Low Back Pain (LBP) merupakan keluhan yang paling sering dijumpai.

Penyebabnya

beragamdan

multifaktor.

Pada

sebagian

besar

penderita,

penyebabnya merupakan keluhan yang ringandan penyakitnya sembuh sendiri,

namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengancepat dan tepat.
Mengingat

tingginya

angka

kejadian

(insiden)

LBP,

maka

diperlukan

anamnesisyang cermat, pemeriksaan fisik dan neurologi, pemeriksaan laboratorium

serta pemeriksaan penunjang.Semua struktur yang terdapat di bagian belakang
bawah tubuh merupakan struktur yang pekaterhadap rangsangan nyeri, sehingga
gangguan gerak ataupun iritasi pada struktur ini dapatmenimbulkan gejala nyeri
punggung bawah. Satu diantara penyebab LBP yang disebabkan olehmekanisme
gerak ialah hernia nukleus pulposus (HNP).Hernia Nukleus Pulposus mempunyai
banyak sinonim antara lain Herniasi DiskusIntervertebralis, Ruptured Disc,
Slipped Disc, Prolapsed Disc dan sebagainya.HNP merupakan salah satu penyebab
dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting.Prevalensinya berkisar antara 12% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenaidiskus
intervetebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis
akanmembaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang
diperlukan kecuali padakeadaan tertentu.Dalam referat ini akan dibahas rehabilitasi
medik pada penderita HNP lumbal, sehingga banyak komplikasi dan kecacatan
dapat dicegah atau dikurangi, disamping itu fungsi optimal dapatdicapai lebih
cepat.
DEFINISI DAN PATOFISIOLOGI
HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nukleus
pulposus ke dalamkanalis vertebralis akibat degenerasi anulus fibrosus korpus
intervetebral.Degenerasi diskus dan herniasi diskus intervetebra merupakan
kelainan yang sering dijumpai pada orang dewasa. Diskus intervetebra bertugas

rangkap, yaitu untuk artikulasi (memberikanfleksibilitas kepada tulang belakang

dan sebagai peredam kejut (shock absorber).Diskus intervetebralis terdiri dari dua
bagian utama (gambar 1) yaitu :1. Anulus ibrosus, terbagi menjadi 3 lapis :- lapisan
terluar terdiri dari lamelafibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris
mengelilinginukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai
gulungan per (coiled spring) lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro
kartilagenus daerah transisi2. Nukleus pulposus adalah suatu gel yang viskus
terdiri dari proteoglican (hyaluronic longchain) mengandung kadar air yang tinggi
(80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi
sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.Pada diskus yang sehat,
bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan gaya tekanke segala
arah dengan sama besar (Gambar 2A). Penurunan kadar air nukleus mengurangi
fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke
anulus secaraasimetris akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada anulus.
(Gambar 2B dan C)Sebagian besar HNP terjadi pada L4-5 dan L5-S1 karena :1.
Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga
berat badan.2. Mobilitas derah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi
sangat tinggi.3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior
diskus.Diskus lumbalis agak tebal, dan permukaan vertebra di dekatnya adalah
datar. Bila terjadidegenerasi, dapat terjadi protrusi diskus atau bahkan prolapsus
diskus yang secara langsungmembahayakan radiks spinalis dan ganglion.
Osteokondrosis yang mempersempit ruangintervertebralis, juga akan mengurangi
lumina foramen intervertebralis, sehingga mencentuskannyeri radikular.Diskus
pada daerah lumalis menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa sebagai nyeri
dan parestesia pada segmen yang berkaitan. Kerusakan yang lebih berat
menyebabkan defisitsensorik dan motorik segmental.Sindrom lesi yang terbatas

pada masing-masing radiks lumbalis (lihat gambar 6) :- L3 : Nyeri, kemungkinan

parestesia pada dermatom L3, paresis otot kuadriseps femoris, reflekstendon
kuadriseps (refleks patela) menurun atau menghilang.- L4 : Nyeri, kemungkinan
parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4, paresis otot kuadrisepsdan tibialis
anterior, refleks patela berkurang.- L5 : Nyeri, kemungkinanparestesia atau
hipalgesia pada dermatom L5, paresis dankemungkinan atrofi otot ekstensor
halusis longus dan digitorum brevis, tidak ada refleks tibialis posterior.- S1 : Nyeri,
kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1, paresis otot
peronealisdan triseps surae, hilangnya refleks triseps surae (refleks tendon
Achilles). Nyeri skiatik dari iritasi radikular dapat menghilang secara tiba-tiba dan
digantikan oleh paresismotorik atau hilangnya sensorik, ini menandakan bahwa
serat radikularistidak dapat berkonduksi lagi. Diindikasikan terapi bedah segera
dari radiks yang terlibat.
FAKTOR RESIKO TIMBULNYA HNP
1. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah : Umur Jenis kelamin Riwayat
cedera punggung atau HNP sebelumnya2. Faktor resiko yang dapat dirubah :
Pekerjaan dan aktivitas Olahraga yang tidak teratur Merokok Berat badan
berlebihan Batuk lama dan berulang
DIAGNOSIS
Diagnosis HNP didasarkan pada :1. Anamnesis kapan mulai timbul nyeri
Bagaimana timbul nyerinya Lokasi nyeri Sifat nyeri Kualitas nyeri Apakah
nyeri diawali dengan suatu kegiatan fisik tertentu Faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri Apakah ada riwayat trauma sebelumnya2. Pemeriksaan
klinik umum Inspeksi (cara berjalan, cara duduk, cara berdiri) Palpasi :Untuk
mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas yang

lain.3. Pemeriksaan neurologik Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk

memastikan bahwa kasus nyeri punggung Bawah yangdihadapi termasuk
gangguan saraf atau bukan. Pemeriksaan sensorik, Pada pemeriksaan ini dicari
ada atau tidaknya gangguan sensorik. Pemeriksaan motorik, Dicari apakah ada
tanda-tanda kelemahan (paresis), atrofi dan fasikulasiotot. Pemeriksaan refleks
Pemeriksaan yang sering dilakukan pada penderita LBP : Tes Laseque Tes
Bragard Tes Sicard Tes untuk menaikkan tekanan intratekal Tes Naffziger
Tes Valsava
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Neurofisiologi : EMG Somato Sensoric Evoked Potential
(SSEP)2. Pemeriksaan Radiologi Foto polos, Foto polos tidak banyak membantu
untuk menegakkan diagnosis HNP pada faseawal. Pada fase lanjut dapat
ditemukan berkurangnya tinggi diskus intervetebralis sehinggaruang antar
vetebralis tampak menyempit. Mielografi, CT-Mielo dan MRI, Untuk
membuktikan adanya HNP dan menentukan lokasinya.F. PENATALAKSANAAN
HNP1. Tirah baring, Berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal.2. Medikamentosa
Analgetik dan NSAID Muscle relaxant Kortikosteroid oral Analgetik
ajuvan3. Rehabilitasi medik Traksi pelvis,Traksi pelvis dilakukan dengan
memberikan beban tarikan tertentu, baik secara intermitenmaupun kontinyu
sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis. Traksi dapat menjamin penderita
benar-benar melakukan tirah baring total serta bermanfaat untuk relaksasi otot
danmemperbaiki lordosis.Jenis traksi yang diberikan pada HNP umumnya secara
manual atau intermiten. Beban umumnya berkisar antara 25-30 kg atau 1/4 -1/3
berat badan total penderita selama 20 menit, mula-mula 5kali seminggu unutk 2
minggu, kemudian dievaluasi.Perlu diperhatikan selama traksi tidak boleh ada

penambahan lodorse lumbal. Untuk itu keduasendi paha dan sendi lutut harus
dalam keadaan fleksi. Untuk mengurangi lordose ada yangmenganjurkan kedua
tungkai dinaikkan, dapat dengan bantuan sling (gantungan) atau denganmemberi
meja kecil dengan permukaan lunak atau dengan tumpukan bantal.Jika dilakukan
dengan benar traksi pelvis dapat menghasilkan efek-efek sebagai berikut:distraksi
badan vertebra, kombinasi ditraksi dan meluncur dari faset sendi, menegangkan
struktur ligamentum

segmen

spinal,

melebarkan

foramen

intervertebralis,

meluruskan kurva spinal danmengulurkan otot-otot spinal.Indikasi traksi pelvis :

nyeri punggung bawah oleh karena strain/sprain/spasme otot dan HNPyang perlu
perawatan konservatif. Sedangkan kontra-indikasi dari traksi pelvis : infeksi
spinal(tbc, osteomielitis), adanya kompresi mielum, osteoporosis, hipertensi
maligna dan penyakit jantung koroner, orang tua yang sangat lemah, kehamilan,
artritis rematoid.Tipe traksi atau jenis traksi lumbal, yaitu : traksi kontinyu, traksi
statik, traksi mekanik terputus- putus, traksi posisional, traksi manual, traksi
gravitasional. Terapi PanasTerapi panas diindikasikan untuk efek analgesik, efek
anti inflamasi setelah fase akut, danmerupakan terapi fisik sebelum terapi latihan,
peregangan atu stimulasi listrik. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
(TENS)Cara ini dengan memakai alat yang dijalankan dengan batere kecil,
bertujuan memberikanrangsang listrik terusmenerus lewat elektrode yang dipasang
pada kulit. Diharapkan terjadi aliranstimulasi yang melawan (counter stimulation)
terhadap susunan saraf pasien sehinggamengurangi persepsi nyeri. Korset
lumbalPemakainan korset lumbal tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut,
tetapi mungkin bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada HNP yang kronik.
Laihan dan modifikasi gaya hidupBerat badan yang berlebihan harus diturunkan
karena akan memperberat tekanan ke punggung bawah. Dianjurkan untuk memulai
latihan ringan tanpa stres secepat mungkin. Endurance

exercise latihan aerobik yang memberi stres minimal pada punggung seperti jalan,
naik sepedaatau berenang dimulai pada minggu kedua setelah awitan
NPB.Conditioning exercise yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai
sesudah dua minggukarena bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat
keluhan penderita