Anda di halaman 1dari 54

Laporan Kasus

Stroke Hemoragik

Dokter Pembimbing : dr. Antun Subono, Sp. S, M.Sc
DEPARTEMEN ILMU NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UISU/
2015

Kelompok:
 Fanny Aqila
 Nia
 Ryan
 Jerry Moranov
 Para Sikin
 M. Rizki
 Julianty

LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
IDENTITAS PRIBADI
Nama
: Suarti
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 50 tahun
Suku Bangsa
: Batak
Agama
: Kristen
Alamat
: Medan
Status
: Sudah Menikah
Pekerjaan
:Tanggal Masuk : 21 Februari 2015
Tanggal keluar
: - Februari 2015

ANAMNESA

Keluhan

Utama :

Sakit

Kepala

tiba-tiba,

Pingsan
Telaah
:
Os datang dengan keluhan sakit
kepala tiba-tiba ketika os sedang
menghadiri pesta, sakit kepala seperti
ditusuk-tusuk, tak lama setelah itu os
pingsan dan langsung di bawa ke
Rumkit putri hijau. Os sebelumnya
sudah sering mengeluhkan sakit kepala,
tetapi selalu mengabaikannya karena
menganggap hanya sakit kepala biasa.
Setelah sadar, Os juga mengeluh kaki
kirinya kebas-kebas. Muntah (-), Kejang

Riwayat Penyakit Terdahulu :
-Hipertensi

Riwayat Pemakaian Obat
:Riwayat Penyakit Keluarga : -

Sklera Ikterik (-/-) Hidung : Septum tidak deviasi. tidak ada cairan Telinga : Normal. Leher: Pembesaran KGB (-) Kelenjar parotis : Pembesaran (-) .0 0C Kulit & selaput lendir : Dalam batas normal KEPALA & LEHER Kepala : Normocephal Mata : Conjungtiva Anemis (-/-).tidak ada cairan Mulut : Lidah kotor (-).PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN UMUM Sensorium : Somnolen Tekanan darah : 200/100 mmHg Nadi : 112 x/menit (reguler) Frekuensi nafas : 30 x/menit Temperatur : 37.

GENITALIA Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan .• • • RONGGA DADA & ABDOMEN Rongga Dada Rongga Abdomen Inspeksi: Simetris fusiformis Simetris Palpasi : Stem Fremitus Ka=Ki Soepel Perkusi : Sonor Timpani Auskultasi : SP: Vesikuler Peristaltik (+) Normal Ekstremitas Ekstremitas Bawah : Akral hangat (+/+) Oedem (-/-) Sianosis (-/-) Clubbing finger (-/-) Purpura (-/-).

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS • Penampilan Kepala : Normocephal Collumna Vertebra : Tidak ada deformitas • Rangsangan Meningeal Kaku Kuduk : (-) Test Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) Brudzinski III : (-) Test Laseque : (>70 0/>70 0) Test Kerniq : (>135 0/>135 0) .

• PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL Muntah : (-) Sakit kepala : (+) Kejang : (-) .

NERVUS KRANIAL NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus NasiSinistra Normosmia : (+) (+) Anosmia : (-) (-) Parosmia : (-) (-) Hiposmia : (-) (-) .

NERVUS II Okuli Dextra Okuli Sinistra Visus : Normal Normal Lapangan pandang oNormal : (+) (+) oMenyempit: (-) (-) oHemianopsia : (-) (-) oScotoma : (-) (-) oRefleks ancaman : (+) (+) Fundus okuli oWarna oBatas : : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan oEkskavasio: Tidak dilakukan pemeriksaan oArteri : Tidak dilakukan pemeriksaan oVena : Tidak dilakukan pemeriksaan .

VI Oculi Dextra Okuli Sinistra Gerakan bola mata : (+) (+) Nistagmus : ( -) ( -) Pupil o Lebar : isokor ø 3mm isokor ø 3mm o Bentuk : bulat bulat o RC Langsung : (+) (+) o RC Tidak langsung : (+) (+) o Deviasi konjugasi : (-) (-) o Doll’s eye phenomena: (-) (-) o Strabismus : (-) (-) . IV.NERVUS III.

NERVUS V Kanan Kiri Motorik o Membuka & Menutup mulut : + o Palpasi otot masseter & temporalis : + o Kekuatan gigitan : + + Sensorik o Kulit : o Selaput lendir o Refleks korneaLangsung o Tidak langsung o Refleks masseter o Refleks bersin + + : + + : + + : + + : + + : + + + + .

NERVUS VII Kanan Kiri Motorik o Mimik : mulut tertarik ke kanan mulut tertarikke kanan o Kerut kening : simetris simetris o Menutup mata : simetris simetris o Memperlihatkan gigi : simetris simetris Sensorik o Pengecapan 2/3 depan lidah : normal o Produksi kelenjar Ludah : (+) (+) .

NERVUS VIII Kanan Auditorius o Pendengaran : + o Test rinne : + Vestibularis o Nistagmus : o Reaksi kalori o Vertigo : o Tinnitus (-) : (-) (-) : (-) Kiri + + (-) (-) (-) (-) .

NERVUS IX.X Pallatum mole : Arkus faring terangkat Uvula : Medial Disfagia : (-) Disartria : (-) Disfonia : (-) Reflek muntah : (-) Pengecapan 1/3 belakang : (+) simetris NERVUS XI Kanan Kiri Mengangkat bahu : + + Fungsi otot Sternocleidomastoideus : + + .

NERVUS XII Lidah o Tremor : (-) o Atropi : (-) o Fasikulasi : (-) Ujung lidah sewaktu Istirahat : Deviasi - .

 SISTEM MOTORIK Tropi :Eutrofi Tonus otot :Normotonus Kekuatan otot :ESD : 55555 ESS:55555 55555 55555 EID : 55555 EIS:55555 55555 55555 Sikap : Berbaring .

• GERAKAN SPONTAN ABNORMAL Tremor : (-) Khorea : (-) Ballismus : (-) Mioklonus : (-) Spasme : (-) Tic : (-) .

 REFLEKS FISIOLOGIS Kanan Kiri Biceps : (+) (+) Triceps : (+) (+) APR : (+) (+) KPR : (+) (+) .

• REFLEKS PATOLOGIS KANAN KIRI Babinsky : (-) (-) Oppenheim : (-) (-) Chaddock : (-) (-) Gordon : (-) (-) Schaefer : (-) (-) Hoffman-Tromner : (-) (-) Klonus lutut : (-) (-) Klonus kaki : (-) (-) .

KOORDINASI Lenggang : Sulit Dinilai Bicara : Sulit Dipahami Menulis : Sulit di nilai Percobaan apraksia : Dalam batas normal Mimik : Simetris Tes telunjuk-telunjuk : Dalam batas normal Tes telunjuk-hidung : Dalam batas normal Diadokhokinesia : Dalam batas normal Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan .

VEGETATIF Vasomotorik : Dalam batas normal Pilo-erektor : Dalam batas normal Miksi : Dalam batas normal Defekasi : Dalam batas normal Potens & libido : Tidak dilakukan pemeriksaan .

VERTEBRA Bentuk o Normal : o Scoliosis : o Hiperlordosis Pergerakan o Leher : o Pinggang : (+) (-) : (-) Normal Normal .

TANDA PERANGSANGAN MENINGEAL Laseque : (-) .

GEJALA-GEJALA SEREBRAL Ataksia : (-) Disartria: (-) Tremor: (-) Nistagmus : (-) Fenomena rebound : (-) Vertigo: (-) Dan lain-lain : (-) GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL Tremor: (-) Rigiditas : (-) Bradikinesia : (-) Dan lain-lain : (-) .

FUNGSI LUHUR Kesadaran kualitatif : Compos Mentis Ingatan baru : Dalam batas normal Ingatan lama : Dalam batas normal o Diri : Dalam batas normal o Tempat : Dalam batas normal Orientasi o Waktu : Dalam batas normal o Situasi : Dalam batas normal o Intelegensia : Dalam batas normal .

Daya pertimbangan : Dalam batas normal Reaksi emosi : Dalam batas normal Afasia o Ekspresif : (+) o Represif : (-) : (-) : (-) Apraksia Agnosia o Agnosia visual o Agnosia jari-jari : (-) o Akalkulia : (-) o Disorientasi kanan-kiri : (-) .

BAB dan BAK (+) normal. Muntah (-). Os juga mengeluh kaki kirinya kebas-kebas. tak lama setelah itu os pingsan. Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol .KESIMPULAN PEMERIKSAAN Seorang perempuan. Kejang (-). tetapi selalu mengabaikannya karena menganggap hanya sakit kepala biasa. sakit kepala seperti ditusuktusuk. Os sebelumnya sudah sering mengeluhkan sakit kepala. Setelah pasien sadar. 50 tahun datang ke RS Putri Hijau dengan keluhan sakit kepala tiba-tiba ketika os sedang menghadiri pesta.

Riwayat penggunaan Obat : Riwayat Penyakit keluarga : - .Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+).

0 0C .STATUS PRESENT Sensorium : Sopor Tekanan darah : 200/110 mmHg Nadi : 112 x/menit Frekuensi nafas : 30 x/menit Temperatur : 37.

pupil isokor d = 3mm NIII.IV.VI : Gerakan Bola Mata (+) NV : Buka Tutup Mulut (+) NVII : Dalam Batas Normal .STATUS NEUROLOGIS Sensorium : Compos Mentis Peningkatan TIK: Muntah (+) Sakit kepala (+) Kejang (-) Perangsangan Meningeal : kaku kuduk (-) kernig sign (-) brudzinski I/II (-/-) NERVUS KRANIALIS NI : normosmia NII : RC +/+.

.

KEKUATAN MOTORIK  ESD : 55555 55555 ESS :55555 55555  EID : 55555 55555 EIS : 55555 55555 .

87x106/mm3 48.4 g/dl - 4.8 % MPV - 7.0 12.6-17.6-14.1 43-49 % Leukosit 25.0-10.2 fl PCT - PDW - METABOLISME KARBOHIDRAT GlukosaDarah sewaktu 209 < 200 mg/dl .PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan HEMATOLOGI Hemoglobin 16.600 4.0x103/mm3 Trombosit 257000 150-450x103/mm3 Eritrosit Hematokrit LED MCV - < 15 mm 85-95 fl MCH - 28-32 pg MCHC - 33-35 gr% RDW - 11.20-4.5-11.

3 < 5.98 < 0.4 3.5 mEq/L Klorida 106 96-106 mEq/L .20 mg/dl Asam Urat 8.7 mg/dl Bilirubin Total 1.6-5.PEMERIKSAAN GINJAL Ureum 39 <50 mg/dl Kreatinin 1.1 0.3 mg/dl SGOT 22 < 35 U/L SGPT 48 < 34 U/L Cholesterol Total 255 <200 mg/dl HDL Cholesterol 109 >40 mg/dl LDL Cholesterol 110 < 100 mg/dl Trigliserida 180 <150 mg/dl FUNGSI HATI PROFIL LIPID ELEKTROLIT     Natrium 146 135-155 mEq/L Kalium 3.70-1.16 < 1 mg/dl Bilirubin Direk 0.

Pemeriksaan CT Scan Kepala ( 22 Februari 2015) .

Hasil Pemeriksaan CT Scan: Kesan : . Kesimpulan:   .

DIAGNOSA Diagnosa Sementara : Hemoragik Diagnosa Banding : Ensefalopati Hipertensi .

Nicholin 250mg / 12jam -Inj.PENATALAKSANAAN: • Bedrest -Inj. Lasix 1amp / 12jam -Totilac 10tts / mnt -Valsartan 1 x 80mg -Perdipin 1 cc/jam .

FOLOW UP PASIEN (21-02-2015 S/25-02-2015) .

Susp stroke hemoragik :-Inj. 21 Februari : 200/100 mmHg 2015 TD Nadi : 112 kali/ menit Pernafasan : 30 kali/ menit Temperatur : 37°C S : Tiba-tiba tidak sadar ± 4 jam SMRS saat menghadiri pesta.Followan. Lasix 1amp / 12jam -Totilac 10tts / mnt -Valsartan 1 x 80mg -Perdipin 1 cc/jam . Nicholin 250mg / 12jam -Inj. Os mengalami nyeri kepala kemudian tidak sadarkan diri. KU DS Terapi RPT : Hipertensi (+) tidak terkontrol : Tidak sadar : penurunan kesadaran Ec.

Lasix 1amp / 12jam -Totilac 10tts / mnt -Valsartan 1 x 80mg -Perdipin 1 cc/jam . 23 FEBRUARI 2015 TD : 180/100 mmHg Nadi : 75 kali/ menit Pernafasan : 24 kali/ menit Temperatur : 36°C S : KU : CM Terapi :-Inj.FOLLOW UP. Nicholin 250mg / 12jam -Inj.

25 Februari 2015 TD : 120/80 mmHg Nadi : 75 kali/ menit Pernafasan : 24 kali/ menit Temperatur : 36°C S : KU : CM Terapi :-Inj.Follow Up. Nicholin 250mg / 12jam -Inj. Lasix 1amp / 12jam -Totilac 10tts / mnt -Valsartan 1 x 80mg -Perdipin 1 cc/jam .

pupil isokor ø3mm/3mm RC+/+. pupil isokor ø3mm/3mm N III. VI Gerak bola mata (+) Normosmia Normosmia RC+/+. pupil isokor ø3mm/3mm Gerak bola mata (+) Buka & tutup mulut (+) Gerak bola mata (+) Buka & tutup mulut (+) NV Buka tutup mulut (+) N VII Sudut mulut simetris (+) N VIII Pendengaran (+) N Pendengaran (+) N Pendengaran (+) N N IX.NERVUS KRANIALIS NI Normosmia N II. X Uvula medial Uvula medial Uvula medial N XI Angkat bahu (+) N Angkat bahu (+) N N XII Lidah Deviasi kekanan Sudut mulut simetris (+) Lidah Deviasi kekanan Sudut mulut simetris (+) Angkat bahu (+) N Lidah dijulurkan medial . III RC+/+. IV.

REFLEKS FISIOLOGIS Biceps / Triceps KPR / APR Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ REFLEKS PATOLOGIS Babinsky Chaddock Hoffman/ Tromner Klonus Kaki Klonus Lutut Kekuatan Motorik Kanan Kanan ESD: 55555 55555 ESS: 55555 55555 EID: 55555 55555 EIS: 55555 55555 Kiri Kiri - Kanan Kanan ESD: 55555 55555 ESS: 55555 55555 EID: 55555 55555 EIS: 55555 55555 Kiri Kiri - Kanan Kanan ESD: 55555 55555 ESS: 55555 55555 EID: 55555 55555 EIS: 55555 55555 Kiri + Kiri - .

baik fokal maupun menyeluruh (global).. tanpa ditemukannya penyebab selain dari gangguan vaskular. atau berakhir dengan kematian. berlangsung lebih dari 24 jam.STROKE Manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral. yang berlangsung dengan cepat. .

STROKE ISKEMIK ISKEMIK Trombotik.Embolik Trombotik. perdarahan subarakhnoid .Embolik HEMORAGIK HEMORAGIK Perdarahan intra serebral.

Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan .ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya.Stroke Hemoragik stroke hemoragik yaitu Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak.

Faktor resiko Yang dapat diubah • hipertensi • Diabetetes melitus • Merokok • Penyalahgunaan obat dan alkohol • Kontrasepsi oral • HT yang meningkat • dislipidemia Yang tidak dapat diubah • usia • Kenis kelamin • ras • riwayat keluarga • riwayat TIA atau stroke sebelumnya • penyakit jantung koroner • Vebrilasi atrium .

GEJALA DAN TANDA     Nyeri kepala Hebat Penurunan kesadaran Mual muntah Hemiparese/Hemiplegia .

DIAGNOSA  Anamnesis  Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan Penunjang .

Intracranial)  Tindakan Operatif  .PENGOBATAN Tindakan medis (obat) -Mencegah/mengurangi edema otak -mencegah peninggian TIK (tek.

TERIMA KASIH .