Anda di halaman 1dari 14

A.

DATA KEPALA KELUARGA

1. Data Demografi RW 00 Jumla


RT 04,05,06 RW 01

Jlh
Jlh
h KK
Jlh
Jlh
Jlh
Jlh
Remaj
Pendu
yang Balita Bumil
Lansia Bufas
a
duk
didata
6

Kode MHS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

5
5
5
6
5
5
5
5
5
6
6
6
6
5
7
88

Total
2. Jenis Kelamin
RT
1 = Laki-laki
2 = Perempuan
Total

kepala keluarga
1
2
3
6
5
5
0
0
0
6
5
5

3. Agama KK
KODE MHS
ISLAM
KRISTEN
KATOLIK
DUDHA
KONGHUCU
TOTAL

5
1
6

4. USIA KK
KODE MHS
UMUR KK

2
5

10

5
0
5

6
0
6

4
1
5

4
1
5

5
0
5

5
0
5

5
0
5

3
5

4
3

5
6

6
5

7
5

8
5

9
5

10
5

1
1
5

(1=<20 th, 2= 20-30 th, 3=31-40 th, 4=41-50 th, 5=>50 th)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3

1
1

1
2

2
1

1
2

2
2

1
1

4
5
total

5. PENDIDIKAN KK
KODE MHS
SD
SMP
SMA
DIII
S1
TAK SEKOLAH
TOTAL

6. PERKERJAAN KK
KODE MHS
PNS
TNI
PENSIUN
PETANI
WIRASWASTA
BURUH
PEGAWAI SWASTA
TIDAK BEKERJA
NELAYAN
IRT
TOTAL

7. SUKU KK
KODE MHS
MELAYU
BUGIS
JAWA
DAYAK
MADURA
CHINA
SUNDA
TOTAL

1
4
6

3
1
5

1
2

2
2
2
1

2
5

4
5

1
2
6

3
5

4
3

5
4

2
5

2
5

6
2
1
2

7
3

2
3
5

1
5

3
5

8
3
1

9
1
2
1

10

1
5

2
5

1
6

1
5

2
1

4
6

1
5

10

1
1

3
1

1
1

10

1
4

6
6

B. DATA ANGGOTA KELUARGA


1. JENIS KELAMIN

2
5

KODE MHS
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
TOTAL

1
10
9
19

2
10
12
22

3
9
5
14

4
7
11
18

5
9
4
13

6
3
7
10

7
6
8
14

8
9
10
19

9
7
3
10

10
8
9
17

2. USIAANGOTA KELUARGA (1 = 0-1 TH, 2 = 2-5 TG, 3 = 6-12 TH, 4= 13-18 TH, 5=19-25 TH, 6= 26-40
KODE MHS

1
1
2
3
4
5
6
7
8

TOTAL

4
4
3
3
1
4
19

2
1
3
4
5
4
2
2
1
22

3. Agama Seluruh Aggota Keluarga


KODE MHS
1
2
ISLAM
22
KRISTEN
KATOLIK
BUDHA
18
KONGHUCU
1
TOTAL
19
22

14

4
1
2
1
3
3
4
3
1
18

1
13

3
14

4
11

14

2
6
6

4. Pendidikan Seluruh Anggota keluarga


KODE MHS
1
2
3
SD
5
8
5
SMP
5
6
SMA
1
4
D III
S1
BELUM SEKOLAH
1
3
9
TIDAK SEKOLAH
7
1
TOTAL
19
22
14
5. Pekerjaan seluruh anggota keluarga
KODE MHS
1
2
PNS
PENSIUN
PETANI
3
WIRASWASTA

5
2
2
1
3
4

6
1
1
1

8
1
2
6

9
1
2
2

10

6
1
3

3
1

2
2
4
3
2
4
17

1
10

1
4
1
2
4
1
1
14

19

1
10

5
13

6
10

7
14

8
19

9
10

10
17

6
1
18

13

10

14

19

10

17

4
5
2
7

5
3
2
4

6
1

7
9
1
2

8
7
4
6

9
3
1
2

10
4
2
4

3
4
17

3
3

5
1

1
4
18

3
1
13

3
10

1
14

19

3
1
10

10

BURUH
PEGAWAI SWASTA
TDK/BLM BEKERJA
IRT
TOTAL

2
1
9
4
19

6. Kesehatan anggota keluarga


KODE MHS
1
SEHAT
19
SAKIT
TOTAL

8
9
5
22

2
22

7. Suku seluruh anggota keluarga


KODE MHS
1
2
MELAYU
BUGIS
JAWA
22
DAYAK
MADURA
CHINA
19
SUNDA
TOTAL
19
22
C. DATA IMUNISASI
KODE MHS
JENIS
KELAMIN
PENOLONG
PERSALINAN

UMUR

IMUNISASI

14

4
9
5
18

2
6
5
13

1
7
2
10

2
7
5
14

14
4
19

5
2
10

4
6
4
17

3
14

4
18

5
13

6
10

7
14

8
19

9
10

10
17

10

13

13

2
8

19

10

17

14

1
7
14

18

13

10

14

19

10

17

2
2
2

4
2
1

6
2

8
2
1

P
L
DOKTER
BIDAN
DUKUN
0- 1 th
2-3 th
4 th
5 th
BCG
DPT
POLIO
HEPATITIS
CAMPAK
TDK IM

D. Data sosial Ekonomi


kode mhs
Penghasilan
< 1 juta

11

2
2
1
1
1
1
4
4
4
4
4

3
2
1
1
1
3
3
3
3
2

2
1

1
1
2
2
2
2
2

3
1

1
1
3
3
3
3
3

1
2
2
2
2
2
1

1
5

2
2

3
5

5
1

6
1

8
3

Rata-rata
perbulan
total

1-3 juta
> 3 juta

menabung
atau tdk
total

ya
tidak

E. Data Lingkungan Fisik


1. perumahan
kode mhs
type
permanen
rumah
tdk prm
semi prm
total

status
kepemilikan
rumah
total
jenis
lantai

menyewa
numpang
mlk sendri

tanah
tegel
papan
semen

total
sistem ventilasi
rumah
total

ada
tidak ada

sistem
pencayaan

terang
gelap
remang2

total
halaman
disekitar rmh
total

ada
tidak ada

pemanfaatan
perkarangan
rumah

kebun
Tk dmftkn
kolam
lain-lain

5
5

1
4
5

5
6
6

1
1
1
4

2
1
1
3

1
4

3
2
5

6
6

2
3
5

1
4
5

4
3

5
3

6
3

7
4
1

8
2
2
1

2
3

1
3
1
5

4
1
5

1
1
3
5

4
2
6

4
1
5

3
2

3
3
6

1
6

1
5

3
6

1
5

3
3
6

2
3
5

2
3

4
6
1

total
2. Sumber air bersih
kode mhs
sumber
air
memasak dan
minum

total
sistem pengelolaan
air minum
total
sumber
air
mandi
mencuci (mck)

PDAM
pompa
air hujan
sumur galian
air mineral
sungai
dimasak
tidak dimasak
PDAM
air hujan
sumur galian
air mineral
sungai
berbau
berwarna
tidak berbau
dan berasa
berasa
endapan

3
2

6
6

3
8
5

5
5

5
5

6
6

5
5

5
5

1
6

4
1

2
6

5
5

5
5

5
5

total
3. tempat penanpungan air
kode mahasiswa
tempat
Bak
penampungan
gentong
air sementara
ember
lainya
total
kondisi tempat
tertutup
penampungan air
terbuka
total
pengurasan
ya
tidak
total
bila, ya kapan
7 hari 1x
dilakukan
15 hari 1x
30 hari 1x
total

3
1

total

kondisi air

2
2
3

4
2
3

5
5

6
5
1
6
4
2
6

5
4
1
5
4
1
5

5
5

5
1
4
5
4
1
5

5
4
1
5
5

5
4
1
5
4
1
5

4
2
6

2
3
5

5
5

2
3
5

5
5

1
4
5

1
6

6
5
1
6
6

5
5

6
6

5
4
1
5
3
2
5

4. pembuangan sampah
kode mhs
cara
tempat pembuangan
pembuangan
umum
sampah
ditimbun/ kubur
disembarangan
tempat
disungai
dibakar
diambil petugas
total
tempat penampungan sampah
total

ada
tidak

jika ada
kondisi tempat
penampungan
total

terbuka
tertutup

4
2
6

4
1
5

2
4
6

4
1
5

4
1

2
4

4
1

11

12

13

14

15

16 total
5
7
0
0
5
7

6
0
6

6
0
6

6
0
6

6
0
6

11
6

12
6

13
6

14
6

15
5

11

12

13

14

15

1
1

86
2
88

16 TOTAL
7
80
0
0
6
2
7
88

16 total

9
26

1
4
6

2
3
6

1
1
6

1
2
5

2
6

11
3
2
1

12
2
2
1

13
5

14
2

15
2
2

1
6

3
6

1
5

11

12

13

14

15

1
5

11
3

12

13

14

15

1
6

1
6

2
3
7

14
39
88

16 TOTAL
3
42
3
17
1
14
0
0
15
7
88

16 TOTAL

28
1
2
56
1

88

16 TOTAL
3
1
74
0
0
8
2
88

11
4
10
14

12
10
10
20

13
9
10
19

14
9
13
22

15
6
16
22

16 TOTAL
13
129
15
152
28
281

H, 5=19-25 TH, 6= 26-40 TH, 7 = 41-50 TH, 8=> 50 TH)


11
1
2
2
1
2
3
1
2
14

12

13

14

2
4
4
3
4
2
1
20

1
2
7
3
2
4

2
3
4
5
5
3

19

11
14

12
20

14

15

16 TOTAL
6
28
51
49
58
44
24
21
281

22

1
5
3
6
3
2
2
22

5
7
6
3
3
2
2
28

13
19

14
22

15
22

20

19

22

22

16 TOTAL
28
255
0
0
24
2
28
281

11
5
1
3
1
1
2
1
14

12
7
6
3

13
9
3
4

14
7
2
9

15
15
4
2

2
2
20

1
2
19

1
2
1
22

22

11
2

12

13

14

15

16 TOTAL
11
104
8
47
4
60
2
3
5
44
21
28
281

16 TOTAL
1
1

3
0
21
0

2
52
133
70
281

6
4
14

4
10
6
20

1
12
6
19

4
11
7
22

8
9
5
22

7
13
6
28

11
14

12
20

13
19

14
22

15
22

16 TOTAL
28
281

11
4

12

13

14

15

16 TOTAL

10

17

17

22

22

28

14

3
20

2
19

22

22

28

10

11
1
2

12

13

14
2

9
2
1

3
1
1
1
3
3
3
3
3

9
2

2
1
1
1
1
2
2
2
2
2

10

1
1
1

1
1
2
2
2
2
2

1
1

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

1
1
1
1
1

12
2

13
2

14
5

15
2

1
1

11
1

15

1
2

1
1
1
1
1
1
2

4
15
230
1
0
26
5
281

16 total
3
16
2
18
0
12
5
22
1
7
3
12
7
2
9
5
31
5
31
5
31
5
31
5
30
3

16 total
4
35

1
4
5

1
4
5

1
5
6

2
4
6

3
3
6

6
6

1
4
5

9
3

10
2

11
2
2
2

12
3
1
2

13
4
1
1

1
5

1
4

3
2

2
3

14
3
3

1
1
4

15
2
2
1

50
3
88

7
7

23
65
88

16 total
5
41
2
16
31
88

1
6
81
88

2
2
1
5

2
2
3
7

0
23
46
19
88

6
1
7

87
1
88

1
6
7

75
0
13
88

4
3
7

77
11
88

4
3

60
22
2
4

1
3
2
6

3
3

5
1
6

1
3
2
6

1
6

1
2

5
1
6

5
1
6

5
1

4
1

4
1

2
1
7

88

10

11

12

13

14

15

5
1

5
5

5
5

5
5

6
6

6
6

6
6

6
6

5
5

7
7

2
3

1
2

2
4

1
5

7
1
1
5

1
5

2
5

1
6

3
5

2
3

2
3

5
1

10
2
2

11
6

12
1
5

13

14

15
1
4

6
5
1
6
2
4
6

6
3
3
6
4
2
6

4
2
6

1
5
6

6
4
2
6
4
2
6
2
2
2
6

16 total

5
5
5
5
5
2
3
5

1
5
4
1
5
3
2
5
2
1
2
5

6
3
3
6
2
4
6
6

5
3
2
5
2
3
5
3
2
5

7
3
2
4

16 total
1
15
6
72
0
1
7
88
4
64
3
24
7
88
4
62
3
26
7
88
5
18
1
25
1
45
7
88

83
3
2
3
91
88
0
88
1
10
57
0
20
88
3
59
28
0
0
0
90

10

11

12

13

14

15

16 total

1
5

0
0
2
0
0
1
85
0
88

5
5

2
3
5

1
4
5

2
3
5

6
6

1
5
6

1
5
6

5
1
6

5
5

3
4
7

44
44
88

4
1

2
3

1
5

3
4

52
19
0
71