Anda di halaman 1dari 5

No

1.

2.

3.

4.

5.

Analisa Data
DS:
- Kx mengatakan nafasnya terasa berat
dan sesak
DO:
- Nafas kx tampak cepat
- Kx tampak sesak
- RR: 35 x/menit
- Hemoglobin: 7,4 gr/dl
(Normal: 14,00-16,00)
DS: DO:
- Ureum: 141 mg/dl
(Normal:10-50)
- Kreatinin: 6,6 mg/dl
- (Normal: 0,6-1,2)
- Produksi urin saat pengkajian:
30 cc/24jam , warna kuning pekat.
- Blass supel, tak ada isi, nyeri tekan
daerah vesika urinaria (-)
DS: DO:
- Tampak edema pada kedua tangan
dan kedua tungkaierdapat edema pada
ekstremitas
Klien
tampak
lemah.
Turgor
kulit
kurang
elastis.l
Ht: 20,9 vol% (Normal: 37,00-47,00)
DS:
- Kx mengatakan tubuhnya terasa
lemah
DO:
- Kx tampak lemah dan tidak mampu
beraktivitas
- Tanda-tanda vital:
TD
: 178/84 mmHg
HR
: 109 x/mnt
RR
: 35 x/mnt
T
: 36,5o C
Faktor resiko prosedur invasif :
Kx terpasang infus, kateter, DC, dan
drain abdomen.
-Leukosit: 19,7 ribu/uL
(Normal: 4,0-10,5)

Penyebab

Masalah

Ketidakefektifan
pola nafas

Hiperventilasi

Penurunan
konsentrasi
Hipervolemia

Ketidakefektifan
Hb, perfusi jaringan
renal tidak efektif

Gangguan
mekanisme regulasi

Ketidakseimbangan
antara suplei
oksigen dengan
kebutuhan

Kelebihan
cairan

volume

Intoleransi aktivitas

Resiko tinggi infeksi

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Ketidakefektifan pola
NOC:
NIC:
nafas b.d hiperventilasi Respiratory status :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Ventilation
ventilasi
Respiratory
status
: Pasang mayo bila perlu
Airway patency
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Vital sign Status
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Kriteria hasil:
Auskultasi suara nafas, catat adanya
Mendemonstrasikan
suara tambahan
batuk efektif dan suara Berikan bronkodilator
nafas yang bersih, tidak
Berikan pelembab udara Kassa basah
ada sianosis dan dyspneu
NaCl Lembab
(mampu mengeluarkan
intake
untuk
cairan
sputum, mampu bernafas Atur
mengoptimalkan keseimbangan.
dg
mudah,
tidakada
Monitor respirasi dan status O2
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama Pertahankan jalan nafas yang paten
nafas,
frekuensi Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara Monitor adanya kecemasan pasien
nafas abnormal)
terhadap oksigenasi
Tanda Tanda vital dalam Monitor vital sign
rentang normal (tekanan Informasikan pada pasien dan
darah, nadi, pernafasan)
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas

Ketidakefektifan perfusi
jaringan renal tidak
efektif b.d Penurunan
konsentrasi Hb,
Hipervolemia

NOC :
NIC :
Circulation status
Observasi status hidrasi
(kelembaban membran mukosa,
Electrolite and Acid
TD ortostatik, dan keadekuatan
Base Balance
dinding nadi)
Fluid Balance
Monitor HMT, Ureum, albumin,
Hidration
total protein, serum osmolalitas dan
Tissue Prefusion : renal
urin
Urinari elimination
Observasi tanda-tanda cairan
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
Kriteria hasil:

Kelebihan volume cairan


b.d Gangguan mekanisme
regulasi

Tekanan systole dan


oedem, distensi vena leher dan
asites)
diastole dalam batas
Pertahankan intake dan output
normal
Tidak ada gangguan
secara akurat
Monitor TTV
mental, orientasi
kognitif dan kekuatan
Pasien Hemodialisis:
otot
Observasi terhadap dehidrasi, kram
Na, K, Cl, Ca, Mg,
otot dan aktivitas kejang
BUN, Creat dan Biknat Observasi reaksi tranfusi
dalam batas normal
Monitor TD
Tidak ada distensi vena Monitor BUN, Creat, HMT dan
leher
elektrolit
Tidak ada bunyi paru
Timbang BB sebelum dan sesudah
tambahan
prosedur
Intake output seimbang Kaji status mental
Tidak ada oedem
Monitor CT
perifer dan asites
Pasien Peritoneal Dialisis:
Tdak ada rasa haus
Kaji temperatur, TD, denyut
yang abnormal
perifer, RR dan BB
Membran mukosa
Kaji BUN, Creat pH, HMT,
lembab
elektrolit selama prosedur
Hematokrit dbn
Monitor adanya respiratory distress
Warna dan bau urin
Monitor banyaknya dan
dalam batas normal
penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
NOC :
NIC :
Electrolit and acid
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
base balance
Pasang urin kateter jika diperlukan
Fluid balance
Monitor hasil lab yang sesuai
Hydration
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Kriteria hasil:
Monitor vital sign
Terbebas dari edema,
Monitor indikasi retensi / kelebihan
efusi, anaskara
cairan (cracles, CVP , edema,
Bunyi nafas bersih,
distensi vena leher, asites)
tidak ada
Kaji lokasi dan luas edema
dyspneu/ortopneu
Monitor masukan makanan / cairan
Terbebas dari distensi
Monitor status nutrisi
vena jugularis,
Memelihara
tekanan Berikan diuretik sesuai interuksi
vena sentral, tekanan Kolaborasi pemberian obat:
....................................
kapiler paru, output

jantung dan vital sign


DBN
Terbebas
dari
kelelahan, kecemasan
atau bingung
Intoleransi aktivitas b.d
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan

NOC :
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi

Monitor berat badan


Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari
odema

NIC :
Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi
Kriteria Hasil :
yang adekuat
Berpartisipasi dalam
Monitor pasien akan adanya
aktivitas fisik tanpa
kelelahan fisik dan emosi secara
disertai peningkatan
berlebihan
tekanan darah, nadi dan
Monitor respon kardivaskuler
RR
Mampu melakukan
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis,
aktivitas sehari hari
pucat, perubahan hemodinamik)
(ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
dan istirahat
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk


mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Resiko infeksi
NOC :
Faktor resiko: prosedur Immunestatus
invasif :
Risk control
Kx terpasang infus, kateter,
DC, dan drain abdomen.
Kriteria Hasil :
-Leukosit: 19,7 ribu/uL
Klien bebas dari tanda
(Normal: 4,0-10,5)
gejala infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal

NIC :
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
keperawatan
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Monitor tanda dan gejal infeksi
sistemik dan lokal
Pertahankan linen bebas dari kerutan
dan dalam keadaan bersih