SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama
Tempat dan tanggal lahir
Pendidikan
Alamat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi lain.

Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik.
Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri.
Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI.
Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
Bersedia untuk menyelesaikan kontrak apabila dinyatakan lulus.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh RS Jiwa
Grhasia DIY apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yogyakarta,
Yang membuat pernyataan

Materai Rp 6000