LAPORAN KASUS

Anamnesa Pribadi
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Kawin
Agama
Pekerjan
Alamat
Suku

: Ny. Y
: 33 Tahun
: Perempuan
: Menikah
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Medan Tembung
: Jawa

Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama

: Sesak Nafas

Telaah

: Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan sesak

nafas, keluhan dirasakan sejak kurang lebih 7 hari yang lalu dan
memberat sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Os merasa keluhan
bertambah berat ketika os beraktivitas sesak dirasakan hilang
timbul sesak nafas berkurang saat istirahat, saat tidur os
menggunakan dua bantal, selain sesak nafas os juga mengeluh
batuk sejak kurang lebih 3 hari yang lalu, batuk kering, mual (+),
muntah (-), BAB normal, BAK normal. Os sudah pernah di rawat
di Rumah Sakit lain dengan lain dengan keluhan yang sama.

.
RPT : Post Op Appendiks, Hipertensi
RPO : RPK : Anamnesa Umum
- Badan kurang enak
- Merasa capek/lemas
- Merasa kurang sehat
- Menggigil
- Nafsu makan
- Tidur
- Berat badan
- Malas

: ya
: ya
: ya
: tidak
: menurun
: terganggu
: menurun
: ya
13

Demam
Pening

Anamnesa Organ
1.Cor
- Dyspneu deffort
- Dyspneu drepost
- Oedema
- Nycturia

: tidak
: ya

: ya
: tidak
: ya
: tidak

2. sirkulasi perifer
- Claudicatio intermitten : tidak
- Sakit waktu istirahat : tidak
- Rasa mati ujung jari : tidak

- Cyanosis
- Angina pectoris
- Palpitasi cordis
- Asma cardial

: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

- Gangguan tropis
- Kebas-kebas

: tidak
: tidak

3. Tractus respiratorius
- Batuk
: ya
: tidak
- Berdahak
: tidak
- Hemaptoe : tidak
- Sakit dada waktu bernafas : ya

- Stridor
- Sesak nafas
- Pernafasan cuping hidung
- Suara parau

: ya
: tidak
: tidak

4. Tractus Digestivus
a. Lambung
- Sakit di epigastrium
sebelum/sesudah makan
: ya
- Rasa panas di epigastrium : tidak
- Muntah (freq, warna, isi, dll) :
- Hematemesis
: tidak
b. Usus
- Sakit di abdomen
: ya
- Borborygmi
: tidak
- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : normal
- Obstipasi
: tidak
- Diare (freq, warna, konsistensi)
: tidak
c. Hati dan saluran empedu
- Sakit perut kanan
memancar ke
: ya

- Sendawa
- Anoreksia
- Mual
- Dysphagia
- Foetor es ore
- Pyrosis

: tidak
: ya
: ya
: tidak
: tidak
: tidak

- Melena
: tidak
- Tenesmi
: tidak
- Flatulensi : ya
- Haemorrhoid : tidak

- Gatal-gatal di kulit : tidak

- Asites
: tidak

14

- Kolik
: tidak
- Ikterus
: tidak
5. Ginjal dan saluran kencing
- Muka sembab
: ya
- Kolik
: tidak
- Miksi (freq, warna,sebelum/
sesudah miksi,mengedan)
:
- Polyuria
:

- Oedema
- Berak dempul

: ya
: tidak

- sakit pinggang memancar ke : tidak

- Oliguria
: tidak
- Anuria
: tidak
- Polakisuria
:

6. Sendi
- Sakit
- Sendi kaku
- Merah

: tidak
: tidak
: tidak

- Sakit digerakkan
- Bengkak
- Stand abnormal

: tidak
: tidak
: tidak

7. Tulang
- Sakit
- Bengkak

: tidak
: tidak

-Fraktur spontan
- Deformasi

: tidak
: tidak

8. Otot
- Sakit
- Kebas-kebas

: tidak
: tidak

- Kejang-kejang
: tidak
- Atrofi
: tidak

9. Darah
- Sakit di mulut dan lidah : tidak
- Mata berkunang-kunang : tidak
- Pembengkakan kelenjar : tidak
- Merah di kulit
: tidak

- Muka pucat
: ya
- Bengkak
: tidak
- Penyakit darah
: tidak
- Perdarahan Sub kutan : tidak

10.Endokrin
a. Pankreas
- Polidipsi
- Polifagi
- Poliuri

: tidak
: tidak
: tidak

- Pruritus
- Pyorrhea

: tidak
: tidak

b. Tiroid
-Nervositas
- Exoftalmus

: tidak
: tidak

- Struma
- Miksodem

: tidak
: tidak

c. Hipofisis
-Akromegali

: tidak

- Distrofi adipos kongenital : tidak

11. Fungsi Genital

- Menarche

: 15 tahun

- Ereksi

: TDT
15

- Siklus haid
- Menopause
- G/P/Ab

: 28-30 hari
:: -/II/-

12. Susunan syaraf

- Hipoastesia
- Parastesia
- Paralisis

- Libido sexual
- Coitus

: tidak
: tidak
: tidak

: TDT
: TDT

- Sakit kepala : ya
- Gerakan tics : tidak

13. Panca indera

- Penglihatan : normal
- Pendengaran : normal
- Penciuman : normal

- Pengecapan : normal
- Perasaan
: normal

14. Psikis
- Mudah tersinggung : tidak
- Takut
: tidak
- Gelisah
: tidak

- Pelupa
: tidak
- Lekas marah : tidak

15. Keadaan sosial

- Pekerjaan
- Hygiene

: Ibu rumah tangga

: baik

Anamnesa penyakit terdahulu : Hipertensi, Post Op Appendiks

Riwayat pemakaian obat
:Anamnesa penyakit veneris
Bengkak kelenjar regional : TDT
Luka luka di kemaluan : TDT

- Pyuria
: TDT
- Bisul bisul : TDT

Anamnesa intoksikasi : Tidak alergi obat

Anamnesa makanan :
- Nasi : freq 3x/hari
- Ikan : ya
Anamnesa family
- Penyakit-penyakit family
- Penyakit seperti orang sakit
- Anak-anak 2, Hidup 2, Mati 0

- Sayur : ya
- Daging : ya

: DM
:-

16

Status Presents
Keadaan Umum
Sensorium
Tekanan darah
Temperatur
Pernafasan
Nadi

: Composmentis
: 160/80 mmHg
: 36C
: 30 x/menit, reg, tipe pernafasan thorako abdominal
: 93 x/menit, equal,tegangan sedang, volume sedang

Keadaan Penyakit
- Anemi
- Ikterik
- Sianose
- Dispnoe
- Edem

: ya
: tidak
: tidak
: ya
: ya

- Eritema
- Turgor
- Gerakan aktif
- Sikap tidur paksa

: tidak
: baik
: tidak
: tidak

Keadaan Gizi
BB
: 44 kg
TB = 155 cm
BBW =
BB
x 100%
(TB-100)
=
44
x 100%
(155-100)
= 70 x 100%
55
= 80%
Kesan : underweight
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Pertumbuhan rambut : normal
- Sakit kalau dipegang : tidak
- Perubahan lokal
: tidak
a.

Muka
-

Sembab
Pucat
Kuning

:
: ya
: tidak

- Parese
- Gangguan lokal

: tidak
: tidak

Mata
Stand mata
Gerakan
Exoftalmos
Ptosis

: normal
: normal
: tidak
: tidak

- Ikterus
- Anemia
- Reaksi pupil
- Gangguan lokal

: tidak
: tidak
: isokor ka = ki
: tidak

Telinga
Sekret
: tidak

- Bentuk

: normal

b.

c.

17

Radang

Hidung
Sekret
: tidak
Bentuk
: normal

Bibir
Sianosis
: tidak
Pucat
: tidak

Gigi
Karies
: tidak
Pertumbuhan : normal

Kering
Pucat

d.

e.

f.

g.

: tidak

- Atrofi

: tidak

- Benjolan-benjolan

: tidak

- Kering
- Radang

: tidak
: tidak

- Jumlah
: 28
- Pyorrhoe alveolaris : tidak

Lidah

h.

: tidak
: tidak

- Beslag
- Tremor

: tidak
: tidak

: tidak
: tidak
: tidak

- Membran
- Angina lacunaris

: tidak
: tidak

- Torticolis
- Venektasi

: tidak
: tidak

Tonsil
-

Merah
Bengkak
Beslag

2. Leher
Inspeksi
- Struma
: tidak ada pembesaran
- Kelenjar bengkak : tidak
- Pulsasi vena
: tidak
-

Palpasi
Posisi trachea : medial
Sakit/nyeri tekan : tidak

3. Thorax depan
Inspeksi
- Bentuk
- Simetris/asimetris
- Bendungan vena
- Ketinggalan bernafas
-

Palpasi
Nyeri tekan

: tidak

- Tekana vena jugularis: R + 2 cmH2O

- Kosta servikalis
: tidak

: Fusiformis
: simetris ka=ki
: tidak
: tidak

- Venektasi
: tidak
- Pembengkakan : tidak
- Pulsasi verbal : tidak
- Mammae
: normal
Iktus kordis

: teraba

18

Fremitus suara : mengeras

anterior sinstra
Fremissement : tidak

a. Lokalisasi :

axillaris

b. Kuat angkat : ya
c. Melebar
:d. Iktus negatif : -

Perkusi
Suara perkusi paru : sonor
Batas paru hati :
o Relatif
:
o Absolut
:
o Gerakan bebas : 2 cm
o Batas jantung :
Atas : ICR II sinistra
Kanan : Linea parasternalis dextra
Kiri : ICR V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
Auskultasi
Paru-paru
o Suara pernapasan
o Suara tambahan
a. Ronchi basah
b. Ronchi kering
c. Krepirasi
d. Gesek pleura

: Bronchial
:
: (+)
: (-)
: (-)
: (-)

Cor
o Heart rate : 93 x/menit, reguler, intensitas sedang
o Suara katup :
M1 > M2
A2 > A1
P2 > P1
A2 > P2
o Suara tambahan :
Desah jantung fungsionil/organis
: Gesek pericardial/pleurocardial
:-

4. Thorax belakang
Inspeksi
- Bentuk
: Fusiformis
- Simetris/asimetris
: simetris ka=ki
- Benjolan benjolan : tidak

- scapulae alta
: tidak
- Ketinggalan bernafas : tidak
- venektasi
: tidak

19

Palpasi
Nyeri tekan
: tidak
Fremitus suara
: mengeras
Penonjolan - penonjolan : tidak
Perkusi
Suara perkusi paru : sonor
Batas bawah paru :
o Kanan : proc. Spin. Vert. Tyh : ICR IX
o Kiri : proc. Spin. Vert. Tyh : ICR X
o Gerakan bebas
: 2 cm
Auskultasi
o Suara pernafasan
o Suara tambahan

: Bronchial
: Ronchi basah di paru kanan

5. Abdomen
- Inspeksi
o Bengkak
: tidak
o Venektasi/pembentukan vena : tidak
o Gembung
: tidak
o Sirkulasi kolateral
: tidak
o Pulsasi
: tidak
-

Palpasi
Defens muskular
Nyeri tekan
Lien
Ren
Hepar

Perkusi
Pekak hati
:
Pekak beralih :

Auskultasi
Peristaltik usus

6.
-

Genitalia
Luka
Sikatriks
Nanah

: tidak
: ya
: tidak teraba
: tidak teraba
: tidak teraba

: normal

: TDP
: TDP
: TDP

20

Hernia

: TDP

7. Extremitas
a. Atas
- Bengkak
- Merah
- Stand abnormal
- Gangguan fungsi
- Tes Rumplelit
b. Bawah

Bengkak
Merah
Oedem
Pucat
Gangguan fungsi
Varises
Reflex :
o KPR
o APR
o Struple
o Biceps
o Triceps
Radio periost

kanan : kiri
: tidak : tidak
: tidak : tidak
: tidak : tidak
: tidak : tidak
: tidak : tidak
kanan : kiri
:
:
: tidak : tidak
: tidak : tidak
: tidak: tidak
: tidak : tidak
: tidak : tidak
kanan : kiri
:+
: +
:+
: +
:+
: +
:+
: +
:+
: +
:+
: +

Pemeriksaan Laboratorium rutin

- Darah Rutin
Hb

3, 7 g/dL

Hitung Eritrosit

9200 x106 /L

Leukosit

/L

Hematokrit

x106 %

Trombosit

/L

Hitung Jenis leukosit :

Eosinofil

2%

Basofil

0%

N.Stab

0%

21

N.Seg

81%

Limfosit

10%

Monosit

7%

8.
Resume
Anamnese
Keluhan utama
Telaah

: Sesak Nafas
: Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan sesak
nafas, keluhan dirasakan sejak kurang lebih 7 hari yang lalu dan
memberat sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Os merasa keluhan
bertambah berat ketika os beraktivitas sesak dirasakan hilang
timbul sesak nafas berkurang saat istirahat, saat tidur os
menggunakan dua bantal, selain sesak nafas os juga mengeluh
batuk sejak kurang lebih 3 hari yang lalu, batuk kering, mual (+),
muntah (-), BAB normal, BAK normal. Os sudah pernah di rawat
di Rumah Sakit lain dengan lain dengan keluhan yang sama.

.
-

RPT : Hipertensi
RPO : -

9.
Status Present:
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum

Keadaan Penyakit

Keadaan Gizi

22

Sens : Compos Mentis

Tekanan Darah : 160/80
mmHg
Nadi : 93 x/menit
Nafas : 30 x/menit
Suhu : 36 C

Kepala
Leher
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas

Anemia : ya
Ikterus : tidak
Sianosis : tidak
Dyspnoe : ya
Edema : ya
Eritema : tidak
Turgor : baik
Gerakan aktif : tidak
Sikap paksa : tidak

TB = 155 cm
BB = 44 kg
BBW =
BB/(TB-100) x 100%
= 44/ (155-100) x 100%
=44/55 x 100% = 80%
Kesan : underweight

: Konjunctiva interior anemis

: Tekanan vena jugularis meningkat
: Ictus cordis teraba
: Nyeri tekan seluruh lapang abdomen
: Oedem tibia interior dextra sinistra

Pemeriksaan Penunjang
- Darah rutin : Hb= gr/dl
Ht= %
Eosinofil = %
Monosit= %
Limfosit= %

eritrosit= x106/ml
trombosit= .000/L
basofil= 0%
LED= mm/jam
Leukosit= /L

Diagnosa Banding :
1. GGK grade V e.c Glomeronefritis + anemi + CHF grade IV e.c HHD + edem paru
2. GGK grade V e.c Pyelonefritis + anemi + CHF grade IV e.c PJA + edem paru
3. GGK grade V e.c Nefrolitiasis + anemi + CHF grade IV e.c Kardiomiopati +
edem paru
Diagnosa Sementara
GGK grade V e.c Glomeronefritis + anemi + CHF grade IV e.c HHD + edem paru

23

Terapi :
1. Aktifitas
2. Diet ( Jumlah, jenis, jadwal)
3. Medikamentosa

: Bed Rest
: M II
: IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitidin 1 mg/12 jam
Inj. Ceftriaxon 1 gr/8 jam
Inj. Furosemid 25 mg/8 jam
Captopril 25mg 2x1
Sulfus kerasus 3x 200mg tab
Rencana transfuse PRC

Pemeriksaan Usul : USG ginjal

Foto rontgen toraks
EKG
Pemeriksaan urine
Faal ginjal

24