewanto).Ada dua jenis transmisi saraf :
1).Ionotropik dimana mediator bekerja langsung pada pintu ion ke dalam sel.Ciri
jenis transmisi itu adalah proses berlangsung cepat dan masa proses singkat.
2).Metabotropik dimana mediatorr bekerja lewat perubahan biokimia pada
membran post-sinaps.Ciri transmisi cara ini adalah lambat dan berlangsung
lama.Prostaglandin E-2 termasuk dalam golongan metabotropik hiper algesia
karena prostaglandin E-2 terjadi lambat tapi berlangsung lama.Morfin dan obat-

obatan lainnya juga masuk golongan metabotropik, tetapi obat-obat ini

menghambatt hiperalgesia dan bekerjanya juga lambat dan berlangsung lama.
tetapi obat-obat ini menghambat hiperalgesia bekerjanya juga lambat dan
berlangsung lama.
Pada fase modulasi terdapat suatu interaksi dengan system inhibisi dari
transmisi nosisepsi berupa suatu analgesic endogen. Konsep dari system ini yaitu
berdasarkan dari suatu sifat, fisiologik, dan morfologi dari sirkuit yang termasuk
koneksi antara periaqueductal gray matter dan nucleus raphe magnus dan formasi
retikuler sekitar dan menuju ke medulla spinalis
Analgesik endogen meliputi :
- Opiat endogen
- Serotonergik
- Noradrenergik (Norepinephric)
Sistem analgesik endogen ini memiliki kemampuan menekan input nyeri
di kornu posterior dan proses desendern yang dikontrol oleh otak seseorang, kornu
posterior diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup adalah terbuka
dalam menyalurkan input nyeri. Proses modulasi ini dipengaruhi oleh
kepribadian, motivasi, pendidikan, status emosional & kultur seseorang. Secara
skematik proses modulasi dapat dilihat pada skema dibawah ini

4.Persepsi
Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat
individu menjadi sadar akan adanya suatu nyeri, maka akan terjadi suatu reaksi
yang kompleks. Persepsi ini menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu
sehingga kemudian individu itu dapat bereaksi.

Fase ini dimulai pada saat dimana nosiseptor telah mengirimkan sinyal
pada formatio reticularis dan thalamus, sensasi nyeri memasuki pusat kesadaran
dan afek. Sinyal ini kemudian dilanjutkan ke area limbik. Area ini mengandung
sel sel yang bisa mengatur emosi. Area ini yang akan memproses reaksi emosi
terhadap suatu nyeri. Proses ini berlangsung sangat cepat sehingga suatu stimulus
nyeri dapat segera menghasilkan emosi.
5.Resepsi
Stimulus (mekanik, termal, kimia) Pengeluaran histamin bradikinin, kalium,
Nosiseptor Impuls syaraf Serabut syaraf perifer Kornu dorsalis medulla
spinalis Neurotransmiter (substansi P)Pusat syaraf di otak Respon reflek
protektif. Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan
menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium.
Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai
ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut
saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua
jenis, yaitu serabut A-delta dan serabut C. impuls syaraf akan di bawa sepanjang
serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut
akan menyebabkan kornu dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi P).
Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus
spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls syaraf ditransmisikan lebih jauh ke
dalam system saraf pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak mengolah
impuls syaraf kemudian akan timbul respon reflek protektif.
Contoh: Apabila tangan terkena setrika, maka akan merasakan sensasi
terbakar, tangan juga melakukan reflek dengan menarik tangan dari permukaan
setrika.
Proses ini akan berjalan jika system saraf perifer dan medulla spinalis utuh atau
berfungsi normal. Ada beberapa factor yang menggangu proses resepsi nyeri,
diantaranya sebagai berikut:

a).Trauma
b).Obat-obatan
c).Pertumbuhan tumor
d).Gangguan metabolic (penyakit diabetes mellitus)

6.Perilaku ( Behavior )
Terdiri dari perilaku verbal dan non verbal dalam merespon suatu nyeri
seperti keluhan atau komplain, rintihan, sikap dan ekspresi wajah.
Reseptor nyeri merupakan ujung-ujung saraf yang bebas tidak bermyelin
dan neuron aferen. Informasi dari reseptor nyeri mencapai sistem saraf sentral
melalui serabut saraf asandan, bila informasi telah sampai dithalamus maka
seseorang akan merasakan adanya suatu sensasi serta mempelajari tentang lokasi
dan kekuatan stimulus. Bila informasi telah sampai pada kortek serebri maka
seseorang

menjadi

lebih

terlibat

dengan

sensasi

nyeri,

mencoba

menginterpretasikan arti nyeri dan mencari cara untuk menghindari sensasi lebih
lanjut.

C.Stimulus Nyeri
Reseptor

nyeri

memberi

respon

terhadap

stimulus

yang

membahayakan seperti stimulus kimia termal, listrik atau mekanis, maupun

mikroorganisme

baik

yang

berasal

dari

dalam

maupun

luar

tubuh

(Priharjo,1998:35).Stimulus kimia terhadap nyeri yaitu histamin, bradikinin,

prostaglandin, bermacam-macam asam.

D.Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Ujung saraf spesifik berkorelasi dengan sensasi yang spesifik seperti
sentuhan, hangat, dingin atau nyeri. Sensasi nyeri berhubungan dengan
pengaktifan ujung-ujung saraf bebas oleh mekanikal, rangsangan nyeri.
a).Lingkungan
Nyeri dapat diperberat dengan adanya rangsangan dari lingkungan yang
berlebihan misalnya, kebisingan, cahaya yang sangat terang dan kesendirian.
b). Umur
Toleransi terhadap nyeri meningkat sesuai dengan pertumbuhan usia, misalnya
semakin bertambah usia seseorang maka semakin bertambah pula pemahaman
terhadap nyeri dan usaha mengatasinya.
c). Kelelahan
Kelelahan juga dapat meningkatkan nyeri dan usaha banyak orang merasa lebih
nyaman setelah tidur.
d). Riwayat sebelumnya dan mekanisme pemecahan masalah
Riwayat sebelumnya dan mekanisme pemecahan masalah berpengaruh pula
terhadap seseorang dalam mengatasi nyeri. Misalnya, ada beberapa kalangan yang
menganggap nyeri sebagai kutukan.
e). Tersedianya orang-orang yang memberi dukungan
Tersedianya orang-orang yang memberi dukungan sangat berguna bagi seseorang
dalam menghadapi nyeri, misalnya anak-anak akan merasa lebih nyaman bila
dekat dengan orang tuanya.

D.Respon Perilaku Terhadap Nyeri

Ekspresi wajah mengatupkan geraham, menggigit bibir, meringis, aphasia,
bingung dan disorentasi.

E.Pengkajian Nyeri
Dikarenakan nyeri merupakan pengalaman interpersonal, perawat harus
menanyakannya secara langsung kepada klien
a. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
1).Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superfisial
2).Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien; sedangkan
nyeri yang timbul dari bagian dalam (viscera) lebih dirasakan secara umum.
Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori, yang berhubungan dengan
lokasi :
1).Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya
2).Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik
3).Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat
dilokalisir
4).Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh
dari area rangsang nyeri.

b. Intensitas
Beberapa faktor yang mempengaruhi nyeri :
1).Distraksi atau konsentrasi dari klien pada suatu kejadian
2).Status kesadaran klien
3).Harapan klien
Nyeri dapat berupa : ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan dari
intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis dari klien.
c. Waktu dan Lama (Time & Duration)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul; berapa lama;
bagaimana timbulnya dan juga interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir
timbul.
d. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan
pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin dikatakan
ada yang membentur kepalanya, nyeri abdominal dikatakan seperti teriris
pisau.
e. Perilaku Non Verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi wajah,
gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.
f. Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan, suhu
ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.

ASUHAN KEPERAWATAN
NY.WATI DENGAN LUKA BAKAR
Kasus
Ny.Wati,45 tahun dengan berat badan 64 kg datang ke IGD diantar oleh
keluarganya karena saat akan menyalakan kompor gas dirumahnya ,kompor gas
yang dinyalakan tiba-tiba meledak .Ns.Samsul yang melakukan pengkajian pada
klien dan mendapatkan data klien mengatakan sangat nyeri pada daerah tubuhnya
yang mengalami luka bakar,klien nampak meringis kesakitan dan menangis
,nyerinya terus menerus.Wati mengalami luka bakar sampai lapisan epidermis
pada tangan kanannya dengan luas 6 kali telapak tangan ,luas pada bagian paha 4
kali telapak tangan klien ,paha kiri 3 kali luas telapak tangan klien ,bagian dada
dan perut 5 kali luas telapak tangan klien ,tangan kiri dan wajah masing-masing
seluas telapak tangan ,pemeriksaan vital sign tensi 100/60 mm/Hg ,Nadi 100 kali
permenit ,suhu 370 C,Pernapasan 24 kali permenit.

I.

Pengkajian Keperawatan
I.1 Pengumpulan Data
A. Identitas Klien
Nama
: Ny.Wati
Umur
: 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
B. Riwayat Keperawatan
1.Riwayat Keperawatan
a). Alasan kerumah sakit
Alasan Ny.Wati datang ke rumah sakit karena menderita luka bakar
akibat terkena kompor gas yang meledak.
b).Keluhan utama

1.Pemicu luka bakar : Disebabkan meledaknya kompor gas

2.Kualitas luka bakar: Sangat nyeri pada daerah luka bakar.
3.Lokasi luka bakar ;
a).Wajah
:1%
b).Tangan Kanan
: 6%
c).Tangan Kiri
: 1%
d).Dada
: 5%
e).Perut
: 5%
f).Paha Kanan
: 4%
g).Paha Kiri
: 3%
Total Keseluruhan
= 25%
4.Intensitas luka bakar : Derajat II luka bakar.
5.waktu atau lama : Ny.wati merasakan nyeri akibat luka
bakar secara terus menerus

2.Riwayat Keperawatan Sekarang

Ny.Wati mengalami luka bakar sampai lapisan epidermis.
C. Pemeriksaan Fisik
1.Tanda Vital
a.Tekanan Darah
b.Denyut Nadi
c.Pernapasan
d.Suhu Tubuh

: 100/60 mmHg
: 100 kali/menit
: 24 kali/menit
: 370 C

2.Head To Toe
a.Wajah terdapat luka bakar
b.Tangan kanan dan tangan kiri terdapat luka bakar
c.Dada dan perut terdapat luka bakar
d.Paha terdapat luka bakar
1.2 Klasifikasi data
a).Data Subyektif
Klien mengatakan sangat nyeri pada daerah tubuhnya yang
mengalami luka bakar.
b).Data Obyektif :
1.Nampak meringis kesakitan dan menangis
2.Mengalami luka bakar sampai lapisan epidermis

3.Pada tangan kanan 6 kali telapak tangan klien

4.Pada paha kanan 4 kali telapak tangan klien
5.Pada paha kiri 3 kali telapak tangan klien
6.Pada dada dan perut 5 kali telapak tangan klien
7.Pada tangan kiri seluas telapak tangan
8.Pada wajah seluas telapak tangan

II.Diagnosis Keperawatan
2.1 Analisa Data
No
.
1.

2.

Data
a).Data Subjekif :
Klien mengatakan

sangat

Problem

nyeri

pada

daerah

tubuhnya yang mengalami luka bakar.

b).Data Objektif :
Klien nampak meringis kesakitan dan menangis
Data Objektif :
a).Ny.Wati mengalami luka bakar pada jaringan
epidermis.

Nyeri

Kerusakan integritas
kulit

b).Luka bakar pada tangan kanan 6 kali telapak

tangan klien.

Resiko infeksi

c).Luka bakar pada paha kanan 4 kali telapak tangan

Defisit Perawatan

klien.

diri
d).Luka bakar pada paha kiri 3 kali telapak tangan
klien.
e).Luka bakar pada dada dan perut 5 kali telapak
tangan klien.

Kekurangan volume
cairan

f).Luka bakar pada tangan kiri seluas telapak tangan.

g).Luka bakar pada wajah seluas telapak tangan.
2.2 Patofisiologi dan penyimpangan KDM
Stimuli buruk dideteksi dalam perifer oleh nosiseptor dan sinyal-sinyal
ditransmisikan

ke tulang belakang oleh serat-serat saraf aferen yang kecil

tertutup myelin atau serat-C yang tidak tertutup myelin . Serat-serat aferen
primer ini bersinapsis dalam substantia gelatinosa (lapisan Rexed 2dan 3) dari
tanduk dorsal tulang belakang.
Neuron-neuron orde ke-dua kemudian melintasi corddan terus berlanjut
dalam kuadran anterolateral berlawanan.Serat-serat A-delta memediasi nyeri
tersebut lambat yang ditandai sebagai nyeri luka bakar yang berdurasi lama
dalam kasus ibu wati hal ini dikarenakan luka bakar terjadi pada lapisan kulit
epidermis dimana sudah sampai pula pada jaringan dermis.

Kerusakan jaringan bisa secara langsung merangsang ujung-ujung saraf

yang bebas tidak bermyelin dan neuron aferen. Informasi dari reseptor nyeri
pada luka bakar tersebut mencapai sistem saraf sentral melalui serabut saraf
asandan,setelah itu bila informasi telah sampai di thalamus maka Ny.Wati akan
merasakan adanya suatu sensasi serta mempelajari tentang lokasi dan kekuatan

stimulus tersebut .
Ny.wati

menjadi

Bila informasi telah sampai pada kortek serebri maka

lebih

terlibat

dengan

sensasi

nyeri,

mencoba

menginterpretasikan arti nyeri dan mencari cara untuk menghindari sensasi lebih
lanjut.

2.2 Diagnosa Keperawatan

a).Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit.
b).Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit akibat luka bakar ditandai dengan
klien nampak meringis kesakitan dan menangis,nyerinya terus menerus .
c).Resiko

infeksi

berhubungan

dengan

tidak

adekuatnya

pertahanan

primer,kerusakan kulit akibat luka bakar.

d).Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan ketahanan dan
kekuatan otot.
e).Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara
aktif,kegagalan mekanisme pengaturan.
III.Rencana Keperawatan
a).Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit.
Tujuan :Setelah diberikan askep diharapkan pasien menunjukkan
regenerasi jaringan dengan kriteria hasil NOC :

1).Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan

mencegah

terjadinya cedera berulang

2).Tidak ada luka/lesi pada kulit

3).Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Intervensi NIC :
1).Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
2).Monitor kulit akan adanya kemerahan
3).Observasi

Luka

Lokasi,dimensi,kedalaman

luka,karakteristik,warna cairan,granulasi,jaringan nekrotik,tandatanda infeksi lokal.

4).Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
5).Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
6).Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

b).Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit akibat luka bakar ditandai dengan
klien nampak meringis kesakitan dan menangis,nyerinya terus menerus .
Tujuan : setelah diberikan askep diharapkan nyeri pasien berkurang
dengan kriteria hasil NOC :
1).Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri,mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan.
2).Melaporkan

bahwa

manajemen nyeri.

nyeri

berkurang

dan

menggunakan

3).Mampu mengenali nyeri ( skala,intensitas,frekuensi dan tanda

nyeri)
4).Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5).Tanda vital dalam rentang normal
Intervensi NIC :
1).Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,dan faktorpresipitasi
2).Kurangi faktor presipitasi nyeri
3).Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
4).Tingkatkan istirahat
5).Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
6).Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,berapa
lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
7).Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik
pertama kali.

c).Resiko

infeksi

berhubungan

dengan

tidak

adekuatnya

pertahanan

primer,kerusakan kulit akibat luka bakar.

Tujuan : setelah diberikan askep diharapkan risiko infeksi tidak menjadi
actual,dengan kriteria hasil NOC :
1).Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2).Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

3).Menunjukkan perilaku sehat

Intervensi NIC :
1).Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas,drainase
2).Monitor adanya luka
3).Ajarkan kepada pasien dan keluarga,tanda dan gejala infeksi
d).Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan ketahanan dan kekuatan
otot.
Tujuan : setelah diberikan askep diharapkan pasien dapat melakukan
aktivitas secara mandiri dengan kriteria hasil NOC :
1).Klien terbebas dari bau
2).Menyatakan

kenyamanan

terhadap

kemampuan

untuk

melakukan ADLs.
3).Dapat melakukan ADLs tanpa bantuan
Intervensi NIC :
1).Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
2).Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuannya
3).Dorong untuk melakukan secara mandiri tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya.
4).Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuannya
5).Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk
melakukannya.

e).Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilanagn volume cairan secara

aktif ,kegagalan mekanisme pengatuaran.
Tujuan :
1).Fluid balance
2).Hydration
3).Nutriti oral status :Food and fluid intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria hasil NOC :
1).Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan berat
badan,urine normal,tekanan darah,nadi,suhu tubuh,dalam batas
suhu normal.
2).Tidak ada tanda dehidrasi elastisitasturgor kulit baik,membran
mukosa lembab,tidak ada rasa haus yang berlebihan.
3).Orientasi terhadap waktu dan tempaat baik.
4).Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal.
5).Elektrolit,Hb,Hmt dalam batas normal.
6).Ph urine dalam batas normal.
7).Intake oral dan intravena adekuat.
Intervensi NIC : Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
1).Monitor status hidrasi.
2).Monitor Hasil Laboratorium yang sesuai retensi cairan.
3).Monitor Vital sign setiap 15 menit 1 jam
4).Kolaborasi pemberian caiaran iv.

5).Monitor status nutrisi.

6).Berikan cairan Oral.
7).Berikan penggantian NGT sesuai output.
8).Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.
9).Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih.