Anda di halaman 1dari 8

BAB 3.

ASUHAN KEPERAWATAN

1.1 Pengkajian
1.1.1 Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Diawali dengan nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus
tidak mereda, biasanya dirasakan diatas region sternal bawah dan abdomen bagian
atas. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat
menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri). Nyeri
mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional),
menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat
atau nitrogliserin.
Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher. Nyeri sering disertai dengan
sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang
dan mual muntah. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri
yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu
neuroreseptor. Pada ACS dapat ditemukan juga sesak napas, diaphoresis, mual,
dan nyeri epigastric. Perubahan tanda vital, seperti takikardi, takipnea, hipertensi,
atau hipotensi, dan penurunan saturasi oksigen (SAO

2)

atau kelainan irama

jantung.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pasien tersebut pernah memiliki riwayat penyakit tersebut sebelumnya.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung agar dapat
memberikan petunjuk kemungkinan penyakit tersebut diuraikan.
1.1.2

Pengkajian
1. Pengkajian Pola Gordon
a. Pola persepsi sehat dan manajemen sehat. Faktor resiko utama sindrom
koroner akut seperti peningkatan serum lipid, merokok, kurang aktifitas,
dan obesitas. Mencatat pengunaan alkohol dan rokok (jenis, jumlah,
perubahan reaksi, dan frekuensi). Kebiasaan penggunaan obat-obatan
termasuk obat-obat rekresional. Mengkaji riwayat alergi, bagaimana
reaksi obat dan alergi yang pernah dialami. Konfirmasi penyakit darah
yang berhubungan dengan keturunan dan riwayat keluarga terhadap
penyakit sindrom koroner akut.

b. Pola nutrisi metabolik. Kelebihan berat badan dapat mengidentifikasiakn


sebagai masalah sindrom koroner akut. Tipe diit sehari-hari perlu dikaji
untuk mengetahui gaya hidup pasien serta jumlah asupan garam dan
lemak perlu dikaji.
c. Pola eleminasi. Mengkaji adanya peningkatan eleminasi urin. Masalahmasalah konstipasi harus di catat. Mengedan atau valsava manufer harus
dihindari pada pasien dengan masalah sindorm koroner akut.
d. Pola latihan aktivitas. Dengan latihan aerobik yang benar menjadi sangat
bermanfaat, dan perawat harus dengan hati-hati dalam menentukan latiha,
lama latihan, frekuensi dan efek yang tidak diinginkan yang akan timbul
selama latihan. Mencatat lamanya waktu latihan, gejala-gejala lain yang
mengidentifikasi dari masalah sindrom koroner akut seperti nyeri dada,
dan nafas pendek selama latihan harus dicatat.
e. Pola istirahat-tidur, masalah-masalah kardiovaskuler terutama sindrom
koroner akut seringkali mengganggu tidur. Banyak pasien yang memiliki
penaykit jantung membutuhkan tidur dengan kepala mereka ditinggikan
dengan bantal dan perawat mencatat jumlah bantal yang diperlukan untuk
kenyamanan.
f. Pola kognitif-perspektif. Perawat menanyakan ke pasien tentang masalah
perspektif kognitif. Nyeri dihubungkan dengan sindrom koroner akut
seperti nyeri dada.
g. Pola persepsi-konsep diri. Sindrom koroner akut, biasanya persepsi diri
pasien sering terpengaruhi. Perawat memberikan motivasi kepada
penderita supaya tidak memikirkan penyakit yang sedang dideritanya.
h. Pola hubungan peran. Mendiskusikan dengan pasien status perkawinan,
peran dalam rumah tangga, jumlah anak dan usia, lingkungan tempat
tinggal dan pengkajian lain yang penting dalam mengidentifikasikan
kekuatan dan support sistem dalam kehidupan pasien. mengkaji tingkat
kenyamanan dan ketidak nyamanan dalam menjalankan fungsi peran yang
berpotensi menjadi stress atau konflik.
i. Pola sexualita dan reproduksi. Pasien dengan masalah sindrom koroner
akut biasanya berefek pada pola sex dan kepuasan. Pasien memiliki rasa
ketakutan dan kematian yang tiba-tiba saat berhubungan sexual dan
menyebabkan perubahan utama pada kebiasaan sex.
j. Pola toleransi koping stress. Pasien harus ditanya untuk mengidentifikasi
stress atau kecemasan. Metode koping yang biasa dipakai harus dikaji,

perilaku-perilaku explosif, marah dan permusuhan dapat dihubungkan


dengan resiko sindrom akut koroner.
k. Pola nilai-nilai dan kepercayaan. Nilai-nilai dan kepercayaan individu
dipengaruhi oleh kultur dan kebudayaan yang berperan penting dalam
tingkat komplikasi yang dihadapi pasien ketika dihadapkan dengan
penyakit sindrom koroner akut.
2. Pola pengkajian NANDA
a Data subjektif
Ketika tahap akut infark miokard, termasuk dalam data subjektif adalah
persepsi pasien tentang nyeri dada yang dirasakannya.
1 Persepsi pasien tentang nyeri dada yang dialaminya ini menyangkut
PQRST, yaitu :
a Provocatif/paliatif: nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau
tidak berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan istirahat atau
b
c

nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan visceral).


Kualitas/crushing: menyempit, berat, menetap,tertekan.
Radiasi/penyebaran: tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial,
dapat menyebar ke tangan, rahang, dan wajah. Tidak tertentu lokasinya

seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, dan leher.


Skala/severity: pada skala 1-10, berhubungan dengan pengalaman nyeri

paling buruk yang pernah dialaminya.


Waktu/time: lamanya kurang dari 20 menit untuk iskemia, pada infark
miokard, nyeri timbul terus menerus, tidak hilang dengan obat dan
istirahat, dan lamanya lebih dari 20 menit. Catatan nyeri mungkin tidak
ada pada pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, dan pasien pasca

operasi.
Adanya tanda seperti dispnea, mual, pusing, rasa lemah, dan gangguan

tidur.
Perasaan pasien dan keluarganya: perasaan kurang aman, rasa takut akan

kematian, dan menyangkal/depresi.


Riwayat penyakit atau pengobatan sebelumnya: angina pectoris, infark
miocard, hipertensi, dan diabetes mellitus.

Data Objektif
Termasuk dalam data objektif adalah kedaan fisik dan psikologis pasien.
Pemantauan dilakukan secara terus menerus untuk kemungkinan timbulnya
disritmia dan mengantisipasi terjadinya fibrilasi ventrikel yang dapat
mengancam nyawa pasien pada tahap akut MCI.

Tampilan umum: pasien tampak pucat, berkeringat, gelisah, mungkin


terdapat gangguan pernapasan yangjelas dengan tachipneu dan sesak
napas.

Sinus takikardi(100-120x/menit) terjadi pada 1/3 pasien. Denyut jantung


rendah mengindikasikan sinus bradikardi atau blok jantung sebagai
komplikasi dari infark. Peningkatan tekanan darah moderat disebabkan
oleh pelepasan katekolamin. Hipotensi timbul merupakan tanda syok
kardiogenik.

Peningkatan aktifitas vagal menyebabkan mual dan muntah dan dikatakan


lebih sering terjadi pada infark inferior.

Bunyi napas tidak terdengar adanya perubahan kecuali bila timbul edema
paru akan terdengar krackles.

Bunyi jantung: normal atau terdapat S3/S4/murmur.

Terdapat faktor-faktor resiko penyakit jantung koroner: hipertensi,


hiperkolesterol, diabetes mellitus, merokok, obesitas, usia, jenis kelamin,
keturunan.

1.1.3

Pemeriksaan Fisik
1 Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.
2 Wajah
Simetris, odema, otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis pada circum
oris tidak ada.
3

Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera

tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan norma.


Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal,

pendengaran menurun.
Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping

6
7
8

hidung tidak ada.


Mulut dan faring
Bau mulut, stomatitis (-), gigi lengkap, Kelainan lidah tidak ada.
Leher
Simetris, kaku kuduk tidak adak, pembesaran vena jugularis 5+0 cmH2O
Thoraks

Paru, Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi
resonan, rhonchi -/-, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris, perkusi
9

resonan
Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2
sternal kanan dan ics 5 axilla anterior kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2

tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 3 detik


10 Abdomen
Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan pada kuadran kanan bawah tidak
ada, pembesaran hepar tidak ada.
11 Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe tidak
ada, tidak ada hemoroid.
12 Ekstrimitas
Akral hangat, edema -/-, kekuatan 5/5, gerak yang tidak disadari -/-.
13 Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

1.1.4

Analisa Data dan Masalah

NO.
1.

DATA
DS : Klien mengatakan nyeri sudah

MASALAH
Nyeri dada

ETIOLOGI
Ischemia miokardium

Kurang pengetahuan

Deficit

tentang penyakit

Knowledge

tidak ada, tapi 4 hari yang lalu nyeri


mendadak dan sekarang baru keluar
dari ICCU.
DO : TTV
1.
2.
3.
4.

Tekanan darah 120/80 mmHg


Suhu tubuh 365C.
Pernapasan 20 X/menit
Nadi 100X/menit, reguler, EKG

5.
6.

Irama sinus.
HR : 100/mnt,axis normal.
Hipertropi ventrikel tidak ada, ST
elevasi dan depresi tidak ada,

2.

interval PR
< 0.20. (terlampir).
DS : Klien mengatakan suka makan
diluar

rumah

dan

tidak

bisa

menghindari makanan berlemak.

DO : Klien dirawat 2 kali, tidak


suka olah raga, sering makan
berlemak.

1.1.5

Pathway

1.2 Diagnosa Keperawatan


Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan SKA adalah:
1 Nyeri dada berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan demand oksigen.
2 Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan perfusi miokard.
3 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/nekrosis jaringan miokard.
1.3 Intervensi Keperawatan

1. Nyeri

dada berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan demand

oksigen
Tujuan : Nyeri dada berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang dari
24 jam.
Kriteria

Hasil

Nyeri

dada

berkurang

bahkan

hilang,

ekpresi

wajah

rileks/tenang/tidak tegang, tidak gelisah, nadi 60-100 x/menit, tekanan darah 120/80
mmHg.
Intervensi:
1 Kaji karakteristik, lokasi, waktu, kualitas, radiasi, dan skala
2 Anjurkan pada pasien untuk istirahat dan menghentikan aktifitas selama ada
3

serangan.
Bantu pasien melakukan tehnik relaksasi, misalnya nafas dalam, perilaku distraksi,

visualisasi, atau bimbingan imajinasi.


4 Pertahankan oksigenasi dengan kanul nasal, contohnya 2-4 L/ menit
5 Monitor tanda-tanda vital (nadi & tekanan darah) tiap dua jam.
6 Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik.
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan perfusi
miokard.
Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam.
Kriteria hasil : akral hangat, capillary refill kurang dari 3 detik, tidak ada disritmia,
haluaran urin normal, tanda-tanda vital dalam batas normal (Nadi: 60-100x/menit,
Tekanan darah: sistolik 100-120 mmHg, diastolik 60-80 mmHg).
Intervensi :
1) Pertahankan tirah baring selama fase akut
2) Kaji dan laporkan adanya tandatanda penurunan cardiac ouput dan tekanan darah
3) Monitor urin out put
4) Kaji dan pantau tanda-tanda vital tiap jam
5) Kaji dan pantau EKG tiap hari
6) Berikan oksigen sesuai kebutuhan
7) Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai indikasi
8) Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai terapi
9) Berikan makanan sesuai diitnya
10) Hindari valsava manuver, mengejan (gunakan laxan)
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/nekrosis jaringan miokard
ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas,
terjadinya disritmia.
Tujuan : terjadi peningkatantoleransi aktivitas pada pasien setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam.
Kriteria hasil : pasien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan pasien, nadi
60-100 x/menit, tekanan darah 120-80 mmHg.
Intervensi :

Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah

2
3
4

aktifitas
Tingkatkan istirahat
Batasi aktifitas dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat.
Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bangun dari kursi

bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan.
Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas.

Dapus :
Nanda. 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC.
http://www.sonny2.com/articles/acutechest.htm
Andra. (2006). Sindrom Koroner Akut: Pendekatan Invasif Dini atau Konservatif.
http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=197. Diakses di
Jember, tanggal 31 Oktober 2014 : Jam 14.15 WIB
Muttaqin, Arif. 2009. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Gangguan Sistem Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.
Udjianti, Wajan Juni. 2010. Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Salemba
Medika.