Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN

BATU STAGHORN PADA GINJAL


1. Definisi
Batu staghorn adalah batu ginjal yang bercabang yang menempati lebih dari satu
collecting system, yaitu batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih kaliks. Istilah batu
cetak/ staghorn parsial digunakan jika batu menempati sebagian cabang collecting system,
sedangkan istilah batu cetak/staghorn komplit digunakan batu jika menempati seluruh
collecting system.
2. Etiologi Batu Staghorn
Secara teoritis batu dapat terjadi atau terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada
tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (statis urine), yaitu pada sistem
kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretropelvis), divertikel, obstruksi intravesika kronik, seperti hipertrofi prostat benigna, strikture,
dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya
pembentukan batu. Teori pembentukan batu ini meliputi teori komponen kristal dan teori
komponen matriks seperti yang akan dijelaskan dibawah ini.
a. Komponen Kristal
Batu terutama terdiri dari komponen kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik
maupun anorganik yang terlarut dalam urin. Tahapan pembentukan batu yaitu : nukleasi,
perkembangan, dan agregasi melibatkan komponen kristal. Kristal-kristal tersebut tetap
berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaankeadaan tertentu yang menyebabkan terjadi presipitasi Kristal. Kristal-kristal yang saling
mengadakan presipitasi membentuk inti batu atau nukleasi yang kemudian mengadakan
agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi Kristal yang lebih besar.
Meskipun ukurannya sudah cukup besar, agregat Kristal masih rapuh dan belum cukup
mampu untuk membuntukan saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada
epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain
diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk
menyumbat saluran kemih. Pembentukan inti atau nukleasi mengawali proses

pembentukan batu dan mungkin dirangsang oleh berbagai zat termasuk matriks protein,
kristal, benda asing, dan partikel jaringan lainnya. Kristal dari satu tipe dapat sebagai nidus
atau nukleasi dari tipe lain. Ini sering terlihat pada kristal asam urat yang mengawali
pembentukan batu kalsium oksalat.
Kondisi metastasis dipengaruhi oleh suhu, Ph larutan, adanya koloid dalam urin,
konsentrasi solute dalam urin, laju aliran urin dalam saluran kemih, atau adanya korpus
alineum di saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Terbentuk atau tidaknya batu di
dalam saluran kemih ditentukan oleh adanya keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu
dan inhibitor, yaitu zat-zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Beberapa kasus dengan
batu saluran kemih yang berulang,ini disebabkan karena ketidakcukupan zat-zat inhibitor
ini seperti citrate, pyrofosfat, magnesium, zink, nephrocalcin, tammac horsfall
glikoprotein, uropontin, dan makromolekul lainnya ini diyakini bahwa tidak adekuatnya
zat-zat inhibitor khususnya citrate di dalam urin, ini memainkan peran besar dalam proses
terbentuknya batu saluran kemih(10,13).
b. Komponen Matrix
Komponen matriks dari batu saluran kemih adalah bahan non kristal, bervariasi sesuai tipe
batu, secara umum dengan kisaran 2-10% dari berat batu. Komposisinya terutama terdiri
dari protein, dengan sejumlah kecil hexose, hexosamine. Bagaimana peranan matriks
dalam mengawali pembentukan batu tidak diketahui secara pasti. Mungkin matrix
bertindak sebagai nidus untuk aggregasi kristal atau sebagai lem untuk perekat komponen
kristal kecil dan dengan demikian menghalangi turunnya melalui saluran kemih(13).
Bagaimana sampai batu staghorn bisa memenuhi seluruh kaliks mulai dari pole atas
hingga bawah? Proses ini dapat dijelaskan melalui matrix component seperti yang telah dibahas
di atas. Komponen matrix ini merupakan bahan nonkristalisasi dam memiliki komposisi yang
terutama terdiri dari protein dengan mengandung sejumlah kecil hexose dan hexosamine yang
disebut matrix calculus. Matrix calculi ditemukan pada sebagian besar individu dengan infeksi
yang berkaitan dengan organisme yang menghasilkan urease (bakteri pemecah urea), khususnya
golongan Proteus. Boyce (1986) telah menegaskan bahwa matrix calculi ini tersusun dari mucoid
yang mengental dengan sangat sedikit komponen Kristal. Komponen matrix ini memiliki tekstur
gelatinous (seperti gel) dan pada gambaran radiologic komponen ini memberikan gambaran
radiolusen, sehingga bila telah terbentuk komponen ini pada pelvis renalis, maka komponen

matrix yang memiliki textur seperti gel ini dapat mengisi seluruh pelvis bahkan dapat masuk
sampai ke kaliks sehingga dapat memenuhi kaliks mulai dari pole atas hingga pole bawah.
Komponen matrix ini dapat menyediakan nidus untuk agregasi Kristal atau komponen ini akan
menjadi seperti lem sehingga komponen-komponen Kristal yang kecil dapat menempel dan
akhirnya dapat menyebabkan agregasi Kristal yang dapat terdiri dari asam urat atau calcium
sehingga komponen tersebut mengeras dan membentuk batu yang memenuhi kaliks. Suasana
urin dapat menjadi basa, hal ini disebabkan oleh infeksi bakteri pemecah urea contohnya Proteus
dll dimana bakteri tersebut menghasilkan enzim urease serta membantu hidrolisis urea menjadi
amoniak. Maka keadaan ini dapat memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat,
dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP) sehingga komponen matrix
yang telah memenuhi seluruh kaliks dalam bentuk gel akan mengeras dan membentuk batu
seperti gambaran tanduk rusa. Walaupun batu tersebut telah mengisi seluruh kaliks namun batu
ini tidak menyumbat secara total dan tidak menutup seluruh Uretero Pelvico Junction. Batu
tersebut mengisi kaliks-kaliks minor sehingga urin masih dapat keluar melalui pinggirpinggirnya (tepinya). Inilah yang menyebabkan pasien dengan Staghorn Calculi biasanya tidak
memberikan gejala dan bahkan tidak memberikan gambaran hidronefrosis(3,13).
Kira-kira 75 % batu staghorn terdiri dari struvite-carbonate-apetite matrix atau disebut juga
batu struvite atau batu triple fosfat, batu infeksi, atau batu urease. Sedangkan komposisi lain
dapat berupa sistin dan asam urat, sedangkan kalsium oksalat dan batu fosfat jarang dijumpai.
Oleh karena itu etiologi dari batu staghorn ini sesuai dengan komposisi batu yang menyebabkan
terbentuknya batu staghorn pada ginjal(7).
Batu struvit
Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan
oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan
pemecah urea atau urea spilitter yang dapat menghasilkan enzim urease yang mengubah urin
menjadi bersuasana basa karena meningkatnya kadar konsentrasi amoniak melalui hidrolisis urea
menjadi amoniak, seperti reaksi di bawah ini(5) :
CO(NH2)2 + H2O

2NH3 + CO2

Kita ketahui bersama Ph urin normal adalah 5,85, sedangkan pada pasien dengan batu
struvit Ph urin jarang yang kurang dari 7,2 dimana Ph urin dapat mencapai lebih dari 7,19 jika
telah terbentuk presipitasi dari Magnesium-amonium-fosfat (MAP)(5).

Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat, dan


karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP) atau (Mg NH 4 PO4. H2O) dan
karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3). Karena terdiri atas 3 kation ( Ca++ Mg++ dan NH4+ ) batu jenis ini
dikenal sebagai batu triple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya
adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus.
Meskipun E. Coli banyak menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini bukan termasuk
kuman pemecah urea. Sejumlah besar populasi bakteri yang dapat memproduksi urease terdapat
dalam traktus gastrointestinal dan melakukan hubungan simbiosis dengan organisme lainnya.
Walaupun penyebab dari batu struvit atau batu infeksi ini berasal dari infeksi traktus urinarius
yang patologis namun mungkin dapat pula didapatkan dari bakteri gastrointestinal yang
memproduksi urease. Sebagian besar dari kumpulan organisme yang menyebabkan batu infeksi
adalah Proteus mirabilis(5,13).
Batu asam urat
Batu asam urat merupakan 5- 10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75-80%
batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat.
Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien penyakit gout , penyakit
mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker , dan yang banyak mempergunakan
obat urikorusik diantaranya adalah sulfinpirazone, thiazade, dan salisilat. Kegemukan , peminum
alcohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan
penyakit ini(13).
Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin dan metabolisme endogen di
dalam tubuh . Degradasi purin di dalam tubuh melalui asam inosinat dirubah menjadi hipoxantin.
Dengan bantuan enzim xanthin oksidase, hipoxantin dirubah menjadi xanthin yang akhirnya
dirubah menjadi asam urat. Pada mamalia lain selain manusia dan dalmation ,mempunyai enzim
urikase yang dapat merubah asam urat menjadi allantoin yang larut di dalam air . Pada manusia
karena tidak mempunyai enzim itu, asam urat dieksresikan ke dalam urine dalam bentuk asam
urat bebas dan garam urat yang lebih sering berikatan dengan natrium membentuk natrium urat.
Natrium urat lebih mudah larut di dalam air dibandingkan dengan asam urat bebas, sehingga
tidak mungkin megadakan kristalisasi di dalam urine(6,13).
Asam urat relatif tidak larut dalam urine sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali
membentuk Kristal asam urat dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Faktor yang

menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah (1) urine yang terlalu asam (pH urine < 6), (2)
volume urine yang jumlahnya sedikit (<2liter/hari) atau dehidrasi, dan (3) hiperurikosuri atau
kadar asam urat yang tinggi(13).
Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga
membentuk batu staghorn yang mengisi seluruh pelvikalises ginjal. Tidak seperti jenis batu
kalsium yang bentukanya bergerigi, batu asam urat bentuknya halus dan bulat sehingga
seringkali keluar spontan. Batu asam urat murni bersifat radiolusen, sehingga pada pemeriksaan
PIV tampak seperti bayangan filling defect pada saluran kemih sehingga sering kali harus
dibedakan dengan bekuan darah , bentukan papila ginjal yang nekrosis, tumor , atau bezoar
jamur. Pada pemeriksaan USG memberikan gambaran bayangan akustik (acoustic shadowing)
(6,13)

Gambar
1
contoh
batu
staghorn pada ginjal
Epidemiologi
Angka kejadian dari batu staghorn ini mencapai 1 5 % dari populasi orang dewasa di
Negara industry. Di Amerika Serikat, penyakit batu saluran kemih ini mencapai > 400.000

dengan insiden tertinggi terjadi pada dekade ketiga sampai kelima. Tingkat kejadiannya pada
laki-laki tiga kali lebih basar dari wanita, dan orang kulit putih lima kali lebih besar di banding
dengan orang kulit hitam(7).
Seperti yang telah dijelaskan di atas bahwa penyebab tersering dari batu staghorn ini
adalah batu struvit ataiu batu infeksi. Menurut sejarah, batu infeksi telah mencapai jumlah 7-31
% dari batu saluran kemih di daerah barat. Batu struvit atau batu infeksi lebih sering terjadi pada
pasien-pasien yang memiliki factor predisposisi yaitu terdapat riwayat infeksi saluran kemih
yang persisten. Batu struvit terjadi lebih sering pada wanita dari pada pria dengan perbandingan
2:1 yang diakibatkan kemungkinan besar karena insiden tertinggi terjadinya infeksi saluran
kemih adalah wanita jika dibandingkan dengan pria(5,7).
Gejala Klinik
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa batu staghorn pada ginjal adalah batu
ginjal yang bercabang yang memenuhi pelvis renalis. Keluhan yang disampaikan oleh pasien
tergantung pada posisi atau letak batu, besarnya batu, dan penyulit yang telah terjadi(10).

Nyeri pinggang
Keluhan yang paling dirasakan oleh penderita adalah nyeri pinggang. Nyeri ini mungkin
bisa berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltic otot
polos sistem kalises meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih.
Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intra luminalnya meningkat sehingga terjadi
peregangan dari terminal saraf yang memberi sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat
peregangan kapsula ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Kolik renal tidak
selalu bertambah dan berkurang atau datang dalam bentuk gelombang seperti kolik intestinal
atau kolik biliaris tapi mungkin bersifat relative constant. Pasien dengan batu pada ginjal
memiliki nyeri yang berkaitan dengan obstruksinya. Gejala pada kolik renal yang akut
tergantung pada lokasi atau tempat obstruksinya(5,13).

Nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena
Batu pada pelvis ginjal seperti pada batu staghorn ini dapat bermanifestasi tanpa gejala
sampai dengan gejala berat. Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta
pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di
pelvis atau pada batu staghorn dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu
kaliks pada umumnya tidak memberikan kelainan fisik(1,13).

Gejala-gejala infeksi saluran kemih seperti nyeri pinggang, demam, disuria


Batu struvit atau batu infeksi merupakan penyebab tersering terbentuknya batu staghorn
pada ginjal. Seperti yang telah dijelaskan di atas bahwa umumnya batu ini terbentuk dengan
didahului oleh infeksi saluran kemih dimana bakteri yang menginfeksi haruslah bakteri yang
dapat memecah urea jadi gejala klinik yang dikeluhkan oleh pasien adalah gejala-gejala infeksi
saluran kemih seperti nyeri pinggang, demam, disuria, hematuria, dan frekuensi buang air kecil
bertambah(5,7).

Hematuri
Hematuri seringkali dikeluhkan oleh pasien ini disebabkan akibat dari trauma mukosa
saluran kemih yang disebabkan oleh batu, terutama jika pasien habis berolahraga atau
melaksanakan aktivitas yang berat karena batu yang ada akan saling bergesekan dan mengikis
mukosa saluran kemih sehingga dapat menyebabkan hematuri. Kadang hematuri didapatkan dari
pemeriksaan urinalisis berupa hematuri mikroskopik. Biasanya pada pasien dengan sumbatan
batu pada traktus urinarius bagian atas sering disertai dengan gross hematuri yang intermitten
atau kadang-kadang pasien mengeluh urinnya berwarna seperti teh(13).
Diagnosis
Untuk mendiagnosis pasien dengan batu staghorn pada ginjal tetap kita lakukan secara
sistematis mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan radiologi, laboratoriun, dan pemeriksaan penunjang yang lainnya agar kita dapat
menegakkan diagnosis dari penyakit ini(7).
Dari anamnesis kita bisa mendapatkan gejala klinik sesuai dengan keluhan pasien, seperti
nyeri pinggang yang bisa berupa nyeri kolik atau non kolik. Sifat nyerinya bermacam-macam
mulai dari nyeri tumpul hingga nyeri tajam yang sangat hebat dan biasanya bersifat konstan dan
tidak bisa diabaikan. Sering kali nyeri menyebar ke panggul dan juga menyebar ke bagian
anterior hingga kuadran abdomen bagian atas dan ipsilateral dengan tempat sumbatan. Kadang
kita dapat dibingungkan dengan kolik empedu atau cholecystitis jika gejala ini terjadi pada perut
sisi sebelah kanan, dan dengan gastritis, akut pancreatitis, atau ulkus peptikum jika terjadi pada
perut sisi sebelah kiri, apalagi jika pasien disertai dengan gejala anoreksia, mual,dan muntah.
Kita bisa juga menemukan gejala-gejala infeksi saluran kemih seperti nyeri panggul, demam,
disuria, dan frekuensi buang air kecil bertambah. pasien biasanya memiliki riwayat hematuri, dan
bila telah terjadi obstruksi total pasien mengalami anuria(5,13).

Pada pemeriksaan fisis kita bisa menemukan adanya nyeri ketok pada daerah kostovertebral, pada palpasi ginjal pada sisi sakit dapat teraba akibat telah terjadi hidronefrosis,
terlihat tanda-tanda gagal ginjal pada fase lanjut, anuria, dan jika disertai infeksi didapatkan
demam/menggigil(13).
Pada pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan pada saluran kencing
yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan
sebab terjadinya batu. pada pasien ini kita bisa menemukan adanya bakteriuria atau piuria, dapat
ditemukan leukosit pada urinalisis, bisa juga ditemukan hematuri pada pemeriksaan mikroskopik
urin, Ph urin menjadi alkalis, dan pada pemeriksaan kultur urin dapat diidentitifikasi organisme
atau bakteri yang memproduksi urea pada pasien dengan staghorn calculi yang disebabkan oleh
batu struvit. Pada pemeriksaan darah rutin dapat ditemukan peningkatan leukosit jika disertai
dengan infeksi saluran kemih. Untuk mengevaluasi fungsi ginjal kita dapat memeriksa ureum
kreatinin, ini dapat meningkat jika terjadi gangguan pada ginjal dimana fase lanjut dari batu
staghorn ini dapat menyebabkan hidronefrosis dan akhirnya terjadi gagal ginjal dan untuk
mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan radiologi IVP. Perlu juga diperiksa kadar
elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu (antara lain kadar: kalsium,
oksalat, fosfat, maupun urat dalam darah maupun di dalam urin(5,13).
Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan gambaran rediopak pada foto polos
abdomen (BNO) pada ginjal dan pada pemeriksaan Intra Venous Pyelografi (IVP) dengan
menggunakan kontras dapat ditemukan dilatasi dari pelvis renalis dan dilatasi dari kaliks minor
karena obstruksi dan penurunan kontras ke ureter hingga buli-buli terganggu. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Pemeriksaan USG dikerjakan apabila
pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap
bahan kontras, faal ginjal yang menurun dimana ini dapat dilihat dari kadar serum kreatinin yang
> 3, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu ginjal

yang

di

tunjukkan

sebagai

echoic

shadow,

dan

hidronefrosis(7,11).

Gambar 2 batu staghorn pada pemeriksaan Intra Venous Pyelografi


Penatalaksanaan
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan
agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi
pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi dan infeksi. Batu
Staghorn pada ginjal jelas akan menimbulkan obstruksi karena menyumbat pelvis renalis bahkan
sampai ke kaliks jadi penanganan untuk mengeluarkan batu harus segera dilakukan(7).
Pengangkatan seluruh batu merupakan tujuan utama untuk mengeradikasi organisme
penyebab, mengatasi obstruksi, mencegah pertumbuhan batu lebih lanjut dan infeksi yang
menyertainya serta preservasi fungsi ginjal. Meski beberapa penelitian menunjukkan
kemungkinan untuk mensterilkan fragmen struvite sisa dan membatasi aktivitas pertumbuhan
batu, sebagian besar penelitian mengindikasikan, fragmen batu sisa dapat tumbuh dan menjadi
sumber infeksi traktus urinarius yang berulang(5,7).
Modalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah:
1.

Simple Pyelolithotomy
Simple Pyelolithotomy merupakan sebuah tindakan operasi terbuka yang biasanya
dilakukan pada kasus-kasus batu ginjal. Metode Operasi ini dilakukan pada batu staghorn yang
belum terbentuk sepenuhnya atau dengan kata lain semi staghorn yang terletak pada pelvis ektra
renal. Jika pelvis renalis kecil dan terletak intra renal atau intra renal dan ekstra renal maka
simple pyelolithotomy sulit untuk dilakukan maka pada kasus ini kita memerlukan teknik GilVernet (Extended Pyrlolithotomy atau Pyelocalicolithotomy). Indikasi lain dari Simple
Pyelolithotomy adalah jika percutaneous renal surgical atau ESWL tidak tersedia, dan jika ada
komplikasi dari percutaneous renal surgical yang telah terjadi sebelumnya maka metode ini dapat
dipertimbangkan untuk dilakukan. Untuk persiapan preoperative hasil dari cultur urin harus
diperoleh dan diperlukan pemberian profilaksis antibiotic parenteral sebelum dilakukan operasi.
Intravenous urography diperlukan untuk melihat anatomi dari traktus urinarius dan fungsi ginjal.
Pada saat pembedahan dilakukan pengikatan pada ureter yang bertujuan untuk mencagah
terlepasnya fragmen-fragmen batu ke ureter selama dilakukannya operasi. Pelvis renalis

dibebaskan dari jaringan lemak pada permukaan posteriornya, sehingga pelvis renalis dalam
keadaan terbuka. Pengangkatan batu dapat dilakukan dengan bantuan jari atau dengan
menggunakan forcep. Batu dibawa ke pelvis renalis, diirigasi oleh larutan saline untuk
mengeluarkan fragmen-fragmen kecil yang mungkin masih tertinggal. Fragmen-fragmen batu
yang menetap atau yang masih tertinggal dapat membentuk nidus dan menyebabkan terjadinya
rekuren(4,12,14).

Gambar 3 Pyelolithotomy

Gambar 4 Pengangkatan batu pada pyelolithotomy


2.

Extended pyelolithotomy

Extended pyelolithotomy (Gil Vernet metode) adalah teknik yang dapat digunakan
untuk mengangkat batu ginjal yang kompleks pada pelvis renalis dan yang telah meluas pada
beberapa kaliks. Dengan menggunakan metode ini pendekatan melalui insisi parenkim ginjal
dapat dihindari sehingga resiko yang menyebabkan memburuknya fungsi ginjal postoperasi
dapat dikurangi. Kasus-kasus dimana pelvis renalis terletak intra renal atau jika ukuran batu
besar dapat dilakukan insisi extended pyelolithotomy (Gil-Vernet) untuk membantu mengangkat
batu. Teknik ini memungkinkan juga untuk mengangkat batu ginjal yang complex dan sisa-sisa
batu di dalam kaliks yang masih tertinggal mungkin dapat diangkat melalui Nephrotomy
Radial(12,17).

Pada metode
ini ginjal harus termobilisasi secara penuh. Sebuah vena yang terus berjalan dari bagian posterior
fascia Gerota ke bagian posterior dinding abdomen berada pada bagian tengah ginjal dan vena ini
harus teridentifikasi dan dibekukan untuk menghindari perdarahan. Sebuah metode yang tepat
untuk mendukung ginjal setelah itu ialah di dalam sebuah netting sling (jaring). Jaringan lemak
pada pelvis renalis dilepaskan dengan cara digunting, sisanya ditutup ke dinding pelvis renalis.
Kemudian retractor Gil-Vernet diletakkan di bawah parenkim ginjal agar dapat membebaskan
pelvis renalis. Pada tahap ini harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak mencederai cabang dari
arteri renalis. Setelah itu pelvis renalis dibuka secara transversal. Insisi sebaiknya dibuat agak
jauh dari pelviureteric junction untuk mengurangi resiko devaskularisasi pada junction yang
dapat menyebabkan stenosis. Panjang dan arah insisi dapat bervariasi sesuai dengan bentuk
anatomi intra renal dan batu yang ada di dalamnya. Kemudian batu diangkat dengan

memasukkan curved McDonnells dissector dibelakang batu untuk membantu mengungkit batu
sehingga batu dapat dikeluarkan(4,17).

Gambar 5 Extended Pyelolithotomy


3.

Bivalve Nephrolithotomy
Bivalve nephrolithotomy atau Anatropik nephrolithotomy pertama kali diperkenalkan
oleh Smith dan Boyce pada tahun 1967. Meskipun metode Percutaneous Nephrolithotomy
(PCNL) dan Electro Shock Wave Lithotripsy (ESWL) tengah berkembang saat ini namun,
Bivalve Nephrolithotomy masih digunakan untuk pasien dengan Staghorn Calculi dimana bagian
terbesar dari batu berada pada caliceal dan infundibular. Jika terjadi stenosis pada infundibuar
tindakan ini merupakan indikasi utama. Indikasi lain dilakukannya teknik ini adalah apabila
pecahan batu tidak dapat dikeluarkan dengan pendekatan intrasinusal yang diperluas, juga pada
penderita yang sebelumnya telah dilakukan pyelolithotomy dan kemudian menderita batu cetak
ginjal(2).
Setelah ginjal dipaparkan melalui irisan flank biasanya menggunakan insisi interkostal
antara kosta 11 dan 12, identifikasi ureter dan diseksi dilanjutkan keatas untuk memaparkan
pelvis renalis. Ginjal seluruhnya dimobilisasi dengan dengan menggunakan diseksi tajam dan
tumpul, pasang pita umbilikal mengelilingi ginjal yang berfungsi sebagai pegangan, identifikasi
arteri renalis dengan palpasi dan bebaskan dari jaringan sekitarnya untuk memudahkan bila akan
diklem. Identifikasi arteri segmentalis posterior dan anterior melalui diseksi pada sisi lateral
sepanjang arteri renalis, berikan manitol 12,5 mg secara IV, 5 menit sebelum arteri renalis
diklem. Dengan pita umbilikal sebagai pegangan, tempatkan suatu kantong mengelilingi ginjal
sebagai tempat meletakkan butiran-butiran es untuk pendinginan permukaan( surface cooling )
(2,8)

Gambar 6 Cooling the kidney with ice slush

Klem arteri renalis dengan klem Bulldog, dan


segera ginjal dibungkus degan butiran butiran es sampai suhu inti ginjal mencapai 10 sampai 15
derajat Celsius, biasanya dapat dicapai dengan pendinginan selama 15 menit. Lakukan insisi
longitudinal pada kapsul ginjal pada permukaan posterior tepat pada garis Brder yang berjarak
kira-kira 0,5 cm posterior dari permukan terluas cembung ginjal. Irisan ini tidak dianjurkan

melewati segmen apikal maupun basilar ginjal, tetapi bila dibutuhkan, insisi dapat diperluas ke
masing-masing kutup ginjal sehingga akhirnya ginjal akan terbelah menjadi dua (gambar 7 dan
8)(2,8).

Gambar 7 Complete dissection of the kidney from surrounding tissue except for renal pedicle
and ureter.

Gambar 8 the Kidney is completely the unfolded

Insisi yang tepat pada ginjal dapat dicapai


dengan mengklem arteri segmentalis anterior dan membiarkan a. segmentralis posterior tetap
terbuka, injeksikan secara IV 20 ml methylene blue, maka segmen posterior dari parenkim ginjal
akan berwarna biru sehingga bidang antara segmen anterior dan posterior mudah diidentifikasi.
Sangatlah penting mencapai kaliks posterior melalui bidang yang tepat sesuai garis Brdel
seperti yang ditunjukan pada (gambar 9)(8).

Gambar 9 The Proper approach to the posterior calyces of the kidney between the segment blood
suplly of the anterior and posterior portions of the kidney.

Kapsul

ginjal

kemudian

dibebaskan dari parenkim ginjal dengan diseksi tumpul kemudian parenkim ginjal dibelah secara
tajam sesuai garis insisi kapsul ginjal, kaliks posterior yang berisi batu staghorn di identifikasi
dengan palpasi , kemudian dibuka pada permukaan anteriornya, insisi kemudian diperluas
sampai ke pelvis renalis, insisi dilanjutkan ke kaliks anterior melalui insisi pada permukaan
posterior dari kaliks anterior, maka berangsur angsur seluruh batu staghorn dapat dipaparkan.
Sebelum ekstraksi batu, uretero pelvic jungtion diklem untuk mencegah fragmen fragmen batu
turun ke ureter. Cuci seluruh medan operasi dengan NaCl sampai bersih, tempatkan kateter kecil
melalui ureter ke vesika urinaria. Roentgenogram intraoperatif dilakukan untuk menjamin bahwa
semua batu telah diambil. Fragmen-fragmen batu yang kecil bila ada, dapat diambil dengan
nerve hook, dan bila sisa batu terdapat pada parenkim ginjal dan dapat dipalpasi, suatu radial
nefrotomi dapat dilakukan . Rekonstruksi internal dari kolekting sistem adalah bagian yang
terpenting pada operasi ini. Bila mungkin lakukan kalikorafi dengan menjahit tepi-tepi dari
kaliks mayor yang berdekatan secara bersama-sama dengan menggunakan

kromik 5-

0. ( Gambar 10 )(2,8).

Gambar 10 The internal reconstruction of the collecting system after removal of. a staghorn
calculus.

Kemudian

dilanjutkan

dengan kalikoplasti. Calycoplasti adalah tindakan untuk memperbesar leher kaliks yang sempit,
agar tidak terjadi stasis urin dan memperkecil kemungkinan untuk timbulnya batu residif pada
kaliks tersebut ( gambar 11 )(8).

Gambar 11 Calicoplasty .

Pasang double J stend dengan ujung atas berada pada


kaliks mayor kutup bawah ginjal, fiksasi double J stend pada pelvis renalis dengan jahitan
kromik lima nol Lepaskan klem bulldog beberapa detik untuk identifikasi adanya sumber
perdarahan dan untuk mengetahui hemostasis yang telah dicapai. Nefrostomi longitudinal ditutup
dengan jahitan kromik 4-0 dimulai dengan jahitan kontinyu pada ujung-ujung dari kolekting
sistem sedangkan bagian sentral dijahit dengan memasang jahitan belum diikat pada beberapa
tempat untuk menjamin aproksimasi yang tepat dari kolekting sistem kemudian jahitan diikat
satu demi. (Gambar 12)(8).

Gambar 12 Closure of the collectiong system after performance of an anatrophic


nephrolithotomy.

Kapsul ginjal ditutup dengan jahitan


terputus dengan menggunakan kromik Tiga nol seperti pada gambar 13. Lepaskan klem bulldog
dari a. renalis, kemudian ginjal dihangatkan dengan cairan irigasi, pasang drain di ruang
retroperitoneal, luka operasi ditutup lapis demi lapis(8).

Gambar 13 Closure of the renal capsule with either running or interrupted sutures.

4.

PCNL (Percutaneous Nephrolithotomy)


Merupakan cara untuk mengeluarkan batu yang berada dalam saluran ginjal dengan cara
memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Secara umum PCNL
memiliki empat langkah operasi: percutaneous renal access, dilatasi traktus, fragmentasi batu dan
ekstraksi, dan drainase postekstraksi. Tiap langkah-langkah ini memerlukan ketelitian dan
dilakukan secara mendetail, dan dalam beberapa kasus dimana satu metode ini gagal maka
tindakan alternative mungkin diperlukan. Kontraindikasi absolute untuk dilakukannya PCNL
adalah coagulopathy yang belum dikoreksi, dan pasien harus menghentikan konsumsi obatobatan seperti aspirin, dan anti inflamasi non steroid selama 7 10 hari sebelum operasi. Posisi
yang digunakan untuk PNCL adalah posisi prone (tengkurap) dimana bahu dan siku di fleksikan
dan membentuk sudut kurang dari 900 serta lutut juga difleksikan lalu kemudian bantal yang
panjang ditempatkan secara longitudinal dari bahu sampai ke pangkal iliaka. Batu kemudian
dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fregmen kecil. Teknik ini
menggunakan tindakan invasive minimal, PNCL ini diindikasikan untuk batu yang berukuran > 2
cm. Kira-kira 85% pasien yang diterapi dengan PNCL akan pulih dalam waktu 3 bulan dan hasil
jangka panjangnya sama dengan operasi terbuka (open surgery) (1,9,18).

5.

Kombinasi PCNL dan ESWL


Tindakan ini dilakukan dengan cara pasien terlebih dahulu diterapi dengan PCNL
debulking lalu kemudian diikuti dengan ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) dimana

sisa dari batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui
saluran kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan
nyeri kolik dan hematuri. Prinsip dari ESWL itu sendiri adalah menghasilkan focus shock wave
berenergi tinggi dimana gelombang yang dihasilkan ini akan mendeteksi keberadaan batu pada
traktus urinarius lalu kemudian menghancurkannya menjadi fragmen-fragmen kecil. ESWL
diindikasikan untuk terapi batu ginjal yang memiliki ukuran kurang dari 1,5 sampai 2 cm.
Pemasangan internal stent direkomendasikan untuk batu yang berukuran lebih dari 1,5 cm untuk
mencegah obstruksi dari ureter akibat pasase fragmen-fragmen batu yang telah dipecahkan tadi.
(1,18)

Gambar 14. Electro Shockwave Lithotripsy


Gambar 14. Electro Shockwave Lithotripsy
Komplikasi
Batu staghorn pada ginjal adalah batu yang menempati lebih dari satu collecting sytem
dan menempati pelvis renalis. Batu staghorn ini dapat memenuhi seleruh pelvis renalis sehingga
dapat menyebabkan obstruksi total pada ginjal. Pada tahap ini pasien mengalami retensi urin
sehingga pada fase lanjut ini dapat menyebabkan hidronefrosis dan akhirnya jika terus berlanjut
maka dapat menyebabkan gagal ginjal yang akan menunjukkan gejala-gejala gagal ginjal seperti
sesak, hipertensi, dan anemia. Pada staghorn calculi penyebab yang tersering adalah batu struvit
atau batu infeksi yang disebabkan oleh infeksi saluran kemih oleh bakteri pemecah urea. Pada
keadaan ini terlebih dahulu terjadi infeksi saluran kemih yang akan memacu timbulnya batu.
Oleh karena itu pada kasus ini infeksi dapat terjadi secara berulang dan bila tidak diterapi dengan
baik akan dapat berkomplikasi menjadi sepsis dan akhirnya membahayakan jiwa dari
penderita(7,19).
Prognosis
Pada staghorn calculi yang disebabkan oleh batu struvit atau batu infeksi memiliki resiko
tinggi untuk rekuren walaupun telah diterapi secara tepat karena fragmen batu sisa dapat tumbuh
dan menjadi sumber infeksi traktus urinarius yang berulang. Pada stghorn calculi yang tidak
diterapi maka akan menimbulkan hidronefrosis dan pada akhirnya terjadi kerusakan ginjal jadi
semakin dini ditemukan dan diterapi dng tepat prognosisnya baik(7).
Diposkan 30th December 2010 oleh EdHA_CHIFA BLOG
Label: ginjal bedah urologi Batu staghorn