Anda di halaman 1dari 7

Infeksi Oportunistik Jamur pada Pasien Infeksi HIV

Oleh: Fredy Rodeardo Maringga, 1106050203


Pasien terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) akan mengalami penurunan sistem imun.
Hal ini mengakibatkan semakin mudahnya penderita untuk terinfeksi mikroorganisme patogen,
termasuk jamur.1

Diagram 1. Infeksi

Jamur pada Pasien

Terinfeksi HIV1
1. Kriptokosis
Cryptococcus
jamur
bersifat

neoformans

adalah

golongan

basidiomisetes yang

saprofit,

ditemukan di seluruh

dunia karena habitatnya

adalah

pada

kayu

yang lapuk, kotoran burung merpati, dan tanah yang terkontaminasi kotoran burung merpati. C
neoformans dibagi menjadi lima serotipe (A, B, C, D, dan AD) dan tiga varietas, yaitu
C.neoformans var neoformans (serotipe D), C.neoformans var grubii (serotipe A), C.neoformans
var.gatii (serotipe B dan C). C.neoformans serotipe A, D, dan AD banyak menginfeksi pasien
HIV.2,3
Kriptokokal meningitis adalah infeksi jamur yang disebabkan oleh C. neoformans yang mengenai
sistem saraf pusat dengan gejala meningitis dan meningoensefalitis. Penyakit ini merupakan infeksi
oportunistik dan terutama terjadi pada individu immunocompromised (umumnya penderita
HIV/AIDS, tetapi dapat juga terjadi pada individu yang imunokompeten). Dampak dari kriptokokus
meningitis cukup fatal. Penelitian di Afrika menunjukkan bahwa 13-44% pasien HIV di Afrika
meninggal akibat kriptokokus meningitis. 2,3
Patogenesis
Transmisi penyakit ini terjadi secara inhalasi dimana jamur terhirup bersama debu lingkungan.
Penyakit ini tidak ditularkan langsung dari orang ke orang melalui jalur respirasi. Inhalasi sel ragi
kecil ini akan menicu terjadinya kolonisasi di saluran nafas dan kemudian diikuti oleh infeksi.
Makrofag dan sel dendritik berperan penting dalam respon terhadap infeksi Kriptokokus. Sel ini
berperan dalam pengenalan terhadap jamur, agositosis, presentasi antigen, aktivasi respon pada
pejamu, serta meningkatkan efektivitas opsonisasi fagositiosis terhadap jamur. 2,3

Pada sel dendritik, reseptor manosa berperan penting untuk pengenalan jamur dan presentasi
antigen terhadap sel T, sel ini bereaksi dengan C.neoformans dan mengekspresikannya ke limfosit
kemudian bermigrasi ke jaringan limfoid. Makrofag memberikan respon terhadap C.neoformans
dengan melepaskan sitokin proinflamsi yaitu IL-1. IL-1 mengatur proliferasi dan aktivasi limfosit T
yang penting dalam memediasi pembersihan paru dari patogen. Sel limfosit T CD4+ dan CD8+
secara langsung menghambat pertumbuhan jamur melalui perlekatan terhadap permukaan sel
kriptokokus. Kondisi terinfeksi HIV menyebabkan penurunan jumlah CD4+. Hal ini menyebabkan
tidak ada respon imun imun yang baik untuk menginaktifkan dan menghancurkan organisme yang
masuk sehingga tejradi perluasan dan peningkatan kerusakan sel/jaringan akibat infeksi. 2,3
Mekanisme masuknya organisem ini ke dalam SSP belum diketahui secara jelas. Beberapa hipotesis
yang mendukung dalam menjelaskan mekanismenya adalah bahwa jamur melewati sawar darah
otak. Tiga mekanisme yang memungkinkan Cryptococcus melewati sawar darah otak dan
memasuki SSP, yaitu: (1) melewati mekanisme transeluler langsung, cryptococci diinternalisasi oleh
sel endotel dan keluar melalui permukaan abluminal sel; (2) cryptococci diliputi oleh sel fagositik
pada awal infeksi dan kemudian dilewatkan oleh sel pejamu ke SSP; (3) transfer langsung dari
fagosit yang terinfeksi ke dalam sel endotel dan kemudian diikuti oleh pengeluarannya melalui
permukaan abluminal sel. 2,3
Manifestasi klinis
Infeksi primer paru sering bersifat asimptomatik, namun gejala bervariasi tergantung pada faktor
pejamu, inokulum, dan virulensi organisme sehingga penyakit dapat menyebar secara sistemik
dengan tempat predileksi utamanya adalah pada otak. Gejala penyakit ini bisa asimptomatik sampai
yang berat, yaitu meningitis. Secara umum kriptokosis pada paru dapat menimbulkan gejala seperti
batuk, nyeri dada, pleuritis, demam, sesak nafas, dan sindrom distres pernafasan akut. Infeksi pada
SSP biasanya mengakibatkan munculnya gejala sakit kepala, femam, letargi, defisit sensori, defisit
memori, paresis nervus kranial, dan defisit penglihatan. Pada pasien HIV, penyakit ini dikaitkan
dengan penurunan jumlah CD4, dimana biasanya jumlah CD4<100 sel/L. 2,3

Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan mikroskopis langsung

Metode yang digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis langsung adalah pewarnaan dengan
tinta India dan dibaca dengan mikroskop cahaya, merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk
mendeteksi kapsul sel jamur C.neoformans.
2. Deteksi antigen C.neoformans dengan aglutinasi lateks
Partikel lateks yang dilapisi dengan anticryptococcal globulin reagent (ACGR) akan bereaksi
dengan antigen cryptococcus dalam serum atau cairan serebrospinal pasien.
3. Pemeriksaan berdasarkan metode enzyme immunoassay
4. Kultur cryptococcus
Diagnosis kriptokosis dikonfirmasi dengan melakukan kultur yang merupakan baku emas dalam
diagnosis laboratorium. Media yang digunakan adalah agar dekstrosa. Hasil kultur akan tampak
berwarna coklat gelap sebagai akibat dari aktivitas fenoloksidase.
5. Metode molekular
Pendekatan diagnostik secara molekular yaitu deteksi DNA dengan amplifikasi secara PCR. 2,3
Tatalaksana
Terapi untuk kriptokosis pulmonari dan ekstrapulmonar tanpa keterlibatan SSP pada pasien HIV
yaitu flukonazol 200-400mg/hari selama 3-6 bulan. Pada kasus parah, dapat ditambahkan flusitosin
100mg/hari selama 10 minggu, diikuti terapi flukonazol sepanjang hidup. Pada pasien
meningoensefalitis kriptokokal, regimen yang disetujui ialah amfoterisin B (0,7-1,0mg/kg)
ditambah flusitosin 100 mg per hari selama 2 minggu diikuti flukonazol 400mg/hari selama
minimal 10 minggu dan diikuti terapi sepanjang hidup dengan flukonazol 200mg/hari. 2,3
2. Candidiasis
Candida adalah ragi kecil, berdinding tipis, ovoid dengan tunas. Organisme dari genus ini memiliki
3 bentuk di jaringan, yaitu blastospora, pseudohifa, dan hifa. Individu dalam posisi imunokompeten
umumnya resisten terhadap infeksi jamur, tetapi pada situasi imunokompromis. Hal ini
menyebabkan pasien infeksi HIV dengan deplesi sel T CD4+ dan pasien dengan diabetes rentan
terhadap infeksi mukokutaneus. Semua spesies candida yang patogenik untuk manusia juga
ditemukan sebagai mikroorganisme komensal pada manusia, khususnya di kulit, dalam mulut, tinja,
dan vagina.3,4
Candidiasis merupakan infeksi jamur sistemik yang paling sering. Respon imun cell-mediated
terutama sel CD4 penting dalam mengendalikan kandidiasis mukokutan. Candidiasis sistemik dapat
terjadi jika candida masuk aliran darah terutama saat fungsi fagositik host menurun. Candidiasis
oral sering dijumpai kapan saja dalam perjalan infeksi HIV. Dengan terjadinya penurunan jumlah
sel CD4, esofagitis Candida juga sering ditemukan. Candidiasis oral ditemukan sebagai bercak
berwarna putih yang konfluen dan melekat pada mukosa oral serta faring, khususnya di dalam
mulut dan lidah. Lesi ini biasanya tanpa nyeri tetapi pembentukan fisura pada sudut mulut dapat

menimbulkan nyeri. Ulserasi kecil, dangkal, soliter, hingga multipel akibat Candida juga dapat
terlihat. 3,4
Diagnosis laboratori dapat dilakukan mellaui pemeriksaan spesimen, pemeriksaan mikroskopis,
biakan, dan serologi. Gambaran pseudohifa pada sediaan apus dikonfirmasi lewat pemeriksaan
kultur yang merupakan pilihan untuk menegakkan diagnosis kandidiasis superfisial. Kerokan untuk
pembuatan sediaan apus dapat dilakukan pada kulit, kuku, dan mukosa oral, serta vaginal.
Kandidiasis oral dan mukokutan dapa diobati dengan nystatin topikal, gentian violet, klotrimazol,
itrakonazol, ketokonazol, maupun flukonazol. 3,4
3. Koksidiomikosis
Koksidiomikosis, biasa disebut valley fever, disebabkan oleh jamur dimorfik yang tinggal di tanah,
Coccidioides. Pada media agar dan di tanah, Coccidioides merupakan kapang berfilamen (hifa).
Risiko untuk terinfeksi meningkat saat terjadi paparan dengan tanah yang mengandung
Coccidioides. Sel yang ada di hifa berdegenerasi dan menghasilkan barrel-shaped viabele cells,
yang disebut arthroconidia. Ukuran arthroconidia yang kecil membuatnya dapat menghindari
mekanisme pertahanan mukosa dan mencapai alveoulus dimana infeksi dimulai pada host nonimun.
Pada host yang rentan, arthroconidia membesar, menjadi bulat, dan membentuk septa internal.
Bentuk ini disebut sperula dan di dalam bentuk ini terdapat endospora. Sperula dapat pecah dan
melepaskan sejumlah endospora yang dapat kembali membentuk sperula. Hal ini akan
memperparah infeksi. 3,4

Gambar 1. Siklus hidup Coccidioides3


Sekitar 60% individu terinfeksi tidak mengalami gejala sama sekali, sedangkan 40% sisanya
mengalami gejala demam, batuk, dan nyeri dada pleuritik. Risiko koksidiomikosis simptomatik
meningkat seiring pertambahan usia. Gejala yang tidak spesifik membuat Koksidiomikosis sering
salah

salah

didiagnosis

sebagai

community

acquired

bacterial

pneumonia.

Diagnosis

koksidiomikosis pulmonar primer dapat dipertimbangkan jika ada riwayat keringat malam, fatigue
parah, eosinofila darah perifer ataupun limfadenopati mediastinal pada radiografi dada. Serologi
memiliki peran penting dalam menegakkan diagnosis koksidiomikosis. Selain itu, dapat dilakukan
kultur, tes aglutinasi lateks, dan difusi gel agar. Sampel untuk kultur biasanya diperoleh dari dahak
ataupun cairan respiratori yang lain. Terapi koksidiomikosis dapat menggunakan itrakonazol dan
juga flukonazol disertai pemberian amfoterisin B pada kasus pneumonia difus. 3,4
4. Histoplasmosis
Etiologi dari penyakit ini adalah histoplasma capsulatum. Bentuk infeksinya adalah miselia dengan
bentuk mikrokonidia dan makrokonidia. Infeksi terjadi melalui inhalasi mikrokonidia. Saat
mencapai celah alveolar, mikrokonidia akan dideteksi dan dimakan oleh makrofag alveolar.
Kemudian, mikrokonidia berubah bentuk menjadi ragi bertunas. Ragi ini dapat bertumbuh dan
bermultiplikasi di makrofag dengan menghasilkan substansi alkalin, seperti bikarbonat, amonia
untuk meningkatkan pH agar terhindar dari pengaruh enzim fagolisosom. Neutrofil dan limfosit

kemudian menuju lokasi infeksi. Pada host imunokompeten, akan terbentuk granuloma. Di
granuloma ini akan terjadi fibrosis dan kalsifikasi. Pada host imunokompromis, infeksi tidak
tertangani dan dapat terbentuk kavitas di paru, serta terjadi diseminasi sehingga infeksi menyebar ke
banyak organ, terutama sumsum tulang, limpa, hati, dan kelenjar adrenal. 3,4
Manifestasi klinis histoplasmosis beragam, mulai dari asimptomatik sampai mengancam hidup.
Keparahan gejala bergantung pada intensitas paparan, status imun host, dan kondisi paru host.
Gejala yang dapat terjadi, yaitu flulike illness, demam, menggigil, berkeringat, sakit kepala, mialgia,
anoreksia, batuk, dispnea, dan nyeri dada. 3,4
Untuk diagnosis, dapat diambil sampel dari biopsi jaringan atau aspirasi sumsum tulang dimana sel
jamur oval di dalam makrofag dapat terlihat pada pemeriksaan mikroskop. Kultur juga dapat
dilakukan dengan agar Saboraud dan akan menunjukkan gambaran hifa dengan makrokonidia
tuberkulae. Pemeriksaan radioimmuno dapat mendeteksi adanya antigen histoplasma. Pada kondisi
imunkompromis bila antibodi dalam urin tidak terdeteksi, dapat dilakukan pemeriksaan antigen
dalam urin. 3,4
Terapi histoplasmosis ringan dan sedangn dilakukan dengan pemberian itrakonazol. Tambahan
amfoterisin B dapat dilakukan untuk infeksi berat. Flukonazol dapat dijadikan pertimbangan
sebagai terapi lini kedua. Histoplasmosis asimptomatik tidak memerlukan pengobatan. Jika gejala
muncul dapat diberikan itrakonazol 200mg per hari selama 6-12 minggu. Pada kondisi
imunokompomise, perlu diberikan tambahan amfoterisin B 0,7-1,0mg/kg per hari. Pada
histoplasmsosis diseminata, diberiikan itrakonazol 200mg 2 kali sehari selama 12 bulan. 3,4
5. Pneumocystis
Pneumocystis adalah jamur patogen oportunistik pulmonar yang merupakan salah satu etiologi
penting pneumonia pada host immunokompromis. Faktor host yang membuat rentan terhadap
infeksi pneumocystis adalah gangguan pada imunitas seluler dan humoral. Saat masuk ke paru,
pneumocystis akan dimakan oleh makrofag alveolar yang kemudian mensekresikan sitokin.
Mikroba yang tersisa di ekstraseluler tetap berproliferasi di alveolus menempel pada sel tipe 1.
Kerusakan alveolar mengakibatkan peningkatan permeabilitas alveolar-kapiler dan abnormalitas
vaskular.3
Gejala yang dialami oleh penderita berupa dyspnea, demam, dan batuk tidak berdahak. Pasien yang
juga terinfeksi HIV biasanya akan mengalami sakit selama beberapa minggu dengan manifestasi
yang subklinis. Diagnosis definitif dilakukan dengan pewarnaan histopatologis. Imunofluoresensi
dengan antibodi monoklonal bersifat lebih sensitif dan spesifik daripada pewarnaan histologis.

Amplifikasi DNA dengan PCR dapat dijadikan pemeriksaan rutin, tetapi tidak membedakan
kolonisasi dan infeksi. Pada pemeriksaan radiologi, akan terlihat infiltrat difus bilateral pada region
perihilar. Terapi dilakukan dengan pemberian kotrimoksazol selama 14 hari pada pasien non HIV
dan 21 hari pada pasien HIV. 3
Referensi
1. Wahyuningsih R. Ancaman Infeksi Jamur pada Era HIV/AIDS. Maj Kedokt Indon. 2009;
59(12): 569-72
2. Deslekawati E. Kriptokokal meningitis: Aspek klinis dan diagnosis laboratorium. Jurnal
Kesehatan Andalas. 2012; 1(1): 39-44
3. Kasper DL, Fauci AS. Harrisons Infectious Disease. Edisi ke-17. United States: McGraw-Hill
Companies, Inc; 2010.
4. Nasronudin. Infeksi Jamur. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2010