Anda di halaman 1dari 2

Permohonan Menjadi Responden

Kepada Yth
Bapak/Ibu
..
Di .
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ..

NIM

: ..

Pekerjaan

: Mahasiswa

Status

: Peneliti I
Bermaksud

melaksanakan

..

Data

yang

penelitian
diperoleh

dari penelitian ini akan sangat bermanfaat baik bagi peneliti, masyarakat,
pemerintah, pihak-pihak lain dan khususnya bagi yang peduli pada kesehatan
dan penyakit.
Saya mohon kesediaan responden untuk turut berpastisipasi dalam
mengisi lembar pertanyaan yang sudah disediakan. Informasi atau keterangam
yang akan diberikan nanti akan dijamin kerahasiannya, dan hanya akan diketahui
oleh peneliti dan pihak yang berkompeten. Apabila responden menyetujui
permohonan ini dipersilahkan untuk menandatangani pernyataan untuk menjadi
responden (terlampir). Atas perhatian dan ketersediannya saya ucapkan terima
kasih.
Pontianak,

November 2014
Peneliti,

Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden


(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk berpastisipasi sebagai responden penelitian
yang

dilaksanakan

yang

berjudul

.
Saya mengetahui dan menyadari bahwa informasi yang akan saya
berikan ini bermanfaat bagi saya sendiri, masyarakat dan peneliti.
Pontianak, ,.2014
Responden

(_______________________)