Anda di halaman 1dari 1

No.

Berdasarkan

surat

BERITA ACARA SURVEY
/ BAS / PTMN /BNP /
/2015

permintaan

survey

tabung

LPG

3

Kg

untuk

repaint

No................................................................Tanggal...........bulan......................Tahun ..…….….. dari
SPPBE PT. ........................................................................................................................................
Pada hari ini ......................tanggal............bulan...........................Tahun.................. telah dilakukan
pemeriksaan tabung LPG 3 Kg bersama – sama dengan petugas PT. Pertamina (Persero), untuk
dilakukan pemeliharaan di retester PT Bhakti Nusa Perdana dengan rincian sebagai berikut:

No.

Kondisi Tabung

1.

Retest

2.

Repaint

3.

Retes &Repaint

4.

Tabung Afkir

Jumlah Tabung

a.Tabung terpisah dari handguard &footring
b.Tabung Bocor badan tabung (bukan bocor las )
c.Tabung deformasi ( lekuk,penyok,luka )
d.Tabung bekas terbakar
e.Tabung rusak neckring
f.Tabung tanpa identitas
g.Tabung berat kurang 4,75 Kg

Total
5

Penambahan Balancer

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya .
Petugas SPBE/SPPBE

Pemeriksa,

PT....................................

PT. Pertamina (Persero)

(........................................)

(.................................................)