Presentasi kasus disampaikan oleh:

Mutia Andita Putri (i11106013)

Kepaniteraan Klinik Stase Pulmonologi
PSPD UNTAN
 ANAMNESIS
 IDENTITAS
 Nama : Tn. Badrun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Usia : 65 tahun
 Suku : Bugis
 Agama : Islam
 Pekerjaan : -
 Nyeri dada kiri dan sesak nafas
 Pasien masuk RSDS pada tanggal 23 Desember 2009,
datang dengan keluhan nyeri dada kiri yang berat
disertai sesak nafas. Nyeri dada dirasakan bertambah
berat saat bernafas. Nyeri dirasakan hanya di dada
kiri sekitar daerah axillaris anterior dan tidak
menjalar. Nyeri dada dirasakan pasien mulai satu hari
yang lalu, dan semakin memberat sehingga pasien
harus di bawa ke RS. Sebelumnya pasien tidak pernah
mengalami sesak nafas sebelumnya. Selain itu
pasien juga pernah batuk berdahak selama 1 minggu.
Dahak berwarna kuning dan kental.
 Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri ulu hati yang
dirasakan sejak 1 minggu lalu, disertai rasa mual.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat pemakaian OAT disangkal, batuk darah
disangkal, asma disangkal, hipertensi dan
kencing manis disangkal. Pasien hanya
mengatakan punya riwayat sakit maag.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan
yang sama, riwayat TB disangkal, asma disangkal.

 Riwayat Sosial Ekonomi

Sekarang pasien tidak bekerja lagi, dulu pasien
bekerja sebagai penjaga keamanan pasar.
Sekarang digantikan oleh anaknya. Pasien
berobat dibiayai oleh jamkesmas.
Status Generalis
 Keadaan umum : sedang
 Keadaan sakit : tampak sakit sedang
 Kesadaran :compos mentis GCS:
E4M6V5
Tanda vital
 Nadi : 70x/ menit
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Napas : 28x/menit
 Suhu : 36º
 Kulit : warna kulit sawo matang,
sianosis (-), dekubitus (-)
 Kepala : bentuk tidak ada kelainan, simetris,
dan nyeri tekan (-)
 Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik
(-)
 Telinga : sekret (-)
 Hidung : sekret (-), deviasi septum (-)
 Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil
T1/T1
 Leher : pembesaran limfonodi (-), kaku kuduk
(-), deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-),
bendungan JVP (-)
 Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis teraba 1 cm di linea
midclavicularis SIC V
 Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
 Auskultasi : bunyi jantung I/II normal, bising
(-), gallop (-)

 Abdomen
 Inspeksi : bentuk normal, venektasi (-)
 Palpasi : nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hati
tidak teraba, lien
 tidak teraba
 Perkusi : asites (-)
 Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas : oedema (-), sianosis (-), jari tabuh (-),

capillary refill < 2 detik pada ekstremitas atas dan
bawah, tremor (-) pada ekstremitas atas
 Torak : dada kiri tampak lebih
tinggi
 Paru
Inspeksi : statis : dada kiri tampak lebih tinggi
dinamis : gerakan paru asimetris, paru
kiri tertinggal saat bergerak
Palpasi : stem fremitus melemahpada paru kiri
Perkusi : sonor lapang paru kanan, redup pada
paru kiri sekitar SIC V sampai arcus costae
Auskultasi : vesikuler melemah pada paru kiri,
wheezing (-), ronki (+) di kedua lapang paru
 Nyeri dada
 Sesak napas
 Nyeri ulu hati
 Efusi pleura et causa tb paru
 Efusi pleura et causa

pneumonia
 Efusi pleura et causa

neoplasma
Non Medikamentosa :
 Terapi oksigen 3 L/menit
 Terapi cairan RL atau NaCl 0,9% 500 ml

Medikamentosa :
 Omeprazole
 Ceftriaxon
 Usulan Pemeriksaan Lanjutan :
 Pemeriksaan BTA (SPS)
 Analisa cairan pleura
PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : bonam
 Ad sanactionam : bonam
 Subjective
 Nyeri dada sebelah kiri dan nyeri tekan ulu hati disertai mual
muntah.
 Objective
 Keadaan umum sakit sedang, compos mentis. Tanda vital: TD:
110/70 mmHg; FN: 70x/menit;RR: 28X/menit; suhu: 36ºC
 Pemeriksaan fisik paru
◦ Inspeksi : statis : dada kiri tampak lebih tinggi
dinamis : gerakan paru asimetris, paru kiri
tertinggal saat bergerak
◦ Palpasi : stem fremitus melemahpada paru kiri
◦ Perkusi : sonor lapang paru kanan, redup pada paru kiri
sekitar SIC V sampai arcus costae
◦ Auskultasi : vesikuler melemah pada paru kiri, wheezing (-), ronki (+) di
kedua lapang paru
Assesment
Dx: Efusi pleura et causa TB, Efusi pleura et causa
pneumonia, efusi pleura et causa neoplasma, gastritis
Programme
Pengobatan yang diberikan :
- Terapi cairan Ringer laktat; Ceftriaxon 1x1;
omeprazol 1x1
- Foto thorak: sinus kostofrenikus kiri dan diafragma
terselubung, Tampak gambaran radio-opaq dengan tanda
meniskus (cairan) pada paru kiri bagian bawah.

USG toraks untuk menentukan lokasi cairan

Rencana pungsi pleura

30 Desember 2009

Subjective
Nyeri dada sebelah kiri dan nyeri tekan ulu hati disertai
mual muntah.
Objective
Keadaan umum sakit sedang, compos mentis. Tanda vital:
TD: 120/70 mmHg; FN: 80x/menit;RR: 28X/menit; suhu:
36ºC
Pemeriksaan fisik paru
Inspeksi : statis : dada kiri tampak lebih tinggi
dinamis : gerakan paru asimetris, paru kiri tertinggal saat

bergerak
Palpasi : stem fremitus melemahpada paru kiri
Perkusi : sonor lapang paru kanan, redup pada
paru kiri sekitar SIC V sampai arcus costae
Auskultasi : vesikuler melemah pada paru kiri, wheezing (-),
ronki (+) di kedua lapang paru
Assesment
Dx: Efusi pleura et causa TB, Efusi pleura et causa
pneumonia, efusi pleura et causa neoplasma,
gastritis 
Programme
Pengobatan yang diberikan :
- Terapi cairan Ringer laktat; Ceftriaxon
1x1; omeprazol 1x1
- Pungsi pleura
Analisa cairan pleura (sitologi, biokimia,
mikrobologi)
 
Subjective
Nyeri dada sebelah kiri dan nyeri tekan ulu hati berkurang,
pasien hanya merasa lemas.
Objective
Keadaan umum sakit sedang, compos mentis. Tanda vital:
TD: 110/70 mmHg; FN: 70x/menit;RR: 28X/menit; suhu:
36ºC
Pemeriksaan fisik paru
Inspeksi : statis : dada kiri dan dada kanan hampir tampak
simetris, dada kiri hanya sedikit naik lebih tinggi.
dinamis : gerakan paru simetris
Palpasi : stem fremitus sedikit melemah pada paru kiri
Perkusi : sonor lapang paru kanan, sedikit redup pada paru
kiri sekitar SIC V sampai arcus costae
Auskultasi : vesikuler melemah pada paru kiri, wheezing (-),
ronki (+) di kedua lapang paru
 Assesment
 Dx: Efusi pleura et causa TB
 Programme
 Pengobatan yang diberikan :
 - OAT kategori I
Efusi pleura adalah adanya cairan patologis dalam rongga pleura.
Dalam konteks ini perlu diingat bahwa pada orang normal rongga
pleura itu juga selalu ada cairannya yang berfungsi untuk mencegah
melekatnya pleura viseralis dan pleura parietalis, sehingga dengan
demikian gerakan paru (mengembang dan mengecil) dapat berjalan
dengan mulus. Cairan fisiologis ini disekresi oleh pleura parietalis
dan diabsorbsi oleh pleura viseralis. Dalam keadaan normal cairan
fisiologis dalam rongga pleura ini berkisar antara kurang dari 1 ml
sampai dengan 20 ml. setiap peningkatan jumlah cairan diatas nilai
ini harus dianggap sebagai efusi pleura. 1
Transudat Eksudatif
Gagal jantung Tuberkulosis
kongestif Parapneumonia,
Sindrom nefrotik Parasit:amoeba,
Sirosis hati Pneumonia atipik:
Sindrom meigs virus
Hipoalbuminemia Keganasan paru
Dialisis peritoneal Proses Imunologi:
pleuritis lupus,
rematoid
Transudat Eksudat
 Kadar protein dlm  Kadar protein dlm
efusi <3 gr/dl efusi >3 gr/dl
 Kadar LDH dlm  Kadar LDH dlm
efusi <200 I.U efusi >200 I.U
 Berat jenis cairan  Berat jenis cairan
efusi <1,016 efusi >1,016
 Tes rivalta negatif  Tes rivalta positif
 Merupakan komplikasi dari tuberkolosis
paru dan bersifat eksudat melalui fokus
subpleura atau melalui aliran getah bening.
 Sebab lain dapat dari robeknya perkijuan ke

arah saluran getah bening menuju rongga

pleura
 Biasanya pleuritis eksudatif akrena TB hanya
unilateral saja (kecuali pada TB miliaris yang bisa
bilateral mengingat adanya penyebaran
hematogen). Puncak produksi eksudat tercapai
dalam minggu ke-3 yang dapat melampaui sela
iga ke 5-4. Selama di Indonesia TB masih
merupakan penyakit rakyat, maka selama itu pula
perlu dicurigai sebagai etiologi pada setiap kasus
pleuritis eksudatif, sampai pemeriksaanlengkap
menunjukkan dengan pasti bahwa etiologinya
adalah penyakit lain. 1
 Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik, tetapi
kadang-kadang memerlukan pemeriksaan
foto toraks dan USG
 Diagnosis pasti pungsi percobaan, biopsi

dan analisis cairan pleura

Pengobatan secara sistemik sebaiknya
segera diberikan, tetapi ini tidak bearti bila
tidak diiringi pengeluaran cairan pleura.