Anda di halaman 1dari 34

RS

. KHAD
ST
IJ

H
A

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Kab. Pinrang Sulawesi Selatan
e-mail: rsa.stkhadijah@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
No. :
Rumah Sakit Aisyiyah St. Khadijah Pinrang Bagian KIA, menerangkan bahwa :
Nama
:
Tempat./Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

:
:
:

Yang tersebut diatas benar telah mendapat imunisasi Tetanus Toxoid (TT1 Cating)
dan dianjurkan untuk kembali bulan depan untuk TT lanjutan (TT2).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Pinrang,
Bagian KIA,

. KHAD
ST
IJ

H
A

RS

ENI ANGRENI, Amd.


Keb

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Kab. Pinrang Sulawesi Selatan
e-mail: rsa.stkhadijah@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
No. :
Rumah Sakit Aisyiyah St. Khadijah Pinrang Bagian KIA, menerangkan bahwa :
Nama
:
Tempat./Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

:
:
:

Yang tersebut diatas benar telah mendapat imunisasi Tetanus Toxoid (TT1 Cating)
dan dianjurkan untuk kembali bulan depan untuk TT lanjutan (TT2).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Pinrang,
Bagian KIA,

ENI ANGRENI, Amd.


Keb

Nomor
:
09/PDA/RSA/E/I/2013
Lampiran
Perihal

:: Surat Keterangan Kesediaan Mendukung Program EMAS

Kepada Yang Terhormat


Provincial Team Leader (PTL) Program EMAS Sulawesi Selatan
Di
Fajar Graha Pena Lt. 3 Blok 306-307 Makassar

Dengan hormat,
Menindak lanjuti kegiatan kerjasama Pemerintah Daerah Kabupaten
Pinrang dan Program EMAS Kabupaten Pinrang bersedia menyiapkan
Peralatan dan Perlengkapan yang diperlukan untuk menunjang Sistem
Informasi Komunikasi Teknologi (ICT) anatara lain:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Komputer 1 set
Jaringang Speedy dengan modem (digunakan bersama)
Kabel koneksi dari modem ke komputer
Ruangan server
Biaya Beban Listrik
Biaya Beban Pulsa Penggunaan Telepon ( SMS Gateway)
Tenaga administrator Teknis

Demikian keterangan ini kami buat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenarnya

dan

dapat

Pinrang, 21 Januari 2013


DIREKTUR
dr.H.Rifai,MARS
NBM: 1012772

DAFTAR NAMA PERAWAT / BIDAN


RSA St. KHADIJAH PINRANG
No.

Nama

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Neneng Setyawati
Nurul Rezky Amalia
Maryam Baharuddin
Siswati
Syamsul Bahri
Ibrahim
A. Fatmawati
Rasmawati
Atmasari
Rusmin
Hj. Dina
Sepri
Hasmawati
Nurbaya
Murni
Marlini
Megawati
Nurasia Jamil
Hariani
Nuraeni
Eka Nuanda Melissa
Hj. Atifa

23

Hj. Hada

24

Muliati

25

Rosana

26

Muajiza

27

Saidah

28

Nurjannah

29

Narti

30

Erna

Bagian

Baju
Dinas

Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Pendampi

ng
Pendampi

ng
Pendampi

ng
Pendampi

ng
Pendampi

ng
Pendampi

ng
Pendampi

ng
Pendampi

ng

Baju
OK/UG
D

Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

SURAT TEGURAN
No. :
Dengan ini menyatakan :
NAMA KARYAWAN
BAGIAN

:
: KEBIDANAN / KEPERAWATAN

Yang bersangkutan diberikan teguran ......................... atas kesalahan yang telah


diperbuat dengan catatan memberikan alasan.
Pinrang, ...............................
Direktur,

dr. H. RIFAI, MARS


NBM: 1012772

RUMAH SAKIT
AISYIY
AH
St.KHA
DIJAH
KABUPATEN PINRANG

Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang Sulsel

Nomor : 058/PDA/RSA/VIII/2013
Lamp.
:Hal : Surat Teguran
Kepada yth,
Bapak / Ibu / sdr (i).
ERNA
( Bag. Loket / Rekam Medik)
Di
Tempat
Assalamu alaikum`wb.wb
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pemantauan Managemen Rumah Sakit Aisyiyah St.
Khadijah Pinrang dipandang perlu diberikan Surat Peringatan / Teguran I
(Pertama) Sehubungan dengan hal tersebut, maka disampaikan kepada
saudara untuk melakukan klarifikasi pada Wakil Direktur Umum /
pengembangan RSA ST. Khadijah Pinrang pada :
Hari / tanggal
: Senin, 19 Agustus 2013
Waktu
: 09.00 Wita
Tempat
: Kantor RSA ST.Khadijah Pinrang
Catatan Teguran : Pelanggaran etika dan tata tertib RSA.

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pinrang, 19 Agustus 2013


Direktur,

dr. H. RIFAI, MARS


NBM: 1012772

RUMAH SAKIT
AISYIY
AH
St.KHA
DIJAH
KABUPATEN PINRANG

Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang Sulsel

Pinrang, 29 Januari 2013

Nomor
: 11/PDA/RSA/E/I/2013
Lamp.
:
Hal : Study Banding
Kepada yth,
1. Direktur RS PKU Muhammadiyah yogyakarta
2. Direktur RS PKU Muhammadiyah Gombong
di
Tempat
Assalamu alaikum wr.wb
Dengan hormat,
Dalam rangka upaya meningkatkan kualitas layanan di Rumah Sakit RSA
St. Khadijah Pinrang, maka kami (8 orang) akan melakukan kunjungan
pada sesama Rumah sakit Muhammadiyah yang lebih kompoten dan
berpengalaman.
Sehubungan dengan hal tersebut , bersama ini kami mohon kiranya
berkenan menerima kami untuk Study Banding di Rumah Sakit saudara,
padaTanggal 11 Februari 2013 di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan
selanjutnya di RS PKU Muhammadiyah Gombong tanggal 12 Februari 2013.
HaL hal yang ingin kami ketahui lebih detail adalah mengenai :
-

Struktur Organisasi dan Tupoksi Rumah Sakit

Tata kelola Rumah Sakit

Rencana strategi bisnis Rumah Sakit

Penata laksanaan / Pengelolaan keuangan Rumah Sakit

Program dana pensiun

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.


Wassalam wr.wbr.
`

DIREKTUR
dr.H. RIFAI,MARS
NBM: 1012772

NB.
KONTAK PERSON dr. H. RIFAI, MARS 082346061161 - 081524025727

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG

Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang


Sulsel

Pinrang, 15 Januari 2013

Nomor
: 04/PDA/RSA/E/I/2013
Lamp. :
Hal
: Surat Keabsahan Peserta Jamkesmas
Kepada yth,
Kepala PT ASKES Cab. Parepare
di
Parepare
Assalamu alaikum wr.wb
Dengan hormat,
Bedasarkan Surat KEMENKES RI Nomor: 233?MENKES/SK/VII/2012 tentang Penerima
Dana Tahap Ketiga Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2012
untuk RS Aisyiyah St. Khadijah Pinrang, maka bersama ini kami mohon kiranya PT.
ASKES Cab. Parepare berkenan memberikan Surat Keabsahan Peserta Jamkesmas
sebagaimana

yang

dipersyaratkan

dalam

Juknis

Permenkes

Nomor:

2562/MENKES/PER/XII/2012
Demikian permohonan kami atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Wassalam wr.wb

DIREKTUR

dr.H. RIFAI,MARS
NBM: 1012772

NB.
KONTAK PERSON dr. H. RIFAI, MARS 082346061161 - 081524025727

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG

Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang Sulsel

Nomor
: 070/PDA/RSA/X/2012
Lamp. : Hal
: PENAMBAHAN DAYA
Kepada yth,
Manager PT. PLN (Persero)
Rayon Watang Sawitto
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana Penambahan Daya pada RSA St. Khadijah Kab.
Pinrang, maka dengan ini kami mengajukan permohonan Penambahan daya dari

11000 VA menjadi daya 33000 VA dan sekaligus menyatukan 3 (tiga) pelanggan


yang masuk dalam layanan RSA St. Khadijah.
Adapun identitas pelanggang yang tersebut diatas :
Nama : RBA St. Khadijah Pinrang
Alamat
: Jl. Andi Abdullah No. 1 3 Pinrang
Idpel : 324100008743
Daya :11000 VA
Nama : RS ST.khadijah
Alamat : Jln. Sultan hasanuddin
Idpel
: 324100011668
Daya : 7700 VA
Nama : BALKESMAS AISYIYAH
Alamat : jln.Abdullah
Idpel
: 3241000105609
Daya : 5500 VA
Demikian penyampaian ini atas kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih
Pinrang, 30 Oktober 2012
Pimpinan RSA ST. Khadijah Pinrang

Hj. FATIMAH. B
Direktur. II

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG
Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang
Sulsel

Nomor
: 57/PDA/RSA/E/X/2012
Lamp.
: 2 Hal
Hal : Penetapan Kamar Pearawatan Karayawan RSA
Kepada yth,
Staf / Kary. RSA ST. Khadijah Pinrang
Di
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil Rapat pihak managemen RSA ST. Khadijah Pinrang dan
Revisi Surat tanggal 10 Mei 2012. Nomor : 026 /PDA/RSA/E/V/2012, maka
disampaikan kepada seluruh Staf/Karyawan RSA ST. Khadijah Pinrang :
-

Yang akan melakukan Rawat Jalan/Rawat Inap agar mengambil Surat


Keterangan Jaminan Pengobatan / Perawatan dapat diambil di Kantor
RSA St. Khadijah Pinrang.

Staf/karyawan masa kerja di bawah 1 tahun belum di tanggung Dana

Sehat.
-

Pihak RSA ST. Khadijah Pinrang hanya menanggung :


Suami,
Isteri,
Anak Kandung 2 (dua ) orang
Hak Kelas Perawatan Kamar VIP/ Kamar I ( Terlampir ).
Staf/Karyawan yang menempati kelas Perawatan di atas Hak Kelas
Perawatan yang telah di tentukan akan di kenakan biaya selisih.

Demikian penyampaian ini disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan


sebagaimana mestinya.
Pinrang, 1 Oktober 2012
Pimpinan RSA ST. Khadijah
Pinrang
dr. H. RIFAI, MARS
Direktur

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG
Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang
Sulsel

Lampiran: Nomor : 57/PDA/RSA/E/X/2012


Hal
: Penetapan Kamar Perawatan Karyawan RSA
NO
1

JABATAN
DIREKTUR / WAKIL

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

DIREKTUR
BENDAHARA
APOTEKER
STAF ADMIN
BIDAN
PERAWAT
ANALIS
REKAM MEDIK
STAF APOTIK
PENDAMPING MEDIS
NON MEDIS

HAK PERAWATAN
SAHARA
SAHARA
SAHARA
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
KAMAR 1
KAMAR 1

1
1
1
1
1
1

Pinrang, 1 Oktober 2012


Pimpinan RSA ST. Khadijah Pinrang
dr. H. RIFAI, MARS
Direktur

NAMA
dr. H. MAKBUL TAPA,MARS
dr. H. RIFAI,MARS
HJ. FATIMAH.B
HJ.NURHAYATI HARUNA,
SH,MH
FATMAWATI
MUSDAR PASRAH
RIDWAN
ISYAYU NUGRAHWATY WARIS

MUH. ASHAR
NENENG,AMK
NURUL RESKY,AMK
A.FATMAWATI,AMK

JABATAN
DOKTER
DOKTER
STAF KANTOR

HAK
PERAWATAN
SAHARA
SAHARA
SAHARA

STAF KANTOR
STAF KANTOR
STAF KANTOR
STAF KANTOR
STAF KANTOR
STAF KANTOR
PERAWAT
PERAWAT
PERAWAT

SAHARA
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR

I
I
I
I
I
I
I
I

RASMAWATI,S.Kep
SISWATI,AMK
MARYAM,AMK
HJ. DINA,AMK
ATMASARI,AMK
IBRAHIM,AMK
SEPRI RAHMAN,AMK
IKA NURMAYATI,AMK
RUSMIN,AMK
SYAMSUL BAHRI,AMK
MUSDALIFAH
NURJANNAH
SUNARTI
SAIDAH
ERNA
HJ. ATIPA
MARYANI,Amd.Keb
MEGAWATI,Amd.Keb
NURSIAH,Amk,Keb
ENI ANGGERANI,Amd.Keb
NURBAYA,M.Kes
HERIANTI,Amd.Keb
MARLINI Amd.Keb
HJ. HADA
MULIATI
ROSNA
MUAJISAH
KASMAWATI,AMAK
MUHRAYANA
YENNI
HALIJAH,SKM
HJ. HAWA,S.Si.Apt,MARS
DARWIS,S.Si.Apt
ANDRIANI
SULEHA
RINA
MIA
DALLE
ABD. AZIS
FITRI
ABD. MUJID
ABD. RAHIM

PERAWAT
PERAWAT
PERAWAT
PERAWAT
PERAWAT
PERAWAT
PERAWAT
PERAWAT
PERAWAT
PERAWAT
REKAM MEDIK
P. PERAWAT
P. PERAWAT / LOKET
P. PERAWAT
P. PERAWAT / LOKET
BIDAN
BIDAN
BIDAN
BIDAN
BIDAN
BIDAN
BIDAN
BIDAN
P. BIDAN
P. BIDAN
P. BIDAN
P.BIDAN
LABORATORIUM
LABORATORIUM
LABORATORIUM
APOTIK
APOTIK
APOTIK
APOTIK
APOTIK
DAPUR
DAPUR
T.CUCI
CS
CS
SATPAM
SATPAM

Pinrang, 16 Oktober 2012


Pimpinan RSA ST. Khadijah Pinrang
dr. H. RIFAI, MARS
Direktur

VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
KAMAR I
KAMAR I
KAMAR I
KAMAR I
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
KAMAR I
KAMAR I
KAMAR I
KAMAR I
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
VIP / KAMAR
SAHARA
VIP / KAMAR
KAMAR I
VIP / KAMAR
KAMAR I
KAMAR I
KAMAR I
KAMAR I
KAMAR I
KAMAR I
KAMAR I

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

I
I
I
I
I
I
I
I

I
I
I
I
I
I

RUMAH BERSALIN DAN BALKESMAS AISYIYAH


ST.KHADIJAH
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang SulSel

Nomor
Hal
Lampiran

: 40/PDA/RSA/E/VIII/2011
: Pengantar
: 4 Rangkap

Pinrang, 9 Ramadhan 1432 H


9 Agustus 2011 M

Kepada Yth.
Direktur PLN Cabang Pinrang
Di.
Tempat

Assalamu alaikum Wr.Wb.


Salam Silaturrahim kami sampaikan, dan semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT.

Sesuai dengan surat dari PLN Nomor: 1357/054/CPG/2011 tanggal 8 Agustus 2011 mengenai
Revisi Kontrak Rumah Sakit Langganan. Maka bersama ini kami kirimkan kelengkapan berkas
dari RS Aisyiyah St.Khadijah Pinrang sebagai berikut:
1. Keputusan Pengangkatan Direktur
2. Daftar Tarif & Fasilitas Kamar
3. NPWP
4. No.Rekening Bank yang dituju transfer.
5.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Wassalam.
WAKIL DIREKTUR
HJ. FATIMAH.B
NBM: 541 579

RUMAH BERSALIN DAN BALKESMAS AISYIYAH


ST.KHADIJAH
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang SulSel

Nomor
H
Hal

: 14/PDA/RB-BK/E/IV/2007

Pinrang, 23 Rabiul awwal 1427

: Undangan Rapat

11 Maret

2007 M

Assalamu Alaikum Wr. Wb.


Syukur Alhamdulillah senantiasa kita panjatkan kehadirat Allah SWT, semoga dalam
menjalankan aktifitas sehari- hari mendapat Rahmat dan Hidayah-Nya.
Dalam rangka peningkatan kualitas Rumah Bersalin menjadi Rumah Sakit, maka
Pimpinan RB/BK mengundang Ibu-Ibu Pimpinan Daerah Aisyiyah untuk menghadiri Rapat yang
Insya Allah akan diadakan pada :
Hari

: Jumat, 13 Maret 2007

Pukul

: 15.30 (Bada Ashar) Wita

Tempat

: RB / Balkesmas Aisyiyah St.Khadijah Pinrang

Demikian

undangan

banyak terima kasih.

ini

disampaikan

atas

perhatian

dan

kehadirannya

diucapkan

Jazakumullahu Khairan Katsirah


Wassalam.
PIMPINAN
HJ. FATIMAH.B
NBM: 541 579

Undangan
YTH.
Di

KEPADA
Tempat

PANITIA PERESMIAN KANTOR PDA DAN


PENATARAN PIMPINAN `AISYIYAH DAERAH
KAB.PINRANG
Jl. Monigisidi No.

Nomor
Hal

Tlp (0421) 921607 Pinrang SulSel

: 01 / PP/ PDA/ II /2008


: Undangan Rapat

Pinrang, 11 Shafar
1427 H
18 Februari 2007 M

Assalamu Alaikum Wr. Wb.


Syukur Alhamdulillah senantiasa kita panjatkan kehadirat Allah SWT, semoga dalam
menjalankan aktifitas sehari- hari mendapat Rahmat dan Hidayah-Nya.
Sehubungan dengan peresmian kantor PDA dan

Penataran Pimpinan, maka sdr (i)

diundang untuk menghadiri rapat pemantapan panitia, yang Insya Allah akan diadakan pada :
Hari

: Selasa, 19 februari 2008

Pukul

: 19.30 (Bada Isya) Wita

Tempat

: Aula Panti Asuhan St. Khadijah Pinrang

Demikian

undangan

banyak terima kasih.

ini

disampaikan

atas

perhatian

dan

kehadirannya

diucapkan

Jazakumullahu Khairan Katsirah


Wassalam.

KETUA

SEKERTARIS

HJ. ST. NAIMAH. AP,BA


NBM : 535 510

ST. NURHAYATI H,SH


NBM: 744 993

Undangan
KEPADA
YTH.
Di
Tempat

SURAT PENUNJUKAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Dra. Hj. Hilmiah Arsyad

Jabatan

: Ketua Pimpinan Daerah Aisyiyah Kabupaten Pinrang

Alamat

: Jl. Mongisidi

No.

Pinrang

Menunjukan kepada
Nama

: Hj. Fatimah. B

Jabatan

: Direktur RS A St. Khadijah Pinrang

Alamat

: Jl. A. Abdullah No. 1-3 Pinrang

Untuk menandatangani buku tabungan Bisnis Mandiri atas nama RS. Aisyiyah St.
Khadijah Kab. Pinrang.
Demikian surat penunjukan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pinrang, 15 Desember 2008


Yang Menunjuk

Yang ditunjuk

Hj. Fatimah. B
NBM : 541 579

Dra. Hj. Hilmiah Arsyad


NBM : 490 361

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang SulSel

Nomor
Hal

:
: Ucapan Terima Kasih

Pinrang

Yang Terhormat
Ibu Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Di
Jakarta
Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Syukur Alhamdulillah kita panjatkan kehadirat Allah SWT semoga dalam
menjalankan aktivitas keseharian
Allah SWT.

kita senantiasa mendapatkan ridha dan petunjuk

Selanjutnya kami sampaikan, bahwa Pimpinan Daerah Aisyiyah Kabupaten


Pinrang dan Direktur RS. Aisyiyah St.Khadijah Pinrang telah menerima fax/surat tentang
Bantuan Mobil Ambulance dari Menteri Kesehatan R.I.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini kami ucapkan

Terima

Kasih yang setinggi-tingginya atas bantuan tersebut, insya Allah kami pergunakan
sebaik-baiknya.
Semoga Allah SWT senantiasa memberkati amal usaha kita.
Demikian kami sampaikan, atas bantuan Ibu kami ucapkan banyak terima kasih.

Wassalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Dra. Hj. Hilmiah Arsyad


Ketua PD Aisyiyah Pinrang
NBM: 490 361

dr. H. Rifai, MARS


Direktur RS. Aisyiyah St. Khadijah
NBM: 1012772

Tembusan:
1. Pimpinan Pusat Aisyiyah
( Majelis Kesehatan & LH )
2. Pimpinan Wilayah Aisyiyah Sulawesi Selatan
( Majelis Kesehatan & LH )

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang SulSel

Nomor
Hal

: 02/PDA/RSA/E/I/2010
: Ucapan Terima Kasih

Pinrang, 25 Muharram 1431 H


11 Januari
2010 M

Yang Terhormat
Dr. Syafri Guritci
Di
Jakarta
Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Syukur Alhamdulillah kita panjatkan kehadirat Allah SWT semoga dalam


menjalankan aktivitas keseharian

kita senantiasa mendapatkan ridha dan petunjuk

Allah SWT.
Selanjutnya kami sampaikan, bahwa kami dari Pengelola Rumah Sakit Aisyiyah
telah menerima bantuan dana dari bapak sebanyak Rp. 60.000.000 ( Enam Puluh Juta
Rupiah ).
Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini kami ucapkan Terima Kasih
yang setinggi-tingginya atas bantuan tersebut, Insya Allah kami pergunakan sebaikbaiknya.
Semoga Allah SWT senantiasa memberkati amal usaha kita.
Demikian kami sampaikan, atas bantuan Bapak kami ucapkan banyak terima
kasih.

Wassalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Mengetahui :
Ketua PD Aisyiyah Pinrang

Direktur Bag.Keuangan

Dra. Hj. Hilmiah Arsyad


NBM: 490 361

Hj.Fatimah.B
NBM; 541 579.

Tembusan :
Arsip

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang SulSel

Nomor: 76/PDA/RSA/E/XII/2012
H a l : Ucapan Terima Kasih

Pinrang, 25 Muharram 1433 H


10 Desember 2012 M

Yang Terhormat
Bapak H.Suhadi Hardjosutarno
Di
Jakarta
Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Syukur Alhamdulillah kita panjatkan kehadirat Allah SWT semoga dalam
menjalankan aktivitas keseharian
Allah SWT.

kita senantiasa mendapatkan ridha dan petunjuk

Selanjutnya kami dari pengelola Rumah Sakit Aisyiyah sampaikan bahwa pada
hari Selasa tanggal 11 Desember 2012 telah menerima bantuan dana dari bapak
sebanyak Rp. 100.000.000 ( Seratus Juta Rupiah ).
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan Terima Kasih
yang setinggi-tingginya atas bantuan bapak, Insya Allah akan kami pergunakan
sebaik-baiknya sesuai peruntukannya.
Semoga Allah SWT senantiasa memberkati dan merahmati amal usaha kita.
Demikian kami sampaikan, atas bantuan Bapak kami ucapkan banyak terima
kasih.

Wassalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

DIREKTUR

dr.H. Rifai ,MARS


NBM; 101 2772.

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang SulSel

Nomor: 76/PDA/RSA/E/XII/2012
H a l : Ucapan Terima Kasih

Pinrang, 25 Muharram 1433 H


10 Desember 2012 M

Yang Terhormat
Pimpinan Pusat Aisyiyah
Di
Jakarta
Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Syukur Alhamdulillah kita panjatkan kehadirat Allah SWT semoga dalam
menjalankan aktivitas keseharian
Allah SWT.

kita senantiasa mendapatkan ridha dan petunjuk

Selanjutnya kami, dari Pengelola Rumah Sakit Aisyiyah sampaikan terima kasih
kepada ibu yang telah bersedia menfasilitasi untuk mendapatkan bantuan dana
sebanyak Rp. 100.000.000 ( Seratus Juta Rupiah ).
Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini kami ucapkan Terima Kasih
yang setinggi-tingginya atas bantuan tersebut, Insya Allah kami pergunakan sebaikbaiknya sesuai peruntukannya.
Semoga Allah SWT senantiasa memberkati dan merahmati amal usaha kita.
Demikian kami sampaikan, atas bantuan Bapak/ibu kami ucapkan banyak terima
kasih.

Wassalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

DIREKTUR

dr.H. Rifai ,MARS


NBM; 101 2772.

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang SulSel

Nomor: 76/PDA/RSA/E/XII/2012
H a l : Ucapan Terima Kasih

Pinrang, 25 Muharram 1433 H


10 Desember 2012 M

Yang Terhormat
dr. Atikah M.Zakki,MARS
Di
Jakarta
Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Syukur Alhamdulillah kita panjatkan kehadirat Allah SWT semoga dalam
menjalankan aktivitas keseharian
Allah SWT.

kita senantiasa mendapatkan ridha dan petunjuk

Selanjutnya kami, dari Pengelola Rumah Sakit Aisyiyah sampaikan terima kasih
kepada ibu yang telah bersedia menfasilitasi untuk mendapatkan bantuan dana
sebanyak Rp. 100.000.000 ( Seratus Juta Rupiah ).
Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini kami ucapkan Terima Kasih
yang setinggi-tingginya atas bantuan tersebut, Insya Allah kami pergunakan sebaikbaiknya sesuai peruntukannya.
Semoga Allah SWT senantiasa memberkati dan merahmati amal usaha kita.
Demikian kami sampaikan, atas bantuan Bapak/ibu kami ucapkan banyak terima
kasih.

Wassalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

DIREKTUR

dr.H. Rifai ,MARS


NBM; 101 2772.

KEPADA YTH

Bapak H. SUHADI
BPH RS Islam
ALAMAT :Jakarta Jl. Cempaka Putih I no.1
Jakarta Pusat

DARI:
RS AISYIYAH ST.KHADIJAH PINRANG
ALAMAT : JL.A.ABDULLAH NO. PINRANG SULSEL

KEPADA YTH

Pimpinan Pusat Aisyiyah kantor Jakarta


Jl. Menteng Raya no.62 Jakarta Pusat

DARI:
RS AISYIYAH ST.KHADIJAH PINRANG
ALAMAT : JL.A.ABDULLAH NO. PINRANG SULSEL

Prof Hj. Atika


Pimpinan Pusat Aisyiyah kantor Jakarta
Jl. Menteng Raya no.62 Jakarta Pusat

DARI:
RS AISYIYAH ST.KHADIJAH PINRANG
ALAMAT : JL.A.ABDULLAH NO. PINRANG SULSEL

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang SulSel
Nomor : 05/PDA/RS.A/E/XI/2008
Lamp : Hal
: Pemutusan Hubungan Kerja

Kepada
Yth. Bahri ( Petugas Laboratorium )
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemantauan kinerja saudara, untuk tiga (3) bulan terakhir

( bulan

Agustus s/d Oktober 2008 ) dan keluhan para dokter dan perawat serta peringatan secara lisan
maupun secara tertulis ( via sms ) mengenai efektifitas tugas saudara sebagai tenaga laboratorium
di RS Aisyiyah St. Khadijah , pihak pengelolah RS Aisyiah St. Khadijah berkesimpulan bahwa
saudara telah banyak mengabaikan tugas dan menggangu kepentingan dokter dan pasien
sehingga tidak sesuai lagi dengan aturan pelayanan yang telah disepakati bersama pada saat
mulai bekerja di RS. Aisyiyah St. Khadijah.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka bersama ini disampaikan kepada saudara
bahwa terhitung mulai 1 November 2008 kami dari pihak Pengelola

RS. Aisyiyah St.

Khadijah Pinrang SEPAKAT untuk tidak dapat bekerjasama lagi dengan saudara sebagai petugas
laboratorium di RS. Aisyiyah St. Khadijah Pinrang.
Atas bantuan dan kerjasama selama ini kami ucapkan banyak terima kasih.
Demikin sampaikan , harap maklum adanya.

PINRANG 1 NOPEMBER 2008


Direktur

Dr. H. RIFAI, MARS

Kepada Yth.

Pinrang, 18 Rabiulawal 1427 H


17 April
2006 M

Ibu Dra. Noor Rochmah Pratiknya


Di.
Jakarta

Assalamu alaikum Wr.Wb.


Salam Silaturrahim kami sampaikan, dan semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT.
Bersama ini kami kirimkan Foto dan kenang-kenangan dari Pimpinan RB/BALKESMAS
Aisyiyah St.Khadijah Pinrang atas kunjungan Ibu beserta rombongan pada tanggal

14 April

2006.
Atas perhatian Ibu kami ucapkan banyak terima kasih.

Wassalam.
PIMPINAN

HJ. FATIMAH.B
NBM : 541 579

KEPADA YTH.
IBU DRA. NOOR ROCHMAH PRATIKNYA
Jl. Madrasah Ujung No.1 Gandaria Selatan
Jakarta selatan 12420

Kepada Yth.

Pinrang, 18 Rabiulawal 1427 H


17 April
2006 M

Ibu Dra. Noor Rochmah Pratiknya


Di.
Jakarta

Assalamu alaikum Wr.Wb.


Salam Silaturrahim kami sampaikan, dan semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT.
Bersama ini kami kirimkan Foto dan kenang-kenangan dari Pimpinan RB/BALKESMAS
Aisyiyah St.Khadijah Pinrang atas kunjungan Ibu beserta rombongan pada tanggal
2006.
Atas perhatian Ibu kami ucapkan banyak terima kasih.

Wassalam.
PIMPINAN

HJ. FATIMAH.B
NBM : 541 579

KEPADA YTH.
IBU DRA. NOOR ROCHMAH PRATIKNYA
Jl. Madrasah Ujung No.1 Gandaria Selatan
Jakarta selatan 12420

14 April

No.
Perihal
Lampiran

: 22/PDA/RB-BK/E/V/2006
: Protap Pelayanan Kasus Gawat Darurat
:-

Pinrang 15 Mei 2006

Kepada Yth,
1.

Dr. Djunaedi, Sp.PD

2.

Dr. Syahrir Rusdi, Sp.A


Di
Tempat

Assalmu Alaikum Wr.Wb.


Sehubungan dengan adanya instruksi Pemerintah melalui Dinas Kesehatan Propinsi
tentang kewajiban setiap Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta untuk membuat protap pelayanan
kesehatan ,maka sebagai langkah awal tindak lanjut dari anjuran tersebut , bersama ini kami
sampaikan kepada bapak kiranya dapat membuat protap pelayanan Kasus Gawat Darurat untuk
dapat digunakan sebagai dasar perlindungan hukum dalam pelayanan kesehatan dan sebagai
acuan dalam melakukan tindakan pelayanan kesehatan di Balai Kesehatan Masyarakat Aisyiyah
St. Khadijah Kab. Pinrang.
Demikian disampaikan atas perhatian dan realisasinya kami ucapkan terima kasih.
Wassalam

Mengetahui :
PIMPINAN

Penganggung Jawab Medik

Hj. FATIMAH B
NBM : 541 579

Dr. R I F A I

RUMAH BERSALIN DAN BALKESMAS AISYIYAH


ST.KHADIJAH
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang SulSel

Pinrang, 26 R.Awal 1428 H


14 April 2007 M
Nomor: 11/PDA/RB-BK/E/III/2007
Lamp : Hal : Izin Magang di Kamar Operasi (OK)RSUL
Kepada Yth.
Direktur RSUL Pinrang
Di.
Tempat

Dengan hormat.
Sehubungan dengan direncanakan akan difungsikan kamar operasi di Rumah
Bersalin Aisyiyah St.Khadijah, maka kami Pimpinan RB/Balkesmas

Aisyiyah

St.Khadijah memohon kepada Direktur RSUL untuk diberikan izin magang kepada
perawat yang tersebut dibawah ini :
1. Nama
Pendidikan
Pekerjaan
2. Nama

: SISWATI, Amk.Kep.
: D III Keperawatan
: Perawat Balkesmas Aisyiyah St.Khadijah Pinrang
: HAMKA, Amk.Kep

Pendidikan
Pekerjaan

: D III Keperawatan
: Perawat Balkesmas Aisyiyah St.Khadijah Pinrang

Yang akan dilaksanakan mulai tanggal

1 Mei s/d 30 Juli

2007

dikamar Operasi RSUL Pinrang.


Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
banyak terima kasih.
PIMPINAN
HJ. FATIMAH. B
NBM: 541 479
Tembusan :
1. Pimpinan Daerah Aisyiyah Kab.Pinrang

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang Sul-Sel

Nomor
Lamp
Hal

:019/PDA/RSA/E/IV/2010
:: Penyampain Transfer

Pinrang, 8 Jumadal Ula 1430 H


22 Februari 2010 M

Kepada Yth
Panitia Pusat Muktamar Muhammadiyah ke 46
a.n. ZAMRONI,PHD,MSC BDN PPMM
di Yogyakarta

Assalamu`alaikum wr.wb
Menindak lanjuti surat Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor
192/I.0/A/2009 tanggal 09 Jumadal Ula 1430 H/04 Mei 2009 hal
Panggilan Dana Muktamar ke 46 dengan ini disampaikan bahwa
Dana Muktamar ke 46 RSA St. Khadijah Pinrang telah di transfer
pada hari Kamis, 22 April 2010 melalui Bank Mandiri Cab.
Pinrang sejumlah Rp. 1.000.000,- ( satu juta rupiah )

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima


kasih.
Wassalamu`alaikum wr.wb

WAKIL DIREKTUR

Hj. FATIMAH. B
NBM: 541579

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang Sul-Sel

Nomor
Lamp
Hal

:07/PDA/RSA/E/II/2010
:: Permohonan Penambahan
Daya Listrik

Pinrang, 4 Rabiulawal 1430 H


18 Februari 2010 M

KEPADA YTH
KEPALA PT.PLN (PERSERO) WIL SULSEL,
SULTRA & SULBAR CABANG PINRANG
RANTING SAWITTO
DI

TEMPAT

Bersama ini kami sampaikan bahwa Daya Listrik di Rumah sakit


Aisyiyah St.Khadijah Pinrang sekarang ini sudah tidak memadai, untuk
itu kami mohon kiranya diberi penambahan Daya Listrik dari 5500 kwh
menjadi 7700 kwh.
Demikian Permohonan kami, atas bantuan dan kerjasamanya di
ucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. H. RIFAI , MARS


NBM: 1012772

Tembusan :
Kepala PT.PLN (persero) Wil SulSel,
Sultra & Sulbar Cabang Pinrang

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH


KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Pinrang Sul-Sel

Nomor
Lamp
Hal

:
:
:
:

52/PDA/RSA/E/XI/2010
Permohonan Penralihan
No Rekning Bank

Pinrang,

25 Zulqaidah 1431 H
3 Nopember 2010 M

KEPADA YTH
KEPALA PT.PLN (PERSERO) WIL SULSEL,
SULTRA & SULBAR CABANG PINRANG
DI TEMPAT

Bersama ini kami sampaikan bahwa Nomor Rekening BNI yang selama
ini kami gunakan, agar dialihkan ke Bank Mandiri dengan Nomor
Rekening 152-00-0907949-8 an. Rumah Sakit Aisyiyah
Demikian Penyampaian kami, atas bantuan dan kerjasamanya di
ucapkan terima kasih.

WAKIL DIREKTUR

Hj. FATIMAH. B
NBM: 541 579