KOP SURAT PT

Nomor : ……………………………….
Lamp. : ……………………………….
Perihal : Permohonan ijin ke Luar Negeri

Kepada : Yth. Direktur Ketenagaan

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Depdiknas
Jalan Jenderal Soedirman Pintu 1 Senayan
Jakarta 10270

Dengan ini saya mohon persetujuan dan bantuan Saudara untuk mengajukan persetujuan ijin
tugas belajar ke luar negeri bagi:

Nama : …………………………………………………………………………………
NIP : ……………………………….
Jabatan : Dosen Jurusan ……………………. Fakultas ………….……..
PT Tujuan : …………………………………………………………………………………
Negara Tujuan : ………………………………………………..
Bidang Ilmu : ………………………………………………………………………………..
Sumber biaya : APBN Ditjen Dikti Depdiknas

Terlampir saya lampirkan berkas yang bersangkutan untuk dapat diproses lebih lanjut.
Atas perhatian dan bantuan Saudara saya ucapkan terima kasih.

Kota, tanggal bulan 2008

Rektor ………………………….

Tanda tangan

Nama
NIP ………………………
Tembusan:
1. Dirjen Pendidikan Tinggi
2. Kepala Biro Perencanaan dan KLN Depdiknas
3. Kasubdit Pengembangan Ketenagaan
4. Dekan Fakultas ……………………………….
5. Yang bersangkutan